机械通气治疗中的问题与对策课件.ppt

1、机械通气治疗中的问题与对策机械通气治疗中的问题与对策北京协和医院急诊科北京协和医院急诊科朱华栋朱华栋机械通气的分类机械通气的分类n有创通气有创通气 需建立人工气道需建立人工气道 气管插管、气管切开气管插管、气管切开n无创通气无创通气 无须建立人工气道无须建立人工气道 借助面罩、鼻罩借助面罩、鼻罩 PUMCH zhuhuadong无创正压通气前需明白的几个问题无创正压通气前需明白的几个问题 n NPPV的原理、优缺点的原理、优缺点n NPPV的适应症、禁忌症的适应症、禁忌症n 选择何种通气方式、何种呼吸机进行治疗选择何种通气方式、何种呼吸机进行治疗 n 在何处、由何人进行无创正压通气在何处、由何

2、人进行无创正压通气n NPPV达到何种治疗目标达到何种治疗目标PUMCH zhuhuadong无创机械通气的类型无创机械通气的类型PUMCH zhuhuadongNPPV的优点的优点 降低气管插管率降低气管插管率 减少并发症减少并发症 减轻患者痛苦减轻患者痛苦 缩短住院时间缩短住院时间 节省医疗费用节省医疗费用PUMCH zhuhuadongNPPV的缺点的缺点 需要患者配合需要患者配合 需要自主呼吸需要自主呼吸 影响痰液引流影响痰液引流 有时难以保证足够的氧合有时难以保证足够的氧合 增加医务人员的工作量增加医务人员的工作量 PUMCH zhuhuadong常用的无创正压通气技术常用的无创正压

3、通气技术PSV pressure support ventilationCPAP continuous positive airway pressureBiPAP bilevel positive airway pressurePUMCH zhuhuadong无创正压通气的适应症无创正压通气的适应症 COPD COPD急性加重期急性加重期 OSASOSAS 某些神经肌肉疾病某些神经肌肉疾病 急性肺损伤（急性肺损伤（ALIALI） ARDSARDS 急性肺水肿急性肺水肿 有创通气撤离后有创通气撤离后 放弃有创通气治疗的呼吸衰竭患者放弃有创通气治疗的呼吸衰竭患者 肺炎？肺炎？PUMCH zhuhu

4、adong无创正压通气的禁忌症无创正压通气的禁忌症 呼吸停止呼吸停止 面部创伤面部创伤 循环不稳定、休克循环不稳定、休克 严重的心律失常严重的心律失常 意识障碍：昏迷、躁动、不能配合意识障碍：昏迷、躁动、不能配合 误吸高危患者误吸高危患者 呼吸道分泌物多且咳嗽无力呼吸道分泌物多且咳嗽无力 严重低氧血症：严重低氧血症：100% Fio100% Fio2，PaoPao2 260mmHg60mmHgPUMCH zhuhuadongNPPVNPPV实施程序实施程序选择选择NPPVNPPV方式：方式：BiPAPBiPAP或或CPAPCPAP选择合适的呼吸机，调试正常选择合适的呼吸机，调试正常做好做好NP

5、PVNPPV失败的准备失败的准备尽量向患者解释清楚，争取配合尽量向患者解释清楚，争取配合床头抬高床头抬高30-4530-45选择大小合适的鼻罩或面罩选择大小合适的鼻罩或面罩设定合适的压力水平：低设定合适的压力水平：低 高高监测生命体征：监测生命体征：HR RR BP SPOHR RR BP SPO2 2上机上机3030分钟后查血气，定期复查分钟后查血气，定期复查PUMCH zhuhuadong选择合适的通气模式选择合适的通气模式PSVPSV：I I、型呼衰型呼衰CPAPCPAP：型呼衰、型呼衰、OSASOSASBiPAPBiPAP：I I、型呼衰型呼衰PUMCH zhuhuadong应付应付N

