-麻醉与循环-ppt课件.ppt
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1、麻醉与循环麻醉与循环anaesthesia and circulationanaesthesia and circulation2020/11/132 在麻醉与手术过程中,循环系统的在麻醉与手术过程中,循环系统的变化最为常见,不同的麻醉方法、麻醉药变化最为常见,不同的麻醉方法、麻醉药物对循环功能有不同程度的影响,熟悉循物对循环功能有不同程度的影响,熟悉循环系统的正常生理活动及其机制,掌握麻环系统的正常生理活动及其机制,掌握麻醉及手术过程中循环功能的变化规律,对醉及手术过程中循环功能的变化规律,对于正确选择麻醉药物、及时正确的处理麻于正确选择麻醉药物、及时正确的处理麻醉、手术过程中出现的问题,安
2、全的实施醉、手术过程中出现的问题,安全的实施麻醉具有重要意义。麻醉具有重要意义。精品资料 你怎么称呼老师? 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点,你是否会认为老师的教学方法需要改进? 你所经历的课堂,是讲座式还是讨论式? 教师的教鞭 “不怕太阳晒,也不怕那风雨狂,只怕先生骂我笨,没有学问无颜见爹娘 ” “太阳当空照,花儿对我笑,小鸟说早早早”2020/11/135血液循环的概念血液循环的概念:血液在心血管系统中,按一:血液在心血管系统中,按一定方向周而复始地流动,称为血液循环。定方向周而复始地流动,称为血液循环。第一节第一节 心脏的电活动心脏的电活动 心肌细胞的分类心肌细胞的分类1 1、工作
3、细胞、工作细胞:普通心肌细胞(心房肌和心室肌细:普通心肌细胞(心房肌和心室肌细胞):含有丰富的肌原纤维,有很好的收缩性。胞):含有丰富的肌原纤维,有很好的收缩性。功能:产生收缩活动,维持心脏射血。功能:产生收缩活动,维持心脏射血。2 2、自律细胞、自律细胞:位于心脏的特殊传导系统中的细胞:位于心脏的特殊传导系统中的细胞(主要指窦房结和蒲肯野细胞),有自律性。(主要指窦房结和蒲肯野细胞),有自律性。功能:产生和传导兴奋,控制整个心脏的节律性功能:产生和传导兴奋,控制整个心脏的节律性活动。活动。一 心肌细胞的生物电活动心肌细胞的生物电活动一一) ) 静息电位静息电位(resting potenti
4、al)(resting potential): :安静安静状态下存在于细胞膜内外的电位差状态下存在于细胞膜内外的电位差. .工作细工作细胞为胞为-90mv,-90mv,是钾离子的平衡电位是钾离子的平衡电位, ,其大小主其大小主要受细胞外液钾离子浓度影响要受细胞外液钾离子浓度影响。二二) ) 动作电位动作电位(action potential)(action potential): :心肌细心肌细胞在兴奋过程中产生的并能传播出去的电胞在兴奋过程中产生的并能传播出去的电位变化称为动作电位位变化称为动作电位. .心室肌细胞动作电位心室肌细胞动作电位分为分为:0:0、1 1、2 2、3 3、4 4期期
5、. .2020/11/13801234心室肌细胞动作电位心室肌细胞动作电位 0 0期期:Na+:Na+内流内流1 1期期:K:K+ +外流外流2 2期期: K: K+ +外流、外流、CaCa2+2+内流内流3 3期期:K:K+ +外流外流4 4期期: :静息期静息期, ,NaNa+ +泵活动、泵活动、 Na+ +Ca2+2+交换交换心室肌细胞动作电位心室肌细胞动作电位 (快反应电位(快反应电位) )3 3期期NaNa+ +K K+ +CaCa2+2+K K+ +K K+ +泵泵泵泵3 3期期K K+ + 心室肌细胞心室肌细胞APAP的形成机制:的形成机制: 0 0期期-90mv - +30mv
6、-90mv - +30mv刺激刺激RPRP阈电位(阈电位(-70mv)-70mv)激活快激活快NaNa+ +通道通道NaNa+ +内流内流NaNa+ +平衡电位平衡电位(0 0期)期)快快NaNa+ +通道通道:-70mV-70mV激活,持续激活,持续1ms1ms, 0mV0mV开始失活关闭,特异开始失活关闭,特异性强性强( (只对只对NaNa+ +通透通透) ),快反应快反应细胞、快反应电位。细胞、快反应电位。0 0期期按任意键显示动画21 1期期+30mv_ 0mv+30mv_ 0mv快快NaNa+ +通道失活通道失活+ +激活激活I Itoto通道通道K K+ +一过性外流一过性外流 快
