糖尿病服务规范-ln课件.ppt

1、糖尿病服务规范糖尿病服务规范 v已成为威胁人群健康的重要公共卫生问题已成为威胁人群健康的重要公共卫生问题v可防、可治，预防效果优于单纯治疗可防、可治，预防效果优于单纯治疗 一、基本概念一、基本概念 中国慢病现患情况中国慢病现患情况v高血压患者高血压患者20022002年年1.61.6亿，目前约亿，目前约2 2亿；亿；v估计糖尿病患者估计糖尿病患者40004000多万；多万；v心梗患者心梗患者200200万万, ,年新发年新发5050万；万；v脑卒中患者脑卒中患者700700万万, ,年新发年新发200200万；万；v我国每年癌症发病我国每年癌症发病200200万，死亡万，死亡150150万。万

2、。4一、基本概念一、基本概念 2002年，我国大城市、中小城市和农村年，我国大城市、中小城市和农村18岁居民糖尿病患病岁居民糖尿病患病率分别达到率分别达到6.1%、3.7%和和1.8%，当时估计全国有糖尿病患者，当时估计全国有糖尿病患者2346万人，空腹血糖受损者约万人，空腹血糖受损者约1715万人，中老年人是糖尿病的主要受万人，中老年人是糖尿病的主要受害人群。与害人群。与1996年相比，仅仅年相比，仅仅6年时间，大城市人群患病率即上升年时间，大城市人群患病率即上升40.0%。一、基本概念一、基本概念 据全国疾病监测资料统计显示，中国慢性病死亡占总死据全国疾病监测资料统计显示，中国慢性病死亡占

3、总死亡的比例呈持续上升趋势。从亡的比例呈持续上升趋势。从1991年到年到2000年，年，脑血管病、冠心脑血管病、冠心病、病、支气管肺癌、肝癌、乳腺癌、糖尿病以及交通伤害死亡率支气管肺癌、肝癌、乳腺癌、糖尿病以及交通伤害死亡率均呈上升趋势。均呈上升趋势。 一、基本概念一、基本概念慢病危险因素水平持续上升，高慢病危险因素水平持续上升，高血压成为重要的中间危险因素血压成为重要的中间危险因素 结局结局 心血管疾病心血管疾病 脑卒中脑卒中 周围血管病变周围血管病变 癌症癌症 慢性阻塞性肺气肿慢性阻塞性肺气肿中间危险因素中间危险因素血压血压血脂血脂血糖血糖肥胖肥胖 / 超重超重行为危险因素行为危险因素 不

4、平衡膳食不平衡膳食 体力活动不足体力活动不足 吸烟吸烟 饮酒饮酒不可改变因素不可改变因素年龄年龄性别性别遗传因素遗传因素 社会社会 经济经济 文化文化 环境环境一、基本概念一、基本概念 在我国经济迅速发展，食物供应不断丰富的在我国经济迅速发展，食物供应不断丰富的 20 年中，人们偏离年中，人们偏离“平衡膳食平衡膳食”的食物消费行为亦日益突出。主要表现为：肉类和油的食物消费行为亦日益突出。主要表现为：肉类和油脂消费的增加导致膳食脂肪供能比的快速上升，以及谷类食物消费脂消费的增加导致膳食脂肪供能比的快速上升，以及谷类食物消费的明显下降，食盐摄入居高不的明显下降，食盐摄入居高不 下。下。一、基本概念

5、一、基本概念 随着我国工业化进程的加快和生活方式的改变，我国居民身体随着我国工业化进程的加快和生活方式的改变，我国居民身体活动不足的问题日益突出，而人们自主锻炼身体的意识和行动并未活动不足的问题日益突出，而人们自主锻炼身体的意识和行动并未随之增加。随之增加。2000 年全国体质调研和年全国体质调研和 2002 年中国居民营养与健康状年中国居民营养与健康状况调查结果一致表明：我国居民每周参加况调查结果一致表明：我国居民每周参加 3 次以上体育锻炼的比例次以上体育锻炼的比例不足三分之一，以不足三分之一，以 30-49 岁的中年人锻炼最少。岁的中年人锻炼最少。一、基本概念一、基本概念糖尿病的特点10

6、终身疾病自我管理的疾病常见病渐进性疾病可控制的疾病一、基本概念一、基本概念糖尿病的损害v近期直接近期直接 酮症酸中毒酮症酸中毒 高渗性昏迷高渗性昏迷 乳酸酸中毒乳酸酸中毒 低血糖低血糖 远期潜在远期潜在 感染感染 肾损害肾损害 眼病眼病 神经病变神经病变 外周血管病变外周血管病变 心血管病变心血管病变 脑血管病变脑血管病变11一、基本概念一、基本概念Presentation titleSlide no 12Date中国城市糖尿病的直接医疗费用0.00%50.00%100.00%直接医疗费用直接医疗费用有并发症的糖尿病患者有并发症的糖尿病患者 无并发症的糖尿病患者无并发症的糖尿病患者18.9%8

