稳定性冠心病的治疗进展(ppt)课件.ppt

1、稳定性冠心病的治疗进展(ppt)（优选）稳定性冠心病的治疗进展2006年稳定性心绞痛指南2013年稳定性冠心病指南 2013ESC稳定性冠状动脉疾病管理指南稳定性冠状动脉疾病管理指南The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30传统定义的SCAD左主冠脉狭窄50%，或1支/多个主要冠状动脉狭窄70%导致的由运动或应激引起的胸部症状本指南定义的SCAD不仅包括动脉粥样硬化性狭窄，还考虑

2、微血管障碍和冠脉痉挛导致的由运动或应激引起的胸部症状重新定义重新定义SCAD，扩大了疾病的范畴，扩大了疾病的范畴The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30传统定义的SCAD稳定型劳力性心绞痛本指南定义的SCAD不仅涵盖稳定型劳力性心绞痛，同时不仅涵盖稳定型劳力性心绞痛，同时包括既往已明确冠脉病变经治疗症状包括既往已明确冠脉病变经治疗症状消失、需定期随访的稳定患者（低危消失、需定期

3、随访的稳定患者（低危的不稳定心绞痛、变异型心绞痛、微的不稳定心绞痛、变异型心绞痛、微血管病性心绞痛），以及有创或血管病性心绞痛），以及有创或无无创检查提示有无症状缺血性心脏创检查提示有无症状缺血性心脏病患者（如以呼吸困难等心力衰病患者（如以呼吸困难等心力衰竭症状起病的缺血性心脏病患者竭症状起病的缺血性心脏病患者重新定义重新定义SCAD，扩大了疾病的范畴，扩大了疾病的范畴症状和体征症状和体征基本检查基本检查诊断性检查诊断性检查有创检查有创检查诊断、评估诊断、评估诊断和评估诊断和评估症状和体征症状和体征PTP是指特定患者患有阻塞性冠脉疾病的临床可能性。是指特定患者患有阻塞性冠脉疾病的临床可能性。影

4、响影响PTP 的因素有性别、年龄及症状的因素有性别、年龄及症状PTP的使用有助于简化临床决策，更合理的利用医疗资源的使用有助于简化临床决策，更合理的利用医疗资源不同PTP的临床意义：白色：PTP85%，可被认为存在SCAD，仅需 进行危险分层The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30验前概率验前概率（pre-test probability,PTP）确定疾病的临床可能性Nothi

5、ng85%PTP85%、不良危险事件危险较高，血运重建可明显获益、不良危险事件危险较高，血运重建可明显获益 无法行负荷影像学检查无法行负荷影像学检查( (房颤，心室难以控制者）房颤，心室难以控制者） LVEF50%LVEF2根据症状根据症状/ /缺血的严重程度制定决策缺血的严重程度制定决策The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30加拿大心血管学会心绞痛严重程度分级加拿大心血管学会

6、心绞痛严重程度分级 日常活动如行走或爬楼梯不会引起心绞痛日常活动如行走或爬楼梯不会引起心绞痛 日常活动轻度受限（步行日常活动轻度受限（步行200m或爬楼或爬楼1层）层） 日常体力活动明显受限（步行日常体力活动明显受限（步行100-200m或爬楼或爬楼32 I B III B 三支病变，三支病变，SYNTAX评分评分22 I A I B 三支病变，三支病变，SYNTAX评分评分23-32 I A III B三支病变，三支病变，SYNTAX评分评分32 I A III B 2014ESC/EACTS 心肌血运重建指南心肌血运重建指南2013 ESC2013 ESC稳定性冠心病治疗管理指南稳定性冠心

7、病治疗管理指南 DAPTDAPT的时间的时间2013 ESC稳定性冠心病治疗指南；第二代稳定性冠心病治疗指南；第二代DES术后，术后，DAPT 6-12月月2014 ESC/EACTS血运重建管理指南；稳定性冠心病，血运重建管理指南；稳定性冠心病，DES术后，术后，DAPT 6月，月，仅高血栓风险、低出血风险，仅高血栓风险、低出血风险， DAPT 可以超过可以超过6月月2013 ACCF/AHA STEMI管理指南；管理指南； DES术后，术后，DAPT 持续持续12月月目前国外最新指南比较一致的推荐；目前国外最新指南比较一致的推荐；ESC稳定性冠心病患者第二代稳定性冠心病患者第二代DES术后

