有创机械通气和无创机械通气时的气道湿化-ppt课件.ppt

1、有创机械通气和无创机械通气时的气道湿化气道湿化指南美国呼吸治疗协会临床实践指南有创机械通气和无创机械通气时的气道湿化有创机械通气和无创机械通气时的气道湿化2017.4气道湿化有创通气的湿化上呼吸道可提供上呼吸道可提供75%75%的热量和水分给肺泡。当上呼吸道不能对吸入的热量和水分给肺泡。当上呼吸道不能对吸入气体进行加温湿化时，湿化器就需要补偿丢失的这部分热量和水分气体进行加温湿化时，湿化器就需要补偿丢失的这部分热量和水分12指指 南南湿化对于预防低体温、呼吸道上皮组织的破坏、支气管痉挛、肺湿化对于预防低体温、呼吸道上皮组织的破坏、支气管痉挛、肺不张以及气道阻塞有着至关重要的作用不张以及气道阻塞

2、有着至关重要的作用有创通气患者均应进行气道湿化（有创通气患者均应进行气道湿化（1A）主动湿化是指通过加热湿化器进行主动加温加湿主动湿化是指通过加热湿化器进行主动加温加湿目前有三种类型的热湿交换器目前有三种类型的热湿交换器( (人工鼻人工鼻) )：疏水型、亲水型和过滤功：疏水型、亲水型和过滤功能型能型被动湿化是通过热湿交换器（人工鼻）来进行的被动湿化是通过热湿交换器（人工鼻）来进行的有创通气患者吸入的气体的加热湿化主动湿化与被动湿化 主动湿化主动湿化 被动湿化被动湿化主动湿化可以增加无创通气患者的依从性和舒适度（2B）最最 佳佳 湿湿 度度深 层 体 温 的 饱 和 气 体减 少 感 染 危 险

3、保 证 气 体 交 换目前无明确观点表明额外的加热、加湿对于目前无明确观点表明额外的加热、加湿对于无创通气无创通气具有明确的必具有明确的必要性，但是湿化的确可以增加无创通气患者的舒适度要性，但是湿化的确可以增加无创通气患者的舒适度主动湿化 总的水分需求吸收量是总的水分需求吸收量是44mg/L湿化器需要补偿的部分为湿化器需要补偿的部分为0.75*44mg/L = 33mg/L正常气管内的湿度在正常气管内的湿度在36mg/L40mg/L之间之间气体到达隆突时的最佳湿度水平是气体到达隆突时的最佳湿度水平是44mg/L相对湿度相对湿度100%，气体温度，气体温度37有创通气主动湿化：湿度有创通气主动湿

4、化：湿度33mg H2O/L44mg H2O/L温度在温度在3441之间之间相对湿度达相对湿度达100%来保证人工气道内分泌物的有效排出来保证人工气道内分泌物的有效排出主动湿化有通气患者进行有通气患者进行主动湿化时主动湿化时建议湿度水平在建议湿度水平在 3344mg 3344mg H H2 2O/L O/L 之间，之间，Y Y 型接头处气体温型接头处气体温度在度在 34413441之之间间相对湿度达相对湿度达 100100（2B2B）吸入气体温度吸入气体温度3737，将会形成冷凝水，使得黏液粘稠度降低并增加细胞将会形成冷凝水，使得黏液粘稠度降低并增加细胞周围的液体流动周围的液体流动过低的黏液粘

5、稠度以及过多的细胞周围液体会导致纤毛与黏液无法进行充过低的黏液粘稠度以及过多的细胞周围液体会导致纤毛与黏液无法进行充分接触，进而会造成黏液过多无法经过纤毛的正常运动将其顺利排出分接触，进而会造成黏液过多无法经过纤毛的正常运动将其顺利排出同时过多的热量也会引起细胞的凋亡同时过多的热量也会引起细胞的凋亡Courtesy of Spinger-Verlag, 1992气气 道道 防防 护护 机机 制制纤 毛 上 皮 细 胞水 合 层(溶 胶 层 )胶 层(粘 液 层 )主动湿化如果湿度水平如果湿度水平低于低于25mg/L达达1小时或者低于小时或者低于30mg/L达达24小时或更久，小时或更久，将导致

6、气道黏膜的功能障碍将导致气道黏膜的功能障碍因此，我们主张建立人工气道的患者应至少保持因此，我们主张建立人工气道的患者应至少保持33mg H2O/L的湿度的湿度主动湿化第一章正文被动湿化 人力资源的重要性指南：指南：有创通气患者进行被动湿化时，建议热湿交换器提供的吸入气湿度至少达到 30mg H2O/L（2B）对于有正常清除气道分泌物能力的患者，人工鼻对于有正常清除气道分泌物能力的患者，人工鼻 2629mg H2O/L的湿度水平即可的湿度水平即可人工鼻提供的绝对湿度不可低于人工鼻提供的绝对湿度不可低于26mg H2O/L人工鼻(HME)的禁忌证n有明显血性痰液，痰液过于黏稠而且痰量过多痰液过于黏

