热射病规范化诊断与治疗专家共识1精品PPT课件.pptx

1、热射病规范化诊断与治疗热射病规范化诊断与治疗1 1概述概述 热射病热射病(heat stroke(heat stroke，HS)HS)即重症中暑即重症中暑，是由于暴露，是由于暴露在高温高湿环境中导致机体核心温度迅速升高，超过在高温高湿环境中导致机体核心温度迅速升高，超过4040，伴有皮肤灼热、意识障碍伴有皮肤灼热、意识障碍( (如谵妄、惊厥、昏迷如谵妄、惊厥、昏迷) )等多器官等多器官系统损伤的严重临床综合征。系统损伤的严重临床综合征。1 1概述概述 劳力型热射病劳力型热射病(exertional heat stroke(exertional heat stroke，EHS)EHS)是由是由于

2、在高温高湿环境中高强度体力运动导致机体核心温度迅于在高温高湿环境中高强度体力运动导致机体核心温度迅速升高，超过速升高，超过4040，伴有意识障碍、横纹肌溶解、弥散性，伴有意识障碍、横纹肌溶解、弥散性血管内凝血血管内凝血(DIC)(DIC)、急性肝损害、急性肾损害等多器官多系、急性肝损害、急性肾损害等多器官多系统损伤的极其严重的临床综合征。统损伤的极其严重的临床综合征。EHSEHS是中暑最严重的一种是中暑最严重的一种类型，其特点为发病急，病情进展快，如得不到及时有效类型，其特点为发病急，病情进展快，如得不到及时有效的救治，病死率高达的救治，病死率高达5050以上。以上。常见于夏季剧烈运动的健常见

3、于夏季剧烈运动的健康青年人，尤其是在夏季参训的官兵和运动员。一旦怀疑康青年人，尤其是在夏季参训的官兵和运动员。一旦怀疑参训官兵发生参训官兵发生EHSEHS，即应转送至后方医院治疗。，即应转送至后方医院治疗。1 1概述概述 热适应热适应(heat adaptation)(heat adaptation)是指长期在热环境是指长期在热环境中生活人群的热耐受能力比短期进入热环境人员中生活人群的热耐受能力比短期进入热环境人员明显增强的生物学现象，是经过若干代的适应作明显增强的生物学现象，是经过若干代的适应作用，对热气候建立起来的稳定的协调关系。热适用，对热气候建立起来的稳定的协调关系。热适应不仅限于生理

4、功能方面，在机体外形、器官结应不仅限于生理功能方面，在机体外形、器官结构方面也有相应的变化，具有稳固的基因基础，构方面也有相应的变化，具有稳固的基因基础，具备可遗传的特点，因此具备可遗传的特点，因此又称生物性热适应又称生物性热适应。1 1概述概述 习服习服(acclimatization)(acclimatization)是训练与运动生理是训练与运动生理学范畴的重要概念，指人员适应某种特定环境的学范畴的重要概念，指人员适应某种特定环境的状态。状态。 热习服热习服(heat acclimatization)(heat acclimatization)是后天获得是后天获得的、机体对热环境刺激的保护

5、性生理反应，的、机体对热环境刺激的保护性生理反应，又称又称获得性热适应或生理性热适应获得性热适应或生理性热适应。热习服具有可产。热习服具有可产生、可加强、可脱失的特点。热习服是在一定的生、可加强、可脱失的特点。热习服是在一定的理论指导与医学监测下，使有关人员对热环境达理论指导与医学监测下，使有关人员对热环境达到更为适应状态的过程。到更为适应状态的过程。 脱习服脱习服(deacclimatization)(deacclimatization)是指一旦热刺是指一旦热刺激作用停止，热耐受能力会逐渐减弱，恢复到习激作用停止，热耐受能力会逐渐减弱，恢复到习服前水平。服前水平。2 2热射病流行病学特点热射

6、病流行病学特点 2.12.1热射病发病特点热射病发病特点热射病发病与热射病发病与3 3个环个环境因素密切相关：高温、高湿、无风环境。境因素密切相关：高温、高湿、无风环境。 中暑的气象阈值中暑的气象阈值：日平均气温：日平均气温3030或相对或相对湿度湿度73%73%。当气温和湿度条件同时存在时，中暑。当气温和湿度条件同时存在时，中暑发生率明显增加；日最高气温发生率明显增加；日最高气温3737时中暑人数时中暑人数急剧增加。急剧增加。 热指数热指数：是应用温度和湿度运算得出的数值，：是应用温度和湿度运算得出的数值，和热射病的发病率呈正相关性。当热指数和热射病的发病率呈正相关性。当热指数4141，热，