7、速复极化快速复极化(1 1期)期)I Itoto(一过性外向电流):(一过性外向电流):现在认现在认为为ItoIto的离子成分为的离子成分为K K+ + , ,膜去极化膜去极化-40mv-40mv时激活,开放时激活,开放5-10 ms5-10 ms。0 0期去极与期去极与1 1期复极形成期复极形成锋锋电位电位1 1期期NaNa+ +K K+ +按任意键显示动画22 2期:期:0mv,100-150ms0mv,100-150msO O期去极达期去极达-40mV-40mV时时慢慢CaCa2+2+通道开始激活通道开始激活+ +激活激活I IK K 通道通道CaCa2+2+缓慢内流缓慢内流 与与K K
8、+ +外外流处于平衡状态流处于平衡状态 缓慢复极化缓慢复极化(2 2期期= =平台期)平台期)慢慢CaCa2+2+通道通道:L L型。激活与失活型。激活与失活比比NaNa+ +通道慢,特异性不高:主通道慢,特异性不高:主要要CaCa2+2+通透、少量通透、少量NaNa+ +通过。通过。2 2期期NaNa+ +K K+ +CaCa2+2+K K+ +按任意键显示动画23 3期期0MV- - 90mv0MV- - 90mv慢慢CaCa2+2+通道失活通道失活+ +I IK K 通道通透性通道通透性K K+ +外流外流快速复极化快速复极化至至RPRP水平水平(3 3期)期)3 3期期NaNa+ +K
9、 K+ +CaCa2+2+K K+ +K K+ +泵泵泵泵3 3期期2020/11/13134 4期期: :静息期静息期,膜电位基本稳定于静息膜电位基本稳定于静息电位水平电位水平-90mV-90mV。A A、NaNa+ + - K - K+ + 泵:排出泵:排出3 3个个NaNa+ + ,摄入,摄入2 2个个K K+ + 生电(外向电流)生电(外向电流)B B、NaNa+ + - Ca - Ca2+2+交换:继发主动转运交换:继发主动转运 内运内运3 3个个NaNa+ +,运出,运出1 1个个CaCa2+2+ 生电(内向电流)生电(内向电流)C C、CaCa2+2+泵:主动将泵:主动将CaCa
10、2+2+ 排出细胞。排出细胞。心室肌细胞动作电位时程心室肌细胞动作电位时程200-300mS200-300mS。心房肌细胞动作电位的形状与心室肌细胞相心房肌细胞动作电位的形状与心室肌细胞相似,但时间短,仅似,但时间短,仅150mS150mS。可能是心房肌细。可能是心房肌细胞对胞对K K+ + 的通透性较大所致。的通透性较大所致。自律细胞的跨膜电位及自律细胞的跨膜电位及形成机制形成机制1.1.窦房结细胞窦房结细胞( (慢反应自律细慢反应自律细胞胞) )的跨膜电位的跨膜电位(1)(1)电位特征电位特征: A A、最大复极电位(、最大复极电位(-70mV-70mV)和阈电位(和阈电位(-40mV-4
11、0mV)低;)低; B B、0 0期去极化幅度小(由期去极化幅度小(由-70mV升至升至0+15mV )、时、时间长间长(7MS(7MS)、速率慢()、速率慢(10V/S)10V/S)(慢反应细胞(慢反应细胞 、慢反应电、慢反应电位);位); C C、没有明显的复极、没有明显的复极1 1、2 2期期 D D、4 4期自动去极化速度快。期自动去极化速度快。2020/11/1315二二 心肌细胞的电生理特性与心律失常心肌细胞的电生理特性与心律失常(一)(一) 兴奋性兴奋性(excitability)excitability):指心肌细指心肌细胞受到刺激时产生动作电位的能力。其大小用胞受到刺激时产生
12、动作电位的能力。其大小用阈值来衡量。阈值来衡量。1.1.兴奋性的周期性变化:在一次兴奋过程中,兴奋性的周期性变化:在一次兴奋过程中,心肌的兴奋性经历了:有效不应期、相对不应心肌的兴奋性经历了:有效不应期、相对不应期、超长期等变化,其特点是期、超长期等变化,其特点是有效不应期特别有效不应期特别长长(200-300mS)(200-300mS)。 2020/11/13162020/11/13172.2.影响兴奋性的因素:影响兴奋性的因素:1 1). .静息电位水平;静息电位水平;2 2). .阈电位水平;阈电位水平;3 3).Na.Na+ +、CaCa2+2+通道的状态通道的状态: : 如:心肌缺血