7、1.1%陈兴宝等陈兴宝等: 中国卫生经济中国卫生经济, 2003, 22(12): 21医医疗疗费费用用百百分分比比改变糖尿病的治疗模式改变糖尿病的治疗模式 预防预防 筛检筛检就医就医 诊断诊断 改变生改变生活方式活方式 口服糖尿口服糖尿病药物病药物GLP1/胰岛素胰岛素治疗治疗强化强化治疗治疗晚期并发晚期并发症症并发症治并发症治疗疗 终止流行终止流行预防预防/延缓并发症延缓并发症的发生的发生 昂贵的治疗昂贵的治疗 便宜的治疗便宜的治疗 ?将糖尿病的大量医疗费用化在治疗并发症上，是目前主要的错误将糖尿病的大量医疗费用化在治疗并发症上，是目前主要的错误治疗策略治疗策略 （Martha Emneu

8、s 2007）新开铺社区糖尿病患者管理效果新开铺社区糖尿病患者管理效果各项指标均值呈下降趋势各项指标均值呈下降趋势空腹血糖收缩压舒张压餐后血糖管理半年后，各项临床指标良好控制率显著上升管理半年后，各项临床指标良好控制率显著上升空腹血糖餐后血糖舒张压收缩压（二）糖尿病的诊断（二）糖尿病的诊断v 中华医学会糖尿病学分会建议在我国人群中采用中华医学会糖尿病学分会建议在我国人群中采用WHOWHO（19991999）诊断标准：依据临床症状、空腹、任意时间血浆）诊断标准：依据临床症状、空腹、任意时间血浆葡萄糖水平或口服葡萄糖耐量试验（葡萄糖水平或口服葡萄糖耐量试验（OGTTOGTT）2 2小时血糖值小时血

9、糖值来进行判定。来进行判定。v 如果存在三多一少（多饮、多食、多尿，体重下降）等如果存在三多一少（多饮、多食、多尿，体重下降）等糖尿病症状，并且任意时间血浆葡萄糖水平糖尿病症状，并且任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/l11.1mmol/l可诊断为糖尿病。可诊断为糖尿病。v 如果空腹血浆葡萄糖（如果空腹血浆葡萄糖（FPGFPG）水平）水平7.0mmol/l7.0mmol/l，或者口，或者口服葡萄糖耐量试验（服葡萄糖耐量试验（OGTTOGTT）中）中2 2小时血糖（小时血糖（PGPG）水平）水平11.1mmol/l11.1mmol/l也可诊断为糖尿也可诊断为糖尿病。病。（二）糖尿病的诊断（二

10、）糖尿病的诊断v糖尿病症状指急性或慢性糖、脂肪、蛋白质代糖尿病症状指急性或慢性糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱表现谢紊乱表现 （二）糖尿病的诊断（二）糖尿病的诊断v必须注意，在无高血糖危象，即糖尿病酮必须注意，在无高血糖危象，即糖尿病酮症酸中毒及高渗性高血糖状态情况下，症酸中毒及高渗性高血糖状态情况下， 一一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日三个标准之一复测核实一日三个标准之一复测核实v如复测未达糖尿病诊断标准，则需在随防如复测未达糖尿病诊断标准，则需在随防中复查明确中复查明确v糖尿病诊断应尽可能依据静脉血浆血糖，而不是糖尿病诊断应尽可能依据静脉血浆血糖，而不

11、是毛细血管血的血糖检测结果。毛细血管血的血糖检测结果。（二）糖尿病的诊断（二）糖尿病的诊断（二）糖尿病的诊断（二）糖尿病的诊断v糖调节受损期（糖调节受损期（IGRIGR） n以空腹血糖为标准时，空腹静脉血浆葡萄糖以空腹血糖为标准时，空腹静脉血浆葡萄糖6.1 6.1 mmol/Lmmol/L7.0mmol/L7.0mmol/L时称为空腹血糖受损时称为空腹血糖受损(IFG)(IFG)。n以口服葡萄糖耐量试验（以口服葡萄糖耐量试验（OGTTOGTT）负荷后）负荷后2 2小时血糖为标准小时血糖为标准时，负荷后时，负荷后2 2小时血糖小时血糖7.8mmol/L7.8mmol/L 11.1mmol/L 1

12、1.1mmol/L 称为称为糖耐量受损糖耐量受损(IGT(IGT，以往称为糖耐量减退或低减）。，以往称为糖耐量减退或低减）。n此期是任何类型糖尿病均可能经过的由正常人发展至糖此期是任何类型糖尿病均可能经过的由正常人发展至糖尿病者的移行阶段。尿病者的移行阶段。 （三）糖尿病的分型（三）糖尿病的分型v糖尿病的临床阶段分型糖尿病的临床阶段分型 正常血糖正常血糖- -正常糖耐量阶段正常糖耐量阶段 高血糖阶段，高血糖阶段，IGTIGT及及/ /或或IFGIFG 糖尿病糖尿病糖尿病进展中可经过不需用胰岛素、为代谢控糖尿病进展中可经过不需用胰岛素、为代谢控制而需要用胰岛素及为了生存而需用胰岛素三制而需要用胰

