高尿酸血症的治疗培训教材课件.pptx

1、高尿酸血症的治疗文档ppt主要内容 高尿酸血症概况123高尿酸血症的诊治高尿酸血症与肾损害CKD的危险因素全国流行病学调查发现 高尿酸血症是CKD的重要危险因素（OR值值9.30）Zhang L, Wang F, Wang L, et al. The Lancet, 2012, 379(9818): 815-822.OR上海社区人群CKD的危险因素回归系数估计值回归系数估计值ORP高尿酸血症高尿酸血症1.1263.0840.001肾结石肾结石1.0722.9220.018贫血贫血1.0102.7450.001文盲文盲0.7412.0970.001糖尿病糖尿病0.6781.9700.001绝经妇

2、女绝经妇女0.5771.7800.011腰围异常腰围异常0.4891.6310.045高血压高血压0.3811.4630.037年龄年龄0.0601.0627.0 mg/dl发生发生CKD风险，男性增加风险，男性增加1.74倍，倍，女性增加女性增加3.12倍。倍。血尿酸水平上升血尿酸水平上升2mg/dl，肾功能下降的风险为，肾功能下降的风险为1.69倍，仅倍，仅次于蛋白尿和高血压的影响次于蛋白尿和高血压的影响Obermayr RP. J Am Soc Nephrol 2008; 19:24072413.MAPK 信号转导通路血管平滑肌细胞的增殖、肥大和管壁炎性细胞浸润高尿酸引起肾脏损伤的作用机

3、制胰岛素抵抗代谢综合征增加肾小球旁细胞肾素的表达炎症细胞浸润血浆肾素血管紧张素II管壁增厚，管腔狭窄COX-2表达和前列腺素生成系统性高血压肾小球内高压肾内高灌注间质纤维化肾小球硬化肾小管萎缩肾内动脉硬化肾小球低灌注球后循环缺血肾脏损伤Kang DH. J Am Soc Nephrol ,2002,13:2888-2897 .Mazzal.Hypertension, 2001, 38:1101-1106 .尿酸盐结晶沉积肾小管间质尿 酸氧化应激局部RAS激活肾脏血管收缩肾小球内高压组织缺血缺氧2006年欧洲风湿病联盟EULAR和2012年美国风湿病学会ACR主张：J Am Soc Nephro

4、l 2008; 19:24072413.必须使血尿酸维持在稳定状态（ 360mol/L）每单位肾小球滤过体积的尿酸排泄率（EuaGF ）血尿酸360mol/L(6 mg/dl)可用于对别嘌醇过敏、有肾结石、eGFR30ml/min的CKD患者7mg/dl，eGFR 65.2006;47:51-59利尿剂（尤其噻嗪类）、小剂量阿司匹林、糖皮质激素、胰岛素、环孢素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺等临床应用PCR测序分型法(sequencing-based typing，PCR-SBT)对中国北方汉族1200名痛风患者HLA-B*5801的检测结果显示，HLA-B*5801突变阳性率为10.其他氯沙坦、

5、氨氯地平、非诺贝特等CONFIRMS研究结果（所有患者）降尿酸治疗能否改善肾脏尿适用于重度高尿酸血症、难治性痛风，特别是肿瘤溶解综合征患者聚乙二醇化尿酸特异性酶（Pegloticase）培戈洛酶CONFIRMS研究（期）24hUua(mg/day/1.EuaGF(mg/dl/1.高尿酸血症是CKD的重要危险因素（OR值9.合并症：高血压，糖耐量异常或糖尿病，高脂血症，冠心病，脑卒中，心力衰竭，肾功能异常尿酸合成抑制剂非布司他适用于重度高尿酸血症、难治性痛风，特别是肿瘤溶解综合征患者有心血管危险因素或心血管疾病或代谢性疾病，开始治疗降尿酸延缓肾病进展Am J Kidney Dis .2006;4

6、7:51-5954例肾功能不全的例肾功能不全的HUA患者，患者，12月后常规治疗组有更多的肾功能恶化者月后常规治疗组有更多的肾功能恶化者（46.1% vs 16%) 尿酸治疗能延缓肾病进展尿酸治疗能延缓肾病进展 高尿酸血症概况123主要内容高尿酸血症的诊治高尿酸血症与肾损害高尿酸血症的治疗改善生活方式，限制高嘌呤饮食1积极治疗与血尿酸升高相关的危险因素 2避免应用使血尿酸升高的药物3应用降低血尿酸的药物4非药物治疗和药物治疗改善生活方式低嘌呤饮食低嘌呤饮食多饮水多饮水适当运动适当运动保持体重保持体重戒烟酒、保暖戒烟酒、保暖避免感染避免感染规律作息规律作息舒畅心情舒畅心情碱化尿液碱化尿液治疗治疗

