第五章-健康保障制度[可修改版ppt]课件.ppt
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1、第五章第五章 健康保障制健康保障制度度l掌握医疗保障制度的概念、分类l掌握国内外医疗保障制度的基本模式l了解医疗保障制度的发展趋势教学目标教学目标第一节、医疗保障制度的概述第一节、医疗保障制度的概述 社会保障:国家为公民提供一社会保障:国家为公民提供一系列基本生活保障,使公民在年老系列基本生活保障,使公民在年老、疾病、失业、灾害及丧失劳动能、疾病、失业、灾害及丧失劳动能力等情况下,从国家和社会上获得力等情况下,从国家和社会上获得现金和实物帮助的制度。现金和实物帮助的制度。 我国社会保障制度体系我国社会保障制度体系l社会保险:养老、医疗、失业、工社会保险:养老、医疗、失业、工伤、生育伤、生育l社
2、会救助:城市低保、农村低保、社会救助:城市低保、农村低保、救灾、扶贫、紧急救援救灾、扶贫、紧急救援l社会福利社会福利l社会优抚社会优抚医疗保障制度医疗保障制度(Medical security system)(Medical security system) 指国家和社会团体对劳动者或公民因疾病或其他自然事件及突发事件造成身体与健康损害时对其提供医疗服务或对其发生的医疗费用损失给予经济补偿而实施的各种制度的总称。 l健康保障制度:是在医疗保障的基健康保障制度:是在医疗保障的基础上发展而来的础上发展而来的, ,为适应健康标准为适应健康标准的变化和医疗保障水平提高的要求的变化和医疗保障水平提高的要
3、求,将预防保健、疾病治疗、护理康,将预防保健、疾病治疗、护理康复、心理咨询、健康教育等作为保复、心理咨询、健康教育等作为保障服务的内容形成了健康保障制度障服务的内容形成了健康保障制度l不同政治制度、经济水平、文化背不同政治制度、经济水平、文化背景的国家,其特点也不一样,提法景的国家,其特点也不一样,提法也存在差异,如医疗保健制度、医也存在差异,如医疗保健制度、医疗保险制度、健康保健制度、健康疗保险制度、健康保健制度、健康保险制度、疾病保险制度等。保险制度、疾病保险制度等。第二节健康保障制度的基本模式第二节健康保障制度的基本模式医疗保障制度的分类l至今未形成公认的统一分类法。l1)根据国家对卫生
4、服务的组织程度和经济发展水平国家经济水平国家经济水平卫生系统的组织程度卫生系统的组织程度低组织低组织中间型中间型高组织高组织发达国家发达国家1 12 23 3发展中国家发展中国家4 45 56 6不发达国家不发达国家7 78 89 9l2)根据卫生费用筹集方式和卫生费用的支付方式(世界银行和世界卫生组织卫生保健分类法):l按筹集方式:自费医疗模式,强制公共保险模式(包括国家税收模式和社会保险模式)和商业医疗保险模式。l按支付方式:集成式、合同式和赔款式。按筹资方式按筹资方式自费医疗模式自费医疗模式强制公共医疗模式强制公共医疗模式商业医疗保险模式商业医疗保险模式国家税收模式国家税收模式合同式合同
5、式配款式配款式社会保险模式社会保险模式集成式集成式配款式配款式合同式合同式集成式集成式合同式合同式集成式集成式按补偿方式按补偿方式世界银行及世界卫生组织卫生保健制度分类法世界银行及世界卫生组织卫生保健制度分类法l3)我国学者通常按照经费的筹集进行分类:国家医疗保险模式、社会医疗保险模式、商业保险模式、医疗储蓄保险模式等。(一)国家医疗保险模式(一)国家医疗保险模式(national health servicenational health service)l是一种福利型模式,又称国家卫生服务制度,英国模式或费里奇模式。l政府直接举办医疗保险事业,老百姓纳税,政府收税后拨款给公立医院,医院直接
6、向居民提供免费(或低价收费)的医疗预防保健服务。l主要特点:l1.保险基金主要由国家财政提供,由政府进行计划性配置,费用增长相对缓慢l2.覆盖面广,有较好的普遍性和公平性,有利于保障全体社会公民的健康l3.医疗机构主要为国家所有,为大多数公民提供免费的综合医疗服务。l该制度体现重视国家责任、普遍覆盖、全面受益的特性,医疗服务具有国家垄断性和高度计划性。l代表国家有英国、瑞典、丹麦、芬兰、爱尔兰等北欧国家和加拿大、澳大利亚和新西兰等英联邦国家。l存在的主要问题:存在的主要问题:l1.1.资金渠道单一化,国家财政不堪重资金渠道单一化,国家财政不堪重负;负;l2.2.市场起不到调节作用,医疗服务效市