13、岛素及为了生存而需用胰岛素三个过程。个过程。患者的血糖控制状态可在阶段间逆转、可进展患者的血糖控制状态可在阶段间逆转、可进展或停滞于某一阶段，即患者毕生可终止于某一或停滞于某一阶段，即患者毕生可终止于某一阶段，不一定最终进入需胰岛素维持生存的状阶段，不一定最终进入需胰岛素维持生存的状态。态。 （三）糖尿病的分型（三）糖尿病的分型v病因分型病因分型 糖尿病分为糖尿病分为1 1型糖尿病、型糖尿病、2 2型糖尿病、其型糖尿病、其他特殊类型糖尿病及妊娠糖尿病他特殊类型糖尿病及妊娠糖尿病四个大四个大类类（表（表3 3），其中），其中1 1型糖尿病又分型糖尿病又分2 2个亚个亚型，其他特殊类型糖尿病有型，

14、其他特殊类型糖尿病有8 8个亚型，个亚型，2 2型糖尿病占全部糖尿病的型糖尿病占全部糖尿病的90%90%95%95%。（三）糖尿病的分型（三）糖尿病的分型（三）糖尿病的分型（三）糖尿病的分型v2 2型糖尿病患病特点型糖尿病患病特点 多在多在4545岁以上起病，岁以上起病， 多数起病缓慢，半数以上多数起病缓慢，半数以上无任何症状。由健康普查发现；无任何症状。由健康普查发现； 确诊时患者已可有病程确诊时患者已可有病程5-105-10年；年； 患者多数无需依赖胰岛素而达代谢控制或赖以生患者多数无需依赖胰岛素而达代谢控制或赖以生存，但在诱因下仍可发生酮症；存，但在诱因下仍可发生酮症； 患者可伴全身肥胖

15、及患者可伴全身肥胖及/ /或体脂分布异常，后者中或体脂分布异常，后者中尤其为腹型肥胖；尤其为腹型肥胖； 常有家族史。常有家族史。（三）糖尿病的分型（三）糖尿病的分型v糖尿病的临床分型比较困难，要结合临糖尿病的临床分型比较困难，要结合临床表现，实验室检查，需要一定时间的床表现，实验室检查，需要一定时间的观察。观察。v要关注青少年要关注青少年2 2型糖尿病。青少年型糖尿病。青少年2 2型糖型糖尿病发病早，常伴有肥胖，高血压，高尿病发病早，常伴有肥胖，高血压，高血脂，有糖尿病的家族史，酮症少见。血脂，有糖尿病的家族史，酮症少见。二、服务内容二、服务内容v糖尿病患者的发现糖尿病患者的发现v糖尿病高危人

16、群管理糖尿病高危人群管理v糖尿病患者的随访管理糖尿病患者的随访管理v糖尿病患者的年度健康检查糖尿病患者的年度健康检查v非药物治疗非药物治疗（一）患者的发现（一）患者的发现v目的目的早诊断、早治疗和及早纳入管理早诊断、早治疗和及早纳入管理尽早通过行为干预和药物治疗有效的控尽早通过行为干预和药物治疗有效的控制血糖水平制血糖水平最大限度地减少或延缓糖尿病的并发症最大限度地减少或延缓糖尿病的并发症发生发生（一）患者的发现（一）患者的发现v发现渠道发现渠道n机会性筛查：机会性筛查：通过问诊、检测血糖，在就诊者中发现或诊断通过问诊、检测血糖，在就诊者中发现或诊断糖尿病患者。糖尿病患者。 n高危人群筛查：高

17、危人群筛查：对符合高危人群条件的对象进行血糖筛查。对符合高危人群条件的对象进行血糖筛查。n建立健康档案：建立健康档案：通过以往建立的人群健康档案，收集糖尿病通过以往建立的人群健康档案，收集糖尿病患者。患者。n健康体检：健康体检：通过从业人员健康体检、职工健康检查检出糖尿通过从业人员健康体检、职工健康检查检出糖尿病患者。病患者。n主动检测：主动检测：通过健康教育，促使居民主动检测血糖，发现糖通过健康教育，促使居民主动检测血糖，发现糖尿病患者。尿病患者。n收集社区确诊患者信息：收集社区确诊患者信息：利用家庭访视等机会，收集不在社利用家庭访视等机会，收集不在社区确诊的糖尿病患者。区确诊的糖尿病患者。

18、 （一）患者的发现（一）患者的发现v筛查方法筛查方法n空腹血浆葡萄糖（空腹血浆葡萄糖（FPGFPG） 空腹血浆葡萄糖空腹血浆葡萄糖(FPG)(FPG)水平水平7.0mmol/L7.0mmol/L是诊是诊断糖尿病的指标。如果断糖尿病的指标。如果FPGFPG7.0mmol/L7.0mmol/L并高度并高度怀疑糖尿病，要进行怀疑糖尿病，要进行OGTTOGTT确诊。确诊。n口服葡萄糖耐量试验（口服葡萄糖耐量试验（OGTTOGTT）l晨晨7 79 9时开始，受试者空腹取血后，口服溶于时开始，受试者空腹取血后，口服溶于200200300ml300ml水内的无水葡萄糖水内的无水葡萄糖75g, 75g, 如用

