甲状腺功能亢进-PPT课件.ppt

1、 简称甲亢，是甲状腺腺体本身甲状腺激素合成、简称甲亢，是甲状腺腺体本身甲状腺激素合成、分泌过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋分泌过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一种临床综合征。性增高和代谢亢进为主要表现的一种临床综合征。甲状腺毒症：血液循环中甲状腺激素过多。甲状腺毒症：血液循环中甲状腺激素过多。 典型表现为典型表现为甲状腺激素分泌过多症候群、弥漫性甲状腺激素分泌过多症候群、弥漫性甲状腺肿大和眼征甲状腺肿大和眼征。 下丘脑 TRH（促甲状腺激素释放激素）- + 垂体 TSH （促甲状腺激素）- + 甲状腺 T4 rT3 T3 六大类六大类 甲状腺性甲状腺性

2、垂体性垂体性 伴瘤伴瘤综合征和综合征和/或或HCG相关相关性性 卵巢甲状腺肿卵巢甲状腺肿 医源性医源性 暂时性暂时性：亚急性甲状腺炎：亚急性甲状腺炎 慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎甲状腺性甲亢甲状腺性甲亢自身免疫病自身免疫病Graves病病高代谢高代谢征候群征候群甲状腺甲状腺肿大肿大胫前粘液胫前粘液性水肿性水肿浸润性浸润性突眼突眼其它自身其它自身免疫病免疫病具具有有TSH样的作用样的作用自身免疫：自身免疫：（1）体液免疫方面）体液免疫方面TSH受体抗体受体抗体/TRAb(TSH-recepter antibodies) GD是以是以遗传易感性遗传易感性为背景，在为背景，在感感染、

3、精神创伤染、精神创伤等应激因素作用下，等应激因素作用下，由于由于抑制性抑制性T淋巴细胞淋巴细胞(Ts)功能缺陷功能缺陷,减弱了对减弱了对Th细胞的抑制，所导致的细胞的抑制，所导致的一种一种器官特异性自身免疫性病器官特异性自身免疫性病。 甲状腺激素分泌过多症候群甲状腺激素分泌过多症候群 甲状腺肿大甲状腺肿大 眼征眼征 TH分泌过多分泌过多征群征群高代谢征候群高代谢征候群全身各系统症状全身各系统症状高代谢症候群高代谢症候群：（1 1）产热增加，散热增多：怕热、多汗、皮肤暖湿、低热）产热增加，散热增多：怕热、多汗、皮肤暖湿、低热（2 2）糖的吸收、利用和糖原分解加速：糖耐量减低、血糖升高）糖的吸收、

4、利用和糖原分解加速：糖耐量减低、血糖升高（3 3）脂肪、胆固醇代谢加快：血胆固醇降低）脂肪、胆固醇代谢加快：血胆固醇降低（4 4）蛋白质分解增强：体重下降）蛋白质分解增强：体重下降精神、神经系统精神、神经系统： 兴奋、急躁易怒、注意力不集中、失眠、焦虑或烦躁、有时出现幻兴奋、急躁易怒、注意力不集中、失眠、焦虑或烦躁、有时出现幻觉、多言好动、手震颤、觉、多言好动、手震颤、伸舌时见细震颤、伸舌时见细震颤、腱反射亢进腱反射亢进 （五）肌肉骨骼系统：（五）肌肉骨骼系统： 1 1、甲亢性肌病：、甲亢性肌病： 急性肌病急性肌病: : 起病急，吞咽困难、呼吸困难、直至起病急，吞咽困难、呼吸困难、直至呼吸瘫痪

