癫痫持续状态诊疗进展-ppt课件.ppt

1、1癫痫持续状态诊疗进展2内容内容新概念新分类新指南更新3癫痫持续状态流行病学癫痫持续状态流行病学癫痫持续状态（status epilepticus, SE）的发病率为1061/10万，是神经科仅次于急性脑血管病的危急重症。即使给予足够、及时、恰当的抗癫痫药物以及病因治疗等综合处理，仍有约三分之一的患者发作难以控制，进展为难治性癫痫持续状态。SE其死亡率达16%39%。4癫痫持续状态定义癫痫持续状态定义癫痫持续发作，两次发作之间意识不清楚一次惊厥性癫痫发作持续5分钟以上；非惊厥性癫痫发作或部分性发作15分钟以上在短时间内癫痫频繁发作，达到4次/4小时以上5难治性癫痫持续状态（临床实用）难治性癫痫

2、持续状态（临床实用）当癫痫持续状态用两种推荐的药物治疗没有效果，发作仍没有停止，则称为难治性癫痫持续状态（RSE）。给予全身麻醉后癫痫持续状态持续或复发称为超级难治性癫痫持续状态。6癫痫持续状态分类（临床实用）癫痫持续状态分类（临床实用）惊厥性癫痫持续状态（CSE，convulsive status epilepticus ）非惊厥性癫痫持续状态（NCSE， nonconvulsive status epilepticus ）部分性发作持续状态（EPC，epilepsia partialis continua ）7癫痫持续状态( status epilepticus， SE)定义演变一次癫痫发

3、作持续 30分钟分钟以上，或反复多次发作持续30分钟， 且发作间期意识不恢复至发作前的基线状态一次癫痫发作（包括各种类型癫痫发作）持续时间大大超过了该型癫痫发作大多数患者发作的时间，或反复发作，在发作期间患者的意识状态不能恢复到基线状态。从临床实际操作角度，全面性惊厥性发作持续超过5分钟分钟，或者非惊厥性发作或部分性发作持续超过15分钟分钟，或者5-30分钟内两次发作间歇期意识未完全恢复者，即可考虑为早期SE。癫痫持续状态是一种源于癫痫终止机制失败，或由新的致痫机制导致异常延长的癫痫发作（在时间点t1之后）。它是一种可能造成脑长期损伤（在时间点t2之后）的疾病，根据癫痫的类型和持续时间，造成的

4、损伤也不同，包括神经元坏死、神经元损伤和神经元网络改变。提出两个可衡量的指标提出两个可衡量的指标t1和和t2：t1表示初始治疗时间点，t2表示可能出现长期风险的时间点第一个时间点为癫痫发作的时长，当达到t1时间点时，应视为“持续的癫痫发作”；第二个时间点是另一个时间节点，当发作超过该时间节点时就会有产生远期影响的风险其中强制阵挛性癫痫持续状态：t1=5min；t2=30min从从30分钟到符合临床实际的分钟到符合临床实际的5分钟分钟定义定义SE的时间界限一再缩短，更加符合临床实际的时间界限一再缩短，更加符合临床实际传统的传统的SE定义定义2001年年ILAE提出提出临床上更为实用的定义临床上更

5、为实用的定义2015年年ILAE特别小组提出特别小组提出最新概念性定义最新概念性定义82015年ILAE提出SE最新概念性定义9癫痫持续状态的定义与分类ILAE工作组关于癫痫持续状态分类的报告提出了一个具有2个操作维度的癫痫持续状态新定义时间点t1提示应当启动治疗的时间，而时间点t2提示可能出现长期后果的时间工作组还提出了一个SE的新分类，将为每个患者的临床诊断和治疗方法提供框架Eugen Trinka, et al . A definition and classification of status epilepticus Report of the ILAE Task Force on

6、Classification of Status Epilepticus. Epilepsia, 56(10):15151523, 201510癫痫持续状态的定义ILAE工作组 （2015） 11SE新分类ILAE工作组（2015） 12有显著运动症状的SE 1.惊厥性癫痫持续状态（强直-阵挛持续状态的同义词） 1.1全面性惊厥性持续状态 1.2局灶性发作转变为双侧惊厥性持续状态 1.3不能确定为全面性或部分性 2.肌阵挛持续状态 2.1伴有昏迷 2.2不伴有昏迷 3.局灶运动性持续状态 3.1重复的局灶运动性癫痫（杰克逊癫痫样） 3.2部分性癫痫持续状态 3.3扭转持续状态 3.4眼睑肌阵挛