7、热射病发病率增高；当热指数射病发病率增高；当热指数5454，极易发生热射病，极易发生热射病( (图图1)1)。2 2热射病流行病学特点热射病流行病学特点43.3 5843.3 5842.2 54 5842.2 54 5841.1 51 54 5841.1 51 54 5840.0 48 51 55 5840.0 48 51 55 5838.9 46 48 51 54 5838.9 46 48 51 54 5837.8 43 46 48 51 53 5837.8 43 46 48 51 53 5836.7 41 43 45 47 51 53 5736.7 41 43 45 47 51 53 57

8、35.6 38 40 42 44 47 49 52 5635.6 38 40 42 44 47 49 52 5634.4 36 38 39 41 43 46 48 51 54 5734.4 36 38 39 41 43 46 48 51 54 5733.3 34 36 37 38 41 42 44 47 49 52 5533.3 34 36 37 38 41 42 44 47 49 52 5532.2 33 34 35 36 38 39 41 43 45 47 50 53 5632.2 33 34 35 36 38 39 41 43 45 47 50 53 5631.1 31 32 33 34

9、 35 37 38 39 41 43 45 47 4931.1 31 32 33 34 35 37 38 39 41 43 45 47 4930.0 29 31 31 32 33 34 35 36 38 39 41 42 4430.0 29 31 31 32 33 34 35 36 38 39 41 42 4428.9 28 29 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 In extreme danger, with highly prone to HS28.9 28 29 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 In extreme dan

10、ger, with highly prone to HS27.8 27 28 28 29 29 29 30 31 32 32 33 34 3527.8 27 28 28 29 29 29 30 31 32 32 33 34 3526.7 27 27 27 27 28 28 28 28 29 29 30 30 In danger, the incidence of HS increases26.7 27 27 27 27 28 28 28 28 29 29 30 30 In danger, the incidence of HS increases40 45 50 55 60 65 70 75

11、80 85 90 95 10040 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100Relative humidity(%)Relative humidity(%)图图1与温度、湿度相关的热指数表与温度、湿度相关的热指数表2 2热射病流行病学特点热射病流行病学特点 2.22.2易感因素易感因素 个体因素个体因素：发热，感冒，胃肠炎，腹泻，呕吐；发热，感冒，胃肠炎，腹泻，呕吐；脱水；睡眠不足；缺乏热习服训练；肥胖；低脱水；睡眠不足；缺乏热习服训练；肥胖；低血钾。血钾。 环境因素环境因素：训练场地热负荷过重，强烈的太阳直射训练场地热负荷过重，强烈的太阳直射。 组织因素组织因

12、素：与体能不相适应的训练计划，不适当的与体能不相适应的训练计划，不适当的训练和休息周期，补水不足。训练和休息周期，补水不足。 易感因素的叠加，增加了热射病的严重程度，并与易感因素的叠加，增加了热射病的严重程度，并与预后相关。预后相关。2 2热射病流行病学特点热射病流行病学特点 2.32.3训练强度训练强度未进行过热习服的官兵在炎热夏季未进行过热习服的官兵在炎热夏季实施实施5 5公里越野训练，是发生劳力型热射病的最主要原因公里越野训练，是发生劳力型热射病的最主要原因3临床表现临床表现 根据临床表现，根据临床表现，中暑可分为先兆中暑、轻症中暑可分为先兆中暑、轻症中暑、重症中暑中暑、重症中暑。其中重

13、症中暑又分为。其中重症中暑又分为热痉挛、热痉挛、热衰竭和热射病热衰竭和热射病( (劳力型热射病和经典型热射病劳力型热射病和经典型热射病) )。3临床表现临床表现 3.13.1先兆中暑先兆中暑在高温环境下，出现头痛、头晕、在高温环境下，出现头痛、头晕、口渴、多汗、四肢无力发酸、注意力不集中、动作不协调口渴、多汗、四肢无力发酸、注意力不集中、动作不协调等，体温正常或略有升高。如及时转移到阴凉通风处，降等，体温正常或略有升高。如及时转移到阴凉通风处，降温，补充水和盐分，短时间内即可恢复。温，补充水和盐分，短时间内即可恢复。3临床表现临床表现 3.23.2轻症中暑轻症中暑除上述症状外，体温往往在除上述

14、症状外，体温往往在3838以以上，伴有面色潮红、大量出汗、皮肤灼热，或出现四肢湿上，伴有面色潮红、大量出汗、皮肤灼热，或出现四肢湿冷、面色苍白、血压下降、脉搏增快等表现。如及时转移冷、面色苍白、血压下降、脉搏增快等表现。如及时转移到阴凉通风处，平躺解衣，降温，补充水和盐分，可于到阴凉通风处，平躺解衣，降温，补充水和盐分，可于数数小时内恢复。小时内恢复。 3临床表现临床表现 3.3重症中暑重症中暑 3.3.13.3.1热痉挛热痉挛是一种短暂、间歇发作的肌肉痉挛，是一种短暂、间歇发作的肌肉痉挛，可能与钠盐丢失相关。热痉挛常发生于初次进入高温环境可能与钠盐丢失相关。热痉挛常发生于初次进入高温环境工作

