执业医师考试-血液系统疾病课件.ppt

1、【考纲要求】(一)贫血概述：分类、临床表现、诊断、治疗(二)缺铁性贫血的病因和发病机制、实验室检查、诊断和鉴别诊断、治疗(三)再生障碍性贫血的病因和发病机制、临床类型、实验室检查、诊断、鉴别诊断、治疗(四)溶血性贫血的发病机制、临床分类、诊断、鉴别诊断、治疗(五)急性白血病的分类、I临床表现、诊断、鉴别诊断、化疗(六)淋巴瘤的临床表现、临床分期、诊断、鉴别诊断、治疗(七)特发性血小板减少性紫癜的临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗(八)艾滋病的病因、临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断、治疗第五章 血液系统疾病 血红蛋白红细胞比容 红细胞计数 低于同性别、同年龄、同地区正常值下限 血液稀释、浓缩时易

2、致误诊 贫血是一综合征贫血是一综合征, ,不是一种疾病不是一种疾病第一节 贫血概述贫血的定义贫血的发病机制1）红细胞生成减少 造血干/祖细胞异常，如再生障碍性贫血，恶性血液病 造血调节异常，如慢性病贫血 造血原料缺乏，如缺铁性贫血，巨幼细胞性贫血2）红细胞破坏过多，如溶血性贫血 3）失血性贫血，分急性和慢性贫血的临床表现与贫血病因、程度、血容量、缓急、耐受能力有关1.神经系统轻者头晕，严重者意识障碍2.皮肤粘膜苍白3.循环系统心悸、气促4.呼吸、消化、泌尿、内分泌、生殖、免疫、血液系统贫血的实验室检查血常规、血小板计数网织红细胞：反映骨髓造血功能骨髓象+骨髓活检贫血发病机制检查：如铁代谢各项

3、指 标 的 检 查 ， 血 清 叶 酸 和VitB12水平的测定等1.详细系统的询问病史,特别注意与贫血有关的病史2.全面认真的体格检查，特别注意与贫血有关的体征3.必要的实验室检查贫血的诊断方法贫血的治疗原则 病因治疗 针对贫血发病机制的治疗 对症治疗 成份输血第二节 缺铁性贫血铁缺乏分为： 红细胞内铁缺乏（iron deficiency erythropoiesis, IDE）缺铁性贫血（iron deficient anemia, IDA）贮存铁耗竭（iron depletion, ID）认识铁缺乏症的三个阶段（ID、IDE和IDA），有助于早期诊断和防治认识IDA单纯性与非单纯性之分，

4、有助于寻找缺铁的病因和正确的治疗单纯性IDA：因机体需铁量增加，铁摄入不足，或慢性失血、多次献血致体内铁缺乏非单纯性IDA：机体铁缺乏，同时合并有感染、炎症、结缔组织病、肝脏疾病及恶性肿瘤IDA5%铁(约0.150.23克) 铁的需要量 十二指肠铁吸收 铁代谢调节机制十二指肠肠细胞膜上的二价金属转运体1十二指肠肠细胞内病 因1. 需铁量增加而铁摄入不足：如儿童、孕妇2. 铁吸收障碍：如胃大部切除术后3. 铁丢失过多 长期慢性铁丢失而得不到纠正易造成IDA，如慢性胃肠道失血，包括痔疮、消化性溃疡等临床表现1.缺铁原发病表现2.贫血一般表现3.组织缺铁表现舌炎、嘴角炎反甲缺铁性吞咽困难（plumm

5、er-Vinson征）神经、精神系统异常：异食癖（pica） 实验室检查一、血象呈小细胞低色素性贫血血常规表现 中度贫血，呈小细胞低色素二、骨髓象：幼红细胞呈“老核幼浆”现象巨幼细胞性贫血“幼核老浆”n巨幼贫骨髓象：红系增生明显活跃，红系胞体及胞核均增大，核染质疏松呈细网状，胞质量丰富，呈核质发育不平衡，细胞核的发育落后于胞质三、铁代谢血清铁64.4mol/L转铁蛋白饱和度15%血清铁蛋白8mg/L骨髓涂片铁染色四、红细胞内卟啉代谢FEP0.9mol/L ZPP0.96mol/L FEP/Hb4.5g/gHb锌卟啉增加也见于铅中毒、慢性感染、炎症、恶性肿瘤和铁幼粒细胞性贫血，故ZPP增加非ID

6、A所特有诊断标准血清铁蛋白12g/L 骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼细胞15 转铁蛋白饱和度4.5g/gHb 血清铁等指标异常 小细胞低色素性贫血 IDIDIDEIDEIDAIDA部分典型举例：1. 胃肠道恶性肿瘤伴慢性失血或胃癌术后残胃癌所致的IDA，应多次检查大便潜血，必要时做胃肠道X线或内镜检查2. 月经过多的妇女应检查有无妇科疾病病因诊断只有明确病因，IDA才可能根治鉴别诊断与小细胞性贫血鉴别与小细胞性贫血鉴别1.1.铁粒幼细胞性贫血铁粒幼细胞性贫血 遗传或不明原因导致的红细胞铁利用障碍性贫血 血清铁蛋白、骨髓外铁及内铁，出现环形铁粒幼细胞。血清铁和铁饱和度，总铁结合力不低

