老年评估在老年房颤患者中的应用PPT课件.ppt
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1、老老 年年 综综 合合 评评 估估(comprehensive geriatric assessment,CGA).老年医疗卫生现状老年医疗卫生现状 50岁后因疾病致残的数量每岁后因疾病致残的数量每5-7年增加年增加2倍,倍,60岁以上老年人慢性病患岁以上老年人慢性病患病率为其他人口患病率的病率为其他人口患病率的3.2倍;倍; 65-74岁老年人中,岁老年人中,26因慢性病影响了个人或家庭的生活质量;因慢性病影响了个人或家庭的生活质量; 60岁以上老年人伤残率是全部人口伤残率的岁以上老年人伤残率是全部人口伤残率的3.6倍,倍,75岁以上近半数岁以上近半数老年人因慢性病导致一种以上的功能残疾;老
2、年人因慢性病导致一种以上的功能残疾; 约约2/3的老年人有的老年人有3种以上的慢性病,种以上的慢性病,1/3老年住院病人出院时出现一种老年住院病人出院时出现一种以上的日常生活能力下降,以上的日常生活能力下降,15%老年病人出现药物不良反应;老年病人出现药物不良反应; 30%居家老人和居家老人和50的住院老年人有尿失禁,的住院老年人有尿失禁,60居家老年人和居家老年人和80住护理院老年人有营养不良;住护理院老年人有营养不良; 老年病人占有老年病人占有60%的急诊量,的急诊量,49的住院日和的住院日和85长期照料床位。长期照料床位。.什么是老年病?老年综合征?如何管什么是老年病?老年综合征?如何管
3、理?理? 简单的说老年病是年老体衰、多病共存、有智能、感官和运动功能障简单的说老年病是年老体衰、多病共存、有智能、感官和运动功能障碍、需要专人照料的一种状况。碍、需要专人照料的一种状况。 老年综合征是指多种疾病或原因造成的老年人的同一种临床表现或者老年综合征是指多种疾病或原因造成的老年人的同一种临床表现或者出现的问题。出现的问题。 例如:跌倒由感官障碍,中枢神经疾病,骨骼肌肉疾病,例如:跌倒由感官障碍,中枢神经疾病,骨骼肌肉疾病,代谢障碍,各种急性疾病,精神疾患,多重用药以及环境因素等所致。代谢障碍,各种急性疾病,精神疾患,多重用药以及环境因素等所致。 对策及管理对策及管理 综合评估、全面检查
4、,制定有效的干预措施。综合评估、全面检查,制定有效的干预措施。 目的目的老年病治疗的目的不是为了单纯治愈疾病和延长寿命,而是老年病治疗的目的不是为了单纯治愈疾病和延长寿命,而是为了保护器官功能,提高生存质量,使老年人增加生活的信心和尊严。为了保护器官功能,提高生存质量,使老年人增加生活的信心和尊严。 最终效果最终效果提高老年人的生存质量,降低医疗成本,节约医疗、康提高老年人的生存质量,降低医疗成本,节约医疗、康复和护理费用。复和护理费用。.老年病的概念老年病的概念老年病是指老年期所患的疾病或多发的疾病。通常分三老年病是指老年期所患的疾病或多发的疾病。通常分三类:类:中青年可发病而老年人患病率明
5、显增高的慢性疾病。原因是老年中青年可发病而老年人患病率明显增高的慢性疾病。原因是老年期机体各组织的老年性变化及其修复能力减弱。如:高血压、高期机体各组织的老年性变化及其修复能力减弱。如:高血压、高脂血症、动脉硬化、冠心病、糖尿病、脑卒中、脂血症、动脉硬化、冠心病、糖尿病、脑卒中、COPD、肿瘤等;、肿瘤等;老年人在器官老化基础上发生,与退行性改变相关疾病,为老年老年人在器官老化基础上发生,与退行性改变相关疾病,为老年人特有的。如:钙化性心脏瓣膜病、老年期痴呆、骨质疏松及白人特有的。如:钙化性心脏瓣膜病、老年期痴呆、骨质疏松及白内障等;内障等;衰老使机体功能减退而引起的急性疾病。如:老年人肺炎等