7、稠而且痰量过多的患者n呼出潮气量低于吸入潮气量70%的患者（例如：存在较大支气管胸膜瘘的患者；人工气道的气囊功能障碍；气囊缺失的患者）n对于小潮气量通气小潮气量通气患者的气道湿化，例如应用肺保护性策略，不主张应用HME，因为该做法会增加额外死腔，增加通气需求和PaCO2水平n人工气道死腔的减少可以降低PaCO2水平，PaCO2水平的降低不受呼吸系统力学指标改变的影响。对于应用小潮气量的应用小潮气量的ARDS患者患者，存在高碳酸血症者应避免HME的应用。n应用肺保护性策略肺保护性策略的患者避免应用HME可以有效减少死腔及PaCO2水平，并增加pH值。n急性呼吸衰竭患者急性呼吸衰竭患者，HME会显

8、著增加分钟通气量、呼吸驱动和呼吸功耗。n体温低体温低于32的患者。n自主分钟通气量过高（10L/min）的患者。n 当将雾化器连接于呼吸机管路上进行雾化吸入治疗时雾化吸入治疗时，HME必须转变为雾化旁路模式或撤离于患者呼吸回路。n HME所产生的死腔和气道阻力会降低无创正压通气效果降低无创正压通气效果，并增加额外的呼吸做功。n面罩漏气量过多面罩漏气量过多的无创通气患者，因为降低的呼出潮气量不能为HME提供足够的热量和水分，因而难以对吸入气体进行有效的温湿化。nHME会增加死腔量以及会增加死腔量以及PaCO2水平水平，因而可能会增加机械通气患者的通气需求。第二章正文面罩漏气量过多面罩漏气量过多的

9、无创通气患者，因为降的无创通气患者，因为降低的呼出潮气量不能为低的呼出潮气量不能为HMEHME提供足够的热量和水提供足够的热量和水分，因而难以对吸入气体进行有效的温湿化分，因而难以对吸入气体进行有效的温湿化指南不主张无创通气患者进行被动湿化(2C) 被动湿化对于对于小潮气量通气、肺保护性策略小潮气量通气、肺保护性策略患者的气道湿化，例如应用肺保护患者的气道湿化，例如应用肺保护性策略，不主张应用性策略，不主张应用HMEHME，因为该做法会增加额外死腔，增加通气，因为该做法会增加额外死腔，增加通气需求和需求和PaCO2PaCO2水平水平n 对于小潮气量患者，例如应用肺保护性策略时，不推荐使用热湿交

10、换对于小潮气量患者，例如应用肺保护性策略时，不推荐使用热湿交换器进行气道湿化，因为这样会导致额外死腔的产生，增加通气需求及器进行气道湿化，因为这样会导致额外死腔的产生，增加通气需求及 PaCO2（2B）被动湿化 温度为温度为2022 湿度湿度5060环境温湿度B BA A仅37.5%的HME满足AARC和ISO的标准（低于30mg H2O/L）25%的 HME产生的湿度水平低于25mg H2O/LC C试验中测得的数据和厂家提供的数据之间的差值为3.02.7mg H2O/L，其中最大差值为8.9mg H2O/Ld d36%的HME测得的差值高于4mg H2O/LHME的局限性 电击伤电击伤 被

11、烫伤被烫伤气道灼伤气道灼伤冷凝水会发生雾冷凝水会发生雾化效果，院内交叉化效果，院内交叉感染感染湿化罐加水过多、湿化罐加水过多、冷凝水积聚导致气冷凝水积聚导致气道灌洗道灌洗冷凝水过多可能造冷凝水过多可能造成人机不协调成人机不协调风风 险险 温度设置过低温度设置过低或湿化水平低于或湿化水平低于标准水平，湿化标准水平，湿化不足不足HH的风险HHHMEHMEHME更适合于患者的短期（更适合于患者的短期（9696小时）治疗和转运过程小时）治疗和转运过程对于具有对于具有HMEHME禁忌症的患者，推荐使用禁忌症的患者，推荐使用HHHH气道湿化气道湿化需求评估从最近的关于HME与HH间比较的荟萃分析中可得出以

12、下结论123对于机械通气患者，HME 与 HH 在降低患者病死率和预防其他并发症等方面无明显差异 HME 与 HH 在预防呼吸机相关性肺炎方面亦无显著性差异亲水型 HME 与疏水型 HME 的差异，以及 HME 在儿童和新生儿中使用的价值需进一步的研究需求评估单击此处添加标题单击此处添加标题监 测人工气道患者：人工气道患者： Y 型型接头处的温度接头处的温度34，但但41并保证水蒸气的最小并保证水蒸气的最小湿度在湿度在 33mg H2O 以以上上ISO 认为测量的气体温度认为测量的气体温度误差在误差在 2之内不会对患之内不会对患者的临床情况或安全构成者的临床情况或安全构成威胁。威胁。无创通气：

13、依照患者的无创通气：依照患者的舒适度、耐受度、依从舒适度、耐受度、依从性以及患者的基础肺部性以及患者的基础肺部情况来设定情况来设定湿化器湿化器的设定的设定37, 44mg/L + 3- 340, 44mg/LY 型接头处的吸入气体温度不应超过型接头处的吸入气体温度不应超过 41，43是温度的最高阈是温度的最高阈值，达到值，达到 43时，加热器会自动关闭时，加热器会自动关闭监 测n 应该监测应该监测 HH 湿化器出口处的温度，同时还应监测接近患者气道处的湿化器出口处的温度，同时还应监测接近患者气道处的温度温度吸入气体的温度测定n 带有加热导丝的呼吸机管路（防止冷凝水的产生）应用于婴幼儿时，温度探头应该放在恒温箱之外，并远离热源吸入气体的温度测定