13、可使细胞内如:心肌缺血可使细胞内k+k+外漏而细胞内外漏而细胞内k+ k+ 浓度降低,细胞外浓度降低,细胞外k+k+浓度升高,引起心肌细胞除浓度升高,引起心肌细胞除极化,若持续除极化于极化,若持续除极化于-50mv-50mv或更低时,或更低时,NaNa+ +通道均通道均处于失活状态而丧失产生动作电位的能力。处于失活状态而丧失产生动作电位的能力。2020/11/13183.3.兴奋性与心律失常:兴奋性与心律失常:1.1.兴奋性的不均一性与心律失常兴奋性的不均一性与心律失常易损期易损期(vulnerable period)(vulnerable period):在整个心房或心室中,在:在整个心房或
14、心室中,在相对不应期开始之初,有一个短暂的时间,应用较强的相对不应期开始之初,有一个短暂的时间,应用较强的阈上刺激,容易发生纤维性颤动,阈上刺激,容易发生纤维性颤动,称为易称为易损期损期。心室的易心室的易损期在心电图的损期在心电图的T T波升支到达顶峰前约波升支到达顶峰前约30ms30ms的时的时间内,间内,临床电击复律应避开易临床电击复律应避开易损期损期。原因:原因:电异步状态电异步状态(electrical asynchrony)electrical asynchrony)。R- ON T R- ON T 现象现象:在某些病理情况下,期前的兴奋出现:在某些病理情况下,期前的兴奋出现在心电图
15、的在心电图的T T波时,也易引起室颤,称为波时,也易引起室颤,称为R R落入落入T T现象现象(R-(R-on-T phenomenon) on-T phenomenon) ,易诱发室颤,应紧急处理。,易诱发室颤,应紧急处理。2020/11/1319 2.动作电位时程、有效不应期与心律失常动作电位时程、有效不应期与心律失常动作电位时程动作电位时程APD APD :从零期去极化开始到:从零期去极化开始到3 3期复极完毕恢期复极完毕恢复静息电位的过程。代表膜电位复极时间,反映膜的复静息电位的过程。代表膜电位复极时间,反映膜的复极化速度;复极化速度;有效不应期有效不应期ERPERP:代表心肌兴奋性恢
16、复过程,反映膜的再:代表心肌兴奋性恢复过程,反映膜的再除极化能力。除极化能力。 ERP/ APDERP/ APD比值增大可抑制心律失常。比值增大可抑制心律失常。 在动作电位时程内有效不应期延长或相对延长可减在动作电位时程内有效不应期延长或相对延长可减少期前兴奋引起反应的机会,具有抗心律失常作用。少期前兴奋引起反应的机会,具有抗心律失常作用。 2020/11/1320(二)自律性(二)自律性(autorhythmicity)autorhythmicity) 指心肌能够在没有外来刺激的条件下自发的指心肌能够在没有外来刺激的条件下自发的产生节律性兴奋的特性。其高低用单位时间内产产生节律性兴奋的特性。
17、其高低用单位时间内产生自动兴奋的频率来衡量。生自动兴奋的频率来衡量。1.1.自律性的产生机制:自律细胞自律性的产生机制:自律细胞4 4期自动除极期自动除极化化。2.2.影响自律性的因素:影响自律性的因素:4 4期自动除极化速度、最大期自动除极化速度、最大复极电位水平、阈电位水平。复极电位水平、阈电位水平。3.3.自律性与心律失常:自律性与心律失常:1 1)正常自律性改变)正常自律性改变: : 有窦性心动过速、过缓、有窦性心动过速、过缓、窦窦性心性心律不齐律不齐。2020/11/13212 2)异常自律性异常自律性 当膜内电位由正常水平升至当膜内电位由正常水平升至-60- -50mv-60- -
18、50mv时,正时,正常情况下无自律性的心房心室肌,也可发生常情况下无自律性的心房心室肌,也可发生4 4期自动期自动除极而表现出自律性,称为除极而表现出自律性,称为异常自律性异常自律性。机制:由于膜的除极化导致机制:由于膜的除极化导致CaCa2+2+内流的激活和内流的激活和K K+ +外流外流的衰减所致。的衰减所致。3 3)触发活动(触发活动(trigger activity) trigger activity) 由后除极引起。由后除极引起。后除极后除极(afterdepolarization):(afterdepolarization):是指在动作电位复是指在动作电位复极化过程中或复极化完毕后
19、出现的膜电位震荡,它极化过程中或复极化完毕后出现的膜电位震荡,它是一种阈下除极,若除极达到阈电位即可产生单个是一种阈下除极,若除极达到阈电位即可产生单个或一连串的动作电位,即或一连串的动作电位,即触发活动触发活动。分为分为早期后除早期后除极极和和延迟后除极。延迟后除极。2020/11/13222020/11/1323(三)(三) 传导性传导性 (conductivity):conductivity): 心肌细胞具有传导兴奋的能力,称为传导性。心肌细胞具有传导兴奋的能力,称为传导性。其高低用兴奋的传导速度来衡量。其高低用兴奋的传导速度来衡量。 1.1.兴奋在心脏内的传导途径兴奋在心脏内的传导途径