7、场起不到调节作用,医疗服务效率低下;率低下;l3.3.消费者缺乏费用意识,容易导致对消费者缺乏费用意识,容易导致对医疗服务的过度利用,浪费卫生资源医疗服务的过度利用,浪费卫生资源(二)社会医疗保险模式(二)社会医疗保险模式(social health insurance)social health insurance)l是由国家通过立法形式强制实施的一种健康保障制度,健康保障基金社会统筹、互助共济,主要由雇主和雇员按一定比例缴纳,政府酌情补贴。l服务项目包括全科医生的基本医疗服务、大多数病种的住院治疗和必要的药品等。l主要特点是:主要特点是:l1.由国家通过立法强制实施,保险基金由国家、雇主和
8、劳动者共同负担,强调个人责任l2.参保者享受健康保险的权利与缴费义务相联系,实行社会统筹,互助共济l3.健康保险一般由中介组织实施,实行“现收现付”,政府对其是宏观监督和管理l4.强调全面覆盖和平等的享有l5.筹资渠道法制化,多元化,基金来源稳定,政府负担相对较轻l代表国为德国、意大利、西班牙、巴西、奥地利、阿根廷、比利时等国家l主要问题:主要问题: 1.实行第三方付费,医患双方缺乏费用意识,容易出现供需双方的道德风险,医疗费用难以有效控制 2.实行“现收现付”,当年平衡,没有纵向积累,医疗保险费用负担的代际转移问题突出(三)商业保险模式(三)商业保险模式(private health ins
9、urance)private health insurance)l也称自愿医疗保险,按市场自由法则自由经也称自愿医疗保险,按市场自由法则自由经营,参保自由,自愿入保,缴纳保费,适合营,参保自由,自愿入保,缴纳保费,适合需方的多层次需求。需方的多层次需求。l主要特点:主要特点:l 1. 1.完全的市场化,不同险种由市场不同需完全的市场化,不同险种由市场不同需求产生,保险人与被保险人之间是一种契约求产生,保险人与被保险人之间是一种契约关系,各自履行自己的权利和义务;关系,各自履行自己的权利和义务;l 2. 2.公民自愿投保,共同负担疾病造成的经公民自愿投保,共同负担疾病造成的经济损失,政府负担较轻
10、。济损失,政府负担较轻。l代表国是美国代表国是美国l主要问题:主要问题:l1.1.不公平现象严重,不同收入人群不公平现象严重,不同收入人群享有的保障程度差别较大享有的保障程度差别较大l2.2.医疗费用快速增长。医疗费用快速增长。l20072007年,美国花在医疗健康上的费用达到年,美国花在医疗健康上的费用达到$2.26 $2.26 万亿,占万亿,占GDPGDP的的16%16%。 (四)储蓄医疗保险模式(四)储蓄医疗保险模式(medisave)(medisave)l依据法律规定,强制性地以家庭为单位储蓄依据法律规定,强制性地以家庭为单位储蓄医疗基金,把个人消费的一部分以个人公积医疗基金,把个人消
11、费的一部分以个人公积金的方式储蓄转化为保健基金。金的方式储蓄转化为保健基金。l主要特点:主要特点:l1.1.具有强制性具有强制性l2.2.只建立个人储蓄帐户只建立个人储蓄帐户l3.3.自费补差自费补差l4.4.解决医疗费用代际转移问题解决医疗费用代际转移问题l5.5.政府负担较轻政府负担较轻l代表国家是新加坡代表国家是新加坡l主要问题:主要问题: 1. 1.公平程度差公平程度差 2. 2.社会互助共济、共同分担风险的社会互助共济、共同分担风险的实现程度较低。实现程度较低。 ( (实施保健双全计划,即大病计划。它是以实施保健双全计划,即大病计划。它是以保健保健储蓄为基础,在强调个人责任的同时,为
12、基础,在强调个人责任的同时,又发挥社会共济、风险分担的作用。)又发挥社会共济、风险分担的作用。)健康保健制度模式比较健康保健制度模式比较 模式模式内容内容国家保险型国家保险型社会保险型社会保险型储蓄保险型储蓄保险型商业保险型商业保险型筹资方式筹资方式依法纳税依法纳税法定参保缴法定参保缴费费强制储蓄强制储蓄自由选购自由选购运营机制运营机制财政第二次财政第二次分配分配横向统筹横向统筹纵向积累自纵向积累自保为主保为主现收现付现收现付办医模式办医模式国立为主国立为主预算拨款预算拨款公私并立公私并立合同结算合同结算公私并立公私并立合同结算合同结算公私并立公私并立合同结算合同结算服务费用服务费用免费服务免