7、染色体核型异常。骨髓象幼红细胞畸形变化铁幼粒细胞性贫血n环铁幼粒细胞：粗大深染的铁颗粒围绕胞核，呈环状分布 有家族史，有溶血表现，脾肿大，黄疸 血片：多量靶形红细胞 珠蛋白肽链合成数量异常：HbF、HbA2 血清铁蛋白、骨髓可染铁、血清铁和铁饱和度常2.2.海洋性贫血海洋性贫血v慢性感染、炎症、恶性肿瘤伴发的贫血v肝病、肾病、内分泌疾病继发的贫血称“慢性系统疾病性贫血”或“继发性贫血”3.3.慢性病性贫血慢性病性贫血（anemia of chronic diseaseanemia of chronic disease，ACDACD）ACD的发病机制v红细胞寿命缩短v铁代谢紊乱v红细胞生成素（E

8、PO）损害v骨髓对贫血失代偿ACDACD诊诊断断条条件件1.慢性感染、风湿、恶性肿瘤伴发的轻-中度贫血2.血清铁减低（必备条件），总铁结合力（TIBC）减低，转铁蛋白饱和度（TS）正常或稍低（一般16%，而IDA15%）3.血清铁蛋白（SF）增高4.血清铁低，铁粒幼细胞减少，骨髓细胞外铁增多5.血清可溶性运铁蛋白受体水平不升高ACD与IDA的鉴别参数 单位 正常值 IDA ACD 平均值 平均值血清铁 g/dl 70 160 30 30TIBC g/dl 250 340 400 200TS % 30 7 15骨髓细胞外铁 + + 0 + + SF g/dl 20 200 10 150 血清Tf

9、R nmol 8 28 正常ACD的治疗1.病因治疗，针对基础疾病2.EPO:30006000 U/次，皮下3次/W，至HCT达36%3.成分输血：严重贫血时4.铁剂无效，但缺铁时要补充 有叶酸、VitB12缺乏时要补充IDA的治疗的治疗 根除病因，补足贮铁根除病因，补足贮铁 1.病因治疗 2.补充铁剂首选口服铁剂 以硫酸亚铁为代表 Hb正常后还要补足贮存铁，继续口服36月补铁治疗补铁治疗注射铁剂的适应证 右旋糖酐铁是最常用的注射铁剂 深部肌注，注意过敏反应 获得性骨髓造血功能衰竭症 骨髓造血功能低下、全血细胞减少 贫血、出血、感染 免疫抑制剂治疗有效 重型再障（severe aplastic

10、 anemia,SAA） 分为 非重型再障（non-severe aplastic anemia,NSAA） 或称温和型AA（moderate aplastic anemia, MAA）第三节 再生障碍性贫血病 因 发病原因不明确，可能为： 病毒感染：肝炎病毒、微小病毒B19 (human parvovirus B19) 化学因素：氯霉素、苯 放射线 免疫异常发病机制 1. 造血干/祖细胞缺陷 CD34细胞 CFUS，CFUGM集落形成能力 2. 造血微环境损伤 骨髓基质细胞培养生长差 血窦破坏 3. T细胞介导的骨髓免疫损伤 Th1细胞、CD8T抑制细胞 CD25T细胞、TCRT细胞 IL2

11、、IFN 、TNF 临床表现快速进展的贫血感染、发热广泛出血 ，颅内出血危险 重型再障非重型再障：起病和进展较缓慢，病情较重型轻 实验室检查 SAA呈重度全血细胞 WBC2109L N0.5109/L PLT20109L 网织红细胞绝对值15109L NSAA:达不到SAA的程度一、血象外周三系减少，淋巴细胞比例升高NSAANSAA血象：红细胞形态大致正常，血象：红细胞形态大致正常，可见淋巴细胞、中性粒细胞可见淋巴细胞、中性粒细胞和血小板和血小板SAASAA血象：红细胞形态大致正常，血象：红细胞形态大致正常，白细胞仅见一个淋巴细胞。白细胞仅见一个淋巴细胞。血小板极少血小板极少 SAA多部位增生

12、重度减低，巨核细胞缺乏 淋巴细胞、非造血细胞比例 骨髓活检：造血组织均匀减少 造血组织25，脂肪细胞75（正常11）二、骨髓象SAASAA骨髓象：有核细胞增生骨髓象：有核细胞增生重度减低重度减低NSAANSAA骨髓象：有核细胞增生骨髓象：有核细胞增生减低减低SAASAA骨髓象骨髓象: :骨髓造血岛呈空网骨髓造血岛呈空网状，仅见成纤维细胞（状，仅见成纤维细胞（1 1）、）、淋巴细胞和大量网状纤维，未淋巴细胞和大量网状纤维，未见造血细胞见造血细胞NSAANSAA骨髓象骨髓象: :淋巴细胞较多，可淋巴细胞较多，可见中性晚幼粒细胞。杆状核和见中性晚幼粒细胞。杆状核和分叶核粒细胞，晚幼红细胞核分叶核粒细

13、胞，晚幼红细胞核高度致密，浓缩呈高度致密，浓缩呈“炭核炭核”样样正常骨髓组织再障骨髓组织（脂肪组织填充）骨髓活检三、发病机制检查 CD4CD8 T细胞,Th1:Th2 T细胞 血清IL2、IFN、TNF 骨髓细胞染色体核型正常，若核型异常，考虑诊断MDS，或AA发生转化为克隆性疾病 骨髓铁染色示贮铁，NAP染色强阳性 溶血检查均阴性诊断标准 全血细胞减少 网织红细胞绝对值 一般无肝、脾、淋巴结肿大 骨髓多部位增生 骨髓活检造血组织 除外引起全血细胞减少的疾病 举例：一例SAA患者血常规结果WBC 1.30109LN 0.36109/LHGB 58g/LPLT 15109L 阵发性睡眠性血红蛋白

