糖尿病肾病的规范化管理课件.pptx
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- 糖尿病肾病 规范化 管理 课件
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1、2型糖尿病合并慢性肾脏型糖尿病合并慢性肾脏病病的规范化的规范化管理管理目录糖尿病患者需关注慢性肾脏病的危害糖尿病患者需关注慢性肾脏病的危害糖尿病合并慢性肾脏病的筛查和诊断糖尿病合并慢性肾脏病的筛查和诊断糖尿病合并慢性肾脏病的治疗糖尿病合并慢性肾脏病的治疗v2007年美国肾脏病基金会(NKF)在其“肾脏病预后质量倡议”(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative,K/DOQI)指南中首次提出以糖尿病肾脏疾病( Diabetic Kidney Disease, DKD)取代既往使用的糖尿病肾病(diabetic nephropathy, DN)vDKD是指
2、临床上考虑由糖尿病引起的肾脏病变,若病变经肾穿刺病理所证实,则称为糖尿病肾小球病变(diabetic glomerulopathyDG)v2012 年国际肾脏病组织“肾脏病:改善全球预后” (Kidney Disease:Impro-ving Global Outcomes,KDIGO)在 K/DOQI 指南基础上发布指南糖尿病肾病定义的转变AJKD.2007,49(2).S1-S33强调全肾的损害慢性高血糖所致的肾脏损害,病变可累及全慢性高血糖所致的肾脏损害,病变可累及全肾,包括:肾,包括:肾小球、肾小管肾间质、肾血管肾小球、肾小管肾间质、肾血管等。等。 临床上以临床上以持续性白蛋白尿持续性
3、白蛋白尿和和(或或)肾小球滤肾小球滤过率过率(glomerular filtration rate,GFR) 进行性下降进行性下降为主要特征,可进展为为主要特征,可进展为 ESRD。T2DM患者合并CKD比例高v糖尿病糖尿病患者中肾脏病的患者中肾脏病的发病率为发病率为20%-40%vDKD已经已经成为西方国家人群中终成为西方国家人群中终末期肾病末期肾病(end-stage renal disease, ESRD)的主要的主要病因病因vADVANCE 研究显示中国研究显示中国DKD的患病率远高于的患病率远高于美国人美国人廖二元等.内分泌学,2010,1448;IDF DIABETES ATLAS
4、 sixth edition;2013版中国2型糖尿病防治指南征求意见稿;Kidney Int,2005,67(5):1684-1691T2DM合并合并CKD比例比例(%)糖尿病是导致全球糖尿病是导致全球CKD流行的主要病因流行的主要病因 Jha V, et al. Lancet. 2013;382(9888):260-72.美国美国英国英国台湾台湾新加坡新加坡新西兰新西兰荷兰荷兰马来西亚马来西亚日本日本意大利意大利印度印度发过发过芬兰芬兰中国中国贝宁贝宁比利时比利时孟加拉国孟加拉国奥地利奥地利澳大利亚澳大利亚阿根廷阿根廷糖尿病糖尿病遗传性遗传性其他其他未知未知CGN:慢性肾小球肾炎;:慢性肾
5、小球肾炎;HT:高血压;:高血压;CIN:对比剂肾病;:对比剂肾病;RVD:肾血管疾病:肾血管疾病比例比例(%)在中国,糖尿病是ESRD第二大病因,其所占比重呈上升趋势Wang H, et al. Kidney Int Suppl. 2005;(94):S63-7.Zuo L, et al. Clin Nephrol. 2010;74 Suppl 1:S20-2.糖尿病糖尿病13.3%肾小球肾炎肾小球肾炎49.9%高血压高血压9.6%其他其他27.2%1999年透析的首要原因年透析的首要原因糖尿病糖尿病19%肾小球肾炎肾小球肾炎45%高血压高血压13%其他其他23%2008年透析的首要原因年透