15、，或运动量过大时，大量出汗且仅补水者。工作，或运动量过大时，大量出汗且仅补水者。 临床表现临床表现：于训练中或训练后出现短暂性、间歇发作：于训练中或训练后出现短暂性、间歇发作的肌肉抽动。的肌肉抽动。热痉挛有时易与热衰竭时过度通气致手足抽热痉挛有时易与热衰竭时过度通气致手足抽搐相混淆，后者常出现手足痉挛和四肢末端及口周麻木。搐相混淆，后者常出现手足痉挛和四肢末端及口周麻木。 救治原则救治原则：迅速转移到阴凉通风处平卧，补充盐水或：迅速转移到阴凉通风处平卧，补充盐水或饮用电解质溶液可迅速缓解热痉挛症状。轻症者可口服补饮用电解质溶液可迅速缓解热痉挛症状。轻症者可口服补液盐，脱水者应静脉输注生理盐水液

16、盐，脱水者应静脉输注生理盐水(0.9%NaCl(0.9%NaCl溶液溶液) )，并做，并做好积极转运准备。好积极转运准备。3临床表现临床表现 3.3.23.3.2热衰竭热衰竭指热应激后以血容量不足为特征的一指热应激后以血容量不足为特征的一组临床综合征。严重热应激情况下，体液、体钠丢失过多，组临床综合征。严重热应激情况下，体液、体钠丢失过多，水电解质紊乱，但无明显中枢神经系统损害表现。水电解质紊乱，但无明显中枢神经系统损害表现。 临床表现临床表现：多汗、疲劳、乏力、眩晕、头痛、判：多汗、疲劳、乏力、眩晕、头痛、判断力下降、恶心和呕吐，有时可表现出肌肉痉挛、体位性断力下降、恶心和呕吐，有时可表现出

17、肌肉痉挛、体位性眩晕和晕厥。体温升高，无明显神经系统损伤表现。热衰眩晕和晕厥。体温升高，无明显神经系统损伤表现。热衰竭如得不到及时诊治，可发展为热射病。故应立即送往医竭如得不到及时诊治，可发展为热射病。故应立即送往医院救治。院救治。 实验室检查实验室检查：红细胞比积增高，高钠血症，轻度：红细胞比积增高，高钠血症，轻度氮质血症，肝功能异常，肌酸激酶增高。氮质血症，肝功能异常，肌酸激酶增高。 救治原则救治原则：迅速降温；当血容量严重减少、：迅速降温；当血容量严重减少、电解质紊乱时需静脉输液。如果血压随体位波动，应继续电解质紊乱时需静脉输液。如果血压随体位波动，应继续补充生理盐水直到血流动力学稳定。

18、其余失液量可在补充生理盐水直到血流动力学稳定。其余失液量可在48h48h内内缓慢补充，过快纠正高钠血症可引起脑水肿，导致意识障缓慢补充，过快纠正高钠血症可引起脑水肿，导致意识障碍或癫痫发作。碍或癫痫发作。3临床表现临床表现 3.3.33.3.3热射病热射病热射病典型的临床表现为高热、无汗、热射病典型的临床表现为高热、无汗、昏迷。发病原因不同，临床表现也有所不同。昏迷。发病原因不同，临床表现也有所不同。3临床表现临床表现 3.3.3.13.3.3.1劳力型热射病劳力型热射病见于健康年轻人见于健康年轻人( (如参加如参加训练的官兵训练的官兵) )，在高温高湿环境下进行高强度训练或从事重，在高温高湿

19、环境下进行高强度训练或从事重体力劳动一段时间后忽感全身不适，发热、头痛、头晕、体力劳动一段时间后忽感全身不适，发热、头痛、头晕、反应迟钝，或忽然晕倒、神志不清，伴恶心、呕吐、呼吸反应迟钝，或忽然晕倒、神志不清，伴恶心、呕吐、呼吸急促等，继而体温迅速升高达急促等，继而体温迅速升高达4040以上，出现谵妄、嗜睡以上，出现谵妄、嗜睡和昏迷。皮肤干热，面色潮红或苍白，开始大汗、冷汗，和昏迷。皮肤干热，面色潮红或苍白，开始大汗、冷汗，继而无汗，心动过速、休克等。继而无汗，心动过速、休克等。 劳力型热射病在热射病基础上伴有严重的劳力型热射病在热射病基础上伴有严重的横纹肌横纹肌溶解，故急性肾衰竭、急性肝损害