6、PPVNPPV失败的措施失败的措施n 床旁备有简易呼吸器床旁备有简易呼吸器n 备好气管插管的器械备好气管插管的器械n 建立通畅的液路建立通畅的液路n 备好抢救药品备好抢救药品PUMCH zhuhuadong压力设定压力设定n 起始的起始的IPAPIPAP设为设为6-10cmH6-10cmH2 2O On EPAP EPAP设为设为0-4cmH0-4cmH2 2O On 逐渐增加逐渐增加IPAPIPAP或或EPAPEPAP（每次增加（每次增加2-3cmH2-3cmH2 2O O）n EPAPEPAP勿过高勿过高n 保证保证SaOSaO2 290/%90/%n 尽量使尽量使FIOFIO2 260%

7、60%PUMCH zhuhuadong出现高碳酸血症怎么办？出现高碳酸血症怎么办？设定设定IP较低较低 增加增加IP面罩、管道漏气面罩、管道漏气 尽可能保持系统密闭尽可能保持系统密闭 PUMCH zhuhuadong出现低氧血症怎么办？出现低氧血症怎么办？FiO2过低过低 增加增加FiO2面罩、管道漏气面罩、管道漏气 尽可能保持系统密闭尽可能保持系统密闭设定设定EP较低较低 增加增加EP痰堵痰堵 加强痰液引流加强痰液引流 PUMCH zhuhuadongNPPV的并发症及防治对策的并发症及防治对策胃胀、呕吐、误吸胃胀、呕吐、误吸应用胃肠动力药促进胃肠蠕动应用胃肠动力药促进胃肠蠕动下胃管胃肠减压

8、下胃管胃肠减压 PUMCH zhuhuadong头带固定勿过紧头带固定勿过紧可在鼻翼，鼻梁之间垫上几层纱布可在鼻翼，鼻梁之间垫上几层纱布定期松开头带，局部皮肤按摩定期松开头带，局部皮肤按摩皮肤损害部位应用抗生素药膏，避免感染皮肤损害部位应用抗生素药膏，避免感染 面部皮肤损伤面部皮肤损伤多见于鼻梁，鼻翼两侧皮肤多见于鼻梁，鼻翼两侧皮肤PUMCH zhuhuadong尽量应用鼻罩尽量应用鼻罩头带固定要松紧合适头带固定要松紧合适 耐心细致做好解释工作耐心细致做好解释工作根据病情变化，调整合适的压力水平根据病情变化，调整合适的压力水平人机对抗，患者不耐受人机对抗，患者不耐受PUMCH zhuhuado

9、ngNPPV成功的预测因素成功的预测因素年青患者年青患者APACHEAPACHE评分较低评分较低患者能够合作患者能够合作患者和呼吸机协调同步患者和呼吸机协调同步中度中度COCO2 2潴留：潴留：PaCOPaCO2 245mmHg45mmHg，92mmHg92mmHg中度酸血症中度酸血症：pHpH7.107.10，7.357.35氧合、心率、呼吸频率在氧合、心率、呼吸频率在2h2h内改善内改善PUMCH zhuhuadong如何撤离无创通气如何撤离无创通气下调吸氧浓度下调吸氧浓度逐渐下调压力水平逐渐下调压力水平面罩面罩 鼻罩鼻罩逐渐减少上机时间逐渐减少上机时间 PUMCH zhuhuadong何

10、时改用有创通气何时改用有创通气 呼吸道分泌物增多且不易排出呼吸道分泌物增多且不易排出 出现肺部感染或原有感染加重出现肺部感染或原有感染加重 出现意识障碍出现意识障碍 生命体征不稳定生命体征不稳定 患者与呼吸机有明显的对抗患者与呼吸机有明显的对抗 应用有创通气的适应症应用有创通气的适应症 窒息窒息 严重呼吸困难或呼吸窘迫严重呼吸困难或呼吸窘迫 严重低氧血症：严重低氧血症： FiOFiO2 260%60%，PaOPaO2 260mmHg60mmHg 严重高碳酸血症严重高碳酸血症 有创通气治疗的相对禁忌症有创通气治疗的相对禁忌症肺大泡和肺囊肿肺大泡和肺囊肿气胸和纵隔气肿气胸和纵隔气肿气管食管瘘气管食