6、析的首要原因合并CKD可对2型糖尿病患者造成多重危害影响影响血糖控制,增加低血糖血糖控制,增加低血糖风险风险增加增加心血管疾病风险心血管疾病风险增加增加ESRD风险风险T2DM患者合并患者合并CKD的危害的危害CKD影响2型糖尿病患者的血糖控制Liu Z, et al. Health Qual Life Outcomes. 2010;8:62. HbA1c(%) 合并合并CKDCKD患者的患者的HbA1cHbA1c水平高于未合并水平高于未合并CKDCKD的患者的患者8.3% 8.0% 合并CKD的2型糖尿病患者低血糖风险高Kong AP, et al. BMC Endocr Disord. 2
7、014;14:48. 因低血糖住院率因低血糖住院率(%) P30-300mg/g或或ACR300mg/g的风险显著降低,但血肌酐倍增的风险的风险显著降低,但血肌酐倍增的风险增加;增加;UKPDS:强化降糖组出现上述事件的风险均有:强化降糖组出现上述事件的风险均有降低。降低。KDIGO CKD指南关于eGFR评估的推荐KDIGO CKD Work Group. Kidney Int Suppl 2013; 3(1):1-150.u 推荐采用血清肌酐和推荐采用血清肌酐和GFR估算公式进行初步评估估算公式进行初步评估(1A)u 当基于血清肌酐估算的当基于血清肌酐估算的GFR(eGFR)准确性欠佳时,
8、建议补做准确性欠佳时,建议补做其他指标其他指标(如胱抑素或清除率测定)进行验证如胱抑素或清除率测定)进行验证(2B)u 推荐采用基于血清肌酐的推荐采用基于血清肌酐的GFR评估公式进行评估公式进行GFR评估,而不能评估,而不能单纯使用血清肌酐浓度单纯使用血清肌酐浓度(1B)评估肾功能评估肾功能u 当成人当成人eGFR为为45-59ml/min/1.73m2,但缺乏肾损伤标志,但缺乏肾损伤标志时,可增测胱抑素时,可增测胱抑素(2C)完整 DKD 临床诊断的建议 鉴于糖尿病的肾脏损害累及全肾,完整的鉴于糖尿病的肾脏损害累及全肾,完整的DKD 诊断包诊断包括四个方面:括四个方面:肾小球病变肾小球病变(
9、临床分期参照临床分期参照 2012 年年 KDIGO 指指南,如诊断为南,如诊断为 G1A1)肾小管病变肾小管病变 肾脏形态肾脏形态肾血管肾血管肾小球受累的早期筛查初筛时机:初筛时机:T1DM患者病程患者病程5 年年 T2DM患者确诊时患者确诊时 无无 CKD 者每年者每年1次筛查次筛查 筛查指标:任意时点的尿标本筛查指标:任意时点的尿标本(清晨首次尿最佳清晨首次尿最佳) 评估尿白蛋白排泄评估尿白蛋白排泄(ACR) 测量血肌酐值,并计算测量血肌酐值,并计算 eGFR 注意事项:注意事项: 检查尿检查尿ACR应排除生理或病理因素的影响应排除生理或病理因素的影响 DKD的诊断或分期应当以的诊断或分
10、期应当以3-6 个月内的个月内的2 - 3 次次ACR 结果作为基础结果作为基础 肾小管受累的早期筛查筛查时机:筛查时机: G3a-5 A1 期期 DKD患者,即尿白蛋白阴性的患者,即尿白蛋白阴性的 DKD 患者患者筛查指标:筛查指标: 采用任意时点采用任意时点(清晨首次尿最佳清晨首次尿最佳)尿标本测定尿标本测定 1MG 近端肾小管损害标志物:近端肾小管损害标志物: 1MG、2MG、视黄醇、视黄醇 结合蛋白结合蛋白(RBP)、 中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋 白白(NGAL)、 肾损伤分子肾损伤分子 1(Kim1)、肝脏型脂肪酸结、肝脏型脂肪酸结 合蛋白合蛋白(L
11、FABP)、NAG远端肾小管损害标志物:远端肾小管损害标志物: 心脏型脂肪酸结合蛋白心脏型脂肪酸结合蛋白(HFABP)等等 24 h 尿尿酸、钾、钠、氯、钙及磷也有参考价值尿尿酸、钾、钠、氯、钙及磷也有参考价值注意事项:注意事项: 排除影响因素,依据排除影响因素,依据 2 - 3 次结果判定次结果判定肾脏形态和肾血管筛查使用使用彩超彩超评估肾脏大小、排除梗阻、肾盂肾炎评估肾脏大小、排除梗阻、肾盂肾炎 结石以及肾内血流动力学变化情况(结石以及肾内血流动力学变化情况(肾微小动脉肾微小动脉 血流参数:收缩期峰值血流速度血流参数:收缩期峰值血流速度(PSV)、舒张末期血、舒张末期血流速度流速度(EDV
