2型糖尿病的治疗PPT课件.pptx

1、2 2型糖尿病的治疗型糖尿病的治疗糖尿病的现状、诊断及分型糖尿病的病因、发病机理和病程口服降糖药胰岛素联合治疗目前全球糖尿病患者已达1.8亿左右在过去的25年中糖尿病的患病人群已经急剧上升了近已成为仅次于印度的第二位糖尿病大国。在京、沪、港和穗等大城市的成年人群中，其发病率已经接近或超过10%.现现 状状糖尿病的诊断由血糖水平确定，其判为正常或异常的分割点则是人为制定，主要是依据血糖水平对人类健康的危害程度随着血糖水平对人类健康影响研究的深化，对糖尿病诊断标准中的血糖水平分割点会不断进行修正中华医学会糖尿病分会（Chinese Diabetes Society, CDS)推荐在中国人中采用世界

2、卫生组织（World Health Organization,WHO)1999年提出的糖尿病诊断标准糖尿病的诊断糖尿病的诊断中国糖尿病防治指南中国糖尿病防治指南1. 糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/l 或2. 空腹血浆葡萄糖(FPG)水平7.0mmol/l 或3. 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2hPG水平11.1mmol/l诊诊 断断 标标 准准糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT中2小时血糖值。空腹指至少8小时内无任何热量摄入；任意时间指一日内任何时间，无论上次进餐时间及食物摄入量口服口服OGTT试验试验早餐空腹取血(空腹8-14小时后），取血后于5分钟内服完溶

3、于250-300ml水内的无水葡萄糖75克（如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克）试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、不做剧烈运动，无需卧床从口服第一口糖水时计时，于服糖后30分钟、1小时、2小时及3小时取血。试验前3日每日碳水化合物摄入量不少于150克。试验前停用影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂、-肾上腺能阻滞剂、苯妥英钠、烟酸3-7天，服用糖皮质激素者不作OGTT推荐测定静脉血浆葡萄糖，采用葡萄糖氧化酶法测定如用全血（静脉或毛细血管）测定葡萄糖值，其诊断分割点如下： 7.0(126)6.1(110)6.1(110) 空腹或荷后2小时或两者糖尿病静脉毛细血管静脉血浆 全血血糖浓度(mmol/

4、L(mg/dl)10.0(180)11.1(200)11.1(200)临床阶段=正常血糖正常糖耐量阶段=高血糖阶段糖调节受损糖尿病病因分型=1型糖尿病：两个亚型=2型糖尿病=其他特殊类型糖尿病：八个亚型=妊娠期糖尿病糖尿病分型糖尿病分型 环环 境境 因因 素素摄食过多摄食过多缺乏活动缺乏活动吸烟吸烟药物药物肥胖肥胖遗传因素遗传因素遗传因素遗传因素 环环 境境 因因 素素胰岛素抵抗胰岛素抵抗(肌肉和肝脏肌肉和肝脏) -细胞功能缺陷细胞功能缺陷 糖调节受损糖调节受损2-DM2 2型糖尿病发病机理型糖尿病发病机理碳水化合物碳水化合物葡萄糖葡萄糖 (G)胰岛素胰岛素 (I)IIIIIIIGGGGGGG

5、GIGGG 胰岛素分泌胰岛素分泌过量脂肪酸释放过量脂肪酸释放胰岛素摄入降低胰岛素摄入降低IG过度糖生成过度糖生成胰岛素作用抵抗胰岛素作用抵抗2型糖尿病的病理生理示意图型糖尿病的病理生理示意图2 2型糖尿病致病机理之一型糖尿病致病机理之一 胰岛素抵抗胰岛素抵抗U 肌肉、脂肪组织摄取利用糖障碍肌肉、脂肪组织摄取利用糖障碍U 肝摄取糖的作用减弱，抑制肝糖输出的作用减弱肝摄取糖的作用减弱，抑制肝糖输出的作用减弱U 高胰岛素血症对其他组织、代谢的不利影响存在高胰岛素血症对其他组织、代谢的不利影响存在U 游离脂肪酸游离脂肪酸(FFA)(FFA)升高升高胰岛素抵抗肝糖生成内源性胰岛素餐后血糖空腹血糖内源性胰

