糖尿病慢性并发症的识别与处理课件.ppt
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1、 糖尿病慢性并发症糖尿病慢性并发症 的识别与处理的识别与处理1糖尿病慢性并发症2糖尿病慢性并发症3糖尿病慢性并发症l糖尿病微血管病变 视网膜病变 肾病 神经病变l糖尿病大血管并发症 冠心病 脑血管病糖尿病足糖尿病足4糖尿病肾病5糖尿病肾病DN-概述 DN是糖尿病(DM)慢性微血管病变的一种重 要表现,是DM致残、致死的重要原因 2型DM中DN发生率约,其严重性仅次于心脑血管病 慢性肾脏病CKD患者有30-40为DM,终末期肾病患者中45%为DM6DN的发病机理(一)尚未完全说明,DN的发生开展是遗传与环境因素相互作用的结果遗传因素有DN的家族聚集性,有报告DN患者的同胞中有3383发生DN而无
2、DN者的DM患者,其同胞发生DN的仅有1017发现DN与血管紧张素转换酶(ACE)基因多态性可能有关联7DN的发病机理(二) 高血糖 脂代谢紊乱 高血压8DN分期(一)临床分期临床分期实验室检查实验室检查临床症状临床症状第一期 肾增生肥大高滤过 GFR GFR130ml/min肾体积增大(B超)第二期 肾组织有改变 临床无症状 (尿白蛋白正常)GFR 2040 肾增大,基底膜增厚,系膜区扩大 第三期 隐匿期(早期) DN (微量白蛋白尿) 微量白蛋白 (20-200ug/分 或30300mg/24h)尿蛋白0.15-0.5g/24hGFR or =正常 1/5患高血压 视网膜病变第四期 症状性
3、 DN (大量蛋白尿) 尿白蛋白300mg/日尿蛋白0.5g/日 GFR 6070人有 高血压,水肿视网膜病变 第五期 终末期DN 蛋白尿GFR正常值1/3氮质血症尿毒症9慢性肾脏病CKDl肾脏损伤或肾小球滤过率GFR2持续3个月:l1肾脏损伤肾脏构造或功能异常 3个月,可以有或无肾小球滤过率下降,可表现为以下异常:l病理学检查异常;l肾损伤的指标阳性:包括血、尿成分异常或影像学检查异常l2肾小球滤过率2 3个月,有或无肾脏损伤证据10慢性肾脏病CKD分期分期分期描述描述高危肾小球滤过率60ml/min/1.73m2伴有CKD高危因素1期肾脏损伤伴正常或升高的肾小球滤过率(GFT90ml/mi
4、n/1.73m2)2期肾脏损伤伴肾小球滤过率轻度下降(GFR= 60-89ml/min/1.73m2)3期肾小球滤过率中度降低(GFR=30-59ml/min/1.73m2)4期肾小球滤过率中度降低(GFR=15-29ml/min/1.73m2)5期肾衰竭,肾小球滤过率15ml/min/1.73m2 或透析112021 ADA糖尿病诊疗指南意见12治疗(一)p生活方式的改变:如合理控制体重、糖尿病饮食、戒烟及适当运动等。p限制蛋白摄入:p微量白蛋白尿:摄入蛋白1g/kg/日p进入临床蛋白尿期且肾功能正常者,摄入蛋白日pGFR下降后,摄入蛋白日,其中2/3p 来自动物蛋白,以保证必需氨基酸的供给
5、,如鸡蛋、p牛奶、瘦肉等。每日蛋白摄入量0. 6g/kg,应适当补充复方-酮酸制剂13治疗(二)p 控制血糖水平:u肾功能不全的患者可以优先选择从肾脏排泄较少的降糖药 u严重肾功能不全患者应采用胰岛素治疗,宜选用短效胰岛素,以减少低血糖的发生p 控制血压水平: 目标值: 130/80mmHg 大量蛋白尿者控制应3mg/dl的肾病患者应用RAS系统抑制剂(E)15ADA糖尿病诊治指南2021版治疗四l透析治疗和移植:l对糖尿病肾病肾衰竭者需透析或移植治疗,并且糖尿病肾病开场透析要早。l一般GFR降至15-20 ml/min或血清肌酐水平超过442mol/L时应积极准备透析治疗l透析方式包括腹膜透