11、管瘘大咯血大咯血严重的低血容量休克严重的低血容量休克有创通气治疗前需要做何准备有创通气治疗前需要做何准备n心理上给病人以安慰心理上给病人以安慰n尽量纠正病人的生理紊乱尽量纠正病人的生理紊乱n建立有效的静脉通路建立有效的静脉通路n准备好药品、吸引、简易呼吸器、氧气、呼吸机准备好药品、吸引、简易呼吸器、氧气、呼吸机n建立气道建立气道高级气道高级气道 食道食道- -气管联合导管气管联合导管 喉罩喉罩 气管插管气管插管确认气管插管位置确认气管插管位置 观察胸廓、胃部观察胸廓、胃部 听诊双肺、胃部听诊双肺、胃部 ETCOETCO2 2 食道检测器食道检测器气管插管气囊如何充气气管插管气囊如何充气维持气囊

12、内压在维持气囊内压在181822mmHg22mmHg水平。水平。采用分次少量充气方法或最小漏气技术。采用分次少量充气方法或最小漏气技术。通过胸片观察：如果气囊和气管内径之比通过胸片观察：如果气囊和气管内径之比大于大于1.51.5：1 1，则表明气囊充气过度。，则表明气囊充气过度。如何判断气管插管进入一侧支气管如何判断气管插管进入一侧支气管留在口腔外的导管过短留在口腔外的导管过短听诊两肺呼吸音不一样听诊两肺呼吸音不一样出现低氧血症出现低氧血症气道压力增高气道压力增高拍胸片证实拍胸片证实常用通气模式常用通气模式控制通气控制通气辅助通气辅助通气辅助辅助- -控制通气控制通气同步间歇指令通气同步间歇指

13、令通气压力支持通气压力支持通气机械通气常用通气模式选择机械通气常用通气模式选择 VC VC 或或 PCPC SIMV+PSV SIMV+PSV PSV PSV呼吸机的参数设定呼吸机的参数设定潮气量（每分通气量）潮气量（每分通气量）呼吸频率呼吸频率吸呼比（吸气流速）吸呼比（吸气流速）吸气压力吸气压力吸氧浓度吸氧浓度触发灵敏度（触发灵敏度（Trigger)Trigger)呼气末正压（呼气末正压（PEEP)PEEP)报警界限报警界限不同通气模式的参数设定不同通气模式的参数设定 VCV FiO2,VT,RR,I/E PCV FiO2,IP ，RR, I/E PSV FiO2 、Trigger、PS A

14、/C FiO2 、Trigger、 VT,RR,I/E SIMV FiO2 、Trigger、 VT,RR,I/E 潮气量（潮气量（Tidal volume, VTidal volume, VT T）V VT T的设定因人而异，目前，的设定因人而异，目前，V VT T多设为多设为5 512ml/kg12ml/kg体重体重V VT T过低，会出现肺不张、低氧血症，低过低，会出现肺不张、低氧血症，低通气。通气。V VT T过高，会出现气压伤，呼吸性碱中毒，过高，会出现气压伤，呼吸性碱中毒，减少心输出量。减少心输出量。呼吸频率呼吸频率（Respiratory rate, RRRespiratory

15、rate, RR）呼吸频率一般设为呼吸频率一般设为12122020次次/min/min。呼吸频率过快，可能会出现呼吸性碱中呼吸频率过快，可能会出现呼吸性碱中毒、内源性毒、内源性PEEPPEEP、气压伤等。、气压伤等。呼吸频率过低，则会出现低通气、低氧呼吸频率过低，则会出现低通气、低氧血症、增加呼吸功。血症、增加呼吸功。吸呼比吸呼比(Inspiratory(Inspiratory expiratory ratio, I:E) expiratory ratio, I:E) 吸呼比吸呼比= = 吸气时间（吸气时间（TiTi）/ /呼气时间（呼气时间（TeTe）（1 1）吸呼比一般选择）吸呼比一般选择