13、费服务约定价格约定价格费用共付费用共付约定价格约定价格自付为主自付为主市场定价市场定价费用共付费用共付第三节第三节 中国的医疗保障制度中国的医疗保障制度一、我国计划经济时期医疗保健制度 (一).城镇居民 (二).农村居民 二、我国现行的医疗保障制度 (一).城镇职工 (二).城镇居民 (三).农村居民 (四) .医疗救助 (五).补充医疗保险 (一)计划经济时期城镇居民医疗保障制度1 1、自费医疗制度:、自费医疗制度:凡是自负费用利用医疗服务的统称自费医疗,到目前在我国还占一定的比例。l自费医疗不受任何限制l是一个国家卫生服务不公平的主要体现l随着我国经济发展和医疗保障体制的完善,这种自费医疗
14、现象在逐渐减少。 公费医疗制度是对国家机关、事业单位工作人员实行的免费医疗和疾病预防的一种保险制度。我国公费医疗制度始于1952年(过分的强调制度的福利性,忽视经济特点)。筹资途径:除少数自费项目外(如整容、矫形、滋补药品),所有医疗费用由政府财政承担。主要按国家机关工作人员每人每年多少元筹集。筹资情况随着国家财政状况的改变,如,1961年每人每年18元(20、22、25、30)到1993年为150元。实施范围:主要覆盖国家机关、事业单位人员,高校学生,离退休干部,复员、伤残军人。3、劳保医疗制度 劳保医疗制度是我国对实行劳动保险的企业职工及其家属规定的伤病免费医疗及预防疾病的保险制度。我国劳
15、保医疗制度始于1951年。筹资途径:主要按企业职工工资总额百分比提取职工福利基金,职工福利基金主要用于医疗卫生费用和福利费开支。一切医疗费用由企业单位承担。实施范围:主要覆盖国家和集体企业的职工及其直系亲属(亲属享受半费医疗待遇) ,离退休人员家属。4.计划经济体制下城镇医疗保障形式的特征、福利特征明显:主要体现在,国家、社会和企业事业单位对劳动者的伤病医疗费用提供了保障。不以营利为目的,“取之于民,用之于民”。因此,初期的医疗保障带有免费的色彩,因此被人们称为“免费医疗”。 缺点: 由于过多的强调福利性而忽视了保障本身的经济性。因为医疗保障制度,既是一种社会制度,又是一种分配制度,、必然有其
16、经济性质。我国初期的医疗保障由于过多的重视公平性,而忽视了效率,违反了“效率优先,兼顾公平”的原则。最后导致医疗费用的巨大浪费。 、统筹层次很低:如从医疗费用筹资情况看,劳保医疗制度 筹资来源于企业,属于单位层次的筹资,是一种较低形式的保障模式。实际上,我国的劳保医疗制度的保障是以单位自我保障为主,因此社会化程度差。公费医疗尽管筹资来源于国家财政预算拨款,但也仅仅是在单位内调节使用,抗御疾病风险的能力非常有限。 、只包含部分劳动者(覆盖面窄):公费医疗与劳保医疗只涉及到国家机关、事业单位和全民企业的职工。5.计划经济时期城镇医疗保障制度存在的问题医疗费用增长过快与承受能力之间的矛盾l国有单位职
17、工疾病医疗费用开支增长较快,尤其改革开放以来。如:l1978年全国职工医疗费用总额是27.3亿元,到1988年增加到151.2亿元,10年增加了123.9亿元;到1998年增加到780.7亿元,10年增加了629.5亿元。l如此巨额的开支和增加速度,犹如沉重的包袱,压的国家财政和企业喘不过气来,使得公费和劳保医疗制度一步步走入了无法摆脱的绝境。覆盖范围窄与所有居民都需要医疗保障的矛盾:城镇医疗保障制度的覆盖人群主要集中在城镇有固定工资收入的劳动者,而没有纳入这个系统中的其他社会成员也同样面临着医疗花费的问题。而对于医疗保障体系内的消费者来说,因为是免费医疗,容易产生一种畸形的消费心态到处存在浪
18、费的现象l医疗机构合理补偿不足与节约使用资源的矛盾:l我国财政对医疗服务机构一直存在“先天不足”的情况,特别改革开放后的财政分级补偿(分灶吃饭),更是造成医疗机构的补偿不足。医疗机构为了维持服务过程中的各种消耗,想法增加医院的业务收入。其中公费和劳保医疗是某些医院的主要收入来源。因此,就出现了:开大处方、多检查,甚至有的医院将药房办成了商店。医疗保障水平低与医疗需求多样化的矛盾 公费和劳保医疗制度是我国城镇基本和唯一医疗制度。这种医疗体制保障程度很低,原因就是医疗保障层次单一,社会程度低。社会中存在各种阶层、各种收入以及不同职业的人群,他们对医疗服务的需求是不同的。特别是随着经济的发展,人们生