19、如用1 1分子水葡萄糖则分子水葡萄糖则为为82.5g82.5g；儿童则予每公斤体重；儿童则予每公斤体重1.75g1.75g，总量不超过，总量不超过75g75g，糖水在，糖水在5 5分钟内服完。分钟内服完。l从服第一口糖开始计时，从服第一口糖开始计时，2 2小时取血。小时取血。（二）糖尿病高危人群管理（二）糖尿病高危人群管理v糖尿病高危人群界定标准：糖尿病高危人群界定标准：n年龄年龄4545岁，岁，BMI24BMI24，以往有糖耐量低减（，以往有糖耐量低减（IGTIGT）或空）或空腹血糖受损（腹血糖受损（IFGIFG）者；）者；n有糖尿病家族史者；有糖尿病家族史者；n有高密度脂蛋白胆固醇降低（有

20、高密度脂蛋白胆固醇降低（HDL-CHDL-C）和（或）高甘油三）和（或）高甘油三酯血症（酯血症（TGTG）者；）者；n有高血压和（或）心脑血管病变者；有高血压和（或）心脑血管病变者；n年龄年龄3030岁的妊娠妇女；有妊娠糖尿病史者；曾经分娩岁的妊娠妇女；有妊娠糖尿病史者；曾经分娩巨大胎儿的妇女；有不能解释的滞产者；有多囊卵巢综巨大胎儿的妇女；有不能解释的滞产者；有多囊卵巢综合征的妇女；合征的妇女；n常年不参加体力活动者；常年不参加体力活动者；n使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等。使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等。（二）高危人群管理（二）高危人群管理v高危人群管理内容高危人群管

21、理内容（1 1）开展健康教育活动，宣传糖尿病预）开展健康教育活动，宣传糖尿病预防等相关知识，让高危人群知晓自身存防等相关知识，让高危人群知晓自身存在的糖尿病危险因素，了解危险因素和在的糖尿病危险因素，了解危险因素和疾病的关系。疾病的关系。（2 2）为高危人群提供合理膳食、运动、）为高危人群提供合理膳食、运动、控制体重、戒烟等生活方式指导。控制体重、戒烟等生活方式指导。（二）高危人群管理（二）高危人群管理v高危人群管理内容高危人群管理内容 （3 3）每年至少检测）每年至少检测1 1次空服血糖和次空服血糖和1 1次餐后次餐后2 2小时血糖。小时血糖。血糖值正常者，每年监测血糖值正常者，每年监测1

22、1次血糖。次血糖。血糖值为糖调节受损者，告诉患者患糖尿病的危险血糖值为糖调节受损者，告诉患者患糖尿病的危险性较高，性较高，3 3个月个月随访。随访。血糖值高于正常者，去除可能引起血糖升高原因后血糖值高于正常者，去除可能引起血糖升高原因后3 3天内天内复查，如果再次测量血糖结果仍然高于正常，复查，如果再次测量血糖结果仍然高于正常，建议并协助患者向上级医院转诊，在建议并协助患者向上级医院转诊，在2 2周内周内随访，若随访，若未被确诊，嘱其未被确诊，嘱其3 3个月后个月后再测再测1 1次血糖。次血糖。（三）糖尿病患者的随访管理（三）糖尿病患者的随访管理v随访管理的目的随访管理的目的n掌握血压、血糖、

23、行为危险因素以及并存相关掌握血压、血糖、行为危险因素以及并存相关疾病的变化疾病的变化n促进健康行为和规范治疗促进健康行为和规范治疗n促进血压和血糖的有效控制促进血压和血糖的有效控制n充分发挥综合性医院和社区卫生服务机构各自充分发挥综合性医院和社区卫生服务机构各自的优势，使患者既可得到有效的治疗和照顾，的优势，使患者既可得到有效的治疗和照顾，又能减轻就医负担又能减轻就医负担 （三）患者随访管理（三）患者随访管理v患者随访管理内容患者随访管理内容（1）测量血糖和血压，并评估是否存在危急症状）测量血糖和血压，并评估是否存在危急症状 出现以下危险出现以下危险情况之一，须在紧急处理后立即转诊：情况之一，

24、须在紧急处理后立即转诊： 空腹血糖空腹血糖16.7mmol/L16.7mmol/L或或3.9mmol/L3.9mmol/L； 收缩压收缩压180mmHg180mmHg和或舒张压和或舒张压110mmHg110mmHg； 有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；吸、皮肤潮红； 持续性心动过速（每分钟心率超过持续性心动过速（每分钟心率超过100100次）；次）；（三）患者随访管理（三）患者随访管理v患者随访管理内容患者随访管理内容 体温超过

25、体温超过3939度；度； 有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、眼痛；眼痛； 妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等；妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等； 存在不能处理的其他疾病。存在不能处理的其他疾病。v转诊目的转诊目的 确保患者的安全和有效治疗确保患者的安全和有效治疗 最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用同作用 尽量减轻患者的经济负担尽量减轻患者的经济负担（三）患者随访管理（三）患者随访管理（三）患者随访管理（三）患者随访管理v患者随访管理内容患者随访管理内容（2）询问）询问 症状：询问上次随访到此