20、、溶解，故急性肾衰竭、急性肝损害、DICDIC出现早，在发病后出现早，在发病后十几小时甚至几小时即可出现，病情恶化快，病死率极高十几小时甚至几小时即可出现，病情恶化快，病死率极高。3临床表现临床表现 劳力型热射病器官功能受损的表现劳力型热射病器官功能受损的表现： (1)(1)中枢神经系统受损中枢神经系统受损。早期即可出现严重神经系统。早期即可出现严重神经系统功能障碍，特征为躁动、谵妄和昏迷。还可出现其他神经功能障碍，特征为躁动、谵妄和昏迷。还可出现其他神经学异常表现，包括行为怪异、角弓反张、幻觉、去大脑强学异常表现，包括行为怪异、角弓反张、幻觉、去大脑强直、小脑功能障碍等。直、小脑功能障碍等。

21、 (2)(2)凝血功能障碍凝血功能障碍。临床表现为皮肤淤斑、穿刺点出。临床表现为皮肤淤斑、穿刺点出血及淤斑、结膜出血、黑便、血便、咯血、血尿、心肌出血及淤斑、结膜出血、黑便、血便、咯血、血尿、心肌出血、颅内出血等。合并血、颅内出血等。合并DICDIC提示预后不良。提示预后不良。 (3)(3)肝功能损害肝功能损害。重度肝损害是劳力型热射病的一个。重度肝损害是劳力型热射病的一个固有特征。天冬氨酸转氨酶固有特征。天冬氨酸转氨酶(AST)(AST)、丙氨酸转氨酶、丙氨酸转氨酶(ALT)(ALT)、乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶(LDH)(LDH)在发病后迅速升高，第在发病后迅速升高，第3 34 4天达峰值，之天

22、达峰值，之后逐渐下降，而胆红素的升高相对滞后，通常在热射病发后逐渐下降，而胆红素的升高相对滞后，通常在热射病发病后病后242472h72h开始升高。开始升高。3临床表现临床表现 ( 4 )( 4 )肾功能损害肾功能损害。多与横纹肌溶解有关。表现为少。多与横纹肌溶解有关。表现为少尿、无尿，尿色深，为浓茶色或酱油色尿。尿、无尿，尿色深，为浓茶色或酱油色尿。25%25%30%30%的劳的劳力型热射病患者和力型热射病患者和5%5%的经典型热射病患者出现急性少尿型的经典型热射病患者出现急性少尿型肾衰竭。肾衰竭。 (5)(5)呼吸功能不全呼吸功能不全。早期主要表现为呼吸急促、口唇。早期主要表现为呼吸急促、

23、口唇发绀等，可发展为急性呼吸窘迫综合征发绀等，可发展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)(ARDS)。 (6)(6)急性胃肠功能损害急性胃肠功能损害。腹痛、腹泻、水样便、消化。腹痛、腹泻、水样便、消化道出血较常见。道出血较常见。 (7)(7)心血管功能不全心血管功能不全。低血容量性休克，表现为低血。低血容量性休克，表现为低血压，心动过速压，心动过速( (心率大于心率大于130130次次/min)/min)、心律失常等。、心律失常等。 (8)(8)横纹肌溶解横纹肌溶解。表现为肌肉酸痛、僵硬，肌无力、。表现为肌肉酸痛、僵硬，肌无力、茶色尿，酱油尿，后期可出现肌肿胀、骨筋膜室综合征。茶色尿，酱油尿，后期

24、可出现肌肿胀、骨筋膜室综合征。3临床表现临床表现 3.3.3.23.3.3.2经典型热射病经典型热射病见于年老、体弱和有慢性疾病的患者，见于年老、体弱和有慢性疾病的患者，一般为逐渐起病。前驱症状不易发现，一般为逐渐起病。前驱症状不易发现，12d12d后症状加重，出现神志模后症状加重，出现神志模糊、谵妄、昏迷等，或有大小便失禁，体温高，可达糊、谵妄、昏迷等，或有大小便失禁，体温高，可达40404242，可有，可有心衰、肾衰等表现。心衰、肾衰等表现。表表1 1劳力型热射病与经典型热射病特征比较劳力型热射病与经典型热射病特征比较Tab.1Tab.1Usual characteristics of h

25、eat strokeUsual characteristics of heat strokeExertional ClassicExertional ClassicHealthy Predisposing factors/medicationsHealthy Predisposing factors/medicationsYounger OlderYounger OlderExercise SedentaryExercise SedentarySporadic Heat wave occurrenceSporadic Heat wave occurrenceDiaphoresis Anhidr

26、osisDiaphoresis AnhidrosisHypoglycemia NormoglycemiaHypoglycemia NormoglycemiaDIC Mild coagulopathyDIC Mild coagulopathyRhabdomyolysis Mild CPK elevationRhabdomyolysis Mild CPK elevationAcute renal failure OliguriaAcute renal failure OliguriaMarked lactic acidosis Mild acidosisMarked lactic acidosis