5、呼吸瘫痪 慢性肌病：慢性肌病：起病慢，近端肌群、肩、髋部肌群，起病慢，近端肌群、肩、髋部肌群，肌无力及肌萎缩，新斯的明无效。肌无力及肌萎缩，新斯的明无效。 周期性瘫痪：周期性瘫痪：常见于亚洲、青年男性常见于亚洲、青年男性GDGD，发作时，发作时血钾血钾 （由于（由于K K进入胞内）进入胞内） 2 2、骨质疏松、骨质疏松 3 3、指端粗厚、指端粗厚(graves(graves肢端病肢端病) )。 为一种增生性骨膜下骨炎为一种增生性骨膜下骨炎（六）生殖系统：（六）生殖系统：女性月经减少或闭经，女性月经减少或闭经，男性常有阳萎，乳腺增生。男性常有阳萎，乳腺增生。（七）造血系统：（七）造血系统：外周血

6、淋巴细胞外周血淋巴细胞 ，WBCWBC总数偏低。总数偏低。 特点：特点：弥漫性、对称弥漫性、对称性肿大，质软、无压性肿大，质软、无压痛、随吞咽上下移动、痛、随吞咽上下移动、可触及震颤、闻及血可触及震颤、闻及血管杂音。管杂音。 极少数甲状极少数甲状腺位于胸骨后纵隔内。腺位于胸骨后纵隔内。10 弥漫性甲状腺肿甲状腺肿大甲状腺肿大弥漫性、对称性肿大弥漫性、对称性肿大随吞咽活动随吞咽活动左右叶、上下极左右叶、上下极扪及震颤，闻及杂音扪及震颤，闻及杂音肿大程度与病情肿大程度与病情不平行不平行三、眼征：即突眼三、眼征：即突眼1 1、非浸润性突眼（又称良性、单纯性突眼）：占大多、非浸润性突眼（又称良性、单纯

7、性突眼）：占大多数数9595。眼征包括。眼征包括 （1 1）上睑挛缩）上睑挛缩 （2 2）上睑迟滞（）上睑迟滞（von von GraeferGraefer征）征） （3 3）瞬目减少（）瞬目减少（StellwagStellwag征）征） （4 4）双眼向上看时，）双眼向上看时， 前额皮肤不能皱起（前额皮肤不能皱起（JoffroyJoffroy征）征） （5 5）辐辏不良（）辐辏不良（MobiusMobius征）征） （6 6）一般突眼度）一般突眼度18mm 18mm 其产生主要因交感其产生主要因交感N N兴奋使眼外肌和提上睑肌张兴奋使眼外肌和提上睑肌张力增高所致。眶内组织改变不大，经治疗后常

8、自行恢力增高所致。眶内组织改变不大，经治疗后常自行恢复，预后良好。复，预后良好。 甲亢患者双侧眼球对称性突出,上睑挛缩 眼球高度突出，活动受限，不对称眼球高度突出，活动受限，不对称 眼睑肿胀不能闭合，严重者眼球固定，眼睑肿胀不能闭合，严重者眼球固定， 畏光流泪、复视、斜视、眼部胀痛刺痛畏光流泪、复视、斜视、眼部胀痛刺痛 视力下降，视野缩小视力下降，视野缩小 角膜外露、溃疡或全眼球炎角膜外露、溃疡或全眼球炎失明失明眼球突出,球结膜充血水肿,眼睑肿胀单纯性突眼与浸润性突眼的鉴别单纯性突眼与浸润性突眼的鉴别单纯性单纯性 / 良性良性浸润性浸润性 / 恶性恶性症状症状无无异物感、畏光、流泪异物感、畏光

9、、流泪结膜充血水肿结膜充血水肿突眼度突眼度对称性对称性发病机理发病机理18mm18mm明显突出可致眼睑闭合不全明显突出可致眼睑闭合不全左右对称左右对称左右突眼度不等（左右突眼度不等（3mm）交感神经兴奋交感神经兴奋自身免疫自身免疫 1、甲亢危象、甲亢危象 属于本病的严重表现，病死率高。属于本病的严重表现，病死率高。 2、甲亢心脏病、甲亢心脏病 3、淡漠型甲亢、淡漠型甲亢 4、T3型甲亢型甲亢 5、妊娠期甲亢、妊娠期甲亢 6、甲状腺功能正常的、甲状腺功能正常的GRAVES眼病眼病 甲状腺危象：甲状腺危象： 发病机理：甲状腺激素合成及分泌迅速增加发病机理：甲状腺激素合成及分泌迅速增加 诱诱 因：感

