术后疼痛的管理-课件.ppt

1、 一、认识疼痛一、认识疼痛 二、疼痛的概述二、疼痛的概述 三、疼痛伴随的症状三、疼痛伴随的症状 四、外科疼痛的特点四、外科疼痛的特点 五、术后疼痛对机体影响五、术后疼痛对机体影响 六、规范的外科疼痛评估六、规范的外科疼痛评估 七、七、术后疼痛的护理术后疼痛的护理 八、八、外科外科疼痛治疗护理新观念疼痛治疗护理新观念与生俱来4/18/2022Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU3一、认识疼痛一、认识疼痛伴随一生4/18/2022Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU4痛痛经经分娩分娩外伤外伤 远古时期的人类对疼痛的认识是愚昧的远古时期

2、的人类对疼痛的认识是愚昧的 二千年前中医推出了二千年前中医推出了内经举痛论内经举痛论， 三国时期的华佗发明了三国时期的华佗发明了“麻沸散麻沸散” 1919世纪初开始使用可卡因和普鲁卡因世纪初开始使用可卡因和普鲁卡因 19361936年美国在纽约创办了专门治疗痛症的诊疗年美国在纽约创办了专门治疗痛症的诊疗机构机构 19751975年成立了国际疼痛学会，并在意大利弗罗年成立了国际疼痛学会，并在意大利弗罗伦萨召开了第一次国际疼痛会议伦萨召开了第一次国际疼痛会议 我国从我国从8080年代才开设了疼痛门诊和病房年代才开设了疼痛门诊和病房 我院我院9090年代未年代未开设了疼痛门诊开设了疼痛门诊人类对疼痛

3、的认识与治疗的探索人类对疼痛的认识与治疗的探索2009 疼痛成为疼痛成为 世界关注话题世界关注话题2010201120122006年年2004年年2007年年2008年年免除疼痛免除疼痛是患者基是患者基本权利本权利关注女关注女 性疼痛性疼痛消除疼痛是消除疼痛是 基本人权基本人权关注老关注老年疼痛年疼痛幸福相伴幸福相伴 疼痛无忧疼痛无忧2005年年（国际疼痛学会国际疼痛学会从从2004年起决定）年起决定）不痛不痛-才能生才能生活得更好！活得更好！关注急关注急性痛性痛关注老年疼痛20072014神经病理神经病理 性疼痛性疼痛口面痛口面痛关注内脏痛关注内脏痛关注关关注关节疼痛。节疼痛。2013201

4、5世界镇痛日世界镇痛日10月月11日日19951995年年-美国疼痛学会美国疼痛学会-疼痛是疼痛是第第5 5大生命体征大生命体征 20012001年年-亚太地区疼痛论坛亚太地区疼痛论坛 消除疼痛是患者的基本权利消除疼痛是患者的基本权利20022002年年-第第1010届国际疼痛学会大会届国际疼痛学会大会 慢性疼痛是一种疾病慢性疼痛是一种疾病二、疼痛概述二、疼痛概述 疼痛疼痛-第五生命体征第五生命体征 疼痛管理的新标准：疼痛管理的新标准： 疼痛作为第疼痛作为第5生命体征，与体温、呼生命体征，与体温、呼吸、脉搏、血压具有同样重要意义吸、脉搏、血压具有同样重要意义 一种不愉快的感觉体验一种不愉快的感

5、觉体验, 伴有实际或潜在组织损伤的情绪伴有实际或潜在组织损伤的情绪体验。是机体对有害刺激的一种保护性防御反应。体验。是机体对有害刺激的一种保护性防御反应。 -2001 年国际疼痛协会年国际疼痛协会(IASP) 1、在第九届维也纳国际疼痛学术会上、在第九届维也纳国际疼痛学术会上,有学者提出有学者提出, 疼痛不仅疼痛不仅仅是一种症状仅是一种症状,也是一种疾病也是一种疾病, 2、因此、因此,临床常将以慢性疼痛为主要症状的疾病临床常将以慢性疼痛为主要症状的疾病,称为称为“痛症痛症”或或“疼痛性疾病疼痛性疾病” 痛觉痛觉-个人的主观知觉体验，会受到人的心理、个人的主观知觉体验，会受到人的心理、性格、经验