6、感染衰老使机体功能减退而引起的急性疾病。如:老年人肺炎等感染性疾病。性疾病。.老年病的特点老年病的特点1、多数老年人患有慢性非传染性疾病、多数老年人患有慢性非传染性疾病 老年流行病学调查发现,老年人慢性病患病率为老年流行病学调查发现,老年人慢性病患病率为76%89%,明显高于中青年,明显高于中青年(23.7%)。其中。其中46%有运动功能障碍,有运动功能障碍,17%生活不能自理。我国老年人常见的慢性生活不能自理。我国老年人常见的慢性疾病有:高血压、冠心病、脑血管病、恶性肿瘤、糖尿病、疾病有:高血压、冠心病、脑血管病、恶性肿瘤、糖尿病、COPD、白内障和前列、白内障和前列腺增生等。腺增生等。2、
7、多因素致病、多因素致病 老年人由于机体老化、免疫功能下降、器官和组织功能衰退,任何一种因素都老年人由于机体老化、免疫功能下降、器官和组织功能衰退,任何一种因素都可能引起老年人发病,多数情况下并不能明确病因,有时甚至难以分清是自然衰老可能引起老年人发病,多数情况下并不能明确病因,有时甚至难以分清是自然衰老还是独立的疾病。还是独立的疾病。3、多数、多数症状和体征不典型症状和体征不典型对疼痛的敏感性和反应性降低:如急性心梗、内脏穿孔患多种疾病,相互掩盖: 如老年肺炎无呼吸系统症状,仅表现食欲差、全身乏力、脱水或者意识障碍。发病多有精神神经症状:如心脏病发病首发症状为晕厥和嗜睡。起病隐匿,发病缓慢,迅
8、速恶化: .老年病的特点老年病的特点4、多病共存、多病共存 (多系统多器官、单系统单器官多种疾病)(多系统多器官、单系统单器官多种疾病) 文献报道,65岁以上老年人平均患7种疾病,最多达25种。 北京老年医院收治的老年痴呆病人中,同时患2种疾病为100,3种或4种以上占80%,5种以上占50。5、多脏器衰竭和多系统功能障碍、多脏器衰竭和多系统功能障碍老年人机体功能正常或相对正常,由于严重感染、创伤、急性药物毒物中毒等所致;因各种慢性疾病引起的,在此基础上易引起水电解质酸碱平衡紊乱、意识障碍。 治疗费用昂贵,治疗效果不明显,病死率高,为当前危重病医学中最引人瞩目的研究课题,其中年龄为极其重要的影
9、响因素。年龄越大,影响越显著。6、多种老年综合征的表现、多种老年综合征的表现跌倒、痴呆、尿失禁、晕厥、谵妄、失眠、疼痛、帕金森病、抑郁症和脆弱综合征等。.老年病的特点老年病的特点7、多种老年问题的出现、多种老年问题的出现 压疮、便秘、深静脉血栓、肺栓塞、吸入性肺炎、营养不良、肢体残压疮、便秘、深静脉血栓、肺栓塞、吸入性肺炎、营养不良、肢体残疾、舒缓治疗与长期照料等。疾、舒缓治疗与长期照料等。压疮多发生在70岁以上老年人群中,养老院中高达20%;老年人便秘发病率高达50%以上;深静脉血栓和肺栓塞普通人群中,每年发生率0.1%, 85岁以上为1;15%社区老人、35%-65%住院老人、21%-60
10、%居长期养老机构老人存在营养失调或营养不良;食物哽咽、吸入性肺炎在老年人很常见;不少老人需要进行舒缓治疗和长期照料。老年病患者可能会同时出现以上多种老年问题,真正解决实属不易。8、多重用药和药物的不良反应、多重用药和药物的不良反应 老年人多重用药不良反应为正常成年人的老年人多重用药不良反应为正常成年人的2-3倍。倍。 一般坚持不超过一般坚持不超过5种药物原则,但实际工作中很难做到,有时可能同时种药物原则,但实际工作中很难做到,有时可能同时使用十几种药物。使用十几种药物。 .老年病的特点老年病的特点9、多专业医师参与诊治、多专业医师参与诊治王萍王萍 泰山医学院临床医学系毕业。从事老年病临床诊疗泰