8、，术后，DAPT 6-12月；月；ACS患者患者DES术后，术后，DAPT 持续持续12月月n2013 ESC稳定性冠心病治疗指南稳定性冠心病治疗指南n重视冠心病的微循环障碍重视冠心病的微循环障碍n 天然药物多靶点治疗微循环障碍天然药物多靶点治疗微循环障碍 2013最新ESC指南强调：关注微血管疾病及其治疗 伴随有大部分临床典型特征的心绞痛，胸痛持续发作，反复住院，和运动量不一定呈正相关，运动负荷试验呈阳性，冠脉造影呈阴性。这种类型的心绞痛主要是由于微血管病变引起微血管病变引起，因此称微血管心绞痛。多部指南指出多部指南指出关注微血管病变及其治疗关注微血管病变及其治疗2014ACCAHA NST

9、E-ACS患者管理指南1冠状动脉微血管疾病和血管内皮功能障碍在非阻塞性CAD患者的NSTE-ACS病理生理中发挥重要作用2013JCS血管痉挛性心绞痛诊断和治疗指南2冠状动脉微循环异常会导致心肌缺血。冠状动脉微血管痉挛无法通过血管造影来检测，必须通过一个诱发试验来间接测试。2013ESC稳定性冠状动脉疾病管理指南3伴随有大部分临床典型特征的心绞痛，胸痛持续发作，反复住院，和运动量不一定呈正相关，运动负荷试验呈阳性，冠脉造影呈阴性。这种类型的心绞痛主要是由于微血管病变引起，因此称微血管心绞痛。1.2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patie

10、nts With NonST-Elevation Acute Coronary Syndromes2.Guidelines for Diagnosis and Treatment of Patients With Vasospastic Angina (Coronary Spastic Angina) (JCS 2013)3.2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease阻塞性CAD(N = 149,739)非阻塞性CAD(N = 248,215)p值美国国家心血管注册数据库美国国家心血管注册数据库

11、(NCDR) ：无论是否阻塞性无论是否阻塞性CAD患者，均有很高比例的心绞痛或心肌缺血患者，均有很高比例的心绞痛或心肌缺血瑞典注册研究显示：瑞典注册研究显示：超超60%60%女性和女性和30%30%男性胸痛患者，冠脉造影无狭窄男性胸痛患者，冠脉造影无狭窄注：Johnston N, et al. Eur Heart J. 2011;32(11):1331-6.即使诊断为非阻塞性即使诊断为非阻塞性CAD患者同样具有极高心血管事件风险患者同样具有极高心血管事件风险No. of Risk Factors5-y Cardiovascular Event Rates,%心肌微循环心肌微循环CADCAD诊疗

12、不可忽视的关键所在诊疗不可忽视的关键所在 病病 例例患者，女，患者，女，50岁岁, ,2011.2.5 （大年初三）（大年初三） 4:30am4:30am 急诊急诊入院入院患者凌晨患者凌晨1 1点突发胸痛，随后意识障碍，点突发胸痛，随后意识障碍，5 5分钟左右恢复意识。分钟左右恢复意识。1 1小小时后再次发作，并有小便失禁。于时后再次发作，并有小便失禁。于4:30am4:30am急诊入院急诊入院入院时患者神志清楚，无胸痛。急查心电图；窦性心律，心率入院时患者神志清楚，无胸痛。急查心电图；窦性心律，心率6868次次/ /分。分。6:306:30分患者再次发作胸痛，心电图出现：分患者再次发作胸痛，