26、次随访期间的的症症状：询问上次随访到此次随访期间的的症状。状。 疾病史及用药情况。疾病史及用药情况。 生活方式生活方式 包括饮食、运动、控制体重、吸包括饮食、运动、控制体重、吸烟、饮酒、睡眠、心理状态等情况。烟、饮酒、睡眠、心理状态等情况。（三）患者随访管理（三）患者随访管理v患者随访管理内容患者随访管理内容（3）进行体格检查）进行体格检查 测量身高、体重、腰围、臀围、心率、脉博，计算体质指数测量身高、体重、腰围、臀围、心率、脉博，计算体质指数（BMIBMI），）， BMI=BMI=体重体重(Kg)/(Kg)/身高身高(m)(m)2 2 ，BMIBMI值的意义：值的意义： 18.518.523

27、.923.9为正常，为正常，24.024.027.927.9为超重，为超重，2828为肥胖。腰围：男性为肥胖。腰围：男性85cm85cm，女性，女性80cm80cm，提示向心性肥胖。，提示向心性肥胖。 检查足背动脉博动，如触摸不到足背动脉博动，应转诊。检查足背动脉博动，如触摸不到足背动脉博动，应转诊。 （4）记录检查结果）记录检查结果 记录上次随访到此次随访期间的实验室检查结果。记录上次随访到此次随访期间的实验室检查结果。（三）患者随访管理（三）患者随访管理v患者随访管理内容患者随访管理内容（5）干预）干预 告诉患者及家属如异常情况须立即复诊告诉患者及家属如异常情况须立即复诊 对患者进行健康教

28、育对患者进行健康教育 进行非药物治疗：糖尿病的非药物治疗主进行非药物治疗：糖尿病的非药物治疗主要是帮助患者建立良好的生活方式，包括饮要是帮助患者建立良好的生活方式，包括饮食治疗、运动治疗、控制体重、戒烟、心理食治疗、运动治疗、控制体重、戒烟、心理指导等。指导等。 （三）患者随访管理（三）患者随访管理v患者随访管理内容患者随访管理内容分类干预：分类干预：l 血糖控制满意，无药物不良反应、无新发并发症或原血糖控制满意，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，在满有并发症无加重的患者，在满1 1月时月时随访。随访。l 对第一次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应的对第一次出现空腹血糖控

29、制不满意或药物不良反应的患者，患者，2 2周时周时随访。随访。l 对连续两次出现空腹血糖不满意或药物不良反应难以对连续两次出现空腹血糖不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议转诊，建议转诊，2 2周内周内主动随访。主动随访。（三）患者的随访管理（三）患者的随访管理v随访管理的方式与频次随访管理的方式与频次随访方式随访方式 门诊随访：门诊随访：门诊就诊时对患者进行随访管理；门诊就诊时对患者进行随访管理； 家庭随访：家庭随访：有条件的社区，医生上门服务开展随访管理有条件的社区，医生上门服务开展随访管理 ； 电话随访：电

30、话随访：适用于能进行自我管理且随访无检查项目者；适用于能进行自我管理且随访无检查项目者； 集体随访：集体随访：在社区设点开展健康教育活动时集体随访。在社区设点开展健康教育活动时集体随访。随访频次随访频次 对确诊的对确诊的2 2型糖尿病患者，每年至少应提供型糖尿病患者，每年至少应提供4 4次面对面的随次面对面的随访，随访次数每年不少于访，随访次数每年不少于1212次。次。（四）患者的年度健康检查（四）患者的年度健康检查v频次与方式频次与方式n每年至少应进行每年至少应进行1 1次较全面的健康检查；次较全面的健康检查；n年度健康检查可与随访相结合进行。年度健康检查可与随访相结合进行。v内容内容n一般

31、体格检查；一般体格检查；n血压、空腹血糖，视力、听力、活动能力、足背动脉检血压、空腹血糖，视力、听力、活动能力、足背动脉检查；查；n有条件时增加糖化血红蛋白（有条件时增加糖化血红蛋白（HbA1CHbA1C）、尿常规、血脂、）、尿常规、血脂、眼底、心电图、胸部眼底、心电图、胸部X X片、片、B B超等检查；超等检查；n老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。（五）非药物治疗（五）非药物治疗v定义定义n非药物治疗是通过指导其采取相应措施，改善生活方式非药物治疗是通过指导其采取相应措施，改善生活方式、消除不利于心理和身体健康的行为和习惯、控制可改、消除

32、不利于心理和身体健康的行为和习惯、控制可改变的危险因素，达到预防控制糖尿病的目的。变的危险因素，达到预防控制糖尿病的目的。 v非药物治疗的原则非药物治疗的原则n是治疗的基础，应终身进行。除急症、严重并发症外，是治疗的基础，应终身进行。除急症、严重并发症外，均应在药物治疗前首先应用或与药物治疗同时进行；均应在药物治疗前首先应用或与药物治疗同时进行；n要与日常生活相结合，要具体化、个体化；要与日常生活相结合，要具体化、个体化；n循序渐进，逐步改善，持之以恒；循序渐进，逐步改善，持之以恒；n定期随访，以提高效果。定期随访，以提高效果。 v非药物治疗的内容非药物治疗的内容 膳食指导膳食指导 运动治疗运