7、持续状态 3.5发作性麻痹持续状态 4.强直持续状态 5.运动过度持续状态13没有显著运动症状（NCSE） 1.非惊厥性持续状态伴有昏迷（包括微小发作持续状态） 2.非惊厥性持续状态不伴有昏迷 2.1全面性 2.1.1典型失神持续状态 2.1.2不典型失神持续状态 2.1.3肌阵挛失神持续状态 2.2局灶性 2.2.1不伴有意识水平改变（先兆持续状态，自主神经、感觉、视觉、嗅觉、味觉、情感/精神/体验或听觉症状） 2.2.2失语持续状态 2.2.3伴有意识水平改变 2.3不能确定为全面性或部分性 2.3.1自主神经持续状态14NCS和NCSE常见病因和发生率 Claassen J, et al

8、. Neurology. 2004, 62(10):1743-8. 15连续EEG监测的指证Claassen J, et al. Neurology. 2004, 62(10):1743-8. 16EEG改变与神经元损伤EPC, epilepsia partialis continua; NCS, nonconvulsive seizures;NCSE, nonconvulsive status epilepticus; GCSE, generalized convulsive status epilepticus: S-B, suppression-burst; TW, triphasic

9、waves; GPEDs, generalized periodic epileptiform discharges; PLEDs, periodic lateralized epileptiform discharges; SIRPIDs, stimulus-induced rhythmic, periodic, or ictal discharges. Chong DJ. Journal of Clinical Neurophysiology. 22:79, 2005 17治疗原则 尽快控制临床癫痫发作和脑细胞的异常放电; 确保足够的脑氧供应，维持心肺功能，防治并发症; 积极寻找病因及诱发

10、因素，及时治疗原发病，避免诱因。18急诊室前急诊室前的治疗的治疗SE的阶段及对应的处理过程的阶段及对应的处理过程紧急处理紧急处理难治性难治性SE5分钟30分钟急诊室急诊室重症监护室重症监护室苯二氮卓类苯二氮卓类抗癫痫药物抗癫痫药物（AED）加大加大AED剂量或剂量或加用药物加用药物院院后后维维持持治治疗疗对对因因治治疗疗替代疗法：麻醉替代疗法：麻醉剂等剂等急救护理要素急救护理要素Neurocrit Care.2012 Aug;17(1):3-23. 给氧（0-2 min）或插管（0-10min） 呼吸道管理（0-2 min） 生命特征（包括脉搏、呼吸、体温、血压等数据）（0-2 min） 血管

11、加压的支持如果SBP90 mm Hg（5-15min） 血糖（0-2 min） 外周静脉输液：紧急AED、体液补充、营养补充 神经系统检查 （510 min） 实验室检查 （5min） 导尿管（0-60min） 难治性SE治疗（二次AED治疗后20-60min） 连续脑电图 （1560 min） 诊断试验（根据临床表现进行）：CT、LP、 MRI（060 min） 颅内压监测（根据临床表现进行） （影像学诊断060 min ）19癫痫持续状态的治疗流程有条件的地方需要尽可能进行长程脑电图监测，帮助判断药物疗效20药物处理流程全身抽搐或不易察觉的SE病灶复杂、肌痉挛型或失神性SE. MDZ 0.

12、2 mg/kg 0.2-0.6 mg/kg/h and / or . PRO 2mg/kg 2-10 mg/kg/hm*远期 ./P.O 抗癫痫药物VPA, LEV, LCM, TPM, PGB 或其他PTB(THP)5 mg/kg(1mg/kg) 1-5 mg/kg/h其他药物利多卡因，维拉帕米，Mg，KD，免疫抑制其他方法外科，VNS，rTMS，ECT，低温治疗其他麻醉药异氟醚，地氟烷，氯胺酮一线药物二线药物即将发生及早期SE（5-30分钟）确定及早期难治性SE（30分钟-48小时） 晚期难治性SE（48小时-数月）Lancet Neurol. 2011; 10(10): 922930.2