13、心电图出现： 、af af 导联导联S-TS-T段抬段抬高高1166导联导联S-TS-T段压低。段压低。 急查肌钙蛋白急查肌钙蛋白T T定性；阳性定性；阳性,CPK,CPK不升高。不升高。 入院时的心电图入院时的心电图 (2011-2-5 4:48am) 胸痛发作时的心电图胸痛发作时的心电图 (2011-2-5 6:31am) 冠脉造影前的心电图冠脉造影前的心电图 (2011-2-5 7:53am)急诊冠脉造影急诊冠脉造影(2011-2-5 9 am)(2011-2-5 9 am)IVUS LAD LCXRCA 治疗经过治疗经过诊断；冠心病诊断；冠心病 ，变异型心绞痛，变异型心绞痛2011.2

14、.9 急查急查CTA排除排除主动脉夹层和急性肺栓塞；结果均为主动脉夹层和急性肺栓塞；结果均为阴性阴性, ,查脑查脑CT排除脑梗塞排除脑梗塞住住CCUCCU病房，给硫氮卓酮病房，给硫氮卓酮 90mg90mg、硝酸酯药物、硝酸酯药物 口服，患者口服，患者1010号凌晨仍胸痛发作，心电图仍有改变，但没有发生意识障碍号凌晨仍胸痛发作，心电图仍有改变，但没有发生意识障碍从入院后每天查心肌酶均在正常范围从入院后每天查心肌酶均在正常范围 胸痛发作时的心电图胸痛发作时的心电图 （2011-2-10，4:10am） 胸痛发作后的心电图胸痛发作后的心电图 （2011-2-10，4:40am）治疗经过治疗经过201

15、1.2.12 1:20am患者突发患者突发意识障碍、抽搐、呼吸停止，心电图意识障碍、抽搐、呼吸停止，心电图出现出现度房室传导阻滞、室颤。立即进行除颤、心外按压、气度房室传导阻滞、室颤。立即进行除颤、心外按压、气管插管人工呼吸等抢救，约管插管人工呼吸等抢救，约1010分钟，心脏复跳，人工呼吸机，分钟，心脏复跳，人工呼吸机，但意识没有恢复但意识没有恢复患者心律为窦性心律，心电图又恢复到入院时的状态。用多巴患者心律为窦性心律，心电图又恢复到入院时的状态。用多巴胺维持血压及血流动力，人工呼吸机维持，脱水、激素治疗，胺维持血压及血流动力，人工呼吸机维持，脱水、激素治疗，等待意识恢复。等待意识恢复。胸痛发

16、作、意识丧失、呼吸停止胸痛发作、意识丧失、呼吸停止（2011-2-12 1:00am2011-2-12 1:00am）2011-2-12 1时时08分（胸闷）分（胸闷）2011-2-12 1时时14分分(意识丧失意识丧失)2011-2-12 1时时47分（呼吸停）分（呼吸停） (2011-2-5 7:53am) 心脏复跳后的心电图心脏复跳后的心电图 （2011-2-12） 心电图又恢复到入院时的状态，为窦性心律心电图又恢复到入院时的状态，为窦性心律, ,心率在心率在9090次次/ /分左右分左右，未见明显缺血改变。多巴胺维持血压在，未见明显缺血改变。多巴胺维持血压在120/70 mmHg120

17、/70 mmHg左右，血流左右，血流动力稳定。动力稳定。人工呼吸机维持。改善脑细胞，等待意识恢复。人工呼吸机维持。改善脑细胞，等待意识恢复。经过经过1个月治疗，心脏事件再未发作，自主呼吸已恢复，但意识仍个月治疗，心脏事件再未发作，自主呼吸已恢复，但意识仍未恢复。长海医院做高压氧治疗未恢复。长海医院做高压氧治疗6个月。结果植物人个月。结果植物人目前植物人已目前植物人已3年，心脏情况始终是稳定的年，心脏情况始终是稳定的 结结 果果 临床上心肌微循环障碍广泛存在1. Camici PG, et al. N Engl J Med. 2007;356(8):830-40.2. Herrmann J, e