6、岛素IGT 4 7 年 “诊断糖尿病诊断糖尿病”Clinical Diabetes Volume 18, Number 2, 2000显性糖尿病显性糖尿病微血管微血管大血管大血管口服降糖药物口服降糖药物1。磺酰脲类。磺酰脲类(SU) 作用机制：作用机制：刺激胰岛素释放，不刺激合成刺激胰岛素释放，不刺激合成增强增强细胞对刺激物的敏感性细胞对刺激物的敏感性外周作用：增强对胰岛素的敏感性和对葡萄糖的摄外周作用：增强对胰岛素的敏感性和对葡萄糖的摄 取，降低血糖取，降低血糖磺酰脲类(SU) 磺酰脲类(SU)作用机制示意图K+ 通道关闭Ca2+ 通道开放磺脲类磺脲类受体去极化触发胰岛素释放B细胞肝脏糖异生

7、葡萄糖糖原分解胰岛素肝糖输出血糖外周葡萄糖摄取葡萄糖胰岛素葡萄糖糖原糖酵解Kreb循环肌肉磺酰脲类(SU)适用对象适用对象2 2型糖尿病，有胰岛素分泌者型糖尿病，有胰岛素分泌者血糖，尤其是空腹血糖较高者血糖，尤其是空腹血糖较高者体重较轻或正常者体重较轻或正常者磺酰脲类(SU) 副作用副作用低血糖症：最常见也最危险低血糖症：最常见也最危险体重增加：未及时调整饮食和运动者体重增加：未及时调整饮食和运动者消化道反应：偶有，中毒性肝炎少见消化道反应：偶有，中毒性肝炎少见皮肤过敏反应：不常见，较轻皮肤过敏反应：不常见，较轻血细胞减少：偶见血细胞减少：偶见神经系统反应：头晕、视力模糊、共济失调，不常见神经

8、系统反应：头晕、视力模糊、共济失调，不常见常见的磺酰脲类降糖药常见的磺酰脲类降糖药第一代第一代(60(60年代年代) ) 甲苯磺丁脲甲苯磺丁脲tolbutamide(D.860)tolbutamide(D.860) 氯磺丙脲氯磺丙脲chlorpropamidechlorpropamide 妥拉磺脲妥拉磺脲tolazamidetolazamide 醋酸已脲醋酸已脲acetohexamideacetohexamide 第二代第二代(70(70年代年代) ) 格列本脲格列本脲glyburideglyburide（优降糖）（优降糖） 格列吡嗪格列吡嗪glipizideglipizide（美吡达）（美吡

9、达） 格列齐特格列齐特gliclazidegliclazide（达美康）（达美康） 格列喹酮格列喹酮GliquidoneGliquidone（糖适平）（糖适平） 第三代第三代(90(90年代年代) ) 格列美脲格列美脲GlimepirideGlimepiride（亚莫利）（亚莫利） 格列波脲格列波脲GlibornurideGlibornuride（克糖利）（克糖利）常见的磺酰脲类降糖药及作用特点常见的磺酰脲类降糖药及作用特点作用快而强作用快而强60603 34 41 1、2 2格列美脲格列美脲 作用最强，价格作用最强，价格便宜便宜5050101016162.52.5格列苯脲格列苯脲作用较强，快

10、速作用较强，快速短效短效90902 24 45 5格列吡嗪格列吡嗪作用平和，肾病作用平和，肾病可用可用5 51 13 33030格列喹酮格列喹酮作用时间较长作用时间较长7070101012124040、8080格列齐特格列齐特作用平和，价格作用平和，价格便宜便宜1001003 38 8500500甲磺丁脲甲磺丁脲作用特点作用特点低血糖低血糖肾排率肾排率半衰期（半衰期（h h）mg/mg/片片药名药名应尽可能用一天一次的磺酰脲类降糖药物！10002040608098.783.165.82。苯甲酸衍生物类。苯甲酸衍生物类 作用特点：作用特点：非磺脲类胰岛素刺激物，与磺脲药受体相同，但作用位点不非磺

11、脲类胰岛素刺激物，与磺脲药受体相同，但作用位点不同同作用机制及副作用与磺脲药相似作用机制及副作用与磺脲药相似苯甲酸衍生物类苯甲酸衍生物类与磺脲类差别与磺脲类差别=作用更快，持续时间更短作用更快，持续时间更短=恢复餐后早期胰岛素分泌的作用更显著恢复餐后早期胰岛素分泌的作用更显著=更符合生理性更符合生理性控制餐后高血糖的效果更好控制餐后高血糖的效果更好食物吸收后低血糖发生率较低食物吸收后低血糖发生率较低控制餐后血游离脂肪酸水平的作用较强控制餐后血游离脂肪酸水平的作用较强细胞选择性较强细胞选择性较强瑞格列奈可慎用于肾功能轻度减退者瑞格列奈可慎用于肾功能轻度减退者苯甲酸衍生物类苯甲酸衍生物类 适用对象