19、活水平的提高和人们健康观念的转变。这种医疗保障体制已经不能满足人们对卫生服务的需求。l总之,我国初期模式城镇医疗保障体制问题的存在,是经济因素,社会心理和道德因素相互作用的综合反映,是复杂的社会现象在医疗保健领域内的折射。究其根源,是这一制度固有的矛盾和缺陷在新的历史条件下激化和作用的结果。因此,就造成现在城镇职工医疗体制改革的主要出发点。(二)集体经济时期农村合作医疗1、合作医疗的主要对象为农民,基金由集体与个人共同分担;在政府和集体经济的扶持下,遵照自愿、受益和适度的原则,通过民办公助和互助共济等多种形式,使国家、集体和个人有机结合,自筹资金,统一管理,达到对农村人口实行基本保健的要求。筹
20、集的标准和比例视当地经济状况而定,各地不一。 l合作医疗制度是农民依靠自己的力量,在自愿互利的条件下,发扬互助精神,形成和发展起来的一种集资医疗保健制度,是继公费医疗,劳保医疗制度后形成的一种新的医疗保健制度。 2、农村合作医疗发展(1)合作医疗制度的萌芽时期 1952年在东北地区为了解决农民缺医少药的问题,政府积极提倡采用合作制和群众集资的办法举办卫生机构。(2)正式合作医疗制度的出现(1955年) 1955年农村合作化高潮阶段,社员群众出“保健费”和生产合作公益金补助相结合的办法,由群众集资合作医疗,实行互助互济。(山西高平县米山乡建立了第一个合作医疗性质的医疗保健站“0.2元”,并取得了
21、成功的经验)(3)合作医疗正常推广时期(1956-1965年) 卫生部肯定山西米山乡的做法后,其经验在全国部分地区得到推广。1956年到1965年,当时全国农村有40%以上的农村大队举办了合作医疗。2、农村合作医疗发展(4)合作医疗异常发展时期(1966-1977年) 1965年,中央批转卫生部关于把卫生工作重点放到农村的报告。在“文革”期间,农村合作医疗制度被大力推广。当时搞合作医疗不仅是重视不重视农民健康问题,还有政治色彩。因此,在农村掀起大办合作医疗的高潮。也就是在这种背景下,被世界卫生组织誉为只用全国卫生总费用的20%,确解决了当时占全国人口80%的农民医疗保健问题。(5)合作医疗衰退
22、时期(1978-1989年) 20世纪70年代末期,由于农村推行了以家庭联产承包责任制为主要内容的经济体制改革,村集体的社会组织形式解体,农村合作医疗也随之大幅度的衰减。到1989年统计,坚持在办合作医疗的农村只有5%。3、农村初始合作医疗制度解体的原因l因失去集体经济支持降低了凝聚力 开放农村经济发展合作医疗解体谁对农民健康负责。l因抗风险能力差对农民的吸引力下降 本来的合作医疗的筹资以村或乡镇为单位,筹资力度小、社会化程度低、抗风险能力差。自失去集体经济支持后,完全靠农民自己筹资-吸引力下降。l因农民收入变化引发医疗需求多元化 农村经济发展发展不平衡贫富差异加大同时也压抑了部分农民对医疗的
23、需求-医疗需求多元化。 l因管理问题导致信用危机 体制问题强调发展经济-忽视农民健康 ! 社会风气腐败,农民对政府失去信心农村卫生事业发展落后。 政府再认识:2002年(加强农村卫生工作决定);2003年(建立新型农村合作医疗制度)农村合作医疗成为改革的牺牲品谁为农民的健康埋单?谁为农民的健康埋单? l二、我国现行的医疗保健制度我国多层次的医疗保障制度体系我国多层次的医疗保障制度体系医疗保障体系医疗保障体系基本医疗保险基本医疗保险社会医疗救助社会医疗救助补充医疗保险补充医疗保险城镇职工医保新农合城镇居民医保城市医疗救助农村医疗救助公务员医疗补助大额医疗互助商业医疗保险职工互助l(一)城镇职工医
24、疗保障制度的改革l关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定l关于决定的形成过程l 1994年 镇江、九江试点。l 1996年 试点扩大到40多个城市。同时,上海、海南、深圳、烟台等地进行了医疗保险制度的改革。l 1998年 12月14日国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定出台。l2000年要求全国开展实施1、城镇职工基本医疗保险制度改革的指导思想l“基本保障、广泛覆盖、双方负担、统账结合基本保障、广泛覆盖、双方负担、统账结合”l基本保障:基本保障:是指基本医疗保险水平与我国社会主义初级阶段的生产水平相适应。l特点:一是筹资水平要根据财政和企业的实际承受能力; l 二是基本医疗保障要根据“
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