33、动治疗 控制体重控制体重 戒烟戒烟 心里指导心里指导 膳膳 食食 指指 导导膳食指导的主要内容膳食指导的主要内容 平衡膳食平衡膳食 总热量平衡总热量平衡 结构平衡结构平衡 食物多样化食物多样化特殊膳食特殊膳食减少食盐的摄入减少食盐的摄入严格限制饮酒严格限制饮酒增加蔬菜水果的摄入增加蔬菜水果的摄入增加鱼、豆、奶的摄入增加鱼、豆、奶的摄入糖尿病饮食治疗的原则 47少量多餐少量多餐禁烟酒禁烟酒 控制总热量控制总热量向红丁,自己战胜糖尿病,北京:人民卫生出版社,2006,123-125. 合理配餐合理配餐高纤维饮食高纤维饮食口味清淡口味清淡膳食指导膳食指导v控制总热量控制总热量n糖尿病人每日摄入的总热

34、量应比正常人少糖尿病人每日摄入的总热量应比正常人少500500千卡左右。总热量摄入多少应根据每个人的情千卡左右。总热量摄入多少应根据每个人的情况具体计算。况具体计算。n计算方法是先算标准体重，计算方法是先算标准体重，标准体重标准体重(kg)=(kg)=身身高（高（cmcm）-105-105，理想体重理想体重= =标准体重标准体重10%10%；超；超过标准体重过标准体重20%20%为肥胖，低于标准体重为肥胖，低于标准体重20%20%为消为消瘦；再根据成人糖尿病患者每日热能供给量表瘦；再根据成人糖尿病患者每日热能供给量表计算每日所需热量。计算每日所需热量。 膳食指导膳食指导v 举例举例 患者赵某某

35、，男性，患者赵某某，男性，5555岁，身高岁，身高175cm,175cm,体重体重88kg88kg，职业，职业是会计，计算其每日所需总热量。是会计，计算其每日所需总热量。 第一步第一步计算标准体重计算标准体重：175-105=70175-105=70（kgkg），实际体重），实际体重88kg88kg，超过标准体重的，超过标准体重的20%20%，属肥胖，职业会计属轻体，属肥胖，职业会计属轻体力劳动。力劳动。 第二步第二步计算每日所需热量计算每日所需热量：按照上表，每日应摄入热能：按照上表，每日应摄入热能标准为标准为202025 kcal /25 kcal /（kg/dkg/d），则每天所需总热量

36、），则每天所需总热量=70=70（20202525）kcal/kcal/（kg/dkg/d）=1400=14001750 kcal1750 kcal。膳食指导膳食指导v平衡膳食平衡膳食 平衡膳食是一种科学合理的膳食，能达到平衡膳食是一种科学合理的膳食，能达到总热量平衡、结构平衡、食物多样化。三总热量平衡、结构平衡、食物多样化。三大营养素的供能比达到：碳水化合物占每大营养素的供能比达到：碳水化合物占每日总热量的日总热量的50%50%60%60%、脂肪占、脂肪占20%20%30%30%、蛋白质占蛋白质占12%12%15%15%。膳食指导膳食指导中国居民平衡膳食宝塔中国居民平衡膳食宝塔(2007)减

37、少脂肪和饱和脂肪酸的摄入减少脂肪和饱和脂肪酸的摄入总总 脂脂 肪：肪： 总热量的 30%饱和脂肪酸：饱和脂肪酸：人群目标 10% LDL-C升高或心血管病人 7%膳食指导膳食指导减少食盐的摄入减少食盐的摄入 避免食用加工过的食物（如土豆片，避免食用加工过的食物（如土豆片，罐头食品，咸肉等）罐头食品，咸肉等） 用其他调味品代替盐用其他调味品代替盐 了解食品含盐量及烹调用盐量了解食品含盐量及烹调用盐量 制作低盐食品，制作低盐食品， 如低钠盐如低钠盐 多食钾多食钾 每人每日食盐摄入小于每人每日食盐摄入小于6 6克克介绍几种食物含盐量1小平勺盐 6克1个咸鸡蛋 2克1片火腿肠 1克二两油饼 0.8克一

38、袋方便面 5.4克一片配餐面包 0.8克 二两榨菜 11.3克两片酱萝卜 0.8克每100克食物中胆固醇的含量蛋黄一个250毫克猪肉二两肥 113毫克瘦 75毫克猪腰二两368毫克猪脑二两3100毫克鲢鱼二两58毫克蔬菜水果、豆腐0毫克猪肝二两368毫克 300 300毫克毫克/ /天天牛奶牛奶全脂40毫克脱脂 4毫克减少胆固醇的摄入减少胆固醇的摄入 水果: 中等大苹果、橘子等1-2个 蔬菜: 8两-1斤1斤斤增加蔬菜与水果的摄入增加蔬菜与水果的摄入膳食指导膳食指导v适量食用鲜奶、鱼类、禽类、瘦肉等动物性食品；v多吃豆类及其制品 适量增加优质蛋白适量增加优质蛋白 膳食指导膳食指导100克猪肉含