14、尿（PNH） 骨髓增生异常综合征（MDS） 自身抗体介导的全血细胞减少 白细胞不增高性白血病 恶性组织细胞病 急性造血功能停滞 Fanconi贫血 鉴别诊断与全血细胞减少的其他疾病相鉴别 发作性睡眠后血红蛋白尿 血Ham试验阳性，尿含铁血黄素试验（Rous）阳性 蛇毒因子溶血试验阳性 微量补体溶血敏感试验（MCLST）阳性 骨髓或外周血CD55、CD59细胞阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）骨髓增生异常综合征（MDS） (一)临床表现：不明原因的进行性贫血和或伴有出血、感染。部分患者有肝、脾、淋巴结肿大，肿大程度多不显著 (二)实验室检查： 1.外周血象：一系、二系或全血细胞减少，偶可有白细胞增

15、多。血涂片可见幼稚细胞、巨大红细胞、小巨核细胞或其他病态细胞 2.骨髓象：增生大多明显活跃，少数呈增生低下。至少有二系病态造血：如粒、红细胞类巨幼样变、小巨核细胞增多等 3.骨髓活检：多与骨髓象相似，有时可发现幼稚前体细胞异常定位（ALIP现象） 4.细胞遗传学检查：染色体异常者约半数以上，常见的有5q-，-7,+8等 5.造血祖细胞培养：集簇增多、集落减少 MDS病态造血Pelger-Het畸形 环形中性杆状核粒细胞 双核晚幼红细胞巨核系病态造血 淋巴样小巨核细胞 1.难治性贫血(Refractory anemia, RA) 2.环形铁粒幼细胞增多的难治性贫血(Refractory anem

16、ia with ring sideroblast, RAS) 3.原始细胞增多的难治性贫血(RA with excess of blasts, RAEB) 4.5q-综合征 5.难治性血细胞减少伴有多系增生异常（refractory cytopenia with multilineage dysplasia，RCMD） 6.MDS不能分类WHO2000年MDS分类RAS骨髓象治 疗 1支持治疗 预防感染 防止出血:输注血小板制剂 纠正贫血:成份输血 2对症治疗 控制感染 护肝药物 ALGATG:马 ALG 1015mg/kg5天 兔 ATG 35mg/kg 5天 环孢素A：35mg/(kgd)

17、 注意肝、肾损害 其他：甲泼尼龙3.3.免疫抑制治疗 雄激素治疗 康力龙 2mg tid 安雄 40mg tid 造血生长因子 GMCSF、GCSF、EPO4.4.促造血治疗5.造血干细胞移植40岁以下无感染及其他并发症有合适供体SAA患者可考虑造血干细胞移植 获得性再障的最新治疗策略是依据患者年龄制定的。随着患者年龄的增长，免疫抑制治疗比骨髓移植有更高的存活率。然而，甚至非常强的免疫抑制治疗可能对清除自身免疫反应都是不充分的，为防止复发，延长维持治疗是必需的。对免疫抑制治疗无效的患者是治疗的重大挑战，他们的预后很差，为此，骨髓移植成为唯一能治愈的选择 再障治疗的进步一方面受移植整体技术改进的

18、影响，尤其是相合无关移植，同时也依赖于新型更特异的能诱导对启动抗原永久耐受的免疫抑制药物的引入重型再障的治疗策略重型再障年轻患者老年患者相合同胞供体有 相合同胞供体干细胞移植没有强化免疫抑制治疗治疗反应没有有相合无关干细胞移植n溶血性贫血（hemolytic anemia）是指由于红细胞寿命缩短、破坏增加、骨髓造血功能不足以代偿红细胞的耗损n溶血性疾病：发生溶血，骨髓能够代偿（6-8倍能力），不出现贫血第四节 溶血性贫血（一）红细胞内在缺陷1.遗传性：n（1）膜的缺陷：遗传性球形细胞增多症n（2）酶的缺乏：葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏n（3）珠蛋白生成障碍：即血红蛋白病 肽链合成量的

19、异常：海洋性贫血 肽链质的异常：异常血红蛋白病2.获得性：阵发性睡眠性血红蛋白尿（paroxysmal nocturnal hemoglo-binuria,PNH）病 因（二）红细胞外在因素1.免疫性因素：n（1）自身免疫性溶血性贫血（AIHA）n（2）同种免疫性溶血性贫血： 新生儿溶血症；血型不合的输血反应2.物理和机械损伤：n（1）行军性血红蛋白尿症、人工心脏瓣膜n（2）物理损伤：大面积烧伤、放射损害3.化学药物和生物因素：n（1）磺胺类、苯类、砷和铅等n（2）疟疾、溶血性链球菌、支原体肺炎、蛇毒和毒蕈中毒循环血液红细胞血红蛋白间接胆红素单核巨噬细胞系统单核巨噬细胞系统尿胆原正常红细胞代谢