6、析和血液透析l有条件的糖尿病患者可行肾移植或胰- 肾联合移植16预后 蛋白尿是中年DM患者致残致死的一个常见和重要的危险因素 1型DM蛋白尿与肾病、肾功能衰竭关系最密切, 1型DM出现蛋白尿,45在55岁以前死于尿毒症,其次是冠心病 因此在DM早期,防治肾小球高滤过是延缓蛋白尿发生开展的重要措施17糖尿病视网膜病变18l 糖网病(DR)新失明病人主要原因l 致病因素:病情、病程 病程5年内:眼底病变不常见 病程10年:50眼底病变 病程20年:8090眼底病变19糖尿病性视网膜病变眼底表现l 微血管瘤l 出血点状、斑状、火焰状l 渗出硬性、软性l 视网膜血管病变l 黄斑病变l 玻璃体病变l 视
7、神经病变20正常眼底21微血管瘤和出血,黄斑附近散在分布或排列成簇、成环的硬性渗出。 22视网膜颞上支动脉细窄、迂曲,附近视网膜水肿与大片棉絮斑,间有浅层火焰状与线条形出血。 23糖尿病性视网膜病变国际临床分型24分型分型散瞳眼底检查所见散瞳眼底检查所见无明显视网膜病变无异常轻度非增生性糖尿病性视网膜病变(NPDR) 仅有微动脉瘤中度非增生性糖尿病性视网膜病变(NPDR) 除微动脉瘤外,还存在轻于重度非增生性糖尿病性视网膜病变的改变重度非增生性糖尿病性视网膜病变(NPDR) 出现以下任一改变,但无PDR的体征:n 在四个象限中每一象限中出现多于20处视网膜内出血n 在2个或以上象限出现静脉串珠
8、样改变n 至少有一个象限出现明显的视网膜内微血管异常增生性糖尿病性视网膜病变(PDR) 出现下列一种或一种以上改变n 新生血管n 玻璃体出血或视网膜出血非增殖期糖网(NDRP)定义:定义:视网膜微血管病变不超出内界膜,主要表现为 微血管瘤形成和眼底出血。分为轻度、中度、 重度表现:表现:微血管瘤 视网膜出血 硬性渗出 黄斑水肿 静脉串珠样改变 局部毛细血管无灌注等25增殖期糖网(DRP)定义定义:视网膜微血管病变超出内界膜,主要特征为视 盘和视网膜出现新生血管和纤维组织增生。分 为早期、高危期、晚期表现表现:视盘新生血管 视网膜新生血管 视网膜前和玻璃体出血 纤维增殖性改变 牵引性视网膜脱离2
9、6糖网病致盲三大因素l 玻璃体出血l 视网膜脱离l 虹膜新生血管及新生血管性青光眼糖尿病视网膜病变眼科随诊糖尿病类型糖尿病类型首次就诊时间首次就诊时间随诊时间随诊时间1型糖尿病发病3年后 每年1次2型糖尿病确诊时每年1 次妊娠前妊娠前或妊娠前3 个月DR0-NPDR 中度:q3-12m NPDR 重度:q1-3m28中国2型糖尿病诊疗指南2021版糖尿病视网膜病变的治疗l 药物治疗-降糖、降压 多贝斯 l 视网膜光凝l 玻璃体手术糖尿病神经病变糖尿病神经病变糖尿病神经病变-患 病 率31不同年龄组糖尿病神经病变患病率32糖尿病神经病变发病机理33糖尿病神经病变分类 按所累及的神经纤维种类不同可
10、分为 局部神经病变 弥漫性多神经病变 糖尿病性自主神经病变34糖尿病神经病变35动眼神经麻痹36糖尿病神经病变37糖尿病神经病变38糖尿病神经病变39糖尿病神经病变40糖尿病远端对称性多发性神经病变的临床实用筛查和诊断流程41中国2型糖尿病诊治指南 2021版糖尿病神经病变的治疗-病因治疗 4242药物治疗43钙离子拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂前列腺素E抗凝剂及蛇酶:阿司匹林、肝素、尿激酶、蚓激酶、蝮蛇抗栓酶、蕲蛇酶等。活血化瘀中药:葛根素、川芎嗪、丹参等。44药物治疗p疼痛性神经病变p神经性膀胱p糖尿病勃起功能障碍p胃肠神经系统病变p体位性低血压45对症治疗对症治疗三环类抗抑郁药物:阿米替林
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