39、 60克脂肪10克蛋白质相当于 580千卡热量100克鸡肉含 2.5克脂肪22克蛋白质相当于110千卡热量猪肉（肥瘦）猪肉（肥瘦） 100克鱼肉 含 5.1克脂肪 18克蛋白质 相当于115 千卡热量鸡肉膳食指导原则：具体化膳食指导原则：具体化 以食物为基础进行指导以食物为基础进行指导高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范限 酒最 好 不 饮 酒！如饮，每日饮用量折合白酒少于1两 膳食指导膳食指导 运运 动动 治治 疗疗运动治疗运动治疗v作用作用 n 增加胰岛素敏感性，改善血糖控制；增加胰岛素敏感性，改善血糖控制；n 减轻体重，增强患者的体力和心肺功能；减轻体重，增强患者的体力和心肺功能

40、；n 规律运动还对冠心病、高血压、高胰岛素血规律运动还对冠心病、高血压、高胰岛素血 症、中心性肥胖和血脂异常有改善作用。症、中心性肥胖和血脂异常有改善作用。运动指导的关键运动指导的关键安全性：安全性： 严格掌握禁忌症。严格掌握禁忌症。下列情况不适宜运动治疗：冠心病下列情况不适宜运动治疗：冠心病伴有心功能不全、增殖性视网模病变、临床蛋白尿性肾伴有心功能不全、增殖性视网模病变、临床蛋白尿性肾病、糖尿病严重神经病变、足部溃疡、急性代谢并发症病、糖尿病严重神经病变、足部溃疡、急性代谢并发症期、血糖控制很差。期、血糖控制很差。 运动前要体检，发现潜在疾病，减少意外发生；运动前要体检，发现潜在疾病，减少意

41、外发生； 重视运动感觉，出现不适应停止运动；重视运动感觉，出现不适应停止运动； 注意环境变化和身体变化，适当调整运动。注意环境变化和身体变化，适当调整运动。运动治疗运动治疗运动锻炼存在哪些问题运动锻炼存在哪些问题运动治疗运动治疗 进行有规律的体育锻炼8 形式。形式。根据患者的身体状况、个人喜好和实际条件，根据患者的身体状况、个人喜好和实际条件，多样化。一般以适量、全身性、有节奏性的有氧运动多样化。一般以适量、全身性、有节奏性的有氧运动为宜。为宜。8 频率。频率。每周至少锻炼每周至少锻炼5 5次，每次次，每次3030分钟左右。分钟左右。8 强度。强度。健康人运动时的适宜心率可参考下面公式来推健康

42、人运动时的适宜心率可参考下面公式来推算：算：运动时的适宜心率运动时的适宜心率= 170 = 170 年龄。年龄。 运动治疗运动治疗v高强度的体力活动高强度的体力活动 短期内高强度运动短期内高强度运动 主要以消耗体内碳水化合物（肌糖原、肝糖主要以消耗体内碳水化合物（肌糖原、肝糖原）提供的能量为主，而不是首先消耗脂肪原）提供的能量为主，而不是首先消耗脂肪。v中低强度体力活动中低强度体力活动 持续时间长持续时间长 动员脂肪分解提供能量，消耗的脂肪比高强动员脂肪分解提供能量，消耗的脂肪比高强度体力活动多度体力活动多运动治疗运动治疗几种常见活动的能量消耗几种常见活动的能量消耗（体重（体重65公斤男子活动

43、公斤男子活动30分钟为例）分钟为例）活动量活动项目能量消耗运动时心率极轻极轻睡眠、静卧睡眠、静卧3580卧位看电视、看书、写字、玩牌、聊天、卧位看电视、看书、写字、玩牌、聊天、编织、修鞋编织、修鞋49家务家务烹调、扫地烹调、扫地94购物、擦地、熨衣服购物、擦地、熨衣服12180-100轻度轻度台球、立位、跳舞（慢）台球、立位、跳舞（慢）82-119乒乓球、游泳（乒乓球、游泳（20米米/秒）秒）133太极拳、走（中速）、跳舞（剧烈）太极拳、走（中速）、跳舞（剧烈）168172羽毛球羽毛球146-178中度中度慢跑、爬山、网球、旱冰、少林拳慢跑、爬山、网球、旱冰、少林拳224240100-120

44、运动治疗运动治疗自自 我我 感感 觉觉 判判 定定 法法v 运动治疗运动治疗 运运 动动 的的 方方 式式 运动治疗运动治疗 运动治疗运动治疗最好的运动是步行最好的运动是步行 运动治疗运动治疗 体体 重重 控控 制制控制体重控制体重 衡量指标及控制目标衡量指标及控制目标8 肥胖程度可用体质指数（肥胖程度可用体质指数（BMIBMI）衡量）衡量。BMI = BMI = 体重体重(kg)/(kg)/身高身高2 2（m m2 2）。）。BMIBMI在在 18.518.5 23.9kg/m23.9kg/m2 2为正常体重，为正常体重，2424 27.9 kg/m27.9 kg/m2 2为超重，为超重，