6、、情绪和文化背景的影响，患者表现性格、经验、情绪和文化背景的影响，患者表现为痛苦、焦虑为痛苦、焦虑 痛反应痛反应- -机体对疼痛刺激产生的生理病理变化，机体对疼痛刺激产生的生理病理变化，如呼吸急促、如呼吸急促、 血压升高、瞳孔散大、出汗、血压升高、瞳孔散大、出汗、骨骼肌收缩等骨骼肌收缩等2、疼痛的含义、疼痛的含义12严重疼痛：恶心、严重疼痛：恶心、 呕吐呕吐 、心慌、头昏、心慌、头昏、四肢冰冷、冷汗、血压下降甚至休克四肢冰冷、冷汗、血压下降甚至休克 慢性疼痛：失眠、便秘、食欲不振慢性疼痛：失眠、便秘、食欲不振 顽固性疼痛：肢体活动受限，严重时可顽固性疼痛：肢体活动受限，严重时可形成痛性残疾形成

7、痛性残疾顽固性及恶性疼痛常伴有忧郁、恐惧、焦顽固性及恶性疼痛常伴有忧郁、恐惧、焦虑不安、易怒、绝望虑不安、易怒、绝望多见于慢性疼痛的患者，不停地叙说疼痛多见于慢性疼痛的患者，不停地叙说疼痛的体验，对其影响；不断抚摸疼痛部位，的体验，对其影响；不断抚摸疼痛部位，甚或以暴力捶打，坐卧不安，尖叫呻吟，甚或以暴力捶打，坐卧不安，尖叫呻吟，伤人毁物。伤人毁物。疼痛疼痛伴随症状伴随症状生理症状生理症状心理变化心理变化行为异常行为异常三、疼痛的伴随的症状三、疼痛的伴随的症状1 为一急性疼痛，及时处理。为一急性疼痛，及时处理。以皮肤切口痛为主表现，以皮肤切口痛为主表现，其次是机体痛、内脏痛。其次是机体痛、内脏

8、痛。23特点 第一个第一个24h到达疼痛的高峰，术后到达疼痛的高峰，术后 第第 三天开始缓解。随着伤口的愈三天开始缓解。随着伤口的愈 合而逐渐消失。合而逐渐消失。水钠潴留水电解质代谢异常 内分泌反应慢性疼痛心肌氧耗增加交感神经兴奋性增强 心功能影响 肺功能影响促血栓形成 术后高凝状态 胃肠道影响 外周或中枢敏化徐建国等,疼痛药物治疗学2007:264-266;276术后疼痛五、术后疼痛对机体的影响五、术后疼痛对机体的影响 疼疼 痛痛手术部位肌张力增加手术部位肌张力增加不利于早期活动不利于早期活动延缓患者术后康复进程延缓患者术后康复进程失眠、焦虑失眠、焦虑不良的心理反应不良的心理反应控制疼痛控制

9、疼痛早期活动锻炼的前提早期活动锻炼的前提有效镇痛有效镇痛是是ERAS的重要环节的重要环节五、术后疼痛对机体的影响五、术后疼痛对机体的影响疼痛评估准确客观地评估准确客观地评估及时获取患者疼痛信息及时获取患者疼痛信息简明精确记录患者疼痛简明精确记录患者疼痛主观感受疼痛六、规范外科疼痛评估六、规范外科疼痛评估部位性质性质程度程度发作及持续时间发作及持续时间部位部位伴随症状 诱发因素 影响因素 体格检查伴随症状 诱发因素 影响因素伴随症状 诱发因素体格检查影响因素伴随症状 诱发因素伴随症状 诱发因素 影响因素伴随症状 诱发因素 影响因素 体格检查伴随症状 诱发因素体格检查伴随症状 诱发因素体格检查伴随

10、症状 诱发因素体格检查伴随症状 诱发因素体格检查伴随症状 诱发因素体格检查体格检查伴随症状伴随症状 诱发因素诱发因素 影响因素影响因素影响因素影响因素影响因素影响因素部位性质程度发作及持续时间疼痛的部位和病变的部位有密切的关系，但不一定与该器官的体表投影一致；让病人在体表上指出疼痛的确切部位，也可使用身体图表为指导。部位部位性质程度发作及持续时间胀痛 钝痛（隐痛） 刀割样（刺痛） 绞痛 抽搐痛 烧灼痛 麻痛 撕裂痛闷痛或压榨性疼痛 部位性质程度发作及持续时间分为轻度、中度、重度和极重度疼痛。 对疼痛程度的评估采用评估工具 部位性质程度发作及时间疼痛发作: 急缓 时间: 开始的时间、持续时间、有