20、正常红细胞代谢与葡萄糖醛酸结合直接胆红素粪胆原尿胆原尿胆素门静脉溶血性黄疸发生机理示意图溶血性黄疸发生机理示意图循环血液红细胞血红蛋白间接胆红素与葡萄糖醛酸结合直接胆红素单核巨噬细胞系统单核巨噬细胞系统尿胆原尿胆原粪胆原尿胆原尿胆素门静脉n（1）急性溶血性贫血： 头痛、呕吐、高热 腰背四肢酸痛，腹痛 酱油色小便 面色苍白与黄疸 严重者有周围循环衰竭、少尿、无尿n（2）慢性： 贫血； 黄疸； 肝脾肿大临床表现1.确定是否为溶血性贫血：n（1）红细胞寿命缩短：51r标记红细胞n（2）红细胞破坏增多： RBC、Hb，且无出血 血清间接胆红素增高 尿胆原排泄增加，尿胆红素阴性 血清结合珠蛋白减少 实验

21、室检查血管内溶血的检查：血红蛋白血症和血红蛋白尿，大量溶血时可检测血浆中游离血红蛋白。血红蛋白尿的出现提示有严重的血管内溶血，血红蛋白尿应与肌红蛋白尿鉴别含铁血黄素尿，Rous试验阳性多见于慢性血管内溶血，如PNHn（3）红细胞代偿性增生： 网织红细胞增多，绝对值升高 外周血中出现幼红细胞，类白血病反应骨髓幼红细胞增生红细胞形态异常：多染性、Howell-Jolly小体、cabot环、红细胞碎片 Howell-Jolly小体cabot环红细胞碎片2.进一步确定溶血的病因n（1）Coombs试验（AIHA）n（2）Ham试验阳性（PNH）n（3）血红蛋白电泳和碱变性试验：海洋性贫血n（4）异丙醇

22、试验：不稳定血红蛋白病n（5）高铁血红蛋白还原试验和变性珠蛋白小体（Heinz小体）生成试验：G6PD缺乏症n（6）红细胞特殊形态：靶形红细胞、盔形细胞、破碎细胞n（7）红细胞渗透脆性：增加：球形细胞 减低：海洋性贫血镰状红细胞球形红细胞脾脏，窦状隙被球形红细胞塞满了 1.病史2.症状和体征（二）实验室检查HA的诊断（一）临床表现n1.去除病因和诱因n2.糖皮质激素：AIHAn3.免疫抑制剂：AIHAn4.脾切除：遗传性球形细胞增多症n5.成份输血：AIHA及PNH，输注同型血洗涤 红细胞HA的治疗自身免疫性溶血性贫血（autoimmune hemolytic anemia, AIHA）因某种

23、原因产生红细胞自身抗体使红细胞破坏加速所引起的溶血性贫血 由于引起红细胞破坏的自身抗体在37温度下对红细胞膜抗原的亲和力最强而得名，这种自身抗体主要是IgG型，其次为非凝集性IgM，偶有IgA型 温抗体型是AIHA中最常见的类型，可见于任何年龄，以中青年女性多见温抗体型AIHA n原发性：病因不明n继发性：淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病、 SLE、感染、肿瘤、药物等药物与血浆蛋白形成免疫复合物，产生抗体，非特异性吸附于红细胞表面，激活补体常见药物：利福平病 因诊断要点（一）临床表现1. 发病较缓慢，可先有头昏、软弱，渐出现贫血，可呈反复发作2. 贫血：为主要表现，一般为慢性轻至中度贫血，而稳定期可

24、无贫血3. 黄疸：肝脾可呈轻至中度肿大4. 继发性者，有原发病的表现，易忽视本病5. 急性发病者，多见于儿童，偶见成人，呈急性溶血的表现6. 特殊类型：AIHA伴血小板减少性紫癜，称为Evans综合征（二）实验室检查1.血红蛋白减少，其程度不一；网织红细胞增多；血涂片：可见球形红细胞增多及体积较大的红细胞和有核红细胞2.骨髓象以红细胞系增生为主3.血清胆红素：一般在42.7585.50mol/L（2.5mg%5mg%） 之间，以间接胆红素为主4.抗人球蛋白试验（Coombs试验）：直接阳性，间接大多阴 性。少数Coombs试验呈阴性，但激素治疗有效治 疗（一）去除病因、治疗原发病：应积极控制感

25、染，立即停用可能相关的药物。继发于某些肿瘤（如卵巢肿瘤等），可行手术切除（二）糖皮质激素：温抗体型AIHA的首选药物治疗。对激素疗效最好的是原发性自身免疫性溶血性贫血或SLE病人（三）免疫抑制剂：用于对糖皮质激素治疗无效或必须依赖大剂量泼尼松维持者，或切脾后无效或复发的患者（四）脾切除：糖皮质激素治疗无效，或需要15mg天泼尼松长期维持血红蛋白一定水平者，或不能耐受激素副作用者，可考虑脾切除（五）其它治疗：1. 大剂量免疫球蛋白静脉滴注：对温抗体型AIHA可能有效，但价格昂贵，只有短暂疗效2. 血浆置换术：用于治疗无效的危重病例3. 达那唑（danazol）：用于治疗难治性AIHA（六）支持治

