承包商篇警钟长鸣精品PPT课件.pptx
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1、警钟长鸣警钟长鸣- -承包商篇承包商篇FOS FOS ESESAnheuser-Busch InBevVPO 安全支柱- 风险评估 停止屋面上的所有作业并重新评估工作方法说明书VPO -安全支柱 工伤事故调查和报告- 在现场与所有项目组成员召开特殊的安全会议VPO -安全支柱- 风险评估- 重新强调“S.A.F.E.”法则VPO -安全支柱- 安全监控- 检查所有屋面的生命线VPO -安全支柱- 风险评估- 安全工程师及应急小组成员共同评估屋顶的风险VPO -安全支柱- 安全监控 将屋面的塑料膜移除以降低滑倒的风险VPO -安全支柱- 风险评估- 与应急小组成员回顾营救流程,强调只有应急小组成
2、员才可以执行营救。VPO -安全支柱- 风险评估- 检查安全鞋的清洁程度以确保有足够的摩擦力什么地方什么地方什么事情什么事情Why?什么时候什么时候 预防及纠正措施预防及纠正措施人身伤害人身伤害/财产损失财产损失安全警报安全警报安全第一安全第一大区:拉丁北区国家:巴西部门:扩建项目设备:屋面损工时天数损工时天数无承包商在一栋新建筑的屋顶上作业。一名员工踩在湿滑的屋面上导致身体失去重心并跌落。他被佩戴的安全绳(固定在生命线上)所保护,并被在一旁监管的团队成功援救。日期: 2015.07.03时间: 10:15 由于屋面湿滑,导致承包商滑倒 风险评估不足 S.A.F.E.法则应用不足 屋面上的塑料
3、膜未移除无Anheuser-Busch InBevPictures图片图片Victim after fall伤者坠落时的画面Roof montage屋顶Anheuser-Busch InBev什什么地方么地方?什么什么事情事情?什什么原因么原因?什么什么时候时候?纠纠正预防措施正预防措施人人身伤害身伤害 / 财产财产损失损失左右手骨折,盆骨骨折-CLTI安安全警报全警报安全安全第一第一!区域区域 :亚太区亚太区国家国家: 中国中国工工厂厂: 石梁石梁部门部门: 承包商承包商设备设备: 天沟作业天沟作业日期日期: 20130620时间:时间:08:50承包商在搭建卸垛机钢雨棚,当天的作业有焊接天
4、沟。该施工员工在天沟上进行焊接作业,当他完成天沟外侧焊接工作,准备回到脚手架上进行另一侧焊接,在移动过程从约6.5米高的天沟上坠落。(佩戴了双钩安全带和安全帽,但事故发生时没有挂安全带)直接原因承包商员工从约6.5米高的天沟上坠落;间接原因穿戴了双钩安全带,但是现场没有合适的安全带的挂点;没有拉设生命线,供员工挂安全带;工作方式不正确:没有选择在脚手架上焊接;工作方法说明书中对项目的活动细节分析不详细;签批许可证只是看了现场当时的工作状况,没有评估活动的所有过程;持续性监管不到位;持续性监管人员没有监管高空作业的能力。此项目工程师为物流人员,没有建筑方面的知识和能力;根本原因无授权的持续性监管
5、人员清单;工厂的人员没有参与到工作方法说明书中;项目工程师的选择不当;区域主管签发高空许可证的能力不足;承包商员工安全意识低;施工工艺的选择不合理;VPO.SAFE.3.2.02.安全风险评估 改进施工工艺,在柱顶上对接(柱顶部具有生命线)。VPO.SAFE.3.1.13.承包商管理建立各部门高风险作业监护人员授权清单;更新目前使用的工作方法说明书模板,加入项目主管和区域主管签字栏;开展对工作方法说明书的审计;对工作许可证审计中发现的问题进行跟踪;梳理项目管理流程,建立项目管理团队。VPO.SAFE.3.1.14.安全培训重新对承包商员工进行高空作业培训;对许可证签发人员重新进行培训;VPO.
6、SAFE.3.3.03.安全推广将此事故向全体员工及承包商通报;对承包商和相关人员安全承包商管理和问责制度进行对应处罚;事故模拟照片模拟坠落地点和伤者焊接的天沟根本原因根本原因高空作业时未将安全绳固定于生命线上。工作期间未执行持续性监管无风险评估,工作许可证方面存在差距。承包商管理不足-安全管理计划不完整METALFRIO与百威英博及承包商间的沟通不足巴西法规NR 34 高空作业- 未执行事件事件类类型型: SIF描述描述2级级物流安全支柱物流安全支柱 不足之不足之处处行行动动1. 遵守巴西高空作业相关的法规要求及百威英博内部DPO/VPO高空作业的要求2. 所有屋面作业咨询区域安全工程师3.