11、无规律性等诱发因素 影响因素 体格检查局部有无红、肿、热、痛的炎症表现； 有无肢体的功能障碍； 腹痛是否伴腹肌紧张、发热、胃肠道功能紊乱； 头痛是否有脑膜刺激症表现； 有无生命体征变化等。 伴随症状 诱发因素伴随症状 诱发因素伴随症状影响因素诱发因素伴随症状体格检查影响因素诱发因素伴随症状影响因素诱发因素伴随症状诱发因素 影响因素 体格检查潮、湿、凉的环境中激动、咳嗽、大便、憋气时 伴随症状 诱发因素伴随症状影响因素诱发因素伴随症状影响因素 体格检查诱发因素伴随症状诱发因素 影响因素 体格检查疼痛常与季节、时辰、天气、活动、月经、性别、年龄以及职业、工种等有关伴随症状诱发因素 影响因素 体格检

12、查意识、血压、表情、体位、姿势、运动功能、发育、营养、皮肤、淋巴结 伴随症状数字评分法（NRS）、疼痛脸谱评分（Wong-Bakcr脸）与量化语言描述量表描述量表疼痛评估1、数字评分法2、脸谱评分法0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无痛无痛轻度疼痛轻度疼痛可忍受能可忍受能正常生活正常生活中度疼痛中度疼痛适当影响适当影响睡眠需用睡眠需用止痛药物止痛药物重度疼痛重度疼痛影响睡眠影响睡眠需用麻醉需用麻醉止痛剂止痛剂剧烈疼痛剧烈疼痛影响睡眠影响睡眠较重伴有较重伴有其他症状其他症状无法忍受无法忍受严重影响严重影响睡眠伴其睡眠伴其症状或被症状或被动体位动体位评估流程Q8H评估Q4H评估反复评估反

13、复评估及时处理及时处理有效镇痛有效镇痛4通知医生BID评估疼痛评估疼痛评分46中度疼痛疼痛评分7重度疼痛疼痛评分13轻度疼痛入院时入院时 住院期间住院期间 手术后手术后2小时或清醒后小时或清醒后不仅：评估患者的静息状态不仅：评估患者的静息状态而且：综合评估患者深呼吸、咳嗽及下地行走时而且：综合评估患者深呼吸、咳嗽及下地行走时 的疼痛强度；康复训练时的疼痛强度和睡的疼痛强度；康复训练时的疼痛强度和睡 眠的影响程度眠的影响程度注意：测量注意：测量P、R、BP，观察患者表情和躯体姿，观察患者表情和躯体姿 势、肢体紧张程度势、肢体紧张程度术前疼痛评估频率 1、手术前疼痛评估频率、手术前疼痛评估频率无疼

14、痛 Bid 有疼痛评分34疼痛评分7评分7 Bid Q8H Q4H评分4，通知医生ivgtt,5-15后复评Po,1h后复评体温单 0分im,30后复评术后疼痛评估频率 2、手术后疼痛评估频率手术当日及第1天 Q4H评分34疼痛评分7 评分7 Bid Q8H Q4H评分4，通知医生手术后第2天 Q8H手术后第3天 出院ivgtt,5-15后复评Po,1h后复评im,30后复评“无痛”的希望如何 实现护理人员患者七、术后疼痛的护理七、术后疼痛的护理心理疗法心理疗法健康教育健康教育社会支持社会支持音乐疗法音乐疗法非药物疗法非药物疗法药物疗法药物疗法基础护理基础护理无痛无痛 建立良好的护患关系建立良

15、好的护患关系 关心、体贴、理解病人关心、体贴、理解病人 准确评估病人心理准确评估病人心理 增加病人战胜疼痛的信心增加病人战胜疼痛的信心 安静、舒适的病房环境安静、舒适的病房环境 合适的体位合适的体位 做好皮肤、口腔等系统的护理。做好皮肤、口腔等系统的护理。重度疼痛（重度疼痛（7-107-10分）分）III.III.强阿片类药强阿片类药弱阿片类药弱阿片类药辅助药辅助药 中度疼痛（中度疼痛（4-64-6分）分）.弱弱 阿阿 片片 类类 药药 非阿片类药非阿片类药 辅助药辅助药轻度疼痛（轻度疼痛（1-31-3分）分）I.I.非阿片类药非阿片类药 辅助药辅助药 WHOWHO疼痛治疗用药疼痛治疗用药 三