18、t al. Eur Heart J. 2012;33(22):2771-2782b. 无阻塞性CAD和心肌病有心肌疾病有阻塞性CAD由血运重建导致(继发性)心肌微循环障碍的临床分型1,2 多见于伴有糖尿病、胰岛素抵抗、高血压、高血脂、吸烟等危险因素的患者 可见于稳定性CAD或急性冠脉综合征(ACS)患者，多表现为治疗后心绞痛仍反复发作，新发或恶化型心绞痛 由血管收缩或远端栓塞导致，表现为血运重建后慢血流、无复流，可引发心绞痛、急性心梗、猝死、心衰等l入选入选12项最佳药物治疗项最佳药物治疗(OMT) vs. PCI随机对照研究，共随机对照研究，共7182例稳定性冠心病患者。例稳定性冠心病患者。

19、lOMT指至少含一种抗血小板、抗心绞痛及降脂治疗。指至少含一种抗血小板、抗心绞痛及降脂治疗。仍有心绞痛发作仍有心绞痛发作的患者比例的患者比例研究随访时间即使给予最佳药物治疗或+PCI仍有近50%患者伴心绞痛发作2012年年8月月最新最新Meta分析分析50%50%老年CAD患者症状控制仍不理想，心绞痛易反复国内研究：2011年4至7月对全国21个省市165家医院门诊冠心病患者(60岁)进行临床流行病学调查，有效受访患者7962例。李小鹰, 等. 中华老年医学杂志. 2012;31(10):909-14.近近1个月内情况个月内情况有心绞痛发作49.2%发作3次/周47.9%发作8次/周8.6%心

20、绞痛发作时情况心绞痛发作时情况CCS评级级级75.3%22.1%硝酸甘油应用3次/周8次/周50.0%10.8%CCS=Canadian Cardiovascular Society (加拿大心血管学会) 导致心肌微循环障碍的病理机制导致心肌微循环障碍的病理机制1.Cooper D, et al. Cardiovasc Toxicol. 2002;2(3):165-80.2.Granger DN, et al. Microcirculation. 1999;6(3):167-78.老年人群更易发生微循环障碍老年人群更易发生微循环障碍随着年龄增加，氧化应激、内皮细胞、炎症因子等多种因素，导致微循

21、环障碍的发生、微循环障碍程度加剧。l 结构上结构上大血管和微血管大血管和微血管 动脉较细 僵硬度增加 (纤维化、重构等) 病变更弥散性，斑块侵蚀破裂 微栓子、稀疏(脱落)、紊乱等l 功能上功能上大血管和微血管大血管和微血管 内皮功能障碍 平滑肌功能障碍 (冠脉痉挛等) 炎症反应WISE研究：研究：老年女性老年女性CAD者病变更为弥散，尤其是微血管者病变更为弥散，尤其是微血管心肌呈色分级心肌呈色分级(MBG)反映心肌灌注情况，反映心肌灌注情况，评分越高提示灌注越好。评分越高提示灌注越好。心肌充盈时间心肌充盈时间(MFT)越长提示灌注越差。越长提示灌注越差。不论是冠脉造影正常或有明确冠脉狭窄者不论

22、是冠脉造影正常或有明确冠脉狭窄者合并糖尿病均伴随明显微血管灌注异常合并糖尿病均伴随明显微血管灌注异常 病病 例例患者，女，患者，女，49岁岁( (1955.12.5 ), 2014.9.1 8:30am8:30am 急诊急诊入院入院患者自患者自8 8月月2828反复出现胸痛，出现约反复出现胸痛，出现约1010分钟分钟, ,伴冷汗，凌晨及休息伴冷汗，凌晨及休息时发作。时发作。8 8月月3030在六院做在六院做CTACTA报告；前降支远段局限狭窄报告；前降支远段局限狭窄40%,40%,其余其余冠脉血管未见异常。冠脉血管未见异常。 9月月1日日 晚饭后，晚饭后，8:00pm8:00pm再次出现胸痛，

23、持再次出现胸痛，持续不缓解来华东医院急诊科；急查心电图；窦性心律，续不缓解来华东医院急诊科；急查心电图；窦性心律，1166导联导联S-TS-T段压低。段压低。急查肌钙蛋白急查肌钙蛋白T T定性；阳性定性；阳性,CPK,CPK不升高。不升高。诊断；急性冠脉综合症，不稳定心绞痛诊断；急性冠脉综合症，不稳定心绞痛危险因素；高血压危险因素；高血压1515年，年，型糖尿病型糖尿病1212年（胰岛素格华止）年（胰岛素格华止） 急诊心电图（胸痛发作时）急诊心电图（胸痛发作时） （201-1） 胸痛缓解时的心电图胸痛缓解时的心电图 （2014-9-2，4:40am）冠脉造影冠脉造影 （2014-9-3，10:

