胸腔积液病人护理查房ppt课件.ppt

1、主讲人：日期： 主要内容主要内容 相关知识相关知识 病史简介病史简介 护理诊断护理诊断 护理措施护理措施 护理评价护理评价 健康教育健康教育相关知识相关知识 胸膜的脏层和壁层之间存有一个潜在性腔隙，称之胸胸膜的脏层和壁层之间存有一个潜在性腔隙，称之胸膜腔。正常情况下，胸膜腔两层胸膜间的宽度约为膜腔。正常情况下，胸膜腔两层胸膜间的宽度约为1020m，内含浆液，约为每公斤体重，内含浆液，约为每公斤体重0.10.2ml，通常无色、透明，起润滑胸膜作用，它的渗出和再吸通常无色、透明，起润滑胸膜作用，它的渗出和再吸收处于平衡状态。任何因素造成其渗出增加和收处于平衡状态。任何因素造成其渗出增加和(或或)再

2、再吸收减少，即出现胸膜腔内液体积聚，形成胸腔积液。吸收减少，即出现胸膜腔内液体积聚，形成胸腔积液。临床表现呼吸困难：程度与积液量成正比呼吸困难：程度与积液量成正比胸痛：单侧锐痛，随呼吸、咳嗽加重，放射胸痛：单侧锐痛，随呼吸、咳嗽加重，放射伴随症状伴随症状 ：发热、干咳：发热、干咳结核性胸膜炎结核性胸膜炎 消瘦消瘦胸部恶性肿瘤胸部恶性肿瘤 心功能不全心功能不全充血性心衰现充血性心衰现少量积液：胸膜摩擦音无明显体征少量积液：胸膜摩擦音无明显体征中、大量积液：中、大量积液： 视视患侧呼吸运动受限，肋间隙饱满患侧呼吸运动受限，肋间隙饱满 触触语颤减弱或消失，气管纵膈偏向健侧语颤减弱或消失，气管纵膈偏向

3、健侧 扣扣积液区叩诊为浊音或实音积液区叩诊为浊音或实音 听听积液区呼吸音减弱或消失积液区呼吸音减弱或消失相关知识相关知识病因 胸膜毛细血管内静水压增高（如充血性胸膜毛细血管内静水压增高（如充血性心力衰竭心力衰竭）、胸）、胸膜通透性增加（如胸膜炎症、膜通透性增加（如胸膜炎症、肿瘤肿瘤）、胸膜毛细血管内）、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低（如低蛋白血症、肝硬化），壁层胸膜胶体渗透压降低（如低蛋白血症、肝硬化），壁层胸膜淋巴回流障碍（如癌性淋巴管阻塞）以及胸部损伤等，淋巴回流障碍（如癌性淋巴管阻塞）以及胸部损伤等，均可引起胸腔积液，临床常见病因如下：均可引起胸腔积液，临床常见病因如下： 1.漏出性胸腔积

4、液漏出性胸腔积液 2.渗出性胸腔积液渗出性胸腔积液相关知识相关知识病史简介病史简介 床号：床号： 姓名：姓名： 年龄：年龄： 住院号：住院号：病情介绍：缘患者育病情介绍：缘患者育1年余前无明显诱因出现咳嗽，咳白色粘液痰，年余前无明显诱因出现咳嗽，咳白色粘液痰，无畏寒发热，无咳血，无胸痛，在外自行服药治疗，上述症状反无畏寒发热，无咳血，无胸痛，在外自行服药治疗，上述症状反复。复。1天前患者开始出现胸闷气促，活动后加重，在当地门诊输天前患者开始出现胸闷气促，活动后加重，在当地门诊输液处理，气促无好转。于我院急诊就诊行胸片提示液处理，气促无好转。于我院急诊就诊行胸片提示“肺部感染、肺部感染、胸腔积液