12、适用对象2 2型糖尿病，有胰岛素分泌但对磺脲药效果不佳者型糖尿病，有胰岛素分泌但对磺脲药效果不佳者血糖，尤其是餐后血糖较高者血糖，尤其是餐后血糖较高者体重较轻或正常者体重较轻或正常者常见的苯甲酸衍生物类药常见的苯甲酸衍生物类药60mg60mg、120mg120mg唐力唐力那格列奈那格列奈0.50.5、1 1、2 2诺和龙、孚来迪诺和龙、孚来迪瑞格列奈瑞格列奈mg/mg/片片商品名商品名药名药名3.3.双双 胍胍 类类 作用机制作用机制抑制肝脏的糖异生作用抑制肝脏的糖异生作用抑制食欲及肠壁对葡萄糖的吸收抑制食欲及肠壁对葡萄糖的吸收加强外周组织摄取葡萄糖和无氧酵解，抑制组织呼吸产生加强外周组织摄取

13、葡萄糖和无氧酵解，抑制组织呼吸产生乳酸乳酸不刺激胰岛素分泌，能增强胰岛素与其受体结合及作用，不刺激胰岛素分泌，能增强胰岛素与其受体结合及作用，一定的胰岛素增敏作用一定的胰岛素增敏作用双胍类作用示意图双胍类作用示意图 双双 胍胍 类类适用对象适用对象各型糖尿病，食欲较好者各型糖尿病，食欲较好者体重较重者体重较重者年龄不太大，无乳酸增高之虞者年龄不太大，无乳酸增高之虞者双双 胍胍 类类 副作用副作用消化道反应：食欲下降、恶心、呕吐、腹泻消化道反应：食欲下降、恶心、呕吐、腹泻肝肾损害：常见肝肾功能不全者肝肾损害：常见肝肾功能不全者乳酸性酸中毒：老年，或者有心、肺、肝、肾病变及缺氧者乳酸性酸中毒：老年

14、，或者有心、肺、肝、肾病变及缺氧者易发生易发生, 极罕见极罕见常见的双胍类降糖药及作用特点常见的双胍类降糖药及作用特点副作用较大25降糖灵、DBI苯乙双胍副作用小250，500，850美迪康、格华止、迪化糖锭二甲双胍作用特点mg/mg/片片商品名药名4. 葡萄葡萄糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 作用机制作用机制抑制小肠葡萄糖苷酶活性抑制小肠葡萄糖苷酶活性延缓葡萄糖吸收延缓葡萄糖吸收降低餐后高血糖降低餐后高血糖不刺激胰岛素分泌不刺激胰岛素分泌葡萄葡萄糖苷酶抑制剂作用示意图糖苷酶抑制剂作用示意图葡萄葡萄糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 适用对象适用对象各型糖尿病各型糖尿病餐后血糖较高者餐后血糖较高者经济条件较好

15、者经济条件较好者葡萄葡萄糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 副作用副作用拜唐苹、卡博平等服用初期有腹胀、排气多等消化道症状，拜唐苹、卡博平等服用初期有腹胀、排气多等消化道症状，坚持服用或减量可减轻坚持服用或减量可减轻发生低血糖需要纠正时，应使用葡萄糖，进食双糖或多糖难发生低血糖需要纠正时，应使用葡萄糖，进食双糖或多糖难以纠正低血糖症以纠正低血糖症副作用较小，价格较高副作用较小，价格较高常见的葡萄常见的葡萄糖苷酶抑制剂类降糖药糖苷酶抑制剂类降糖药餐时第一口饭餐时第一口饭时嚼服时嚼服50拜唐苹、卡博拜唐苹、卡博平平阿卡波糖阿卡波糖副作用小副作用小0.2倍欣倍欣伏格列波糖伏格列波糖作用特点作用特点mg/片片商

16、品名商品名药名药名5. 噻唑烷二酮类降糖药噻唑烷二酮类降糖药 作用机制及特点作用机制及特点通过激活核转录因子通过激活核转录因子PPARPPAR调控多种与糖、脂代谢等有关基因转录调控多种与糖、脂代谢等有关基因转录( (增强增强或抑制或抑制) )，而明显提高胰岛素敏感性，而明显提高胰岛素敏感性 ( (主要肌、脂组织，次要肝脏主要肌、脂组织，次要肝脏) )降低空腹及餐后血糖并降低血胰岛素、降低空腹及餐后血糖并降低血胰岛素、C C肽、胰岛素原肽、胰岛素原降血糖作用可维持降血糖作用可维持 2 23 3 年，不减弱年，不减弱HOMA HOMA 细胞功能细胞功能 2 23 3 年内不下降，反有上升年内不下降