24、40am）及早干预心肌微循环障碍有助于改善患者预后及早干预心肌微循环障碍有助于改善患者预后Herrmann J, et al. Eur Heart J. 2012;33(22):2771-2782b. 微循环障碍是导致微循环障碍是导致不良心血管事件的独立预测因素不良心血管事件的独立预测因素Bolognese L, et al. Circulation. 2004;109(9):1121-6. 月生存率（%）无微循环障碍微循环障碍p0.0001月无事件生存率（%）无微循环障碍微循环障碍p0.0001无心源性死亡生存率无事件生存率注：无事件=无心源性死亡、非致死性再梗死及住院充血性心脏衰竭最佳的稳

25、定性冠心病药物治疗方案，应包括以下哪些治疗（多选）A A、抗血小板治疗、抗血小板治疗 B B、受体阻滞剂受体阻滞剂C C、他汀治疗、他汀治疗D D、ACEIACEIE E、改善微循环治疗、改善微循环治疗请打开微信，扫描以下二维码进行问卷答题请打开微信，扫描以下二维码进行问卷答题点击查看结果点击查看结果n2013 ESC稳定性冠心病治疗指南稳定性冠心病治疗指南n重视冠心病的微循环障碍重视冠心病的微循环障碍n 天然药物多靶点治疗微循环障碍天然药物多靶点治疗微循环障碍 大部分药物难以多靶点覆盖微循环障碍的病因大部分药物难以多靶点覆盖微循环障碍的病因1.Cooper D, et al. Cardiov

26、asc Toxicol. 2002;2(3):165-80.2.Granger DN, et al. Microcirculation. 1999;6(3):167-78.维生素 C维生素 E普罗布考AGI-1067氧化氧化应激应激内皮内皮损伤损伤炎症炎症血小板血小板聚集聚集他汀ACEIARB他汀ACEIARB阿司匹林氯吡格雷替罗非班丹参多酚酸盐丹参多酚酸盐可有效改善微循环功能，增加心肌供血可有效改善微循环功能，增加心肌供血 以丹参乙酸镁(MLB)为主要成分的丹参多酚酸盐是丹参中最重要的药用有效活性部位。 中国科学院上海药物研究所丹参乙酸镁(MLB)丹参乙酸镁丹参乙酸镁(MLB)(MLB)国内

27、原研，国内原研，是多靶点全面改善微循环的理想成分是多靶点全面改善微循环的理想成分MLB镁离子使其具有刚性结构和特殊空间构象及药理活性减少细胞凋亡率，保护内皮2 内皮损伤 痉挛 eNOS=内皮一氧化氮合酶有效降低VCAM-1 和ICAM-1表达 5 炎症抑制内皮素的产生，缓解微血管痉挛4增强eNOS活性等，发挥独特的强抗氧化作用1 氧化应激有效抑制凝血酶诱导的血小板聚集3 血小板聚集1.Kim SH, et al. Cardiovasc Res. 2010;87(4):713-22.2.Han B, et al. Arch Cardiovasc Dis. 2011;104(5):313-243.

28、Wang W, et al. Acta Pharmacol Sin. 2000;21(9):859-63 4.Chang CZ, et al. Acta Neurochir. 2011;153(11):2211-7.5.Yung-Hsiang Chen, et al. J of Cellular Bio. 2011,(82):512-521 从病理机制入手，丹参多酚酸盐是从病理机制入手，丹参多酚酸盐是全面改善心肌微循环的理想药物全面改善心肌微循环的理想药物丹参多酚酸盐通过增强内皮一氧化氮合酶(eNOS)活性等，发挥独特的强抗氧化作用机制2丹参多酚酸盐能减少细胞凋亡率，保护内皮3丹参多酚酸盐可抑

