老年常见心脑血管疾病合理用药及典型病例分析PPT课件.ppt

1、1老年常见心、脑血管疾病老年常见心、脑血管疾病合理用药及典型病例分析合理用药及典型病例分析2 患者，男，患者，男，7979岁岁 既往史：高血压病、心脏病、脑梗塞。既往史：高血压病、心脏病、脑梗塞。 用药史：缬沙坦、地高辛、华法林用药史：缬沙坦、地高辛、华法林 入院诊断：血尿待查、心功能不全、呼吸道感染。入院诊断：血尿待查、心功能不全、呼吸道感染。 无明显诱因下出现肉眼血尿，伴尿频、尿急、尿痛，并有鼻衄，无无明显诱因下出现肉眼血尿，伴尿频、尿急、尿痛，并有鼻衄，无明显血块，无腰酸、腰痛等症状明显血块，无腰酸、腰痛等症状, ,未见结石排出。未见结石排出。 凝血酶原时间，凝血酶原时间，96.796.

2、7秒，部分凝血活酶时间，秒，部分凝血活酶时间，132.7132.7秒，抗凝血酶秒，抗凝血酶IIIIII，69.2%69.2%，活动度，活动度，5%5%，APTTAPTT比值，比值，4.414.41，国际标准化比值，国际标准化比值，7.637.63 ？ 我院案例我院案例23选择药物选择药物停用药物停用药物更换药物更换药物药物相互间的作用药物相互间的作用药物的监测药物的监测多病共存多病共存患者的不依从患者的不依从 关注的问题关注的问题34老年患者心脑血管疾病特点老年患者心脑血管疾病特点老年人用药特点老年人用药特点 老年冠心病、脑卒中及其他部位动脉硬化的抗栓及老年冠心病、脑卒中及其他部位动脉硬化的抗

3、栓及调脂治疗调脂治疗老年高血压的药物治疗老年高血压的药物治疗老年心房颤动患者的抗心律失常药物维持老年心房颤动患者的抗心律失常药物维持老年短暂性脑缺血发作的诊治老年短暂性脑缺血发作的诊治心血管药物相关的药物间相互作用心血管药物相关的药物间相互作用老年人长期服药注意事项老年人长期服药注意事项 讲座提纲讲座提纲45老年患者心脑血管病特点老年患者心脑血管病特点患病率患病率70%70%普通人群的普通人群的3.23.2倍倍受心理、精神因素影响明显受心理、精神因素影响明显焦虑、忧郁、孤独、急躁、多疑等加重疾病症状焦虑、忧郁、孤独、急躁、多疑等加重疾病症状多病共存多病共存5平均患病（种）6心脑血管疾病是全球的

4、首位致死原因6Chronic Diseases and Health Promotion 心血管疾病包括心脏病和脑卒中7我国心脑血管死亡构成比超我国心脑血管死亡构成比超40%40%7死亡构成比（死亡构成比（% %）20102010年年中国卫生统计提要中国卫生统计提要8老年患者心脑血管疾病特点老年患者心脑血管疾病特点老年人用药特点老年人用药特点 老年冠心病、脑卒中及其他部位动脉硬化的抗栓及老年冠心病、脑卒中及其他部位动脉硬化的抗栓及调脂治疗调脂治疗老年高血压的药物治疗老年高血压的药物治疗老年心房颤动患者的抗心律失常药物维持老年心房颤动患者的抗心律失常药物维持老年短暂性脑缺血发作的诊治老年短暂性脑

5、缺血发作的诊治心血管药物相关的药物间相互作用心血管药物相关的药物间相互作用老年人长期服药注意事项老年人长期服药注意事项 讲座提纲讲座提纲89老年人用药特点老年人用药特点910人体各重要器官功能人体各重要器官功能随增龄而减退的情况随增龄而减退的情况11老年人用药特点老年人用药特点药动学特点 吸收、分布、代谢、排泄均改变p药效学特点 对中枢神经系统药物的敏感性增高 对抗凝药物的敏感性增高 对利尿药、抗高血压药的敏感性增高 对受体激动剂与阻断剂的敏感性降低12药物不良反应发生率药物不良反应发生率同时接受5种以下药物的病人，其药物反应发生率为18.6%同时服用超过5种以上的药物时，其发生率为19.8%