7、 更换负责此项目的主管及安全工程师4. 将该承包商列入黑名单5. 制定改善管理人员及员工安全意识的行动计划6. ZBS及GBS进行安全审计-已完成-已制定行动计划 损工时天数为0图图片片 : 见见下下页页设备设备- 屋顶安全警安全警报报承包商地点地点: 拉丁北区,巴西,拉丁北区,巴西,Mooca DC2015.06.23 风险评估该事件发生于MOOCA的DC。METALFRIO公司进行啤酒冷柜的维护工作。 一名承包商被指派清洁空调。百威英博的员工不清楚该项工作需要在屋顶进行。在清洁工作结束后,该承包商返回屋顶去取遗失在屋顶的工具。屋顶未能承受住他的重量,导致他从屋顶坠落。当承包商返回屋顶时,未
8、将安全绳连接在生命线上(现场已安装有生命线)。 他从6.7米高处坠落,落在一个冰箱上,导致鼻子出血,背部疼痛。他被立即送往了医院,没有发现其他严重的伤害。工作许可证承包商管理高空作业 Picture图片图片Anheuser-Busch InBev位置位置?事故事件描述事故事件描述?原因原因?时间时间?人身伤害人身伤害/财产损失财产损失 因吸入CO2导致工亡 安全警报安全警报安全第一安全第一!大区: 欧洲国家:乌克兰工厂: Kharkiv部门: TS维护设备: 清酒罐日期: 23.03.2016时间: 14:25 自动化工程师与承包商一起到室外的清酒罐顶部检查CO2压力传感器的状况。清酒罐内装有
9、酒并备有0.75bar的压力,所以不能更换CO2压力传感器,只能进行检查。已经在作业之前将此信息告知自动化工程师。 但是,自动化工程师仍然决定拆卸CO2传感器,大量CO2立即泄漏出来。 自动化工程师没有停下来,但是传感器已经拧下来,这导致大量的CO2以90L/秒的速度泄漏出来。 大量的CO2聚集在罐顶的圆型槽内,导致此处的自动化工程师跪倒,因吸入过多的CO2,他马上丧失了意识并丢掉了性命。一同的承包商试图救自动化工程师,但是也因吸入CO2而受伤,但没有性命危险。VPO.SAFE.3.1.06 工作许可证: 工作许可证体系漏洞工作许可证流于形式,没有做为强制性的安全管理工具。 VPO.SAFE.
10、3.1.06.安全进入机器内部和上锁挂牌: 在CO2背压的情况下进行作业VPO.SAFE.3.1.13.承包商管理: 内部承包商管理流程不清晰-存在差距VPO.SAFE.3.1.14. 安全培训 CO2, N2等气体风险没有包含在各个层级的培训材料中VPO.SAFE.3.2.04.安全监控 不安全行为:该自动化工程师之前多次违反安全规定没有制止和处罚,没有使用SAFE原则 该自动化工程师的个人责任VPO.SAFE.3.2.02. 风险分析 低估了CO2和N2气体的风险 VPO.维护支柱: 工单系统存在差距Anheuser-Busch InBev事故描述事故描述4/19/20228自动化工程师自
11、动化工程师承包商承包商自动化工程师不能呼吸承包商试着将自动化工程师拖出来承包商失去知觉,等他醒过来发现自动化工程师已是图片上的状况。他打电话求助。Anheuser-Busch InBev自动化工程师的不安全行为自动化工程师的不安全行为: 5 breaches: 5 breaches91/ 没有取得工作许可证,没有拿到到达清酒罐顶部的钥匙 他拿的是承包商的许可证 承包商的许可证是需要得到技术支持,不需要到清酒罐顶 2/ 两次从门上爬过去以到达罐顶3/ 故意使用一个错误的工单拿到配件库的新传感器4/ 破坏了入门的锁以进入罐顶5/ 不听警告,仍然在背压的罐体上作业 - 主管在交接班会上强调:只是检查
12、传感器,不要更换 - 酿造操作工强调:不能作业,罐体背了压 - 清酒罐上的承包商强调:不要这样做,太危险了门上的锁到达清酒罐顶部的门Anheuser-Busch InBev all rights reserved10承包商在物流分拣区域安装监控摄像头,在铺设摄像头信号数据线过程中,信号数据线触及到上方的高压线(35KV),造成工厂停电3分钟。现场无人受伤。什么地方什么地方?什么事情什么事情?什么原因什么原因?什么时候什么时候?预防及纠正措施预防及纠正措施人身伤害人身伤害/财产损失财产损失 无人员受伤,工厂停电3分钟安全警报安全警报安全第一安全第一!大区: 亚太区国家: 中国工厂: 信阳部门:
13、TS部设备: 高压线日期: 2015.04.28时间:13:50直接原因直接原因数据线触碰高压线间接原因间接原因数据线与高压线距离过近(0.45米)工作方法说明书中只提及高空风险,未包含高压电风险当天风力较大(4级风)根本原因根本原因承包商管理不足(工作方法说明书的签发及属地管理)VPO.SAFE.3.2.02. 安全风险评估安全风险评估ES与TS高压电操作人员对工厂所有高压线进行检查,对高压线杆与有高压导线区域张贴警示标识;.联系电力公司专业人员对工厂内高压线附近建筑物,送瓶车辆、瓶箱作业、叉车作业等活动进行现场风险评估;对评估出高压线附近建筑物与瓶箱作业、叉车作业活动进行现场风险评估制定行