27、 Mild acidosisHypocalcemia NormocalcemiaHypocalcemia NormocalcemiaCPK. Creatinine phosphokinase; DIC. Disseminated intravascularCPK. Creatinine phosphokinase; DIC. Disseminated intravascularcoagulationcoagulation劳力型热射病与经典型热射病的特征见表劳力型热射病与经典型热射病的特征见表1 1。4 4实验室检查实验室检查 4.14.1血常规血常规发病早期因脱水致血液浓缩可出现血红发病早期因

28、脱水致血液浓缩可出现血红蛋白蛋白(Hb)(Hb)升高、红细胞比积升高、红细胞比积(Hct)(Hct)增加，血小板增加，血小板(PLT)(PLT)发病发病初期正常，继而迅速下降，尤以发病后初期正常，继而迅速下降，尤以发病后13d13d为甚，最低可为甚，最低可小于小于1010109/L109/L。 4.24.2感染指标感染指标白细胞白细胞(WBC)(WBC)、中性粒细胞增高，其、中性粒细胞增高，其增高的程度与中暑的严重程度相关，合并感染者明显升高，增高的程度与中暑的严重程度相关，合并感染者明显升高，可伴有可伴有C C反应蛋白反应蛋白(CRP)(CRP)、降钙素原、降钙素原(PCT)(PCT)、白介

29、素、白介素-6(IL-6)-6(IL-6)升高。升高。4 4实验室检查实验室检查 4.34.3血液生化血液生化 电解质电解质：高钾、低钠、低氯、低钙、高磷血症。肾：高钾、低钠、低氯、低钙、高磷血症。肾功能：血肌酐功能：血肌酐(Cr)(Cr)、尿素氮、尿素氮(BUN)(BUN)、尿酸、尿酸(UC)(UC)均出现不同程均出现不同程度升高。度升高。 肝功能肝功能：ASTAST、ALTALT、LDHLDH早期即显著升高，最高可达早期即显著升高，最高可达5000U/L5000U/L以上，总胆红素以上，总胆红素(TBil)(TBil)在在2472h2472h后开始升高，最高后开始升高，最高可达可达300m

30、ol/L300mol/L以上，可伴有低蛋白血症。以上，可伴有低蛋白血症。 横纹肌溶解横纹肌溶解： 肌酸激酶肌酸激酶(CK) (CK) 1 0 0 0U/ L 1 0 0 0U/ L ， 最最高达高达3 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0U/ L 4 0 0 0 0 0U/ L ，CKCK5 0 0 0U/ 5 0 0 0U/ L L 表明肌肉损伤严重，表明肌肉损伤严重，CK CK 1 6 0 0 0U/ L 1 6 0 0 0U/ L 提示与急性肾提示与急性肾衰竭相关。肌红蛋白衰竭相关。肌红蛋白(Mb) (Mb) 明显增高，明显增高， 一般血一般血MbMb1 0

31、 0 0 1 0 0 0 n g /ml n g /ml ， 最高可达最高可达7 0 0 0 0 7 0 0 0 0 8 0 0 0 0 n g /ml 8 0 0 0 0 n g /ml 或更高；或更高； 尿尿Mb Mb 5 0 0 n g /ml 5 0 0 n g /ml ， 最高可达最高可达5 0 0 0 0 5 0 0 0 0 n g /mln g /ml或更高。初期血或更高。初期血MbMb高于尿高于尿MbMb，随着肾功能恢复，尿，随着肾功能恢复，尿MbMb高于血高于血MbMb。4 4实验室检查实验室检查 4.44.4凝血功能凝血功能凝血功能障碍可在发病第凝血功能障碍可在发病第1 1

32、天出现，但更常见于天出现，但更常见于第第2 2天和第天和第3 3天。天。 实验室检查指标：实验室检查指标： PLTPLT100100109/L109/L或进行性下降；或进行性下降； 纤维蛋白原纤维蛋白原(Fib)(Fib)1.5g/L1.5g/L或进行性下降；或进行性下降； D-D-二聚体升高或阳性，纤维蛋白原降解产物二聚体升高或阳性，纤维蛋白原降解产物(FDP)(FDP)20mg/L20mg/L，或或3P3P试验阳性；试验阳性； 凝血酶原时间凝血酶原时间(PT)(PT)延长延长3s3s以上，部分活化凝血活酶时间以上，部分活化凝血活酶时间(APTT)(APTT)延长延长10s10s以上。上述检

33、查有以上。上述检查有3 3项异常者，即可诊断项异常者，即可诊断DICDIC。发病早期应每。发病早期应每4 46h6h复查凝血功能。如有条件可行血栓弹力图复查凝血功能。如有条件可行血栓弹力图(TEG)(TEG)、凝血和血小板、凝血和血小板功能分析仪功能分析仪(Sonoclot)(Sonoclot)检查。检查。4 4实验室检查实验室检查 4.54.5动脉血气动脉血气常提示代谢性酸中毒和呼吸性碱中毒，常提示代谢性酸中毒和呼吸性碱中毒，高乳酸血症、低氧血症等。高乳酸血症、低氧血症等。 4.64.6尿常规及尿生化尿常规及尿生化尿色为茶色或酱油色，镜检可尿色为茶色或酱油色，镜检可见大量颗粒管型和红细胞。见