26、疗1. 输注洗涤红细胞：输全血可提供大量补体，有加重本病溶血的危险。当严重贫血危及生命时，输注洗涤红细胞，必须严密观察病情2. 补充叶酸：由于骨髓代偿性造血旺盛，有叶酸相对不足阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH） PNH是一种由于造血干细胞磷酸酰肌醇糖苷A（PIG-A）基因突变所致的疾病，表现为后天获得性红细胞膜内在缺陷的慢性血管内溶血性贫血，临床上主要以慢性血管内溶血性和血红蛋白尿为特征发病机制造血干细胞的PIG-A基因位于X染色体上，是糖基磷脂酰肌醇（glycosyl-phosphatidyl-inositol,GPI）生物合成基因GPI的功能是将某些蛋白固定在细胞膜上，其中有两种蛋白即补体调

27、节蛋白（衰变加速因子CD55）和膜攻击复合物的抑制因子（CD59）依赖GPI固定在细胞膜上。这两种蛋白能保护红细胞免受补体攻击由于PIG-A基因突变而导致造血干细胞膜上GPI缺乏，使其锚定蛋白异常。随着造血干细胞的分化发育成熟，不同血细胞均带有GPI锚定蛋白减少或缺乏。引起红细胞对补体的敏感性增强而溶血诊断要点（一）临床表现n1.慢性血管内溶血，间断Hb尿（酱油色小便）n2.以贫血为主，血栓栓塞症状，感染n3.再障-PNH综合征（二）实验室检查：n1.血象：血红蛋白减低，全血细胞减少n2.骨髓象：红系增生n3.酸化血清溶血试验（Ham试验）：+n4.蔗糖溶血试验：+n5.蛇毒因子（cobra

28、venom factor,CoF）溶血试验：+n6.含铁血黄素尿（Rous试验）：n7.膜蛋白异常的检测：CD55和CD59缺乏n8.染色体核型异常: +8治 疗（一）预防急性溶血发作的诱因（二）急性溶血的处理：n1.去除诱因n2.糖皮质激素n3.6%右旋糖酐5001000ml静脉滴注n4.预防急性肾衰竭：碱化尿液n5.血栓形成的防治（三）贫血的治疗：雄激素、叶酸、补充铁剂、输注 洗涤红细胞（四）异基因骨髓移植 第五节第五节 急性白血病急性白血病 （acute leukemia AL）M0 （急性髓细胞白血病微分化型）（急性髓细胞白血病微分化型） 传统的形态学及细胞化学不能肯定有骨髓系分化特征

29、，原传统的形态学及细胞化学不能肯定有骨髓系分化特征，原 始细胞在光镜下类似始细胞在光镜下类似L2细胞，核仁明显，胞浆透明细胞，核仁明显，胞浆透明 嗜碱性，无嗜天青颗粒及嗜碱性，无嗜天青颗粒及Auer 小体，小体， 细胞化学：髓过氯化物酶（细胞化学：髓过氯化物酶（MPO）阳性细胞）阳性细胞3% 苏丹黑阳性细胞苏丹黑阳性细胞3%90%（骨髓中非幼（骨髓中非幼 红细胞）红细胞） 急性非淋巴细胞白血病分类急性非淋巴细胞白血病分类M2（急性粒细胞白血病部分分化型）（急性粒细胞白血病部分分化型） 原粒细胞原粒细胞 30% 89% 单核细胞单核细胞10% 我国分我国分 M2a：即：即M2型型 M2b：嗜中性

30、异常中幼粒细胞：嗜中性异常中幼粒细胞30%M3（急性早幼粒细胞白血病）（急性早幼粒细胞白血病） 早幼粒细胞早幼粒细胞30%（非红系细胞）（非红系细胞）M4（急性粒（急性粒单核细胞白血病）单核细胞白血病） 原始细胞占非红系细胞原始细胞占非红系细胞30% 各阶段粒细胞各阶段粒细胞30%20%M4E0 除具除具M4型特点外，嗜酸性粒细胞型特点外，嗜酸性粒细胞5%，（非红系细胞），（非红系细胞）（占骨髓非幼红细胞）（占骨髓非幼红细胞） M5（急性单核细胞白血病）（急性单核细胞白血病） 原单原单+幼单幼单+单核单核80% M5a：原单原单80% M5b：原单原单12m ） L3：原始及幼淋巴细胞以大细胞

31、为主，大小较一致：原始及幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致 细胞内有明显空泡，胞浆嗜碱，染色深细胞内有明显空泡，胞浆嗜碱，染色深MICM分型分型形态学形态学 ( morphology)免疫学免疫学 (immunology)细胞遗传学细胞遗传学 (cytogenetics)分子遗传学分子遗传学 (molecular genetics)急性髓系白血病（急性髓系白血病（AML）的）的WHO分类分类：1.有再现性染色体易位的有再现性染色体易位的AML（1）AML伴伴t(8;21)(q22;q22), AML1(CBF-)/ETO (2）APL t(15;17)(q22;q11-12), PML/RAR

32、 (3) M4EO inv(16)(p13q22) (4) AML 伴伴11q23(MLL)异常异常 急性淋巴细胞白血病（急性淋巴细胞白血病（ALL）的）的WHO分类分类：1.前前B细胞急性淋巴细胞白血病细胞急性淋巴细胞白血病（1）t(9;22)(q34;q11), BCR/ABL (2）11q23MLL重组重组 (3) t(1;19)(q23;q22), E2A/PBX1 (4) t(12;21)(p12;q22), ETV/CBF2. 前前T细胞急性淋巴细胞白血病细胞急性淋巴细胞白血病3. Burkitts 细胞白血病细胞白血病 临床表现临床表现 急缓不一急缓不一 急：突然高热，严重出血急