14、动计划,发送ZBS ES与ZBS TS进行确认。VPO.SAFE.3.3.03 安全推广安全推广与相关员工培训此事件示意图见下一页PPTAnheuser-Busch InBev all rights reserved示意图Confidential- proprietary information AB InBev11放放电电点点3M2M0.45M5.65M数据线固定高度4.3M高压线高度6.1M高压线高压线高压线数据线位置6.8MAnheuser-Busch InBev all rights reserved124由于多联包机的技术原因,有3个承包商在此机台进行作业(放置/移除硬纸板)。4员工
15、使用钥匙对安全门连锁开关进行短接,致使连锁开关无法发挥其作用。41号承包商让2号承包商对该设备进行点动,但他们未注意到3号承包商已打开被短接的安全门,进入设备内部。当点动开始时,3号承包商被设备卷入,导致右手深度割伤。4经过调查发现该连锁开关在日常运行过程中即处于短接状态什么地方什么地方?什么事情什么事情?什么原因什么原因?什么时候什么时候?预防及纠正措施预防及纠正措施人身伤害人身伤害/财产损失财产损失手部深度割伤-有缝针安全警报安全警报安全第一安全第一!大区: 欧洲区国家: 比利时工厂: LEU部门: 包装部设备: 多联包机日期: 2015.04.24时间: 白班照片照片直接原因o承包商被多
16、联包机卷入间接原因: o安全连锁开关被短接o承包商之间的沟通不明确o培训不足: 3号承包商不清楚点动警示信号根本原因:oSAM/LOTO + 安全文化: o短接连锁开关成为日常操作的一部分,每个员工均有一把用于短接的钥匙oSAM/LOTO: 无进入该设备的清晰流程o变更管理: 该设备无明确的调整方式-点动(所有防护门保持关闭)灵活性不高,需要人工介入,导致了该不安全行为。VPO.SAFE.3.1.06. SAM&LOTO回顾所有多联包机进入流程o关注设备调试o确保在进行此类设备点动时,身体未完全进入设备,只有一扇门处于开启状态(如两扇门开启-设备自动停止)VPO.SAFE.3.2.04 安全监
17、控安全监控加强对关键安全设备的每周检查o确保检查涵盖所有的安全门连锁开关回顾关键安全行为o将短接安全连锁开关作为零容忍的行为o将关键安全行为纳入安全管理(每日/每周/每月检查)o对该类行为纳入人事处罚流程中3号承包商通过被短接的门进入设备内部1号承包商位置2号承包商位置应1号承包商要求,执行点动作业门的位置Anheuser-Busch InBev all rights reserved134承包商需要安装空调主机(为CAPEX项目中的内容)。4该空调主机需要从一个区域移动至另一个区域(不安全屋顶上)4该承包商的作业区域距离屋顶的易碎部分不足两米。该易碎屋顶有天窗,天窗周围无集体防护(护栏)及个
18、人防护(无安全绳-生命线)4为将空调的电线展开,该员工向后迈了一步。该动作致使该员工被屋顶的不平整部分绊到,导致身体失去平衡。身体越过防护链条,摔倒在天窗上。4天窗不足以承载该员工的重量,导致天窗破碎,伤者坠落。4伤者最终坠落在空塑箱上(坠落高度:1.5米)什么地方什么地方?什么事情什么事情?什么原因?什么原因?什么时候什么时候?预防及纠正措施预防及纠正措施人身伤害人身伤害/财产损失财产损失 轻度擦伤 医院检查确认,无其他严重伤害安全警报安全警报安全第一安全第一!大区: 欧洲区国家: 德国工厂: MUN部门: TS/CAPEX设备: 屋顶项目日期: 2015.07.15时间: 13:45图片图
19、片o直接原因直接原因o屋顶防护不足o未佩戴PPE或采用集体防护措施o无安全的工作流程o根本原因根本原因o承包商管理o未进行安全培训,无屋顶安全培训o该关键任务无风险评估/工作方法说明书o事故发生时无持续性监管o变更管理: 工厂ES经理未参与此项变更(将空调主机移至不安全屋顶)o项目无清晰的职责分工oCapex团队与TS间无清晰的SLA,双方职责不清oCapex经理将此作业按照普通作业下达给TS部门,ZBS ES及工厂ES未参与。VPO.SAFE.3.1.13. 承包商管理承包商管理回顾工厂的承包商管理流程并确保全部符合 (Munich工厂)对所有相关人员进行培训 (ZBS ES & 工厂ES)
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