10、染、手术、精神创伤、过度劳累等应激状态因：感染、手术、精神创伤、过度劳累等应激状态 表表 现：原有症状加剧的基础上，伴高热、恶心呕吐、腹泻、心现：原有症状加剧的基础上，伴高热、恶心呕吐、腹泻、心 率快、严重心律失常、心衰、烦躁不安、大汗淋漓、率快、严重心律失常、心衰、烦躁不安、大汗淋漓、 休克、昏迷休克、昏迷 实验室检查：外周血白细胞及血清实验室检查：外周血白细胞及血清T3T3明显增加，或有肝肾功能异常明显增加，或有肝肾功能异常甲状腺功能亢进性心脏病甲状腺功能亢进性心脏病 淡漠型甲状腺功能亢进症淡漠型甲状腺功能亢进症 多见于老年人，多见于老年人，起病隐袭，症状不起病隐袭，症状不 典型，长期不能

11、及时诊典型，长期不能及时诊治，易发生治，易发生 甲状腺危象。甲状腺危象。 妊娠期甲状腺功能亢进妊娠期甲状腺功能亢进 妊娠合并甲亢妊娠合并甲亢 HCG相关性甲亢相关性甲亢 胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿 属自身免疫性病变。多见属自身免疫性病变。多见于胫骨前下于胫骨前下1/3部位，皮损部位，皮损对称，皮肤增厚、变粗，对称，皮肤增厚、变粗，伴突起不平斑块，感觉过伴突起不平斑块，感觉过敏敏 或减退，痒感，后期或减退，痒感，后期呈橘皮样或树皮样。呈橘皮样或树皮样。胫前黏液性水肿胫前黏液性水肿(例例2)胫前黏液性水肿(例3)见于Graves病 病因不明好发于胫前区 亦可见于足背、趾、踝 少数见于肩背部局部皮

12、肤增厚，突出表面，高低不平 无压痛，淡红色或淡紫色 毛孔粗，内陷明显 压之无凹陷切迹 1、TT3、TT4、FT3、FT4 2、TSH：诊断甲亢最主要的指标。：诊断甲亢最主要的指标。 3、甲状腺摄碘率：甲亢时、甲状腺摄碘率：甲亢时3小时、小时、24小时小时明显升高，高峰提前明显升高，高峰提前 4、T3抑制试验抑制试验 5、TRH兴奋试验兴奋试验 6、甲状腺抗体：对早期诊断、停药、复发、甲状腺抗体：对早期诊断、停药、复发有意义。有意义。99.95%T499.5%T3-TBG、ALB.TT4、TT3FT4、FT3 妊娠、雌激素、病毒性肝炎妊娠、雌激素、病毒性肝炎雄激素、低蛋白、强的松雄激素、低蛋白、

13、强的松 TSAb是判断病情活动、是否复发及治疗是判断病情活动、是否复发及治疗后停药的重要指标后停药的重要指标。 甲状腺球蛋白抗体（甲状腺球蛋白抗体（TGAb）甲状腺微粒）甲状腺微粒体抗体（体抗体（TMAb）：）：若长期持续阳性且滴若长期持续阳性且滴度较高，有进展为度较高，有进展为自身免疫性甲减自身免疫性甲减的可能，的可能， 50%90%的的GD患者阳性，但滴度较低。患者阳性，但滴度较低。 TSH(mU/L)时间时间306090120min正常甲亢 静脉推注人工合成的TRH500g前、后15、30、60、90和120分钟分别测定TSH，血中TSH在30min可达高峰，常比基础值升高2倍（较注射前