17、，反有上升明显降血游离脂肪酸作用明显降血游离脂肪酸作用对血脂谱可起有利影响对血脂谱可起有利影响多项指标提示有潜在器官保护作用多项指标提示有潜在器官保护作用多项结局性随机对照试验已启动多项结局性随机对照试验已启动适用于适用于IGTIGT，T2DT2D早期，及较后期的联合治疗早期，及较后期的联合治疗噻唑烷二酮类降糖药噻唑烷二酮类降糖药 适用对象适用对象各型糖尿病及血糖增高阶段者各型糖尿病及血糖增高阶段者胰岛素抵抗较重者胰岛素抵抗较重者经济条件较好者经济条件较好者噻唑烷二酮类降糖药噻唑烷二酮类降糖药 副作用副作用低血糖发生率：低血糖发生率：0.50.5水肿发生率：水肿发生率：4.84.8体重增加发生

18、率：体重增加发生率：0.90.9ALT3ALT3倍正常值发生率：倍正常值发生率：0.170.17常见的噻唑烷二酮类降糖药常见的噻唑烷二酮类降糖药15，30，45瑞彤，艾汀瑞彤，艾汀,卡司平卡司平吡格列酮吡格列酮2，4，8文迪雅，维戈络文迪雅，维戈络罗格列酮罗格列酮mg/片商品名商品名药名药名葡萄糖 胰岛素IIIIIIIIGGGGGGGGIGGG脂肪组织脂肪组织肝脏肝脏胰腺胰腺肌肉肌肉肠肠IG碳水化合物胃胃 -糖苷酶糖苷酶抑制剂抑制剂磺脲类和磺脲类和苯甲酸衍生物类苯甲酸衍生物类双胍类双胍类Adapted from Kobayashi M. Diabetes Obes Metab 1999; 1

19、(Suppl 1):S32S40.文迪雅文迪雅文迪雅文迪雅口服抗糖尿病药物的主要作用位点口服抗糖尿病药物的主要作用位点胰胰 岛岛 素素胰胰 岛岛 素素几乎所有类型糖尿病控制血糖的重要手段几乎所有类型糖尿病控制血糖的重要手段直接降低血糖直接降低血糖通过降低高血糖而改善通过降低高血糖而改善细胞功能和胰岛素抵抗细胞功能和胰岛素抵抗抗炎症和抗动脉粥样硬化抗炎症和抗动脉粥样硬化不刺激内源性胰岛素释放不刺激内源性胰岛素释放胰岛素胰岛素 应用指征应用指征1 1型糖尿病型糖尿病2 2型糖尿病型糖尿病糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病其他因素引起的糖尿病：垂体性糖尿病、胰源性糖尿病等其他因素引

20、起的糖尿病：垂体性糖尿病、胰源性糖尿病等胰岛素在胰岛素在2型糖尿病中的应用指征型糖尿病中的应用指征 长期适应证长期适应证胰岛胰岛细胞功能衰竭细胞功能衰竭由于肝肾功能不全及药物的副作用，无法坚持口服药物治疗由于肝肾功能不全及药物的副作用，无法坚持口服药物治疗者者严重的糖尿病慢性并发症：如严重的糖尿病慢性并发症：如3 3期及以上的视网膜病变、临床期及以上的视网膜病变、临床糖尿病肾病等糖尿病肾病等胰岛素在胰岛素在2型糖尿病中的应用指征型糖尿病中的应用指征 短期适应证短期适应证严重急性代谢并发症：糖尿病酮症酸中毒、非酮症高渗性昏严重急性代谢并发症：糖尿病酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷、乳酸性酸中毒迷、乳

21、酸性酸中毒急性或慢性应激状态：严重感染、急性脑卒中、急性心血管急性或慢性应激状态：严重感染、急性脑卒中、急性心血管事件、大手术、慢性活动性肺结核、慢性活动性肝炎等事件、大手术、慢性活动性肺结核、慢性活动性肝炎等“糖毒性糖毒性”状态，尤对于状态，尤对于FBG15mmol/lFBG15mmol/l胰岛素制剂分类胰岛素制剂分类(一一) 按来源按来源： 动物胰岛素（牛、猪、牛动物胰岛素（牛、猪、牛- -猪混合胰岛素）猪混合胰岛素） 半合成人胰岛素半合成人胰岛素 生物合成人胰岛素（诺和灵、优泌林）生物合成人胰岛素（诺和灵、优泌林） 胰岛素类似物（速效胰岛素类似物（速效 Lispro Lispro、Asp