7、核心核心控制危险因素 积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素尽量避免应用使血尿酸升高的药物高脂血症、高血压、高血糖、肥胖利尿剂（尤其噻嗪类）、小剂量阿司匹林、糖皮质激素、胰岛素、环孢素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺等 药物治疗 降尿酸药物 其他氯沙坦、氨氯地平、非诺贝特等 非甾体抗炎药 秋水仙碱 肾上腺糖皮质激素痛风急性期降血尿酸药物的分类苯溴马隆别嘌醇作用机制减少尿酸在肾小管重吸收，促进尿酸排泄抑制黄嘌呤氧化酶，减少尿酸生成排泄途径肝脏主要通过肾脏安全性肝、肾毒性剥脱性皮炎风险指南推荐ACR不推荐ACR一线禁忌症肾/尿路结石、急/慢性尿酸盐肾病、eGFR20ml/min别嘌醇过敏、重度肝肾功

8、能不全 降尿酸药物作用机制比较 苯溴马隆苯溴马隆2012 ACR 痛风治疗指南剥脱性皮炎 尿酸合成抑制剂别嘌醇 中国痛风人群中国痛风人群HLAB*5801突变阳性率突变阳性率临床应用临床应用PCRPCR测序分型法测序分型法(sequencing-based typing(sequencing-based typing，PCR-SBT)PCR-SBT)对中国对中国北方汉族北方汉族12001200名痛风患者名痛风患者HLA-BHLA-B* *58015801的检测结果显示，的检测结果显示，HLA-BHLA-B* *58015801突变阳性率为突变阳性率为10.5%10.5%，在目前报道的各种族中仅

9、次于韩国。在目前报道的各种族中仅次于韩国。HLA-B*5801 基因突变阳性率基因突变阳性率中国汉族10.5%韩国12.6%欧洲1.6%日本1.2%u 非布司他（FebuxostatFebuxostat）u 非嘌呤类抑制尿酸生成药物u 口服后1h1h吸收率达到85%85%，半衰期8h8hu 经过肝脏、肾脏双通道代谢，49%49%经肾脏排泄，45%45%经肝脏代谢，轻中度CKDCKD以及轻中度肝功能不全不需减量u 可用于对别嘌醇过敏、有肾结石、eGFR30ml/mineGFR2个月开放试验对照组n = 51痛风组n = 104年龄(years)47.0815.1449.8113.11Sua(mg

10、/dl)4.641.179.361.51*Scr(mg/dl)0.840.180.990.13*Uua(mg/dl)39.9619.8935.4116.6524hUua(mg/day/1.73m2)408.36157.37385.14137.4024hUcr(mg/dl)71.3228.3180.8236.35Ccr(ml/min/1.73m2)103.7819.0389.5514.86*FLua(mg/min/1.73m2)4.781.418.422.30*Cua(ml/min/1.73m2)6.723.582.931.12*FEua(%)11.156.425.012.35*EuaGF(mg

11、/dl/1.73 m2)0.270.110.280.14Uua/Ucr0.580.250.460.20*研究结果一 基线痛风患者肾小球尿酸滤过负荷显著增加，尿酸清除率和排泄分数明显低下XOIs (n = 62)苯溴马隆 (n = 26)治疗前治疗后治疗前治疗后Sua(mg/dl)9.761.575.761.93*8.030.775.741.91*Scr(mg/dl)1.000.130.960.14*0.960.120.960.1324hUua(mg/day/1.73m2)395.30145.08238.37166.18*368.57134.76437.22164.65Ccr(ml/min/1.