14、约增加29.512.2mU/L）。注射TRH24小时后，血清TSH水平恢复至基础水平。 24小时小时3小时小时吸碘率吸碘率(%)正常正常甲亢甲亢 测定甲状腺基础吸碘率：试验当日空腹以及口测定甲状腺基础吸碘率：试验当日空腹以及口服服131131I INa l74Na l74185kBq185kBq（2 25uCi5uCi）后）后3 3、2424小时用同位素计数器测定其甲状腺的放射性脉小时用同位素计数器测定其甲状腺的放射性脉冲数，与标准源比较，求出相对百分比（吸碘冲数，与标准源比较，求出相对百分比（吸碘率）。率）。 甲状腺吸甲状腺吸131131I I率：正常值为率：正常值为3 3小时小时5%5%2

15、5%25%，2424小时为小时为15154545，高峰在，高峰在2424小时出现。小时出现。 甲亢患者各时相值均大于正常上限，摄甲亢患者各时相值均大于正常上限，摄131131速度加快，部分患者速度加快，部分患者 高峰可前移至高峰可前移至3 3小时。此小时。此方法诊断甲亢的符合率可达方法诊断甲亢的符合率可达9090，但没有观察，但没有观察疗效的意义。疗效的意义。 口服甲状腺素片口服甲状腺素片60mg,tid60mg,tid14d14d或或T3 T3 2020g,tidg,tid6d6d前后分别测定一次甲状腺前后分别测定一次甲状腺吸碘率，计算抑制率。吸碘率，计算抑制率。 抑制率（）抑制率（）= =

16、（第一次（第一次24h24h摄摄131131I I率率- -第二次第二次24h24h摄摄131131I I率）率）/ /第一次第一次24h24h摄摄131131I I率率100%100%甲状腺摄甲状腺摄131碘率碘率甲状腺核素扫描甲状腺核素扫描(ECT)服碘后服碘后3h25%，24h45%且高峰前移且高峰前移摄锝参数摄锝参数10易受含碘食物、药物影响易受含碘食物、药物影响肾病综合征肾病综合征应激、吸收不良应激、吸收不良受影响因素少受影响因素少短期内可重复短期内可重复不用于寻找甲状腺癌不用于寻找甲状腺癌功能功能图象图象功能功能鉴别甲状腺鉴别甲状腺结节结节鉴别甲状腺肿、鉴别甲状腺肿、甲状腺炎、碘甲

17、亢甲状腺炎、碘甲亢 甲状腺毒症：血清血清FT4、FT3升高，升高，TSH下降下降 甲亢的诊断：甲亢的诊断：1）高代谢症状和体征；）高代谢症状和体征；2）甲状腺）甲状腺肿大；肿大；3）血清）血清FT4、FT3升高，升高，TSH下降下降 GD的诊断：1）甲亢的诊断成立；2）甲状腺弥漫性肿大；3）眼球突出及其他浸润性眼征；4）胫前粘液性水肿；5）TRAb、TSAb、TPOAb阳性。1、2为诊断必备诊断，3、4、5为辅助诊断诊诊 断断功能诊断功能诊断“甲状腺性甲亢甲状腺性甲亢”病因诊断病因诊断“自身免疫病自身免疫病”T3、T4TSH TSH TSAb 浸润性突眼浸润性突眼胫前粘液胫前粘液性水肿性水肿T

18、H分泌过分泌过多征候群、甲状腺肿大多征候群、甲状腺肿大Graves病病 病史病史 家族史，或精神创伤、感染、外伤、手术、过度家族史，或精神创伤、感染、外伤、手术、过度劳累等诱因劳累等诱因 临床表现临床表现 高代谢症候群、弥漫性甲状腺肿伴或不伴血管杂高代谢症候群、弥漫性甲状腺肿伴或不伴血管杂音和眼征音和眼征 实验室检查实验室检查 血清血清FT4、FT3升高，升高，TSH下降，下降，TRAb阳性。阳性。 1、单纯性甲状腺肿、单纯性甲状腺肿 2、神经官能症、神经官能症 3、其他、其他 以低热消瘦为主的应与结核、癌症鉴别。以低热消瘦为主的应与结核、癌症鉴别。腹泻者与肠炎鉴别、单侧突眼者应与肿瘤腹泻者与