11、山医学院临床医学系毕业。从事老年病临床诊疗20年。和老年病医师严年。和老年病医师严重短缺形成矛盾。所以目前需要多专业医师共同参与治疗。重短缺形成矛盾。所以目前需要多专业医师共同参与治疗。10、多学科团队参与康复与护理、多学科团队参与康复与护理 老年病康复与护理的核心方法是老年评估。老年评估是一种涉及多老年病康复与护理的核心方法是老年评估。老年评估是一种涉及多个方面和多种学科的诊断过程,通过评估确定老年人在临床医学、精神心个方面和多种学科的诊断过程,通过评估确定老年人在临床医学、精神心理、社会行为、生活环境及其功能活动状态等方面存在的问题,目的是为理、社会行为、生活环境及其功能活动状态等方面存在
12、的问题,目的是为老年患者制定一个协调的、综合的短期或长期的照料计划。包括以下成员:老年患者制定一个协调的、综合的短期或长期的照料计划。包括以下成员: 老年病医师或全科医师、老年病护士、老年康复治疗师(老年病医师或全科医师、老年病护士、老年康复治疗师(PT,OT,ST)、社会工作者、足病治疗师、工娱治疗师、营养师、临床药学、心理师等。社会工作者、足病治疗师、工娱治疗师、营养师、临床药学、心理师等。.老年综合评估老年综合评估CGA 产生背景产生背景 躯体问题(躯体问题(多种慢性病、老年综合征、功能损害、多药合用多种慢性病、老年综合征、功能损害、多药合用)老年人老年人 心理问题心理问题 (抑郁、痴呆
13、)(抑郁、痴呆) 社会问题社会问题 (独居、无社会支持、受虐)(独居、无社会支持、受虐) 三者相互作用三者相互作用 一套更全面的评估方法(一套更全面的评估方法(CGA) 发现老年人所有潜在问题发现老年人所有潜在问题.采用多学科方法采用多学科方法 评估老年人的躯体、功能、心理和社会状况评估老年人的躯体、功能、心理和社会状况制订和启动以保护老年人健康和功能状态为制订和启动以保护老年人健康和功能状态为 目的的治疗计划目的的治疗计划最大程度地提高老年人的生活质量最大程度地提高老年人的生活质量不单纯是评估,也包括评估后的处理,不单纯是评估,也包括评估后的处理,实际上是多学科诊断和处理的整合过程实际上是多
14、学科诊断和处理的整合过程CGA定义定义不同于传统医学评估不同于传统医学评估 医学方面医学方面 老年综合征、多重用药老年综合征、多重用药 社会学社会学 智能量表智能量表 非医学方面非医学方面 社会服务社会服务 康复医学康复医学 功能评估功能评估. 传统医学评估(专科) CGA(老年病科)医疗模式 以疾病为中心 以患者(人)为中心评估内容疾病 医疗、功能、心理、社会评估手段高新尖 适当(CGA)评估重点诊疗 功能、QOL 如何评估老年人 难题 诊断排序不同不同于成年人评估的观点 关注老年综合征 量表评估病情进展和整体功能.评估目标评估目标CGA具体目标 及时发现患者潜在的功能缺陷 明确患者的医疗和
15、护理需求 制定可行的治疗干预策略 随访疗效和调整治疗计划 安排患者合理使用慢性长期的医疗和护理服务终极目标 改善虚弱老年人的躯体、功能、心理 和社会等方面的问题 .评估意义评估意义CGA CGA 最低的成本,却为老年人提供相当多的益处最低的成本,却为老年人提供相当多的益处 诊断准确性 病死率、生存率 改善ADL、认知功能 QOL 医疗需求和费用 住院、转养老院、用药 居住适当性 居家保健和社会服务利用.评估对象评估对象适宜对象适宜对象 有多种慢性疾病或老年综合征伴有不同程度功能损害的虚弱老年人有多种慢性疾病或老年综合征伴有不同程度功能损害的虚弱老年人 7575岁、老年综合征、多种慢性疾病、功能