16、阶梯方案三阶梯方案疼疼痛痛持持续续或或加加重重3、药物疗法、药物疗法疼痛宣教合理评估疼痛多模式镇痛个体化镇痛预防性镇痛常见疼痛专家处理建议39除麻醉医生外，任何人都不允许随意改变镇痛泵的给药方式两者的使用需严格区分，不能把硬膜外泵接到静脉输液端，也不能把静脉泵接到硬膜外接头处，一旦在病房发生以上意外是非常危险的镇痛泵因我们医院最常用硬膜外泵和静脉泵两种。硬膜外泵常使用局麻药如罗哌卡因、舒芬太尼等，而静脉泵常用舒芬太尼、右美拖米定、格拉司琼等把镇痛泵连接到病人身上，硬膜外泵的用胶布固定妥当，静脉泵的接到输液端，如使用三通的应保证接头通畅为防止痛觉过敏的发生，在术前采取为防止痛觉过敏的发生，在术前

17、采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“预防镇痛与抗炎预防镇痛与抗炎”；早；早进行术后镇痛进行术后镇痛开始于外科创伤前开始于外科创伤前覆盖整个术中和术后覆盖整个术中和术后是多模式康复方案的重要组成部分是多模式康复方案的重要组成部分 减轻或消除疼痛减轻或消除疼痛 减少术后应激和机体消耗，减轻负氮平衡减少术后应激和机体消耗，减轻负氮平衡 促进肠蠕动恢复促进肠蠕动恢复 预防镇痛预防镇痛麻醉师、医生、护士麻醉师、医生、护士41骨科大手术骨科大手术部分腹腔镜手术部分腹腔镜手术敏感的女性敏感的女性合并心血管疾病合并心血管疾病有强烈要求有强烈要求开胸、开腹切口较长开胸、开腹切口较长

18、泌尿科前列腺电切术泌尿科前列腺电切术手术范围广、时间长手术范围广、时间长静脉静脉PCA皮下皮下PCA硬膜外硬膜外PCA外周神经阻滞外周神经阻滞PCA英文缩写英文缩写PCIA PCSA PCEA PCNA 临床应用临床应用适用于术后中、重适用于术后中、重度疼痛度疼痛适用于静脉穿刺困难适用于静脉穿刺困难的病人的病人适用于术后中、重度疼痛适用于术后中、重度疼痛神经丛或神经干留置导管采用神经丛或神经干留置导管采用PCA持续给药持续给药常用药物常用药物阿片类药阿片类药(布托啡诺、布托啡诺、吗啡、芬太尼、舒吗啡、芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼芬太尼、阿芬太尼)和曲马多和曲马多吗啡、氯胺酮和丁丙吗啡、氯胺酮和丁

19、丙诺啡。哌替啶具有组诺啡。哌替啶具有组织刺激性不宜用于织刺激性不宜用于PCSA常采用低浓度罗哌卡因或常采用低浓度罗哌卡因或布比卡因等局麻药复合芬布比卡因等局麻药复合芬太尼、舒芬太尼、吗啡、太尼、舒芬太尼、吗啡、布托啡诺等药物布托啡诺等药物0.2%罗哌卡因、罗哌卡因、0.1%0.125%布比卡因、布比卡因、0.1%0.2%左旋布左旋布比卡因比卡因作为高危导管每作为高危导管每4 4小时评估小时评估评估患者的基本情况评估患者的基本情况认真交接班认真交接班掌握掌握PCAPCA的使用、参数设定、药物特性的使用、参数设定、药物特性指导患者正确使用指导患者正确使用PCAPCAPCIAPCIA使用单独的静脉通

