老年肾功能与用药(ppt)课件.ppt
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- 老年 肾功能 用药 ppt 课件
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1、老年肾功能与用药(ppt)肾小球的老年改变随年龄增加,硬化性肾小球数随年龄增加,硬化性肾小球数(肾皮质外带肾皮质外带)逐渐增多逐渐增多 正常成人正常成人30岁后岁后 25% 出现肾小球系膜硬化,系膜区面出现肾小球系膜硬化,系膜区面积增宽积增宽 肾小球毛细血管基底膜局灶或弥肾小球毛细血管基底膜局灶或弥漫的分层、增厚等漫的分层、增厚等 40岁以后,肾小球滤过率岁以后,肾小球滤过率(GFR)每每10年减少年减少810ml/min管腔扩张管腔扩张空泡样变性空泡样变性肾小管萎缩肾小管萎缩肾间质体积增加间肾间质体积增加间质纤维化质纤维化炎细胞浸润炎细胞浸润40岁后,功能性肾小管组织按1%/年速度递减,近曲
2、肾小管体积明显缩小肾小管间质的老年改变洋葱皮样改变洋葱皮样改变粥样硬化改变粥样硬化改变内膜增殖性改变内膜增殖性改变肾血管的老年改变 肾小球出入球小动脉的透明样变性肾小球出入球小动脉的透明样变性 肾直小、弓型、小叶间动脉硬化肾直小、弓型、小叶间动脉硬化 (“洋葱皮样改变洋葱皮样改变”) 叶间动脉可以出现内膜增殖性硬化叶间动脉可以出现内膜增殖性硬化 肾动脉可以出现粥样硬化改变肾动脉可以出现粥样硬化改变中国肾脏病学,中国肾脏病学,20082008肾功能评价方法价廉、安全及简便性价廉、安全及简便性准确性准确性血清血清肌酐肌酐血清血清肌酐肌酐倒数倒数计算计算的肌的肌酐清酐清除率除率肌酐肌酐清除清除率率同
3、位同位素肾素肾图图菊粉菊粉清除清除率率+各年龄段血清肌酐基线值各年龄段血清肌酐基线值mg/dl( mol/L)年龄(岁) 男性 女性2024 1.3 (115) 1.0 (88)2529 1.2 (106) 1.0 (88)3039 1.2 (106) 0.9 (80)4054 1.1 (97) 0.9 (80)5565 1.1 (97) 0.8 (71)65 1.0 (88) 0.8 (71)老年人肾功能的估算估算 GFR (ml/min)估算 GFR血清肌酐血清肌酐 (mmol/L)年龄(岁)Acta Med Scand 1974; 196: 517-20Cockcroft-Gault:
4、CrCl=(140-年龄)(体重)(0.85女性)/72Scr(mg/dl)标准简化标准简化 MDRD: eGFR=186Scr(mg/dl)-1.154 年龄 - 0.203(0.742 女性)改良改良Chinese MDRD: eGFR=186Scr(mg/dl)-1.154年龄-0.203(0.742女性)中国人1.233CKD-EPI: eGFR = a(Scr /b) c(0.993)年龄 a : Black F = 166, M = 163; White/other F = 144, M = 141 b: F = 0.7, M = 0.9 c: F Scr0.7mg/dl=-0.3
5、29, Scr0.7mg/dl=-1.209; M Scr0.9mg/dl=-0.411, Scr0.9mg/dl=-1.209肾功能估算的公式计算方法Am J Geriatr Pharmacother, 2008,6:153年龄对肾功能估算的影响 血液:血液: 胱蛋白酶抑制剂胱蛋白酶抑制剂C (胱抑素胱抑素, Cystatin C) 中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin, NGAL) 尿液尿液: NGAL、IL-18、KIM-1 评价评价GFR理想的血清学介质?理想的血清学介质?
6、 分子量小 携带正电荷 自由通透肾小球基底膜 被近曲小管重吸收且被完全代谢 无肾小管的分泌 在组织中产生的速率恒定 排出只受GFR的影响 不受性别、年龄、饮食、炎症、感染、血脂、肝脏疾病等其他因素干扰l与血肌酐相比,与血肌酐相比, Cystatin C可可更敏感、有效地反映肾功能更敏感、有效地反映肾功能的改变,为临床早期诊治提的改变,为临床早期诊治提供条件。供条件。l有研究提示血清中有研究提示血清中Cystatin C的水平作为预测老年心血管的水平作为预测老年心血管疾病患者发生心血管事件和疾病患者发生心血管事件和死亡危险的指标比血清肌酐死亡危险的指标比血清肌酐值更为敏感。值更为敏感。N Eng
7、l J Med, 2005;352:2049-60Kidney Int,2006; 70:199203 生物指标生物指标 检测对象检测对象 检测时间检测时间(H) 临床应用临床应用血清胱抑素血清胱抑素 肾小球损伤肾小球损伤 12-14 尿胱抑素尿胱抑素 近端肾小管损伤近端肾小管损伤 NA 尿尿IL-18 近端肾小管损伤近端肾小管损伤 4-6 尿尿KIM-1 近端肾小管损伤近端肾小管损伤 12-24 血清血清NGAL 近端肾小管损伤近端肾小管损伤 2-4 尿尿NGAL 近端肾小管损伤近端肾小管损伤 2-4 Curr Opin Crit Care,2007, 13:638644p 美国糖尿病协会建