16、障碍岁、老年综合征、多种慢性疾病、功能障碍 服多种药物、多次住院、心理问题(抑郁、痴呆)服多种药物、多次住院、心理问题(抑郁、痴呆) 从从CGACGA获益最获益最多多 或社会问题(独居、无社会支持、受虐)的老年人或社会问题(独居、无社会支持、受虐)的老年人 不适宜对象不适宜对象 严重疾病(严重疾病(ICU、疾病晚期、疾病晚期 、重度痴呆、重度痴呆、ADL依赖者)依赖者) 健康和少病老年人(健康和少病老年人(重点重点 疾病预防与健康促进)疾病预防与健康促进) 无法从CGA中获益.评估时机评估时机 老年人情况发生变化老年人情况发生变化 CGACGA 健康状况急骤恶化健康状况急骤恶化功能衰退功能衰退
17、居住环境改变居住环境改变哀伤或其他不寻常的应激事件哀伤或其他不寻常的应激事件住院老年人宜在出院前做住院老年人宜在出院前做CGACGA .评估地点评估地点 老年病房、养老院老年病房、养老院 门诊、日间病房门诊、日间病房 社区或居家社区或居家疾病急性程度疾病急性程度 中中- -重重 中中 轻轻病人问题及需求的复杂性病人问题及需求的复杂性 高高 中中 低低急性失能程度急性失能程度 高高 中中 低低家属支持家属支持 佳佳- -差差 佳佳- -可可 较佳较佳适合评估对象适合评估对象 有限制有限制 普通普通 不限制不限制评估人员评估人员 全部团队全部团队 核心团队核心团队 核心成员核心成员评估范围评估范围
18、 完整评估完整评估 重点评估重点评估 筛选问题并转诊筛选问题并转诊花费花费 较多较多 中等中等 较少较少 医院医院 入院原因(急性病),出院时评价社会环境重要性增加入院原因(急性病),出院时评价社会环境重要性增加 养老院养老院 营养状态、自理能力、移动营养状态、自理能力、移动/ /平衡能力平衡能力 家庭家庭 环境因素、功能状态、社交方面环境因素、功能状态、社交方面最佳场所 养老院多学科小组有较充足的时间备有床位.评估人员多学科小组 (Geriatric interdisciplinary team,GIT)老年病医师护师药师康复师心理师营养师 社会工作者制订目标分享资源承担责任多学科小组 灵活
19、性高效的多学科小组的标志 互相尊重 始终关注老年人的需求和愿望多学科小组制订的治疗计划比单一专业人员更有效(1+12) 是照顾老年人的一条捷径 .(一)医疗评估(一)医疗评估1.1.疾病评估疾病评估 传统医学评估 急慢性疾病.定义定义 老年人由多种疾病或多种原因导致相同临床表现的症候群老年人由多种疾病或多种原因导致相同临床表现的症候群 (如不能行走、跌倒、谵妄、尿失禁等)(如不能行走、跌倒、谵妄、尿失禁等) 且不能确定其发病部位,也无法用一个传统的病名概括,且不能确定其发病部位,也无法用一个传统的病名概括, 需要多方面评估才能真正解决老年人的健康问题。需要多方面评估才能真正解决老年人的健康问题
20、。 股骨颈骨折、心绞痛、关节炎股骨颈骨折、心绞痛、关节炎无法行走无法行走不能行走(不能行走(immobilityimmobility) 跌倒后综合征跌倒后综合征 不敢行走不敢行走 条件差老年人因害怕被欺负条件差老年人因害怕被欺负 不愿出门不愿出门 老年人患病的信号老年人患病的信号 需及时诊疗需及时诊疗 失能失能QOL 老年医学的核心内容老年医学的核心内容 2.2.老年综合征老年综合征老年医学的新技术(老年医学的新技术(Ann Inter Med 1987Ann Inter Med 1987) 老年医学的核心内容老年医学的核心内容. 老年综合征老年综合征 多种病因多种病因 一种表现一种表现 传统