20、道使用单独的静脉通道定时监测和记录生命体征、镇痛方案、镇定时监测和记录生命体征、镇痛方案、镇痛效果痛效果防止感染防止感染防止并发症防止并发症PCEAPCEA者拔管注意事项者拔管注意事项44镇痛不全镇痛不全呼吸抑制呼吸抑制嗜睡嗜睡恶心呕吐恶心呕吐皮肤瘙痒皮肤瘙痒尿潴留尿潴留其它其它下肢麻木下肢麻木症症发发并并术后镇痛术后镇痛 皮肤刺激法（给皮肤适当的刺激已减轻疼皮肤刺激法（给皮肤适当的刺激已减轻疼痛）痛） 按摩法按摩法 皮肤电刺激法皮肤电刺激法 冷热疗法冷热疗法 音乐能使人身心放松，消除不良体验。抑音乐能使人身心放松，消除不良体验。抑制各种压力反应，使心情平静，身心愉悦。制各种压力反应，使心情平

21、静，身心愉悦。 根据病人的爱好、文化程度、年龄、精神根据病人的爱好、文化程度、年龄、精神状态，选择适宜的音乐，以分散病人的注状态，选择适宜的音乐，以分散病人的注意力，达到缓解疼痛的目的。意力，达到缓解疼痛的目的。 鼓励病人参加社会活动鼓励病人参加社会活动 亲朋好友的鼓励和支持亲朋好友的鼓励和支持 现身教育法现身教育法 了解病人对疼痛治疗的认知程度了解病人对疼痛治疗的认知程度 讲解疼痛止痛及控制的方法讲解疼痛止痛及控制的方法 强调疼痛处理的重要性强调疼痛处理的重要性 对患者进行教育和心理疏导 尽早治疗疼痛 实现彻底镇痛 提倡多模式、个体化镇痛 加强评估和随访术后疼痛处理原则术后疼痛管理目 标12

22、34524小时内需要解救药物3次24小时疼痛频率3次术后患者尽早进行无痛功能锻炼患者疼痛评分3分消除患者对手术恐惧及焦虑情绪 降低术后并发症6 是止痛措施的具体落实者是止痛措施的具体落实者是患者疼痛状态的评估和记录者是患者疼痛状态的评估和记录者是患者及家属的教育者和指导者是患者及家属的教育者和指导者护士在护士在疼痛控疼痛控制中的制中的地位和地位和作用作用是其他专业人员的协作者是其他专业人员的协作者 疼痛是一种疾病疼痛是一种疾病 疼痛永远是恶性的，需要治疗疼痛永远是恶性的，需要治疗 疼痛是伤害性或潜在组织损伤引起的不愉疼痛是伤害性或潜在组织损伤引起的不愉快感觉，常伴有内分泌、代谢、免疫和精快感觉

23、，常伴有内分泌、代谢、免疫和精神、心理改变神、心理改变八、疼痛治疗及护理新理念八、疼痛治疗及护理新理念治疗疼痛的目的：治疗疼痛的目的：是最大程度的止痛和提高生活质量。是最大程度的止痛和提高生活质量。 规范的疼痛治疗规范的疼痛治疗对躯体感觉功能并没有影响。对躯体感觉功能并没有影响。 全面进行疼痛治疗全面进行疼痛治疗将有助于延长患者的生存。将有助于延长患者的生存。 慢性疼痛和癌痛慢性疼痛和癌痛应尽可能选用应尽可能选用控缓释药物。控缓释药物。 急性疼痛急性疼痛应选作用时间短、可控性强的药物。应选作用时间短、可控性强的药物。 速释药物速释药物仅用于药物滴定和治疗仅用于药物滴定和治疗爆发爆发痛。痛。 控制疼痛是提高护理质量的重要内容之一，控制疼痛是提高护理质量的重要内容之一，提高疼痛护理的效果提高疼痛护理的效果,与护士具备镇痛知识、技能与护士具备镇痛知识、技能以及对患者的态度密切相关。疼痛已成为继体温、以及对患者的态度密切相关。疼痛已成为继体温、脉搏、呼吸、血压四大生命体征之后的第五生命脉搏、呼吸、血压四大生命体征之后的第五生命体征。我们应学会使用疼痛测量工具，按时测量体征。我们应学会使用疼痛测量工具，按时测量疼痛，并形成常规，要象观察其他生命体征改变疼痛，并形成常规，要象观察其他生命体征改变那样观察疼痛，并采取措施去缓解疼痛。那样观察疼痛，并采取措施去缓解疼痛。