13、1SE终止发作后的对因治疗癫痫持续状态后需要长期抗癫痫药物的治疗，治疗时间取决于病因、癫痫持续状态发生的环境和患者的年龄1癫痫持续状态的病因与年龄有着密切关系12015年ILAE特别小组将病因列为癫痫持续状态的新分类的标准之一2积极寻找病因，对因治疗积极寻找病因，对因治疗1幼儿幼儿的最常见的病因是热惊厥或感染伴发热所致；新生儿新生儿最常见的病因则包括新生儿颅内出血、新生儿缺血缺氧性脑病、新生儿感染等；成人成人的癫痫持续状态的病因更为多样包括脑血管疾病，退行性疾病，脑部占位性病变，颅内感染和脑外伤；其他一些诱发因素包括抗癫痫药物的减药或自行停药、过度的疲劳、呼吸道感染及发热等正确的用药习惯和剂量

14、足够对于防止癫痫持续状态的再次发生至关重要正确的用药习惯和剂量足够对于防止癫痫持续状态的再次发生至关重要122美国癫痫协会美国癫痫协会2016年癫痫持续状态指南年癫痫持续状态指南23Proposed treatment algorithm for status epilepticus24我国癫痫持续状态抢救流程更新根据美国癫痫协会2016年儿童和成人癫痫持续状态指南，综合现有循证证据及国内现有药品实际，惊厥性癫痫持续状态的处置应参考以下方案： 25一般处置 05 min1、稳定患者情况（气道、呼吸、循环、神经系统异常检查）2、计算癫痫发作时间3、评估患者氧合水平，经鼻导管/面罩吸氧，如需呼吸辅

15、助则考虑插管4、心电监护5、硫胺素 iv 100mg6、测定血糖，如果血糖低于60mg/dL，则： 成年人：50%葡萄糖 iv 50ml 2岁儿童：2ml/Kg 25%葡萄糖 iv 2岁儿童：4ml/Kg 12.5%葡萄糖 iv7、开放静脉通道，查电解质、血液学、毒物筛查，查抗癫痫药物水平26一阶段治疗 6-20 min1. 选择下述二种药物中的一种，作为一线一线选择： 咪达唑仑 im（40Kg：10mg；13-40Kg：5mg；单次） 地西泮 iv（0.15-0.2mg/Kg剂，最大 10mg/剂，可重复该剂量一次）2. 如果上述选择均不可用，则选择下述的一种： 苯巴比妥 iv（15mg/K

16、g剂 单次） 地西泮直肠给药（0.2-0.5mg/Kg剂 最大20mg/剂，单次）27二阶段治疗 2140 min1. 选择下述二种药物中的一种加用，作为二线选择 丙戊酸 iv（40mg/Kg，最大3000mg/剂） 左乙拉西坦 iv（60mg/Kg，最大4500mg/剂）2. 如果以上选项均不可用，且尚未使用苯巴比妥 苯巴比妥 iv（15mg/Kg 最大剂量）28三阶段治疗 4160 min可作出的选择包括： 重复二线二线疗法；（适用于惊厥与非惊厥性癫痫持续状态） 麻醉剂量的硫喷妥钠、咪达唑仑、戊巴比妥或丙泊酚，以上药物使用时持续监测EEG（适用于惊厥性癫痫持续状态，不推荐用于非惊厥性癫痫持

17、续状态）29院后随访及治疗发作终止2448h后向常规治疗过渡首选同种首选同种AEDs静脉注射剂向肌肉注射剂或口服剂过渡静脉注射剂向肌肉注射剂或口服剂过渡备选其他AEDs：左乙拉西坦、拉莫三嗪、加巴喷丁等口服剂注意药物种类或药物剂型的过渡参考血药浓度，以避免SE复发短期和长期预后追踪随访短期和长期预后追踪随访惊厥性癫痫维持状态监护与治疗（成人）中国专家共识推荐意见提出：针对CSE患者需要进行预后追踪，探讨影响预后因素并提出改善预后建议（B级推荐）30 ILAE提出了一个具有2个操作维度的癫痫持续状态新定义，时间点t1提示应当启动治疗的时间，而时间点t2提示可能出现长期后果的时间。 ILAE工作组还提出了一个更个性化SE的新分类，将为每个患者的临床诊断和治疗方法提供框架。 AES基于循证医学证据，建议SE的规范化治疗按癫痫发作时间进行阶段处理。总 结3131国家神经系统疾病临床医学研究中心国家神经系统疾病临床医学研究中心王群 13146254818