20、 房、室内传导用时各房、室内传导用时各0.06S,0.06S,房室延搁房室延搁 0.1S0.1S2.2.影响传导性的因素影响传导性的因素3.3.传导性与心律失常:传导性降低可由于传导阻滞传导性与心律失常:传导性降低可由于传导阻滞或兴奋折返而形成心律失常。或兴奋折返而形成心律失常。(1 1) 传导阻滞传导阻滞(conduction block) (conduction block) 原因原因: :1 1 ) 膜电位降低膜电位降低 :可使可使NaNa+ +通道失活而影响通道失活而影响0 0期除期除极的速度和幅度,使传导减慢,甚至阻滞。极的速度和幅度,使传导减慢,甚至阻滞。2020/11/1324传
21、导途径传导途径 窦窦 房房 结结 结间束结间束 房间束房间束(优势传导通路)(优势传导通路) 房室交界房室交界 心房肌心房肌 房室束房室束 左、右束支左、右束支 浦肯野纤维浦肯野纤维 心室肌心室肌2020/11/1325传导速度传导速度浦氏纤维浦氏纤维(4m/s)(4m/s) 束支束支(2m/s)(2m/s) 心室肌心室肌(1m/s)(1m/s) 心房肌心房肌(0.4m/s)(0.4m/s) 结区结区(0.02m/s)(0.02m/s)传导时间传导时间 心房内心房内-房室交界房室交界-心室内心室内(0.06s) (0.1s) (0.06s) (0.06s) (0.1s) (0.06s) 202
22、0/11/13262 2)不应期传导:提前传来的兴奋落在前一次兴)不应期传导:提前传来的兴奋落在前一次兴奋的有效不应期或相对不应期内,可引起传导终奋的有效不应期或相对不应期内,可引起传导终止或减慢。止或减慢。3 3)不均匀传导)不均匀传导: : 若心肌细胞间的传导性不同,若心肌细胞间的传导性不同,可使兴奋的传导不均匀而失同步性,称为不均匀可使兴奋的传导不均匀而失同步性,称为不均匀传导传导(inhomogenous conduction)(inhomogenous conduction)。(2 2) 兴奋折返:某处传出的兴奋沿一条途径传兴奋折返:某处传出的兴奋沿一条途径传出,又从另一条途径折返回
23、原处,使该处再次兴出,又从另一条途径折返回原处,使该处再次兴奋,称奋,称折返折返(reentry)(reentry)。形成折返的条件:有折返通路;折返通路中存在形成折返的条件:有折返通路;折返通路中存在单向阻滞;传导减慢或不应期缩短。单向阻滞;传导减慢或不应期缩短。2020/11/1327三三 麻醉与心律失常麻醉与心律失常 麻醉期间心律失常的发生率可达麻醉期间心律失常的发生率可达60%60%以上,心以上,心脏手术时心律失常的检出率高达脏手术时心律失常的检出率高达90-100%90-100%。原因主要有:原因主要有:1 1 自主神经平衡失调自主神经平衡失调:交感神经过度兴奋是主要原:交感神经过度
24、兴奋是主要原因。因。2 2 电解质紊乱电解质紊乱: 高钾血症、低钾血症等造成心肌高钾血症、低钾血症等造成心肌电生理紊乱电生理紊乱. .3 3 麻醉用药麻醉用药:如氟烷可使心肌细胞阈值电位上移,:如氟烷可使心肌细胞阈值电位上移,最大复极电位增大,最大复极电位增大,4 4期自动除极速度减慢而致心期自动除极速度减慢而致心动过缓。动过缓。心脏手术过程中的缺血、缺氧、低温、肌松药、强心脏手术过程中的缺血、缺氧、低温、肌松药、强心药等的使用都可诱发心律失常。心药等的使用都可诱发心律失常。第二节第二节 心脏的泵血功能心脏的泵血功能一一 心肌收缩的特点心肌收缩的特点1.1.对细胞外液钙离子的依赖性对细胞外液钙
25、离子的依赖性: : 细胞外液低钙可致细胞外液低钙可致“兴奋兴奋- -收缩脱耦联收缩脱耦联”或或“电电- -机械分离机械分离”。2.“2.“全或无全或无”式收缩式收缩: : 整个心房或心室相当于一个整个心房或心室相当于一个合胞体合胞体。3.3.不发生强直收缩不发生强直收缩: : 心肌兴奋后有效不应期特别长。心肌兴奋后有效不应期特别长。二二 心心输出量及其影响因素输出量及其影响因素 (一)心输出量(一)心输出量(cardiac output)cardiac output):一侧心室每分:一侧心室每分钟射出的血量钟射出的血量= =搏出量搏出量* *心率心率 成人安静状态下约为成人安静状态下约为5-5
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