16、1 1：1.51.52 2。（2 2）有阻塞性通气功能障碍，可选择）有阻塞性通气功能障碍，可选择1 1：2 22.52.5。（3 3）有限制性通气功能障碍，多选择）有限制性通气功能障碍，多选择1 1：1 11.51.5。（4 4）必要时，可应用反比通气）必要时，可应用反比通气1 12 2：1 1。 吸气流速吸气流速（InspiratoryInspiratory flow rate flow rate）在定容型控制呼吸时，一般设定在在定容型控制呼吸时，一般设定在30- 60L/min30- 60L/min流速过快峰压上升肺内气体分布不均吸气时间延长流速过慢吸气压力吸气压力（inspiratory

17、inspiratory pressure, IP pressure, IP） 压力控制呼吸时，吸气压力水平决定潮压力控制呼吸时，吸气压力水平决定潮 气量的大小。气量的大小。 根据患者的实际潮气量大小和气道压力根据患者的实际潮气量大小和气道压力 情况来调节吸气压力水平，应尽可能保情况来调节吸气压力水平，应尽可能保 持低水平，开始可设定在持低水平，开始可设定在20cmH 20cmH 2 2O O左右。左右。 压力支持水平压力支持水平 （pressure support, PSpressure support, PS） 压力支持水平一般设置在压力支持水平一般设置在101020cmH20cmH2 2O

18、 O。根据患者情况，逐渐调整压力水平，当减至根据患者情况，逐渐调整压力水平，当减至5 56 6 cmHcmH2 2O O时，可以考虑停用压力支持。时，可以考虑停用压力支持。吸氧浓度吸氧浓度（Fraction of inspired oxygen, FiOFraction of inspired oxygen, FiO2 2）如果患者处于明显低如果患者处于明显低氧血症，起始吸氧浓氧血症，起始吸氧浓度可大于度可大于60%60%，甚至，甚至100%100%，PaOPaO2 2应应 60mmHg 60mmHg 。 氧中毒氧中毒 0.430 30天天 0.70.7 2 2天天 1.01.0 30 30小

19、时小时触发灵敏度触发灵敏度(Trigger sensitivity)(Trigger sensitivity)压力触发时，灵敏度一般设定在压力触发时，灵敏度一般设定在- -0.50.5-1.5cmH-1.5cmH2 2O O。流量触发更为敏感，需设定基础气流流量触发更为敏感，需设定基础气流和流量敏感度。和流量敏感度。灵敏度太高，可导致自动切换。灵敏度太高，可导致自动切换。灵敏度太低，可增加呼吸功，或不能灵敏度太低，可增加呼吸功，或不能启动通气。启动通气。PUMCH zhuhuadong呼气末正压呼气末正压(positive end-expiratory pressure, PEEP)(posi

20、tive end-expiratory pressure, PEEP)n如果如果FiOFiO2 260%60%，PaOPaO2 260mmHg60mmHg为应用为应用PEEPPEEP的的指征。指征。n压力和功能残气容积（压力和功能残气容积（FRCFRC）的曲线形态类似）的曲线形态类似“S”S”形趋势，在此曲线上，存在两个转折点，形趋势，在此曲线上，存在两个转折点，在下转折点之上在下转折点之上1-2cmH1-2cmH2 2O O处，为最佳处，为最佳PEEPPEEP。n应用外源性应用外源性PEEPPEEP对抗内源性对抗内源性PEEPPEEP，如能直接，如能直接测定内源性测定内源性PEEPPEEP，

21、通常以它的，通常以它的80%80%为选用的为选用的PEEPPEEP水平。水平。PUMCH zhuhuadong何为最佳何为最佳PEEPPEEP使肺泡最大开放（尚未过度扩张）的最低使肺泡最大开放（尚未过度扩张）的最低PEEPPEEP值即为最佳值即为最佳PEEPPEEP。逐渐增加逐渐增加PEEPPEEP值，并计算肺静态顺应性，值，并计算肺静态顺应性，达到最大的静态顺应性时的达到最大的静态顺应性时的PEEPPEEP值即为最值即为最佳佳PEEPPEEP。PUMCH zhuhuadongB如何设置报警界限如何设置报警界限 每分通气量的报警的上、下每分通气量的报警的上、下界限一般分别设置在预置每分界限一般