12、73m2)89.1114.1692.3314.87*89.8116.6391.0016.72FLua(mg /min/1.73m2)8.762.395.372.30*7.201.935.221.77*Cua(ml/min/1.73m2)2.871.063.092.34*3.311.395.772.46*FEua(%)5.122.684.542.775.231.968.934.16*EuaGF(mg/dl/1.73 m2)0.280.160.140.08*0.320.140.390.19Uua/Ucr0.490.230.260.14*0.430.140.490.18研究结果二 肾小球尿酸负荷均下

13、降；苯溴马隆组清除率和排泄分 数显著增加；XOI组肾小球功能改善明显*P0.05 EuaGF： 每单位肾小球滤过体积的尿酸排泄率CONFIRMS研究（期）研究目的：比较非布司他与别嘌醇的疗效及安全性，尤其是轻、中度肾损害(Clcr30-89ml/min，占65%)患者研究方法：纳入血尿酸8mg/dl(480mol/L)的2269例痛风患者，随访6个月 随机分为三组： - 非布司他 40mg组 - 非布司他 80mg组 - 别嘌醇组：300mg（轻、中度肾损害病人减量为200mg）Becker et al. Arthritis Research & Therapy 2010, 12:R63 比较

14、三组在试验结束时血尿酸0.05P0.01对于所有患者，非布司他80mg组降尿酸的达标率显著优于40mg组和别嘌醇组CONFIRMS研究结果（CKD患者)33Becker et al. Arthritis Research & Therapy 2010, 12:R63P=0.021P0.01对于轻中度CKD患者，非布司他40mg组和80mg组降尿酸的达标率均显著优于别嘌醇组，而三组不良反应无统计学差异研究目的 评价痛风患者长期服用非布司他降尿酸治疗对于肾功能的影响评价指标 入组患者服用非布司他后，血尿酸和肾功能较基线的变化研究方法 纳入116例患者，平均SUA 9.7mg/dl，eGFR 65.

15、8ml/min 随访5年 非布司他80mg/d，在第424w可调整为40120mg/d，使SUA维持在 36 mg/dlFOCUS 研究FOCUS研究受试者血尿酸的变化49.7%（mg/dl）FOCUS研究受试者肾功能的变化受试者受试者eGFReGFR和和sUAsUA的相关性的相关性受试者eGFR和sUA的相关性生理性生理性3sUA4465sUA6sUA3 尿酸酶（uricase） 机理生物合成的尿酸氧化酶将尿酸进一步氧化为更易溶解的尿囊素等排出体外 重组黄曲霉菌尿酸氧化酶（rasburicase）拉布立酶 聚乙二醇化重组尿酸氧化酶（PEGuricase） 聚乙二醇化尿酸特异性酶（Peglot

16、icase）培戈洛酶 适用于重度高尿酸血症、难治性痛风，特别是肿瘤溶解综合征患者 促进尿酸分解药降尿酸靶目标控制目标血尿酸360mol/L(6 mg/dl)有痛风石者血尿酸300mol/L(5 mg/dl)2006年欧洲风湿病联盟EULAR2012年美国风湿病学会ACR降尿酸药应用疗程 2006年欧洲风湿病联盟EULAR和2012年美国风湿病学会ACR主张：降尿酸治疗是连续、长期的，甚至需终生接受治疗必须使血尿酸维持在稳定状态（ 360mol/L）合并症：高血压，糖耐量异常或糖尿病，高脂血症，冠心病，脑卒中，心力合并症：高血压，糖耐量异常或糖尿病，高脂血症，冠心病，脑卒中，心力衰竭，肾功能异常

17、衰竭，肾功能异常高尿酸血症治疗流程图强调分层治疗 高尿酸血症高尿酸血症有痛风发作有痛风发作或痛风结节或痛风结节无痛风发作无痛风发作但有合并症但有合并症无痛风发作无痛风发作无合并症无合并症血清尿酸值血清尿酸值7-8mg/dl血清尿酸值血清尿酸值8mg/dl以上以上血清尿酸值血清尿酸值7-9mg/dl血清尿酸值血清尿酸值9mg/dl以上以上按痛风治疗按痛风治疗路径路径生活指导生活指导生活指导生活指导药物治疗药物治疗生活指导生活指导生活指导生活指导药物治疗药物治疗心血管疾病合并无症状高尿酸血症诊治建议心血管疾病合并无症状高尿酸血症诊治建议( (第二版）第二版）300umol/L360umol/L42

18、0umol/L480umol/L540umol/L有心血管危险因素或有心血管危险因素或心血管疾病或代谢性心血管疾病或代谢性疾病，开始治疗疾病，开始治疗所有对象所有对象开始治疗开始治疗初级治疗目标初级治疗目标最终治疗目标最终治疗目标 有痛风，有痛风，开始治疗开始治疗无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识，心脑血管病防治 2010年第10卷4期 小 结 高尿酸血症是CKD独立危险因素，降尿酸可延缓肾病进展 改变生活方式是治疗高尿酸血症的核心，强调分层治疗 血尿酸长期控制目标360mol/L 降尿酸药物尿酸合成抑制剂、尿酸促排药、促尿酸分解药05 EuaGF： 每单位肾小球滤过体积的尿酸