45、28 kg/m28 kg/m2 2为肥胖。为肥胖。8 超重或肥胖患者应积极减重超重或肥胖患者应积极减重。 减重目标：减重目标：BMI 24 kg/mBMI 24 kg/m2 2 腰围：腰围： 男性男性 85cm 85cm（相当于（相当于2 2尺尺6 6寸）寸） 女性女性 80cm 80cm（相当于（相当于2 2尺尺4 4寸）寸）单纯性肥胖体重增加的生理机制能量摄取能量摄取 能量消耗能量消耗 控制和调节因素控制和调节因素遗传遗传食欲食欲吸收率吸收率基础代谢率基础代谢率性格性格体力活动体力活动饮食结构饮食结构减重步骤与速度减重步骤与速度* 减重的步骤减重的步骤 第一步第一步 ：确定目标：确定目标

46、第二步第二步 ：制定一系列的短期目标，达到最终：制定一系列的短期目标，达到最终的目标的目标 第三步第三步 ：奖励：奖励 第四步：第四步： 监测监测* 减重的速度减重的速度 比原体重减比原体重减5%-10%(65%-10%(6个月个月), ), 每周减少每周减少1-21-2斤斤 控制体重控制体重 减重逐级目标的确定体重体重治疗的年数或间歇性监测治疗的年数或间歇性监测正常正常 过重过重肥胖肥胖体重进一步增加的自然进程体重进一步增加的自然进程成功与否成功与否1. 维持现有体重而不进一步增加维持现有体重而不进一步增加2. 轻度减肥以减少患并发症的危险性轻度减肥以减少患并发症的危险性3. 中等程度减肥并

47、伴有明的显各种危险因中等程度减肥并伴有明的显各种危险因 素降低如降低血压素降低如降低血压4. 体重恢复至正常：少见体重恢复至正常：少见Adapted from Rosner, 1997减 重 手 段低热量膳食：低热量膳食： 800-1500千卡/天v 限制过量饮食，调整饮食结构限制过量饮食，调整饮食结构酒,脂肪,糖和零食是高热量来源花生米2两 600千卡白酒2两 395千卡油1汤匙 80千卡v 合理的饮食习惯合理的饮食习惯早餐 30-35%午餐 35-40%晚餐 20-25%增加运动量增加运动量散步 2小时 300千卡蛙泳 38分钟 300千卡体操 1小时34分钟 300千卡控制体重控制体重不

48、同减体重方式对健康指标素影响（不同减体重方式对健康指标素影响（1）指 标单独控制饮食控制饮食运动最大氧吸取量最大氧吸取量降低改善瘦体重瘦体重损失增加或保持体脂肪体脂肪丢失少丢失多营养缺乏营养缺乏容易发生一般不发生胰岛素敏感度胰岛素敏感度？改善肌肉和韧带力量肌肉和韧带力量降低肌肉张力和韧带力量改善不同减体重方式对健康指标素影响（不同减体重方式对健康指标素影响（2）指 标单独控制饮食控制饮食运动体力体力下降下降改善、耐力提高改善、耐力提高精神状态精神状态压力大压力大改善、对减体重有信心改善、对减体重有信心静息代谢率静息代谢率下降下降保持或增加保持或增加血清血清HDL-C水平水平下降下降提高提高减体

49、重计划减体重计划不易坚持不易坚持容易执行和坚持容易执行和坚持减体重后反弹减体重后反弹容易发生容易发生一般不会发生一般不会发生肥胖的药物治疗肥胖的药物治疗v 下列情况考虑下列情况考虑 在医务人员指导下，非药物减肥失败在医务人员指导下，非药物减肥失败 因增加体力活动可能加重原有疾病者因增加体力活动可能加重原有疾病者v 适应症适应症 食欲旺盛，餐前饥饿难忍，每餐进食量大食欲旺盛，餐前饥饿难忍，每餐进食量大 合并高血糖、高血压、血脂异常、脂肪肝合并高血糖、高血压、血脂异常、脂肪肝 合并关节疼痛合并关节疼痛 肥胖引起呼吸困难或有阻塞性睡眠呼吸暂停综合症肥胖引起呼吸困难或有阻塞性睡眠呼吸暂停综合症 BMI

50、24，合并有上述合并症，合并有上述合并症 BMI 28，不论是否有合并症，经，不论是否有合并症，经3-6月非药物治疗无效（月非药物治疗无效（减重减重5），甚至体重有上升趋势），甚至体重有上升趋势戒戒 烟烟8 解释危害解释危害8 戒烟的意识戒烟的意识8 制定戒烟日制定戒烟日8 营造环境营造环境8 药物治疗药物治疗尼古丁替代治疗（尼古丁替代治疗（NRTNRT）盐酸安非他酮（盐酸安非他酮（BupropionBupropion）8 戒断症状戒断症状易怒易怒 缺乏耐心缺乏耐心 敌意敌意 焦虑焦虑 情绪沮丧情绪沮丧 注意力不集中注意力不集中失眠失眠 坐立不安坐立不安 食欲和体重增加食欲和体重增加 戒戒 烟