12、)、阻力指数、阻力指数(RI)、搏动指数、搏动指数(PI)等)等)DKD早期肾脏因高灌注、高滤过而体积增大早期肾脏因高灌注、高滤过而体积增大 肾小球硬化时,肾脏逐步缩小肾小球硬化时,肾脏逐步缩小出现顽固性高血压、用出现顽固性高血压、用ACEI 或或 ARB 后出现肾功能后出现肾功能进行性下降时,需警惕肾动脉狭窄进行性下降时,需警惕肾动脉狭窄与Non-DKD的鉴别需需结合患者病程、血糖控制情况、肾脏损害和肾功结合患者病程、血糖控制情况、肾脏损害和肾功能下降程度、是否合并其它糖尿病微血管病变等情能下降程度、是否合并其它糖尿病微血管病变等情况进行综合评估况进行综合评估 T1DM 10 年以上,大多数
13、患者高血糖与年以上,大多数患者高血糖与CKD 的因果关系可基本确立的因果关系可基本确立 T2DM通过病程确定高血糖与通过病程确定高血糖与CKD 的关系较困难的关系较困难高血糖与CKD 的因果关系合并糖尿病视网膜病变有利于合并糖尿病视网膜病变有利于DKD 诊断。诊断。 增殖期糖尿病视网膜病变增殖期糖尿病视网膜病变更具更具特异性特异性。临床中出现如下任意情况时,需考虑临床中出现如下任意情况时,需考虑non-DKD: (1) 病程较短病程较短(T1DM10 年年)或未合并视网膜病变或未合并视网膜病变 (2) GFR 较低或下降过快较低或下降过快 (3) 尿蛋白迅速增加或出现肾病综合征尿蛋白迅速增加或
14、出现肾病综合征 (4) 顽固性高血压顽固性高血压 (5) 出现活动性尿沉渣出现活动性尿沉渣 (6) 其他系统性疾病的症状或体征其他系统性疾病的症状或体征 (7) 给予给予ACEI或或ARB治疗后治疗后 23个月内个月内GFR下降大于下降大于30% (8) 肾脏超声发现异常。肾脏超声发现异常。 若患者不能满足若患者不能满足 DKD 诊断条件时诊断条件时, 建议仅诊断为建议仅诊断为DM合并合并CKD 肾脏其他损害 糖尿病还可对肾脏造成非特异的损害,如糖尿病还可对肾脏造成非特异的损害,如:(1)与代谢相关的小动脉性肾硬化)与代谢相关的小动脉性肾硬化(2)与感染有关的肾盂肾炎、肾脓肿、肾周脓肿)与感染
15、有关的肾盂肾炎、肾脓肿、肾周脓肿(3)与缺血有关的肾乳头坏死等)与缺血有关的肾乳头坏死等肾脏专科转诊 转诊时机:转诊时机:(1)糖尿病患者诊断糖尿病患者诊断DKD证据不足或怀疑糖尿病患证据不足或怀疑糖尿病患者合并者合并nonDKD时;时;(2)肾病综合征等大量蛋白量时;肾病综合征等大量蛋白量时;(3)患者出现明显患者出现明显CKD并发症,如贫血、继发性甲状并发症,如贫血、继发性甲状旁腺功能亢进、旁腺功能亢进、CKDMBD、电解质紊乱、代谢性酸中毒、电解质紊乱、代谢性酸中毒等,内分泌科糖尿病医师无法管理时;等,内分泌科糖尿病医师无法管理时;(4)疾病进入终末期疾病进入终末期eGFR30(ml/m
16、in/1.73m2)2015年ADA指南推荐糖尿病患者的肾功能监测ADA. Diabetes Care. 2015;38(Supplement 1):S1-S94.GFR(ml/min/1.73m2)监测推荐监测推荐所有患者每年监测血肌酐、尿白蛋白排泄、血钾45-60每6个月监测eGFR30-44每3个月监测eGFR30转诊至肾病专科小结指南推荐糖尿病患者采用尿白蛋白和指南推荐糖尿病患者采用尿白蛋白和eGFR进行肾病筛查进行肾病筛查完整完整 DKD 临床诊断的提出临床诊断的提出肾小球病变(根据ACR、eGFR,如诊断为 G3aA2)肾小管病变(1MG) 、肾脏形态及肾血管(彩超)等随着肾功能恶