33、：突然高热，严重出血 慢：脸色苍白，皮肤紫癜，月经过多或拔牙后出血不止慢：脸色苍白，皮肤紫癜，月经过多或拔牙后出血不止一、贫血：多为首发症状，呈进行性发展一、贫血：多为首发症状，呈进行性发展二、发热：二、发热：1/2为早期表现，为早期表现， 低热：白血病本身可以低热：白血病本身可以 高热：往往提示感染高热：往往提示感染 浅表部位：口腔炎、牙龈炎、咽峡炎浅表部位：口腔炎、牙龈炎、咽峡炎 深部：肺感染深部：肺感染 肛周炎，肛旁脓肿肛周炎，肛旁脓肿 致病菌：常见革兰阴性杆菌致病菌：常见革兰阴性杆菌三、出血：三、出血： 40%为早期表现，全身各部位为早期表现，全身各部位 M3：可并发：可并发DIC 死

34、于出血者死于出血者62.24%，其中，其中87%为颅内出血为颅内出血四、器官和组织浸润的表现：四、器官和组织浸润的表现： （一）淋巴结和肝脾大（一）淋巴结和肝脾大 淋巴结肿大：急淋多见淋巴结肿大：急淋多见 纵隔淋巴结肿大：纵隔淋巴结肿大：T细胞急淋白血病细胞急淋白血病 肝、脾大：轻、中度肝、脾大：轻、中度 巨脾：慢粒急变巨脾：慢粒急变 （二）骨骼和关节（二）骨骼和关节 胸骨下端压痛胸骨下端压痛 关节、骨骼疼痛：儿童多见关节、骨骼疼痛：儿童多见 骨骼剧痛：骨髓坏死骨骼剧痛：骨髓坏死 （三）绿色瘤（粒细胞白血病形成的粒细胞肉瘤，（三）绿色瘤（粒细胞白血病形成的粒细胞肉瘤， granulocytic

35、 sarcoma） 常系及骨膜，以眼眶部位最常见，可引起眼球突出，复常系及骨膜，以眼眶部位最常见，可引起眼球突出，复 视或失明视或失明（四）口腔和皮肤：（四）口腔和皮肤： 牙龈增生肿胀：牙龈增生肿胀：M4、M5 蓝灰色斑丘疹或皮肤粒细胞肉瘤（皮肤隆起、变硬、紫蓝灰色斑丘疹或皮肤粒细胞肉瘤（皮肤隆起、变硬、紫 兰色结节）兰色结节）（五）中枢神经系统白血病（五）中枢神经系统白血病（CNS-L） 化疗药物难以通过血脑屏障引起化疗药物难以通过血脑屏障引起CNS-L，可发生各个时，可发生各个时 期，常发生缓解期。髓外复发的根源。期，常发生缓解期。髓外复发的根源。 急淋常见（儿童尤甚）急淋常见（儿童尤甚）

36、 CNS-L临床表现：头痛、头晕、呕吐、颈项强直，甚至临床表现：头痛、头晕、呕吐、颈项强直，甚至 抽搐、昏迷抽搐、昏迷 （六）睾丸（浸润）（六）睾丸（浸润） 多为一侧性，无痛性肿大多为一侧性，无痛性肿大 多见于急淋化疗缓解后男性幼儿或青年，髓外复发的根源多见于急淋化疗缓解后男性幼儿或青年，髓外复发的根源（七）其它器官浸润（七）其它器官浸润 心、肺、消化道、泌尿道等心、肺、消化道、泌尿道等实验室检查实验室检查 一、血象：一、血象：1.WBC （多数），原始或幼推细胞（多数），原始或幼推细胞30%-90%，甚，甚 至至95% 高血细胞白血病：高血细胞白血病：WBC100109/L 白细胞不增多性白

37、血病：白细胞不增多性白血病：WBC正常或减少（低者正常或减少（低者 10109/L ） 血片中可见幼稚细胞血片中可见幼稚细胞 2.HGB （正常细胞性）可见幼红（正常细胞性）可见幼红 3.PLT 50%30%（占非红系（占非红系) “裂孔裂孔”现象：原始细胞多，较成熟中间细胞缺如，残现象：原始细胞多，较成熟中间细胞缺如，残留留 少量成熟粒细胞少量成熟粒细胞 2.幼红细胞幼红细胞 3.巨核细胞巨核细胞 低增生性急性白血病：低增生性急性白血病：增生低下（约增生低下（约10%ANLL） 原始细胞原始细胞30% 白血病性原始细胞：白血病性原始细胞：形态常有异常，胞体大，核浆比例大，核的形态常有异常，胞

38、体大，核浆比例大，核的 形态异常（切迹，凹陷，分叶），染色质粗形态异常（切迹，凹陷，分叶），染色质粗 糙，排列紊乱、核仁明显糙，排列紊乱、核仁明显 Auer小体：小体：常见于急非淋。急粒、急单，急粒常见于急非淋。急粒、急单，急粒单，不见于急淋单，不见于急淋 三、细胞化学：协助形态学鉴别各类白血病三、细胞化学：协助形态学鉴别各类白血病四、免疫学四、免疫学 白血病细胞免疫学标志白血病细胞免疫学标志 急淋急淋 急非淋急非淋 T细胞细胞B细胞细胞五、染色体和基因改变五、染色体和基因改变 某些白血病伴有特异的某些白血病伴有特异的Chromosome和和Gene的改变的改变 如如M3 t(15i17) (