19、肠炎鉴别、单侧突眼者应与肿瘤鉴别。鉴别。甲亢病因鉴别甲亢病因鉴别甲状腺甲状腺ECT摄摄99mTc参数参数亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎“热结节热结节”毒性腺瘤毒性腺瘤多结节性毒多结节性毒性甲状腺肿性甲状腺肿 一般治疗一般治疗 休息、营养饮食、情绪安定休息、营养饮食、情绪安定 避免含碘丰富食物。避免含碘丰富食物。 甲亢治疗甲亢治疗 抗甲状腺药物及辅助药物抗甲状腺药物及辅助药物 放射性放射性131I 手术治疗手术治疗 常用药物：常用药物：常用药：常用药：硫脲类 咪唑类 甲硫氧嘧啶（甲硫氧嘧啶（MTUMTU），丙硫氧嘧啶（），丙硫氧嘧啶（PTUPTU） 甲硫咪唑（他巴唑甲硫咪唑（他巴唑 MMMM），卡

20、比马唑（甲亢平），卡比马唑（甲亢平 CMZCMZ） 作用机制：作用机制： 适应证：适应证： (1) 病情轻，甲状腺轻、中度肿大者；病情轻，甲状腺轻、中度肿大者； (2) 20岁，孕妇、年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能手术者；岁，孕妇、年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能手术者； (3) 术前准备；术前准备； (4) 术后复发而不宜用术后复发而不宜用131I治疗者；治疗者； (5) 放射性放射性131I治疗前后的辅助治疗。治疗前后的辅助治疗。剂量和疗程剂量和疗程 ：长期治疗初期长期治疗初期PTU 300450mgd，或，或MM 3040mgd，分，分23次口服，次口服，每每4周复查甲功，至周

21、复查甲功，至症状缓解即可减量症状缓解即可减量，约约24周减量一次周减量一次。 PTU每次减每次减 50100mg，MM每次减每次减 510mg，直到症状完全消直到症状完全消 失失；体征明显好转再减至最小体征明显好转再减至最小维持量维持量，PTU为为50100mgd，MM为为510mgd，维持维持1.5年，年，每每2月复查月复查甲功；甲功；治疗期间不主张伍用左甲状腺素。治疗期间不主张伍用左甲状腺素。甲亢缓解定义：停药甲亢缓解定义：停药1年，血清年，血清TSH和甲状腺激素正常。和甲状腺激素正常。ATD治疗复发率治疗复发率50%，75%在停药在停药3个月内复发。个月内复发。 停药指标：一般认为停药指

22、标：一般认为ATD维持治疗维持治疗18个月个月可以停药可以停药 甲亢治愈指标甲亢治愈指标:甲状腺肿消失、甲状腺肿消失、TSAb转阴性。转阴性。 其它药物其它药物复方碘液：仅用于甲亢危象及术前准备复方碘液：仅用于甲亢危象及术前准备 受体阻滞剂：辅助治疗，治疗早期用于受体阻滞剂：辅助治疗，治疗早期用于改改 善心血管症状、善心血管症状、 抑制抑制T4转转 化为化为T3 作用机理：作用机理： 破坏甲状腺滤泡上皮而减少甲状腺激素分泌，抑制抗体生成破坏甲状腺滤泡上皮而减少甲状腺激素分泌，抑制抗体生成适应证适应证： 禁忌症：禁忌症： 妊娠、哺乳期妇女；妊娠、哺乳期妇女； 年龄在年龄在20岁以下者；岁以下者；