6、-84.1%13老年人药物不良反应的特点发生率高不良反应严重与用药的种类数量和年龄成正比具有老年人特有的表现跌倒、精神症状、大小便失禁、运动障碍等14老年人的用药注意事项老年人的用药注意事项不用或少用药物（3-4种）合理选择药物选择适当的剂量（小剂量-合适剂量）药物的治疗要适度注意药物对老年人其他疾病的影响提高老年人的用药依从性1515常用心脑血管药物常用心脑血管药物16老年患者心脑血管疾病特点老年患者心脑血管疾病特点老年人用药特点老年人用药特点 老年冠心病、脑卒中及其他部位动脉硬化的抗栓及调老年冠心病、脑卒中及其他部位动脉硬化的抗栓及调脂治疗脂治疗老年高血压的药物治疗老年高血压的药物治疗老年

7、心房颤动患者的抗心律失常药物维持老年心房颤动患者的抗心律失常药物维持老年短暂性脑缺血发作的诊治老年短暂性脑缺血发作的诊治心血管药物相关的药物间相互作用心血管药物相关的药物间相互作用老年人长期服药注意事项老年人长期服药注意事项 讲座提纲讲座提纲1617下肢动脉硬化下肢动脉硬化冠状动脉硬化冠状动脉硬化肾动脉硬化肾动脉硬化动脉粥样硬化狭窄动脉粥样硬化狭窄动脉粥样硬化的全身表现动脉粥样硬化的全身表现肠系膜动脉硬化肠系膜动脉硬化颈动脉硬化颈动脉硬化上肢动脉硬化上肢动脉硬化1717颅内动脉硬化颅内动脉硬化18我国脑卒中呈现高患病率和高致残率的特点我国脑卒中呈现高患病率和高致残率的特点18700200420

8、5002500100200300400500600700800脑卒中 心肌梗死 心力衰竭 肺心病 风心病 中国心血管疾病报告2006患病人数患病人数19北美北美30003000万患者，高危人群发病率万患者，高危人群发病率20-30%20-30%北京北京西欧西欧6060岁以上人群发病率岁以上人群发病率20%20%Heart 2007;93;303-308Eur J Vasc Endovasc Surg 2000;19(suppla): S1-S250. Journal of Vascular Surgery, August 2006; 44(2):333-338.下肢动脉疾病严重威胁人类健康下肢

9、动脉疾病严重威胁人类健康1920下肢动脉疾病患者主要死亡原因下肢动脉疾病患者主要死亡原因Am J Cardiol 2001;87(suppl):3D-13DAm J Cardiol 2001;87(suppl):3D-13D心脏事件非血管事件脑血管事件其他血管事件21动脉硬化预防的三大基石21生活方式改变22没有血栓就没有事件没有血栓就没有事件 血小板是动脉粥样血栓形成的主要成分血小板是动脉粥样血栓形成的主要成分血小板是动脉粥样硬化炎症因子的主要来源血小板是动脉粥样硬化炎症因子的主要来源抗血小板治疗可减少动脉粥样血栓形成事件抗血小板治疗可减少动脉粥样血栓形成事件 抗血小板治疗的重要性抗血小板治

10、疗的重要性2223常用口服抗血小板药物常用口服抗血小板药物COXCOX抑制剂抑制剂阿斯匹林阿斯匹林ADPADP受体抑制剂受体抑制剂氯吡格雷氯吡格雷替替格瑞洛普拉格雷2324降低严重心血管事件风险降低严重心血管事件风险25%25%，其中，其中 非致命性心肌梗死非致命性心肌梗死 1/31/3 非致命性脑卒中非致命性脑卒中 1/4 1/4 所有血管事件所有血管事件 1/61/6阿司匹林用于心脑血管疾病二级预防阿司匹林用于心脑血管疾病二级预防2425抗血小板药物治疗的时机抗血小板药物治疗的时机25抗血小板治疗越早越好抗血小板治疗越早越好急性心肌梗死患者一经确诊立即开始急性心肌梗死患者一经确诊立即开始急

11、性缺血性脑卒中患者的抗血小板治急性缺血性脑卒中患者的抗血小板治疗应该从急诊室开始疗应该从急诊室开始2012ESC急性ST段抬高心肌梗死治疗指南中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南201026常用抗血小板药的维持剂量常用抗血小板药的维持剂量27一项纳入一项纳入287287项研究的荟萃分析显示：项研究的荟萃分析显示：阿司匹林阿司匹林75mg/d75mg/d，心血管事件下降比例不足，心血管事件下降比例不足15%15% 75mg-150mg/d 75mg-150mg/d ，下降，下降32%32%，为最大值，为最大值 150mg-325mg/d 150mg-325mg/d ，下降不足，下降不足