39、q22;q21) PML RAR 形成形成PML/RAR融合基因融合基因 某些白血病可有某些白血病可有N-ras癌基因点突变，活化，抑癌基因癌基因点突变，活化，抑癌基因P53、 Rb失活失活 六、粒六、粒单核细胞（单核细胞（CFU-GM） 半固体培养半固体培养 急非淋（急非淋（ANLL）CFU-GM 集落不生成或生成很少，集簇集落不生成或生成很少，集簇 意义：意义：缓解时集落恢复生长缓解时集落恢复生长 复发前集落又减少复发前集落又减少七、血液生化改变七、血液生化改变 血清尿酸增高（尤其化疗期间）血清尿酸增高（尤其化疗期间） 尿中尿酸尿中尿酸 ，可出现尿酸结晶，可出现尿酸结晶 DIC时有凝血机制

40、障碍时有凝血机制障碍 血清和尿溶菌酶活性血清和尿溶菌酶活性 M5 急淋急淋 急粒不增高急粒不增高 CNS-L：脑脊液压力高，清浊度随所含的细胞数而异。：脑脊液压力高，清浊度随所含的细胞数而异。 WBC0.01109/L 蛋白质蛋白质 （450mg/L） 糖定量糖定量 涂片可找到白血病细胞涂片可找到白血病细胞 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 诊断诊断 临床表现临床表现 血象血象 骨髓象骨髓象 鉴别诊断鉴别诊断 一、骨髓增生异常综合征（一、骨髓增生异常综合征（MDS） RAEB RAEB-T 骨髓病态造血，原始细胞骨髓病态造血，原始细胞30% 二、某些感染引起的白细胞异常二、某些感染引起的白细胞异常

41、 传单：异淋（形态与原始细胞不同），血清中嗜异性抗传单：异淋（形态与原始细胞不同），血清中嗜异性抗 体效价体效价 ，病程短，可自愈，病程短，可自愈 百日咳百日咳 传染性淋巴细胞增多症传染性淋巴细胞增多症 风疹风疹三、巨幼细胞贫血：骨髓中原始细胞不多，幼红细胞三、巨幼细胞贫血：骨髓中原始细胞不多，幼红细胞PAS（-） （易与（易与M6混淆）混淆）四、四、AA及及ITP 骨髓像各有其特点骨髓像各有其特点五、急性粒细胞缺乏症状恢复期五、急性粒细胞缺乏症状恢复期 因骨髓中早幼粒细胞明显增加而易混淆因骨髓中早幼粒细胞明显增加而易混淆 但该症早幼粒中无但该症早幼粒中无Auer小体，多有明确病因（药物或感染

42、）小体，多有明确病因（药物或感染） PLT正常，短期内骨髓成熟粒细胞恢复正常正常，短期内骨髓成熟粒细胞恢复正常淋巴细胞淋巴细胞 （形态正常），良性病程，（形态正常），良性病程，可自愈可自愈病毒病毒感染感染治疗治疗一、一般治疗一、一般治疗（一）防治感染（一）防治感染1.粒细胞缺乏：粒细胞缺乏：“无菌室无菌室”、严密消毒，隔离措施、室内用具、食品、严密消毒，隔离措施、室内用具、食品均均 需灭菌需灭菌 皮肤、口腔、肛门、阴道护理，防交叉感染皮肤、口腔、肛门、阴道护理，防交叉感染 发生感染时：查胸部发生感染时：查胸部X线，反复咽拭子，血、尿、便培养线，反复咽拭子，血、尿、便培养+药敏药敏 病因未明：足

43、量广谱抗菌素病因未明：足量广谱抗菌素 病原体及药物敏感明确：应用敏感药物病原体及药物敏感明确：应用敏感药物 真菌感染：氟康唑或两性霉素真菌感染：氟康唑或两性霉素 病毒感染：阿昔洛韦或干拢素病毒感染：阿昔洛韦或干拢素（IFN-）等）等 G-CSF或或GM-CSF 大剂量丙球大剂量丙球 输血输血 2.白细胞减少症白细胞减少症 预防感染，控制感染预防感染，控制感染 碳酸锂：刺激骨髓粒细胞生成碳酸锂：刺激骨髓粒细胞生成 维生素维生素B4 鲨肝醇鲨肝醇 利血升利血升（二）纠正贫血（二）纠正贫血 输血输血/浓浓RBC，争取白血病缓解是纠正贫血最有效的方法，争取白血病缓解是纠正贫血最有效的方法（三）控制出血

44、（三）控制出血 PLT 输输PLT DIC：抗凝治疗：抗凝治疗 鼻及齿龈出血：局部填塞鼻及齿龈出血：局部填塞 （四）防治高尿酸血症肾病（四）防治高尿酸血症肾病 白血病细胞大量破坏白血病细胞大量破坏 血、尿尿酸血、尿尿酸 肾小管阻塞肾小管阻塞 高尿酸血症肾病高尿酸血症肾病 少尿少尿 无尿无尿 急性肾功衰竭急性肾功衰竭 处理：多饮水、碱化尿液，别嘌呤醇处理：多饮水、碱化尿液，别嘌呤醇0.1 Tid PO 如有少尿、无尿如有少尿、无尿急性肾衰处理急性肾衰处理（五）维持营养（五）维持营养 补充营养、维持水、电解质平衡，高蛋白、高热量，补充营养、维持水、电解质平衡，高蛋白、高热量， 易消化食物易消化食物