22、分别设置在预置每分通气量的上下通气量的上下20%20%30%30%左右。左右。 气道压力报警上限为气道峰气道压力报警上限为气道峰压之上压之上 5 510cm10cm左右。左右。机械通气期间的压力监测机械通气期间的压力监测 吸气峰压吸气峰压 平台压或吸气末静态压平台压或吸气末静态压 平均气道压平均气道压吸气峰压吸气峰压（Peak InspiratoryPeak Inspiratory Pressures Pressures，PIPPIP）呼吸机向患者送气时，气道压力迅速升高，呼吸机向患者送气时，气道压力迅速升高，当吸气末气道压力达到的最大值即为当吸气末气道压力达到的最大值即为PIPPIP。PIP

23、PIP与气道阻力、呼吸系统的弹性、吸气流与气道阻力、呼吸系统的弹性、吸气流速有关。速有关。PIPPIP不宜过高，最好限制在不宜过高，最好限制在40cmH40cmH2 2O O以内，以内，以减少气压伤。以减少气压伤。平台压平台压（Plateau PressuresPlateau Pressures，PplatPplat）在吸气末（当设定的潮气量输送完成后）呼在吸气末（当设定的潮气量输送完成后）呼气前，不再供给气流，气道压从峰压有所下气前，不再供给气流，气道压从峰压有所下降，形成一个平台压。降，形成一个平台压。PplatPplat与呼吸系统的顺应性有关，顺应性越与呼吸系统的顺应性有关，顺应性越差，

24、差，PplatPplat越高。越高。PplatPplat能反映最大肺泡压，应尽量使其小于能反映最大肺泡压，应尽量使其小于30 30 cmHcmH2 2O O，以减少气压伤。，以减少气压伤。平均气道压平均气道压（mean airway pressuremean airway pressure）连续数个呼吸周期中气道内压的平均值，其连续数个呼吸周期中气道内压的平均值，其大小与吸气峰压、平台压、呼气末压力有大小与吸气峰压、平台压、呼气末压力有关，还与关，还与I I：E E有关。有关。吸气正压增大，吸气正压增大，I I：E E增大，呼吸频率增快，增大，呼吸频率增快，吸气末正压时间延长，呼气末正压均可使

25、平吸气末正压时间延长，呼气末正压均可使平均气道压升高。均气道压升高。平均气道压的意义在于它对循环功能的影平均气道压的意义在于它对循环功能的影响。应尽量使平均压低于响。应尽量使平均压低于25cmH25cmH2 2O O。 何时考虑撤离呼吸机何时考虑撤离呼吸机自主呼吸频率自主呼吸频率 25 253535次次/min/min。最大吸气压力超过最大吸气压力超过-20cmH-20cmH2 2O O。自主潮气量自主潮气量 5ml/kg5ml/kg。PaCOPaCO2 2达正常水平，达正常水平，pHpH值正常值正常FiOFiO2 2=100%=100%时，时，PaOPaO2 2 300mmHg300mmHg

26、FiOFiO2 240%40%时，时，PaOPaO2 2 60mmHg60mmHgPEEP 5cmHPEEP 5cmH2 2O Of/Vf/VT T 100 7cmH7cmH2 2O O或或 PEEP5cmHPEEP5cmH2 2O O 即影响心搏出量。机械即影响心搏出量。机械 通气后收缩压通气后收缩压90 40 40mmHgmmHg可造成脏器灌注不良，应降低可造成脏器灌注不良，应降低 通气压力和通气量，必要时静脉补液通气压力和通气量，必要时静脉补液 ，补充血容量或适当使用血管活性物，补充血容量或适当使用血管活性物 质以提高血压，维护器官的灌注。质以提高血压，维护器官的灌注。 吸气峰压过高是造