34、大量颗粒管型和红细胞。MbMb增高。增高。 4.74.7粪常规粪常规大便潜血可阳性。大便潜血可阳性。 4.84.8心电图心电图多表现为快速型心律失常。一般为窦性多表现为快速型心律失常。一般为窦性心动过速，室性早搏，有时也可表现为心动过缓，可伴有心动过速，室性早搏，有时也可表现为心动过缓，可伴有T T波及波及STST段异常。段异常。4 4实验室检查实验室检查 4.94.9头颅头颅CTCT检查检查发病初期发病初期CTCT多无阳性发现，多无阳性发现，35d35d后后可出现脑实质弥漫性水肿，凝血功能差者可出现蛛网膜下可出现脑实质弥漫性水肿，凝血功能差者可出现蛛网膜下腔出血。腔出血。 4.104.10头

35、颅头颅MRIMRI检查检查热射病后期热射病后期MRIMRI表现为基底节、表现为基底节、苍白球、双侧内囊、壳核和小脑缺血、软化灶。部分患者苍白球、双侧内囊、壳核和小脑缺血、软化灶。部分患者MRIMRI显示双侧小脑、尾状核、皮质下白质异常和海马区均匀显示双侧小脑、尾状核、皮质下白质异常和海马区均匀增强。严重者会出现小脑的缺血坏死甚至脑萎缩。增强。严重者会出现小脑的缺血坏死甚至脑萎缩。5诊断诊断5 5诊断诊断 暴露于高温、高湿环境，进行高强度运动，并出现以下临床表暴露于高温、高湿环境，进行高强度运动，并出现以下临床表现者：现者： 严重中枢神经系统功能障碍表现严重中枢神经系统功能障碍表现( (如昏迷、

36、抽搐、精神错乱如昏迷、抽搐、精神错乱) )； 核心温度高于核心温度高于4040； 皮肤温度升高和皮肤温度升高和( (或或) )持续出汗；持续出汗； 肝转氨酶明显升高；肝转氨酶明显升高； 血小板明显下降，并很快出现血小板明显下降，并很快出现DICDIC； 肌无力、肌痛、茶色尿；肌无力、肌痛、茶色尿； CKCK大于大于5 5倍正常值。倍正常值。6 6治疗治疗 早期有效治疗是决定预后的关键。有效治疗的关键点早期有效治疗是决定预后的关键。有效治疗的关键点一是迅速降低核心温度，二是血液净化，三是防治一是迅速降低核心温度，二是血液净化，三是防治DICDIC。 具体救治措施为具体救治措施为“九早一禁九早一禁

37、”，即早降温、早扩容、即早降温、早扩容、早血液净化、早镇静、早气管插管、早纠正凝血功能紊乱、早血液净化、早镇静、早气管插管、早纠正凝血功能紊乱、早抗感染、早肠内营养、早免疫调理，在凝血功能紊乱期早抗感染、早肠内营养、早免疫调理，在凝血功能紊乱期禁止手术。禁止手术。6 6治疗治疗 6.16.1降温降温快速降温是治疗的首要措施，病死率与体快速降温是治疗的首要措施，病死率与体温过高及持续时间密切相关。如果降温延迟，死亡率明显温过高及持续时间密切相关。如果降温延迟，死亡率明显增加。当患者脱离高温环境后立即开始降温，并持续监测增加。当患者脱离高温环境后立即开始降温，并持续监测体温。降温目标：体温。降温目

38、标：使核心体温在使核心体温在1040min1040min内迅速降至内迅速降至3939以下，以下，2h2h降至降至38.538.5以下。以下。6 6治疗治疗 6.1.16.1.1现场降温现场降温迅速脱离高温高湿环境，转移至迅速脱离高温高湿环境，转移至通风阴凉处，将患者平卧并去除全身衣物；用凉水喷洒通风阴凉处，将患者平卧并去除全身衣物；用凉水喷洒或用湿毛巾擦拭全身；扇风，加快蒸发、对流散热；或用湿毛巾擦拭全身；扇风，加快蒸发、对流散热；持续监测体温。持续监测体温。 6.1.26.1.2后送途中降温后送途中降温打开救护车内空调或开窗；打开救护车内空调或开窗；用凉水擦拭全身；输液。持续监测体温。用凉水