21、综合征传统综合征 一种病因一种病因 多种表现多种表现 皮质醇 谵妄痴呆失水严重疾病感觉损害药物作用睡眠障碍增龄 满月脸水牛背向心肥胖近端肌无力皮肤变薄骨质疏松. 简易老年医学筛选评估表(Moore,1996).3.3.多重用药多重用药多重用药(多重用药(polypharmacypolypharmacy) 病人同时使用病人同时使用5 5(7 7)种以上的药物)种以上的药物 病人使用比临床需要更多的药物,强调不必要病人使用比临床需要更多的药物,强调不必要/ /不需要的药物不需要的药物 无指征用药无指征用药 有指征但剂量不当有指征但剂量不当 无证据证明为有效药物无证据证明为有效药物美国美国50%50
22、%老年人用药老年人用药 5种种门诊 2-4种住院 9.1种,最多36种养老院 2-10种ADRADR老年人发病和死亡的一种重要原因老年人发病和死亡的一种重要原因依从性依从性 消耗卫生资源消耗卫生资源备受学者关注备受学者关注. 筛选问题筛选问题您每天用药是否超过您每天用药是否超过5种?种? (您使用的药物是否超过临床需要?)(您使用的药物是否超过临床需要?) 老年人所用药物是否都是临床必需的?是否都是利老年人所用药物是否都是临床必需的?是否都是利弊?弊? 这些药物是否安全(有无药物不良反应)?这些药物是否安全(有无药物不良反应)? 有无药物有无药物-疾病相互作用?疾病相互作用? 有无药物有无药物
23、-药物相互作用?药物相互作用? 是否使用老年人不宜使用药物?是否使用老年人不宜使用药物? 剂量是否恰当?剂量是否恰当? 肾、肝、认知损害和虚弱老年人必需减量肾、肝、认知损害和虚弱老年人必需减量 依从性如何?依从性如何?.( (二二) ) 功能评估功能评估 老年人在躯体、心理和社会方面所表现出来的日常老年人在躯体、心理和社会方面所表现出来的日常 生活活动独立执行的能力生活活动独立执行的能力 老年人自身能力和支持这些能力的环境所综合的结果老年人自身能力和支持这些能力的环境所综合的结果 认知 身体 心理环境 社会经济 精神功能.功能评估功能评估 CGA 的重点内容的重点内容 判断老年人心身健康和是否
24、需要各项服务的重要指标判断老年人心身健康和是否需要各项服务的重要指标 传统医学评估对疾病诊疗十分有用,但不能反映功能状态传统医学评估对疾病诊疗十分有用,但不能反映功能状态 功能改变是虚弱老年人最早最直接的患病信号功能改变是虚弱老年人最早最直接的患病信号身体功能随增龄而,但这种变化不会影响老年人ADL的能力老年人一旦出现跌倒、不能购物、上下楼梯困难等 患病表现 老年人常把上述症状误为衰老的必然表现,不会主动陈述 老年人伴有认识损害或照顾者的疏忽,无法陈述 即使就诊,专科医师只关注主诉或较重要的症状和疾病 忽视了那些轻微的症状失去早期诊疗机会.1. 1. 自理能力自理能力BADL 表示维持老年人基
25、本生活所需的自我照顾能力表示维持老年人基本生活所需的自我照顾能力 如穿衣、移动、洗漱、沐浴、入厕和进食等如穿衣、移动、洗漱、沐浴、入厕和进食等6 6项项 可用巴氏量表可用巴氏量表(Barthel index)测定测定 最早受损为沐浴,最后受损为进食最早受损为沐浴,最后受损为进食IADL 表示老年人独立在家生活所需具备的能力表示老年人独立在家生活所需具备的能力 如煮饭、购物、洗衣、做家务、使用交通工具、处理财务、如煮饭、购物、洗衣、做家务、使用交通工具、处理财务、 打电话、自行服药等打电话、自行服药等8 8项项 可用可用Lawton 量表测定量表测定 依次为整理家务、旅行、购物、理财及准备事务依
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