8、议使用美国糖尿病协会建议使用CG公式评估糖尿病患者的公式评估糖尿病患者的肾功能,认为其可靠和费用低廉,但是肾功能,认为其可靠和费用低廉,但是CG公式可能公式可能高估高估CKD患者患者GFRp 英国英国CKD防治指南中推荐使用防治指南中推荐使用MDRD公式,认为其对公式,认为其对CKD患者患者GFR的估算比的估算比Ccr或或CG公式更准确,尤其是公式更准确,尤其是改良后的改良后的CKD-EPI公式在评估肾功能以及估算药物剂公式在评估肾功能以及估算药物剂量方面优于量方面优于CG公式公式p 最近的一项研究发现对于伴有营养不良和炎症状况的最近的一项研究发现对于伴有营养不良和炎症状况的老年患者,采用体表
9、面积校正的老年患者,采用体表面积校正的CG公式评估公式评估GFR比比采用采用MDRD或是基于或是基于Cystatin C的公式更为精确有效的公式更为精确有效p 以上所有公式的推导过程中,均未涵盖大样本的以上所有公式的推导过程中,均未涵盖大样本的老年人资料,对老年人,尤其是中国老年人肾功老年人资料,对老年人,尤其是中国老年人肾功能的评估可能存在较大的偏差能的评估可能存在较大的偏差p 在临床实践中,单凭某一种在临床实践中,单凭某一种Ccr或或GFR的测定方的测定方法是难以正确评估老年肾脏功能改变的法是难以正确评估老年肾脏功能改变的p 在目前尚无更精确的评估方法出现之前,我们建在目前尚无更精确的评估
10、方法出现之前,我们建议在临床上可以采用以上议在临床上可以采用以上23种方法对患者的肾功种方法对患者的肾功能进行综合评估能进行综合评估年龄对许多药物的效应、代谢、剂量和毒副作用均年龄对许多药物的效应、代谢、剂量和毒副作用均有非常明显的影响有非常明显的影响p 老年人的老年人的GFR明显降低,药物清除能力减退,明显降低,药物清除能力减退,引起药物的蓄积引起药物的蓄积p 老年人肝脏对药物进行分解代谢的酶活性降低老年人肝脏对药物进行分解代谢的酶活性降低p 老年人血浆蛋白结合药物的能力下降,血液中游老年人血浆蛋白结合药物的能力下降,血液中游离药物相应增加离药物相应增加p 老年人体内脂肪所占比例相对增加,亲
11、脂性药物老年人体内脂肪所占比例相对增加,亲脂性药物容易在脂肪内蓄积容易在脂肪内蓄积p 老年人往往多种疾病同时存在,常需要用多种药老年人往往多种疾病同时存在,常需要用多种药物同时治疗,药物不良反应的发生率明显增加物同时治疗,药物不良反应的发生率明显增加最重要的是肾脏清除率的降低对老年患者药物使用的安全性和治疗剂量具有明显的影响。大多数药物清除率的降低与肾功能的减退基本相当,许多药物都需要根据患者的肾功能状况调整剂量。肾功能不全药物的减量原则 药物维持量减为正常量给药间隔时间延长轻度受损2/3-1/21.5-2倍中度受损1/2-1/52-5倍重度受损1/5-1/105-10倍减量法:减量法: 药物
12、维持量药物维持量=正常剂量正常剂量/患者患者Scr(mg/dl)延长间隔时间法延长间隔时间法 给药间隔时间给药间隔时间=正常人用药间隔时间正常人用药间隔时间(h)患者患者Scr(mg/dl) 减量减量+延长间隔时间法:延长间隔时间法: 延长间隔时间法在一天中保持药物有效浓度时间往往较减量法为短,可影响危重病人的治疗,为确保血药浓度在高峰浓度与1/2高峰浓度的范围之间,最好: 每每1.5个药物半衰期(患者个药物半衰期(患者Scr31.5)给药)给药1次次 每次给予正常量的每次给予正常量的1/2肾功能不全时药物用量的计算 Ann Acad Med Singapore,2009,38:1095 AC
13、EI类降压药物:卡托普利、依那普利、雷米普利等类降压药物:卡托普利、依那普利、雷米普利等肾功能损害时需要调节剂量或避免使用的部分药物降尿酸药物:别嘌呤醇、秋水仙碱、苯溴马隆等降尿酸药物:别嘌呤醇、秋水仙碱、苯溴马隆等降血脂药物:贝特类调脂药物等降血脂药物:贝特类调脂药物等降糖药物:阿卡波糖、胰岛素、二甲双胍、磺脲类降糖药物:阿卡波糖、胰岛素、二甲双胍、磺脲类利尿剂:噻嗪类利尿剂、袢利尿剂等利尿剂:噻嗪类利尿剂、袢利尿剂等各类抗生素各类抗生素首选首选ARB/ACEI最佳降压剂量最佳降压剂量利尿剂利尿剂CCB 阻滞剂阻滞剂增加增加ARB/ACEI剂量剂量至最大耐受剂量至最大耐受剂量联合联合ACEI
14、/ARB+血压血压达标达标蛋白尿蛋白尿达标达标Kidney Int 2005; 99Suppl, S52-56 Kidney Int, 2003; 64:1947-1955降压药物p ACEI在轻度肾功能降低的患者中应用是安全的在轻度肾功能降低的患者中应用是安全的 先从低剂量开始,小心根据病情增加剂量先从低剂量开始,小心根据病情增加剂量 最好选用经肝、肾双通道排泄的药物最好选用经肝、肾双通道排泄的药物 监测肾功能和血钾浓度的变化监测肾功能和血钾浓度的变化(NKF的临床指南推荐对GFR60ml/min,血钾4.5mmol/L的所有患者,在服用ACEI类药物4-12周之间均需严密监测肾功能和血钾浓
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