17、化,需要增加监测频率随着肾功能恶化,需要增加监测频率所有糖尿病患者每年应至少监测1次肾功能根据eGFR和白蛋白尿水平适当增加监测频率目录糖尿病患者需关注慢性肾脏病的危害糖尿病患者需关注慢性肾脏病的危害糖尿病合并慢性肾脏病的糖尿病合并慢性肾脏病的筛查筛查和诊断和诊断糖尿病合并慢性肾脏病的治疗糖尿病合并慢性肾脏病的治疗DKD的三级预防策略三级预防二级预防一级预防阻止临床DKD向ESRD发展阻止早期DKD 的发生 阻止早期DKD向临床DKD发展廖二元等.内分泌学,2010,1456-1457DKD的预防措施血糖控制在理想范围12持续良好的控制血压3定期监测、及时发现微量白蛋白尿4系统教育、监测、治疗
18、糖尿病5发生DKD后,避免使用对肾有损害的药物适时透析或胰肾联合移植6廖二元等.内分泌学,2010,1456-1457综合管理血糖、血压、血脂以防止、延缓肾病及CVD进展Molitch ME, et al. Kidney Int. 2015;87(1):20-30.糖尿病肾病 血脂管理阻断RAASRAAS终末期肾病心血管疾病预防肥胖 监测并预防糖尿病糖尿病控制血糖控制血压糖尿病肾病KDIGO:Kidney Disease Improving Global Outcomes RAAS: 肾素-血管紧张素-醛固酮系统CVD 心血管疾病ADA关于血糖控制的推荐Tuttle KR, et al. Di
19、abetes Care. 2014;37(10):2864-83.ADA. Diabetes Care. 2015;38(Supplement 1):S1-S94.危险因素危险因素糖尿病一般推荐糖尿病一般推荐糖尿病肾病推荐糖尿病肾病推荐高血糖 HbA1c目标7% 治疗包括生活方式干预,口服降糖药和注射药物(包括胰岛素等) 当GFR60ml/min/1.73m2时由于低血糖风险增加,HbA1c目标8% CKD会影响HbA1c的准确性,治疗决策时应更多依据SMBG eGFR60ml/min/1.73m2时,胰岛素及其他注射药物和口服降糖药通常需要减少剂量中国慢性疾病防治基层医生诊疗手册(糖尿病分册
20、)2015 年版34血糖综合控制建议血糖控制靶目标的调整:对于血糖控制靶目标的调整:对于DKD患者患者,ADA推荐推荐个体化的血糖控制策略。为防止或延缓微个体化的血糖控制策略。为防止或延缓微血管并发症的发生,血管并发症的发生,DKD患者患者的的HbA1c推荐推荐7%,但进展期,但进展期DKD、有并发症或预期寿命、有并发症或预期寿命较短患者的较短患者的HbA1c可以可以7%血糖控制强调综合防控:生活方式干预仍是血糖控制强调综合防控:生活方式干预仍是DKD患者血糖综合防控患者血糖综合防控的基础的基础。对于透析前的。对于透析前的DKD患者,优质低蛋白饮食可以有效地降低血糖水平、减少蛋白尿、延缓患者,
21、优质低蛋白饮食可以有效地降低血糖水平、减少蛋白尿、延缓DKD进展和改善患进展和改善患者预后;在低蛋白饮食的同时,补充酮酸可有效地避免营养不良的者预后;在低蛋白饮食的同时,补充酮酸可有效地避免营养不良的发生发生口服口服OAD:仍是首选对于绝大多数的早期仍是首选对于绝大多数的早期DKD患者,低肾毒性的患者,低肾毒性的OAD仍是首选。无论是否仍是首选。无论是否合并其他并发症,合并其他并发症,即使即使GFR在在3060 ml/(min1.73m2)范围内的患者使用二甲双胍,)范围内的患者使用二甲双胍,其乳酸性酸中毒的发生率仍然非常低。其乳酸性酸中毒的发生率仍然非常低。英、日等国的治疗指南:已经将二甲双
22、胍的使用绝对禁忌放宽到英、日等国的治疗指南:已经将二甲双胍的使用绝对禁忌放宽到30 ml/(min1.73m2)胰岛素的使用及自我血糖监测:无论是使用短效、长效还是预混胰岛素,都需要对胰岛素剂量胰岛素的使用及自我血糖监测:无论是使用短效、长效还是预混胰岛素,都需要对胰岛素剂量进行调整。进行调整。推荐推荐GFR在在1050 ml/(min1.73m2)时减少)时减少25%的用量的用量, GFR10 ml/(min1.73m2)时减少)时减少50%的用量。的用量。自我血糖监测自我血糖监测(SMBG)对于防止低血糖及胰岛素治疗方案的合理调整非常重要。)对于防止低血糖及胰岛素治疗方案的合理调整非常重要
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