39、擦拭全身；输液。持续监测体温。6 6治疗治疗 6.1.36.1.3病房内降温病房内降温室温调节在室温调节在20242024；快速静脉输液；快速静脉输液；降温毯；降温毯；冰块置于散热较快的区域冰块置于散热较快的区域( (双侧颈部、腹股沟和腋下双侧颈部、腹股沟和腋下) )；用用44生理盐水生理盐水200200500ml500ml进行胃灌洗或进行胃灌洗或( (和和) )直肠灌肠；直肠灌肠；血液净化；血液净化；联合使用冬眠合剂等。联合使用冬眠合剂等。有条件可用血管内降温仪或将患者浸入冷水浴中有条件可用血管内降温仪或将患者浸入冷水浴中( (水温为水温为1520)1520)。6 6治疗治疗 6.26.2循

40、环监测与液体复苏循环监测与液体复苏 循环监测循环监测：连续监测血压、心率、呼吸频：连续监测血压、心率、呼吸频率、脉搏血氧饱和度率、脉搏血氧饱和度(SPO2)(SPO2)、血气，每小时尿量、血气，每小时尿量及尿液颜色，必要时监测中心静脉压及尿液颜色，必要时监测中心静脉压(CVP)(CVP)。 液体复苏液体复苏：首选晶体液，如生理盐水、：首选晶体液，如生理盐水、葡萄糖溶液、林格液，输液速度控制在使尿量保葡萄糖溶液、林格液，输液速度控制在使尿量保持持200300ml/h200300ml/h；在尿量充足的情况下，第一个；在尿量充足的情况下，第一个24h24h输液总量可达输液总量可达610L610L左右

41、，动态监测血压、脉左右，动态监测血压、脉搏和尿量，调整输液速度；利尿：早期充分补搏和尿量，调整输液速度；利尿：早期充分补液扩容后，如尿量仍不达标，可给予呋塞米液扩容后，如尿量仍不达标，可给予呋塞米1020mg1020mg静推，之后可根据尿量追加剂量。同时注静推，之后可根据尿量追加剂量。同时注意监测电解质，及时补钾；碱化尿液：补充碳意监测电解质，及时补钾；碱化尿液：补充碳酸氢钠使尿酸氢钠使尿pHpH6.56.5。6 6治疗治疗 6.36.3血液净化血液净化具备以下一条可考虑行持续床旁血具备以下一条可考虑行持续床旁血滤滤(CRRT)(CRRT)，如有以下两条或两条以上者应立即行血滤治疗。，如有以下

42、两条或两条以上者应立即行血滤治疗。一般物理降温方法无效且体温持续高于一般物理降温方法无效且体温持续高于4040大于大于2h2h；血钾血钾6.5mmol/L6.5mmol/L；CKCK5000U/L5000U/L，或上升速度超过，或上升速度超过1 1倍倍/12h/12h；少尿、无尿，或难以控制的容量超负荷；少尿、无尿，或难以控制的容量超负荷；CrCr每每日递增值日递增值44.2mol/L44.2mol/L；难以纠正的电解质和酸碱平衡；难以纠正的电解质和酸碱平衡紊乱；血流动力学不稳定；严重感染、脓毒血症；紊乱；血流动力学不稳定；严重感染、脓毒血症；合并多脏器损伤或出现多器官功能不全综合征合并多脏器

43、损伤或出现多器官功能不全综合征(MODS)(MODS)。 停用停用CRRTCRRT指征：指征：生命体征和病情稳定；生命体征和病情稳定；CKCK1000U/L1000U/L；水、电解质和酸碱平衡紊乱得以纠正；尿量；水、电解质和酸碱平衡紊乱得以纠正；尿量1500 ml/d1500 ml/d或肾功能恢复正常。如其他器官均恢复正常，或肾功能恢复正常。如其他器官均恢复正常，仅肾功能不能恢复的患者，可考虑行血液透析或腹膜透析仅肾功能不能恢复的患者，可考虑行血液透析或腹膜透析维持治疗。维持治疗。6 6治疗治疗 6.4镇静镇痛镇静镇痛热射病患者会出现躁动、抽搐，选热射病患者会出现躁动、抽搐，选择作用快、效力强

44、、副作用少的镇静药，如丙泊酚、苯二择作用快、效力强、副作用少的镇静药，如丙泊酚、苯二氮类药物。以下为分级处置措施。氮类药物。以下为分级处置措施。 6.4.1现场处置现场处置安定安定1020mg1020mg，肌内注射。，肌内注射。 6.4.2基层医院处置基层医院处置安定安定1020mg1020mg，静脉注射，静脉注射，在在23min23min内推完，如静注困难也可立即肌注。首次用药后内推完，如静注困难也可立即肌注。首次用药后如抽搐不能控制，可在如抽搐不能控制，可在20min20min后再静注后再静注10mg10mg，24h24h总量不超总量不超过过4050mg4050mg；氯丙嗪；氯丙嗪12.5