22、artAspart；特慢特慢 Glargine Glargine、DetemirDetemir）胰岛素制剂分类胰岛素制剂分类(二二)按作用时间按作用时间： 超短效胰岛素超短效胰岛素(Aspart(Aspart诺和锐诺和锐 or Lispro or Lispro优泌乐优泌乐) ) 短效胰岛素短效胰岛素( (诺和灵诺和灵R R、优泌林、优泌林R R、RI)RI) 中效胰岛素中效胰岛素( (诺和灵诺和灵N N、优泌林、优泌林N N、NPH)NPH) 长效胰岛素长效胰岛素(Glargine or Determir (Glargine or Determir 、PZI) PZI) 预混胰岛素预混胰岛素(

23、 (诺和灵诺和灵30R30R或或50R50R、诺和锐、诺和锐3030、优泌乐、优泌乐2525、 优泌林优泌林70/3070/30、甘舒霖、甘舒霖30R30R等等) )按作用时间分类的胰岛素按作用时间分类的胰岛素14-1810-16双峰双峰0.5-150/50(50% NPH 50/50(50% NPH 50%RI)50%RI)14-1810-16双峰双峰0.5-170/30(70%NPH 70/30(70%NPH 30%RI)30%RI)预混胰岛素预混胰岛素20-2418-2010-164-6长效胰岛素长效胰岛素(PZI)(PZI)14-1810-166-102-4中效胰岛素中效胰岛素(NPH

24、)(NPH)6-83-62-30.5-1短效胰岛素短效胰岛素(RI)(RI)4-63-40.5-1.50.25-0.5超短效胰岛素超短效胰岛素(IA)(IA)类似物类似物持续时间持续时间(h)(h)作用时间作用时间(h)(h)峰值时间峰值时间(h)(h)起效时间起效时间(h)(h)胰岛素制剂胰岛素制剂更早的治疗达标 最小剂量的联合应用几种药物，而不是使用单一的药物剂量递增，将会减少副作用 可以使不同的口服降糖药作用得以互补 可延缓疾病的进展多数患者在一段时间后需要多种药物同时治疗 Only approximately 25% of patients in the UKPDS treated w

25、ith monotherapy achieved their glycemic goals after 9 years and required polypharmacy.5联合治疗的潜在益处联合治疗的潜在益处临床治疗原则新诊断新诊断2型糖尿病患者型糖尿病患者 超重超重/肥胖肥胖 体重正常体重正常 饮食控制、运动治疗饮食控制、运动治疗23个月个月 血糖控制不满意血糖控制不满意 二甲双胍或格列酮类二甲双胍或格列酮类或或-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂磺脲类或格列酮类或磺脲类或格列酮类或双胍类双胍类/-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 血糖控制不满意血糖控制不满意 两种口服降糖药合用二甲双胍两种口服降糖药合用二

26、甲双胍+格列酮类或格列酮类或-糖苷酶抑制剂或磺脲类或格列奈类糖苷酶抑制剂或磺脲类或格列奈类+双胍类或格列酮类或双胍类或格列酮类或-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 两种口服降糖药合用：磺脲类或格列奈类两种口服降糖药合用：磺脲类或格列奈类+格列酮类格列酮类* 或或 磺脲类或格列奈类磺脲类或格列奈类+双胍类或双胍类或-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 血糖控制不满意血糖控制不满意 胰岛素补充治疗：一种胰岛素补充治疗：一种/ /两种口服降糖药两种口服降糖药*+ +胰岛素（中效或长效制剂每日胰岛素（中效或长效制剂每日1-21-2次）次）血糖控制不满意血糖控制不满意 胰岛素治疗：短效、中效或长效制剂间合用，多次注射胰岛

27、素治疗：短效、中效或长效制剂间合用，多次注射 注：*有代谢综合征表现者可优先考虑；*肥胖、超重者可优先考虑使用二甲双胍或格列酮类；*如胰岛素用量较大，可加用非胰岛素促分泌剂51写在最后写在最后成功的基础在于好的学习习惯成功的基础在于好的学习习惯The foundation of success lies in good habits谢谢聆听 学习就是为了达到一定目的而努力去干, 是为一个目标去战胜各种困难的过程,这个过程会充满压力、痛苦和挫折Learning Is To Achieve A Certain Goal And Work Hard, Is A Process To Overcome Various Difficulties For A Goal