27、成气压伤的直接原因。表现吸气峰压过高是造成气压伤的直接原因。表现为气胸、皮下气肿或纵隔气肿，一般以吸气压为气胸、皮下气肿或纵隔气肿，一般以吸气压峰值峰值40-50cmH40-50cmH2 2O O 做为防止气压伤的警界线。做为防止气压伤的警界线。出现气压伤后，可进行穿刺抽气，必要时闭式出现气压伤后，可进行穿刺抽气，必要时闭式引流同时降低吸气压。故通气压与通气量的设引流同时降低吸气压。故通气压与通气量的设置，以能达到通气需要的最低水平为度。置，以能达到通气需要的最低水平为度。 人工气道的建立或气管切口是院内获得性感染人工气道的建立或气管切口是院内获得性感染重要来源。因此对人工机械通气病人的吸痰管

28、，重要来源。因此对人工机械通气病人的吸痰管，呼吸机的各种管道接头，湿化器、雾化器等都呼吸机的各种管道接头，湿化器、雾化器等都要严格消毒，一切操作按灭菌要求，定期做气要严格消毒，一切操作按灭菌要求，定期做气道分泌物病源菌培养和药敏监测，是防治获得道分泌物病源菌培养和药敏监测，是防治获得性感染的重要措施。性感染的重要措施。 （四）院内获得性感染（四）院内获得性感染 气道痉挛气道痉挛 痰液粘稠痰液粘稠 人机对抗人机对抗 呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎 静脉血气分析静脉血气分析 喉痉挛喉痉挛 呼吸机使用中的常见问题呼吸机使用中的常见问题出现气道痉挛怎么办出现气道痉挛怎么办n调整气管插管位置调整气管插

29、管位置n静脉应用氨茶碱静脉应用氨茶碱n应用激素应用激素n雾化吸入雾化吸入受体激动剂、抗胆碱能药物受体激动剂、抗胆碱能药物n应用镇静药物应用镇静药物痰液粘稠怎么办痰液粘稠怎么办n保证每日液体入量保证每日液体入量n保证气道湿化保证气道湿化n气管内注入生理盐水或气管内注入生理盐水或2%碳酸氢钠碳酸氢钠出现人机对抗怎么办出现人机对抗怎么办n调整呼吸机的设置调整呼吸机的设置n检查气管插管的位置检查气管插管的位置n应用同步性能好的呼吸机应用同步性能好的呼吸机n吸痰，保持气道通畅吸痰，保持气道通畅n充分镇静充分镇静PUMCH zhuhuadong如何预防呼吸机相关性肺炎（如何预防呼吸机相关性肺炎（ 1 1

30、）n气管插管注意无菌操作气管插管注意无菌操作n呼吸机的管道要定期消毒呼吸机的管道要定期消毒n吸痰时注意无菌操作吸痰时注意无菌操作n湿化时选用无菌蒸馏水湿化时选用无菌蒸馏水n注意口腔护理注意口腔护理n控制胃内容物反流控制胃内容物反流n清除声门下分泌物清除声门下分泌物PUMCH zhuhuadong 洗手，不同病人之间处理时换手套洗手，不同病人之间处理时换手套 床头床头3030 重新评估预防应激性出血的需求和药物使用重新评估预防应激性出血的需求和药物使用 及早拔除胃管或鼻管饲及早拔除胃管或鼻管饲 防止胃过度扩张防止胃过度扩张如何预防呼吸机相关性肺炎（如何预防呼吸机相关性肺炎（ 2 2 ）静脉血的血气分析有价值吗静脉血的血气分析有价值吗npH值比动脉血低值比动脉血低0.030.05nCO2分压比动脉血高分压比动脉血高56mmHgnO2分压约为分压约为3040mmHgn血氧饱和度约为血氧饱和度约为60%80%n实际碳酸盐、标准碳酸盐与动脉血相当实际碳酸盐、标准碳酸盐与动脉血相当拔管后出现喉痉挛怎么办拔管后出现喉痉挛怎么办n应用球囊面罩加压给氧应用球囊面罩加压给氧n应用镇静药物安定应用镇静药物安定1020mgn应用肌松药物琥珀胆碱应用肌松药物琥珀胆碱2050mgn再行气管插管再行气管插管PUMCH zhuhuadong