5、胸腔积液”，遂收入内六科，于，遂收入内六科，于2018-3-25 1:16患者出现呼患者出现呼吸喘促血氧下跌至吸喘促血氧下跌至74%80%之间，经我科会诊后转入，转入后之间，经我科会诊后转入，转入后于面罩吸氧、加强抗炎、平喘及床边行右侧胸腔穿刺引流术，经于面罩吸氧、加强抗炎、平喘及床边行右侧胸腔穿刺引流术，经抢救，患者呼吸喘促缓解，血氧上升至抢救，患者呼吸喘促缓解，血氧上升至99%。入院体检：入院体检：T：36.4，P：92次次/分，分，R：22次次/分，分，BP：140/92mmHg，神志清，呼吸稍促，双下肺呼吸音消失，未闻，神志清，呼吸稍促，双下肺呼吸音消失，未闻及干啰音，双侧肺科闻及湿啰

6、音，未闻及哮鸣音，未闻及胸膜摩及干啰音，双侧肺科闻及湿啰音，未闻及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。全腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛。擦音。全腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛。影像报告：胸片示：双侧中量胸腔积液，双肺感染，主动脉结突病影像报告：胸片示：双侧中量胸腔积液，双肺感染，主动脉结突病硬化。硬化。诊断：诊断：1、肺部感染、肺部感染 2、双侧胸腔积液、双侧胸腔积液护理诊断护理诊断 1. 气体气体交换功能受损交换功能受损 与炎症使呼吸膜增厚有关 2.清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与炎症使分泌物增多粘稠、咳嗽无力有关 3.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与胸腔积液引起的不适致食欲下降、摄入

7、量不足有关 4. 胸痛胸痛 与胸膜摩擦或胸腔穿刺术有关 5.焦虑焦虑与疾病时间长、病情反复有关 6. 舒适度舒适度改变改变 与胸腔闭式引流术有关。护理措施护理措施1、改善呼吸功能、改善呼吸功能A、保持室内空气空气新鲜，温湿度适宜、保持室内空气空气新鲜，温湿度适宜B、保持患者安静，避免激烈吵闹，以减少氧的消耗。、保持患者安静，避免激烈吵闹，以减少氧的消耗。C、体位：半卧位，利于呼吸、体位：半卧位，利于呼吸,平卧时垫高肩颈部。经常平卧时垫高肩颈部。经常变换体位，以减轻肺淤血，防止肺不张。变换体位，以减轻肺淤血，防止肺不张。D、给氧：根据缺氧程度选择不同的给氧方式。、给氧：根据缺氧程度选择不同的给氧

8、方式。E、饮食：给予易消化富有营养的食物，防止呛咳；少、饮食：给予易消化富有营养的食物，防止呛咳；少量多餐，避免过饱影响呼吸。量多餐，避免过饱影响呼吸。F、按医嘱准确实用抗生素，以消除肺部炎症。、按医嘱准确实用抗生素，以消除肺部炎症。2、保持呼吸道通畅、保持呼吸道通畅A、评估病人清理呼吸道的能力，痰液黏稠不易咳出情、评估病人清理呼吸道的能力，痰液黏稠不易咳出情况况B、向病人及家属说明咳嗽、咳痰的意义，鼓励病人主、向病人及家属说明咳嗽、咳痰的意义，鼓励病人主动咳嗽、咳痰，防止坠积性肺炎发生动咳嗽、咳痰，防止坠积性肺炎发生C、指导并协助病人进行有效的咳嗽咳痰，嘱病人多饮、指导并协助病人进行有效的咳

9、嗽咳痰，嘱病人多饮水，每水，每2小时协助病人翻身拍背、咳痰小时协助病人翻身拍背、咳痰D、按医嘱予抗感染及止咳、化痰等治疗。（雾化吸入，、按医嘱予抗感染及止咳、化痰等治疗。（雾化吸入，以稀释痰液，促进痰液排出，必要时增加雾化次数）以稀释痰液，促进痰液排出，必要时增加雾化次数） 护理措施护理措施3、营养失调的护理、营养失调的护理A、鼓励家属携带病人特别喜好的家庭制作食品、鼓励家属携带病人特别喜好的家庭制作食品B、注意多食富含粗纤维、注意多食富含粗纤维,高热量高热量,高蛋白饮食。高蛋白饮食。C、避免饮咖啡（会降低食欲）、碳酸盐饮料（会有饱、避免饮咖啡（会降低食欲）、碳酸盐饮料（会有饱腹感）腹感）D、