23、 有严重心、肝、肾等功能衰竭或活动性肺结核者；有严重心、肝、肾等功能衰竭或活动性肺结核者； 白细胞在白细胞在 3 109/L以下或中性粒细胞低于以下或中性粒细胞低于1.5 109 /L者；者； 严重浸润性突眼症；严重浸润性突眼症； 甲状腺危象；甲状腺危象； 以往曾用大剂量碘而甲状腺不能摄碘者。以往曾用大剂量碘而甲状腺不能摄碘者。 适应症：适应症：（1）中、重度甲亢，服药无效或复发或不愿长期服药）中、重度甲亢，服药无效或复发或不愿长期服药（2）甲状腺显著肿大，压迫邻近器官）甲状腺显著肿大，压迫邻近器官（3）胸骨后甲状腺肿伴甲亢）胸骨后甲状腺肿伴甲亢（4）结节性甲状腺肿伴甲亢）结节性甲状腺肿伴甲亢

24、 禁忌症：禁忌症：（1）较重或较快的浸润性突眼）较重或较快的浸润性突眼（2）合并心、肝、肾、肺疾病，不能耐受手术）合并心、肝、肾、肺疾病，不能耐受手术（3）妊娠中晚期）妊娠中晚期（4）手术后复发）手术后复发 甲状腺危象的防治甲状腺危象的防治防治感染和充分的术前准备是防治危象发防治感染和充分的术前准备是防治危象发生的关键。一旦发生则急需抢救生的关键。一旦发生则急需抢救血血TH水平明显水平明显机体对机体对TH耐受性耐受性儿茶酚胺反应性儿茶酚胺反应性应激应激严重严重疾病疾病甲亢甲亢未治未治过度过度挤压挤压发发病病机机理理甲状腺危象甲状腺危象危象前期危象前期甲亢危象甲亢危象140bpm以以 上上39以

25、以 上上烦烦 躁躁不不 安安 大大 汗汗淋淋 漓漓恶恶 心心呕呕 吐吐未未 达达140bpm未未 达达39兴奋兴奋焦虑焦虑出出 汗汗增增 多多食食 欲欲减减 退退临床表现临床表现休克、嗜睡、昏迷休克、嗜睡、昏迷注：一旦疑及甲亢危象、存在半数危象前期注：一旦疑及甲亢危象、存在半数危象前期 的诊断标准即应按危象处理。的诊断标准即应按危象处理。 分数分数 心血管系统心血管系统 分数分数体温体温 次/min37.2 537.8 10 99-109 538.3 15 110-119 1038.9 20 120-129 1539.4 25 130-139 2040 30 140 25中枢神经系统症状中枢神

26、经系统症状 充血心衰充血心衰无 0 无 0轻（焦虑 ） 10 轻度（脚肿） 5中度（谵妄、精神病、昏睡） 20 中度（双侧肺底湿润） 10重度（癫痫 昏迷 ） 30 重度（肺水肿） 15消化系统消化系统 心房纤颤心房纤颤无 0 无 0中度（腹泻、恶心、呕吐） 10 有 10重度（不能解释的黄疸） 20 诱因诱因 有（有（10分）分） 无（无（0分）分） 甲亢危象甲亢危象危象前期危象前期无危象无危象一旦发生需抢救：一旦发生需抢救：迅速减少甲状腺激素合成和释放：大量抗甲状腺药物：丙基硫氧嘧迅速减少甲状腺激素合成和释放：大量抗甲状腺药物：丙基硫氧嘧啶啶 无机碘溶液无机碘溶液 迅速阻止儿茶酚胺释放，降低组织对甲状腺激素的反应：迅速阻止儿茶酚胺释放，降低组织对甲状腺激素的反应： 受体阻滞受体阻滞剂剂普萘洛尔普萘洛尔 糖皮质激素的应用：氢化可的松糖皮质激素的应用：氢化可的松 去除诱因：有感染者用抗生素。去除诱因：有感染者用抗生素。支持和对症处理：给氧；给予大量维生素尤其是支持和对症处理：给氧；给予大量维生素尤其是B族；物理降族；物理降温及药物降温温及药物降温(可用氯丙嗪可用氯丙嗪)；纠正水、电解质紊乱、心力衰竭、休；纠正水、电解质紊乱、心力衰竭、休克等。克等。 。