29、制内皮素的产生，缓解微血管痉挛4丹参多酚酸盐有效抑制凝血酶诱导的血小板聚集51. Moens AL, et al. Int J Cardiol. 2005;100(2):179-90.2. Kim SH, et al. Cardiovasc Res. 2010;87(4):713-22. 3.Han B, et al. Arch Cardiovasc Dis. 2011;104(5):313-24.4.Chang CZ, et al. Acta Neurochir. 2011;153(11):2211-7.5.Wang W, et al. Acta Pharmacol Sin. 2000;21

30、(9):859-63. 丹参乙酸镁丹参乙酸镁(MLB)(MLB)具有独特的强抗氧化作用具有独特的强抗氧化作用MLB的抗氧化作用是-硫辛酸的10倍Kim SH, et al. Cardiovasc Res. 2010;87(4):713-22. 丹参乙酸镁丹参乙酸镁(MLB)(MLB)浓度增高，氧化应激抑制作用随之增加浓度增高，氧化应激抑制作用随之增加Yang TL, et alJ Sci Food Agric. 2011;91(1):134-41.012345120100806040200剂量mol/L硫化铜诱导的LDL氧化应激MLB普罗布考对硫化铜诱导的氧化应激反应的抑制作用02468107

31、654321MLB剂量（mol/L）氧化LDL体积0氧化LDL体积的变化丹参多酚酸盐减少凋亡，保护内皮丹参多酚酸盐减少凋亡，保护内皮Han B, et al. Arch Cardiovasc Dis. 2011;104(5):313-24.丹参乙酸镁丹参乙酸镁(MLB)(MLB)抑制内皮素，缓解痉挛抑制内皮素，缓解痉挛Chang CZ, et al. Acta Neurochir. 2011;153(11):2211-7.丹参乙酸镁丹参乙酸镁(MLB)(MLB)有效抑制血小板聚集有效抑制血小板聚集Wang W, et al. Acta Pharmacol Sin. 2000;21(9):859

32、-63. 丹参乙酸镁（丹参乙酸镁（MLBMLB）有效抑制炎症因子表达）有效抑制炎症因子表达Chen YH, et al. J Cell Biochem. 2001;82(3):512-21.对照组丹参多酚酸盐显著改善心肌微循环灌注丹参多酚酸盐显著改善心肌微循环灌注Li XF, et al. Acta Pharmacol Sin. 2007; 28(6):789-95.早期联合应用丹参多酚酸盐，显著改善心肌微循环灌注早期联合应用丹参多酚酸盐，显著改善心肌微循环灌注1. 何雪松, 等. 中国血液流变学杂志. 2008;18(1):92-3.2. 蒋金法, 等. 中国综合临床. 2010;26(2)

33、:121-6. 3. 张建春, 等. 实用心脑肺血管病杂志.2012;20(9):1463-5.早期联合丹参多酚酸盐有效改善急性心肌梗死早期联合丹参多酚酸盐有效改善急性心肌梗死PCIPCI术后心肌灌注术后心肌灌注蒋金法, 等. 中国综合临床. 2010;26(2):121-6. 早期联合应用丹参多酚酸盐，有效缓解心绞痛、改善患者临床结局早期联合应用丹参多酚酸盐，有效缓解心绞痛、改善患者临床结局1. 丹参多酚酸盐多中心IV期临床试验总结报告. 2010.2. 苗阳, 等. 中药新药与临床药理. 2006;17(2):140-4.3. 蒋金法, 等. 中国综合临床. 2010;26(2):121-6. 运动耐量2严重心力衰竭3心绞痛发作次数1发作次数显著减少（p0.01），严重长度明显改善早期联合丹参多酚酸盐有效减少住院及长期心脏不良事件，改善患者预后早期联合丹参多酚酸盐有效减少住院及长期心脏不良事件，改善患者预后不良心脏事件住院期间随访6个月常规药物治疗丹参多酚酸盐治疗P值常规药物治疗丹参多酚酸盐治疗P值再梗死00-00-严重心衰720.14810.03再次血运重建00-00-死亡00-100.31蒋金法, 等. 中国综合临床. 2010;26(2):121-6.