45、25.0mg12.525.0mg，静脉滴注；异丙嗪，静脉滴注；异丙嗪12.525.0mg12.525.0mg静脉滴注。静脉滴注。6 6治疗治疗6.4.3中心医院处置中心医院处置 (1)(1)丙泊酚：丙泊酚：成人成人0.30.6mg/(kg.h)0.30.6mg/(kg.h)，注射泵泵入；，注射泵泵入； (2)(2)咪达唑仑咪达唑仑( (咪唑安定咪唑安定) )：成人先静注：成人先静注23mg23mg，继之以，继之以0.050.10mg/(kg.h)0.050.10mg/(kg.h)注射泵泵入；注射泵泵入； (3)(3)镇痛镇痛：哌替啶，单次肌注：哌替啶，单次肌注50100mg50100mg，每日

46、最大剂量，每日最大剂量200mg200mg；吗啡，单次肌注；吗啡，单次肌注510mg510mg，每日最大剂量，每日最大剂量20mg20mg；芬太；芬太尼，以尼，以0.6g/(kg.h)0.6g/(kg.h)注射泵泵入，每日最大剂量注射泵泵入，每日最大剂量0.3mg0.3mg。 使用时必须注意用药剂量、输注速度和患者反应，剂量使用时必须注意用药剂量、输注速度和患者反应，剂量过大时注意有无呼吸抑制和低血压发生。过大时注意有无呼吸抑制和低血压发生。6 6治疗治疗6.56.5气管插管指征：气管插管指征：(1)(1)意识障碍；意识障碍；(2)(2)气道分泌物多，且不能主动排痰；气道分泌物多，且不能主动排

47、痰；(3)(3)误吸；误吸；(4)(4)深镇静状态；深镇静状态；(5)(5)呼吸衰竭，呼吸衰竭，PaO260mmHgPaO260mmHg，且氧合状况有进行性恶化趋势；，且氧合状况有进行性恶化趋势；(6)(6)血流动力学不稳定，对液体复苏及血管活性药物反应欠佳。血流动力学不稳定，对液体复苏及血管活性药物反应欠佳。6 6治疗治疗6.66.6纠正凝血功能紊乱纠正凝血功能紊乱主要包括先补充凝血因子和后抗主要包括先补充凝血因子和后抗凝治疗两个方面。凝治疗两个方面。6.6.16.6.1补充凝血因子补充凝血因子应尽早补充凝血因子应尽早补充凝血因子( (如新鲜冰冻如新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原、冷

48、沉淀等血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原、冷沉淀等) )。新鲜。新鲜冰冻血浆：首次剂量为冰冻血浆：首次剂量为1015ml/kg1015ml/kg，之后再根据监测的凝，之后再根据监测的凝血指标追加血指标追加200400ml200400ml，将，将PTPT、APTTAPTT恢复至正常水平。冷恢复至正常水平。冷沉淀：用量沉淀：用量510U/510U/次。次。6.6.26.6.2补充血小板补充血小板血小板血小板503000U/L3000U/L。兼具上述。兼具上述2 2个或个或2 2个以上因素者病死率明显增加。个以上因素者病死率明显增加。 中枢神经系统：出现昏迷及昏迷持续时间。尽管给中枢神经系统：出现昏迷

49、及昏迷持续时间。尽管给予快速降温治疗，仍有个别热射病痊愈患者留有永久性的予快速降温治疗，仍有个别热射病痊愈患者留有永久性的神经精神后遗症。神经精神后遗症。8 8预防预防 8.1热习服的实施热习服的实施热习服训练是一项行之有效的防热习服训练是一项行之有效的防暑措施，这个过程需要暑措施，这个过程需要1014d1014d。寒区、温区部队进驻热区，。寒区、温区部队进驻热区，或热区部队每年夏初进行高强度训练之前，应组织部队进或热区部队每年夏初进行高强度训练之前，应组织部队进行热习服训练。行热习服训练。 8.1.1适应温度适应温度训练时的环境温度应由低到高，训训练时的环境温度应由低到高，训练初期应避开极端

50、高温天气，初始温度以气温练初期应避开极端高温天气，初始温度以气温3030为宜，为宜，逐渐过渡到每天较热时间内进行训练，以气温在逐渐过渡到每天较热时间内进行训练，以气温在31373137为为宜。宜。 8.1.2适应强度适应强度在生理耐受限度以内，只有足够的在生理耐受限度以内，只有足够的训练强度，才能获得高水平的热习服，达到完成高强度训训练强度，才能获得高水平的热习服，达到完成高强度训练的能力。但在实施过程中，练的能力。但在实施过程中，运动量应由小到大，训练强运动量应由小到大，训练强度逐步增加。度逐步增加。可采用行军、负重行军、球类或其他能提高可采用行军、负重行军、球类或其他能提高心血管系统耐力的