19、排泄率CONFIRMS研究（期）= UuaScr/Ucr高尿酸血症治疗流程图强调分层治疗高脂血症、高血压、高血糖、肥胖可用于对别嘌醇过敏、有肾结石、eGFR30ml/min的CKD患者肾小球低灌注球后循环缺血2006年欧洲风湿病联盟EULAR和2012年美国风湿病学会ACR主张：有心血管危险因素或心血管疾病或代谢性疾病，开始治疗合并症：高血压，糖耐量异常或糖尿病，高脂血症，冠心病，脑卒中，心力衰竭，肾功能异常非布司他80mg/d，在第424w可调整为40120mg/d，使SUA维持在 36 mg/dl苯溴马隆组清除率和排泄分 数显著增加；Zhang L, Wang F, Wang L, et

20、al.J Am Soc Nephrol 2008; 19:24072413.每单位肾小球滤过体积的尿酸排泄率（EuaGF ）尿酸合成抑制剂非布司他FOCUS研究受试者肾功能的变化血尿酸水平上升2mg/dl，肾功能下降的风险为1.减少尿酸在肾小管重吸收，促进尿酸排泄24hUua(mg/day/1.血尿酸长期控制目标360mol/LHypertension, 2001, 38:1101-1106 .45降尿酸减少降尿酸减少CKD！谢谢！谢谢！聚乙二醇化尿酸特异性酶（Pegloticase）培戈洛酶非布司他（Febuxostat）每单位肾小球滤过体积的尿酸排泄率（EuaGF ）避免应用使血尿酸升高的

21、药物降尿酸治疗能否改善肾脏尿系统性高血压肾小球内高压肾内高灌注临床风湿病杂志，2014，10，CLIN RHEUMATOLIF:1.必须使血尿酸维持在稳定状态（ 360mol/L）Ccr(ml/min/1.05 EuaGF： 每单位肾小球滤过体积的尿酸排泄率OMPDC:乳清酸核苷酸脱羧酶利尿剂（尤其噻嗪类）、小剂量阿司匹林、糖皮质激素、胰岛素、环孢素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺等心血管疾病合并无症状高尿酸血症诊治建议(第二版）肌酐清除率（Ccr）：CKD-EPICONFIRMS研究（期）血尿酸水平上升2mg/dl，肾功能下降的风险为1.临床应用PCR测序分型法(sequencing-based

22、 typing，PCR-SBT)对中国北方汉族1200名痛风患者HLA-B*5801的检测结果显示，HLA-B*5801突变阳性率为10.利尿剂（尤其噻嗪类）、小剂量阿司匹林、糖皮质激素、胰岛素、环孢素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺等利尿剂（尤其噻嗪类）、小剂量阿司匹林、糖皮质激素、胰岛素、环孢素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺等J Am Soc Nephrol 2008; 19:24072413.2010V15N2:253-8.- 非布司他 40mg组有心血管危险因素或心血管疾病或代谢性疾病，开始治疗J Am Soc Nephrol ,2002,13:2888-2897 .减少尿酸在肾小管重吸收，

23、促进尿酸排泄改善生活方式，限制高嘌呤饮食评价痛风患者长期服用非布司他降尿酸治疗对于肾功能的影响抑制黄嘌呤氧化酶，减少尿酸生成改变生活方式是治疗高尿酸血症的核心，强调分层治疗Hypertension, 2001, 38:1101-1106 .适用于重度高尿酸血症、难治性痛风，特别是肿瘤溶解综合征患者尿酸排泄分数（Feua）降尿酸治疗是连续、长期的，甚至需终生接受治疗受试者eGFR和sUA的相关性2006年欧洲风湿病联盟EULAR和2012年美国风湿病学会ACR主张：改善生活方式，限制高嘌呤饮食聚乙二醇化尿酸特异性酶（Pegloticase）培戈洛酶中国痛风人群HLAB*5801突变阳性率2006;47:51-59血尿酸长期控制目标360mol/LHLA-B*5801Obermayr等观察了21457例HUA患者谢谢观看！