10、指导病人进餐前获得休息机会，、指导病人进餐前获得休息机会， 以便充分的精力进以便充分的精力进餐餐E、遵医嘱给予静脉营养、遵医嘱给予静脉营养护理措施护理措施4、胸痛、胸痛A、指导病人患侧卧位，必要时用宽胶布固定胸壁，以、指导病人患侧卧位，必要时用宽胶布固定胸壁，以减少胸廓活动幅度，减轻疼痛减少胸廓活动幅度，减轻疼痛B、疼痛剧烈时按医嘱予止痛剂、疼痛剧烈时按医嘱予止痛剂护理措施护理措施5、胸腔闭式引流的护理、胸腔闭式引流的护理 1保持管道的密闭性保持管道的密闭性 a 定时检查引流装置是否密闭及引流管有无脱落定时检查引流装置是否密闭及引流管有无脱落 b 更换引流瓶时，必须先双重夹闭引流管，以防空气更

11、换引流瓶时，必须先双重夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔，严格执行无菌操作规程，防止感染。进入胸膜腔，严格执行无菌操作规程，防止感染。 2保持胸腔闭式引流管的通畅保持胸腔闭式引流管的通畅 a 病人半坐卧位或患侧卧位病人半坐卧位或患侧卧位 b定时挤压腹膜腔引流管，防止引流管堵塞、扭曲、定时挤压腹膜腔引流管，防止引流管堵塞、扭曲、受压受压 C鼓励病人做咳嗽、呼吸运动及更换体位，以利于胸鼓励病人做咳嗽、呼吸运动及更换体位，以利于胸腔内体液、气体排出，促进肺扩张腔内体液、气体排出，促进肺扩张 3严格无菌操作，防止逆行感染严格无菌操作，防止逆行感染 a 引流装置应保持无菌引流装置应保持无菌 b保持胸腔引流伤

12、口处敷料干结，一旦污染潮湿及时更换。保持胸腔引流伤口处敷料干结，一旦污染潮湿及时更换。 C引流瓶应低于胸壁引流口平面引流瓶应低于胸壁引流口平面60-100cm,以防瓶内体以防瓶内体液逆行进入胸膜腔。液逆行进入胸膜腔。 d按规定时间更换引流瓶，更换时严格遵守无菌操作按规定时间更换引流瓶，更换时严格遵守无菌操作 4观察和记录观察和记录 a 观察引体液的量，性质，颜色，并准确记录观察引体液的量，性质，颜色，并准确记录 5拔管拔管 拔管指征拔管指征48-72小时后，引流量明显减少且颜色变淡，小时后，引流量明显减少且颜色变淡，24H引流液小于引流液小于50ML，脓液小于，脓液小于10ML，X线胸片示肺线

13、胸片示肺膨胀良好、无漏气，病人无呼吸困难即可拔管。拔管后膨胀良好、无漏气，病人无呼吸困难即可拔管。拔管后观察病人有无胸憋、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、观察病人有无胸憋、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等，如发现异常及时通知医生处理。皮下气肿等，如发现异常及时通知医生处理。6、心理护理、心理护理A、主动向病人及家属介绍负责医生、护士及其住、主动向病人及家属介绍负责医生、护士及其住院环境，建立信任感。院环境，建立信任感。 B、加强与病人沟通，鼓励病人说出焦虑的感受，并、加强与病人沟通，鼓励病人说出焦虑的感受，并对病人表示理解。对病人表示理解。 C、提供安全舒适的环境，使病人感到安全。、提供安全舒适的环境，使病人感到安全。 D、谈话时语速要缓慢，态度要和蔼，尽量解答病、谈话时语速要缓慢，态度要和蔼，尽量解答病人提出的各种问题。人提出的各种问题。 尊重病人，允许他保留自己尊重病人，允许他保留自己的意见。的意见。 E、耐心向病人解释病情，消除其悲观、焦虑不安的、耐心向病人解释病情，消除其悲观、焦虑不安的情绪，配合治疗。情绪，配合治疗。