45、 二、化学治疗二、化学治疗 急非淋急非淋 缓解率：缓解率：60%-85% 五年无病生存率：五年无病生存率：30-40% 急急 淋淋 缓解率：缓解率：72%-77% 五年无病生存率：五年无病生存率：50%（一）化疗的策略：早期，联合，充分，间歇和分阶段（一）化疗的策略：早期，联合，充分，间歇和分阶段 目的：达完全缓解并延长生存期目的：达完全缓解并延长生存期 完全缓解完全缓解 1.症状和体征消失症状和体征消失 2.血象血象 Hb 100g（男）或（男）或90g/L（女及儿童）（女及儿童） 中性粒绝对值中性粒绝对值 1.5109/L PLT 100109/L 外周血外周血WBC分类：无白血病细胞分类

46、：无白血病细胞 3.骨髓像骨髓像 原粒原粒+早幼粒早幼粒 原单原单+幼单幼单 原淋原淋+幼淋幼淋 红系红系 巨核系巨核系正常正常 5%联合化疗：诱导缓解治疗，巩固强化治疗，维持治疗联合化疗：诱导缓解治疗，巩固强化治疗，维持治疗药物组合药物组合 作用于细胞周期不同阶段作用于细胞周期不同阶段 各药物间相互协同作用，达最大程度杀伤白血病细胞各药物间相互协同作用，达最大程度杀伤白血病细胞 各药物副作用不重叠，对重要脏器损伤小各药物副作用不重叠，对重要脏器损伤小（二）急淋白血病的化学治疗（二）急淋白血病的化学治疗1.诱导缓解诱导缓解 儿童：儿童：VP方案，完全缓解率达方案，完全缓解率达80%-90% 成

47、人：成人：VP方案，完全缓解率方案，完全缓解率50% VLP VDP VDLP 成人成人ALL应予早期巩固强化治疗，然后继续维持治疗应予早期巩固强化治疗，然后继续维持治疗3-4年年急性白血病化疗药物用法和毒性急性白血病化疗药物用法和毒性 缓解率缓解率72%-77.8%n诱导缓解诱导缓解n目前多使用国际标准的目前多使用国际标准的VDLP方案：即长春新碱方案：即长春新碱（VCR）2mg，静脉注射，第，静脉注射，第1，8，15，22天。天。DNR 4060mg/(m2d)，静脉滴注，第，静脉滴注，第13天。天。左旋门冬酰胺酶（左旋门冬酰胺酶（L-Asp）6 000u/(m2d) ，静脉滴，静脉滴注，

48、第注，第1728天。泼尼松（天。泼尼松（Pred）3040mg/(m2d)，口服，第，口服，第128天。第天。第14天作骨穿，天作骨穿，如仍有较多的白血病细胞，骨髓增生活跃，则加如仍有较多的白血病细胞，骨髓增生活跃，则加DNR 4060mg/(m2d)，静脉滴注，第，静脉滴注，第1516天，第天，第28天再作骨穿，如仍未缓解，间歇天再作骨穿，如仍未缓解，间歇1014天，继续天，继续第第2疗程。疗程。 2.巩固强化治疗：巩固强化治疗：完全缓解后巩固强化完全缓解后巩固强化6个疗程个疗程 1.4 疗程用原诱导方案疗程用原诱导方案 2.5 疗程用依托泊苷（疗程用依托泊苷（VP-16）+Arc-C 3.

49、6 疗程用大剂量甲氨喋呤，停药疗程用大剂量甲氨喋呤，停药12h 以亚叶酸钙解救以亚叶酸钙解救 成人成人ALL：巩固强化间歇期需用巯嘌呤：巩固强化间歇期需用巯嘌呤/甲氨喋呤口服甲氨喋呤口服 3.维持治疗：维持治疗：可用上述方案，延长间歇期，可用上述方案，延长间歇期，3-5年。年。 中枢神经系统白血病预防中枢神经系统白血病预防 缓解前或至少缓解开始时缓解前或至少缓解开始时 用甲氨喋呤用甲氨喋呤+Ara-C（单独或联合使用）（单独或联合使用） （三）（三）ANLL化疗：诱导缓解、早期强化、定期巩固，勿需长期化疗：诱导缓解、早期强化、定期巩固，勿需长期 维持维持1.诱导缓解方案诱导缓解方案 DA：缓解

50、率：缓解率85% HA：缓解率：缓解率85% HOAP：缓解率：缓解率85% M3： 维甲酸，缓解率可达维甲酸，缓解率可达85% 亚砷酸：缓解率可达亚砷酸：缓解率可达65%-98%2.巩固强化巩固强化 原诱导方案巩固原诱导方案巩固4-6疗程疗程 中剂量中剂量Ara-C 与原诱导方案无交叉耐药（与原诱导方案无交叉耐药（VP16+米托葸醌）米托葸醌） 时间：每时间：每1-2个月化疗个月化疗1次，共计次，共计1-2年，以后停用化疗，密切随访年，以后停用化疗，密切随访 一定通过粒细胞极度缺一定通过粒细胞极度缺乏才能进入缓解期乏才能进入缓解期n诱导缓解诱导缓解DA方案方案： 即柔红霉素（即柔红霉素（DN