12、25%25%常用抗血小板常用抗血小板药药的的维维持持剂剂量量28抗血小板药物的维持治疗抗血小板药物的维持治疗单药预防单药预防1010年严重心脑血管疾病风险年严重心脑血管疾病风险5%5%患者的一级预防患者的一级预防冠心病、脑卒中或其他部位动脉硬化的二级预防冠心病、脑卒中或其他部位动脉硬化的二级预防首选阿司匹林首选阿司匹林阿斯匹林不耐受者可服用氯吡格雷阿斯匹林不耐受者可服用氯吡格雷双联抗血小板双联抗血小板阿斯匹林氯吡格雷阿斯匹林氯吡格雷冠状动脉裸支架植入后至少冠状动脉裸支架植入后至少1 1个月，最好持续应用个月，最好持续应用1 1年年冠状动脉药物涂层支架植入后，至少服用冠状动脉药物涂层支架植入后，

13、至少服用1 1年年阿司匹林潘生丁阿司匹林潘生丁单用阿司匹林治疗不满意的脑卒中预防单用阿司匹林治疗不满意的脑卒中预防中国经皮冠状动脉介入治疗指南中国经皮冠状动脉介入治疗指南20122012中国脑血管病防治指南中国脑血管病防治指南2006200629服用抗血小板药物注意服用抗血小板药物注意29服用前服用前血压稳定（血压稳定（150/90 mmHg150/90 mmHg）筛查消化道出血的高危因素筛查消化道出血的高危因素溃疡病及其并发症史溃疡病及其并发症史服用皮质类固醇、其他抗凝药、或非甾体类抗炎药服用皮质类固醇、其他抗凝药、或非甾体类抗炎药消化道出血高危患者消化道出血高危患者筛查与治疗幽门螺旋杆菌感

14、染筛查与治疗幽门螺旋杆菌感染预防性应用质子泵抑制剂预防性应用质子泵抑制剂采用合理联合抗栓药物的方案采用合理联合抗栓药物的方案合并活动性胃溃疡、严重肝病、出血性疾病者需慎合并活动性胃溃疡、严重肝病、出血性疾病者需慎用或停用阿司匹林用或停用阿司匹林30氯吡格雷片氯吡格雷片+ +阿司匹林阿司匹林 应监测应监测INRINR值值 2.0-2.5 2.0-2.5氯吡格雷氯吡格雷+PPI +PPI 可能会增加心脏突发事件及死亡可能会增加心脏突发事件及死亡率率 氯吡格雷氯吡格雷 前药经前药经CYP2C19CYP2C19代谢，代谢，15%15%活性产物。活性产物。 奥美拉唑镁奥美拉唑镁 CYP2C19 CYP2

15、C19强抑制剂强抑制剂 选用雷贝拉唑（选用雷贝拉唑（ 对对CYP2C19CYP2C19影响较小）影响较小） 服用抗血小板药物注意服用抗血小板药物注意31病例病例1 1：抗血小板药物的合理应用：抗血小板药物的合理应用男性，男性，8888岁岁憋闷、出汗憋闷、出汗1 1小时小时心电图心电图V1V1V4V4导联导联T T波高尖波高尖急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死3132病例病例1 1：既往史：既往史冠心病冠心病 陈旧性前壁心肌梗死陈旧性前壁心肌梗死 PCI PCI术后术后4 4年前，回旋支、前降支各植入年前，回旋支、前降支各植入2 2枚药物涂层支架枚药物涂层支架5 5天前，冠状动脉天前，冠状动脉CT

16、CT提示支架通畅提示支架通畅支架后持续双联（阿斯匹林氯吡格雷）抗血小板支架后持续双联（阿斯匹林氯吡格雷）抗血小板1010天前为行内镜检查停抗血小板药物，天前为行内镜检查停抗血小板药物，2 2天前恢复天前恢复高血压病高血压病 2 2级级 极高危极高危3233病例病例1 1：转归：转归急诊冠状动脉造影急诊冠状动脉造影前降支远端支架完全闭塞前降支远端支架完全闭塞支架内血栓形成支架内血栓形成抽吸血栓、植入药物涂层支架抽吸血栓、植入药物涂层支架再次介入后抗血小板方案再次介入后抗血小板方案双联抗血小板（阿斯匹林氯吡格雷）双联抗血小板（阿斯匹林氯吡格雷）病情平稳病情平稳3334该患者发生冠状动脉支架内血栓的

17、原因？停用抗血小板药物病例1：问题3435病例病例1 1：讨论：讨论3536内镜操作与抗血小板药物使用的指南介绍, 中华消化内镜杂志，201237血脂特别是血脂特别是LDL-ChLDL-Ch升高是升高是ASAS的主要危险因素的主要危险因素降脂治疗可以减少冠心病的患病率和死亡率降脂治疗可以减少冠心病的患病率和死亡率他汀类药物拥有最多的循证学证据他汀类药物拥有最多的循证学证据降脂与动脉硬化（降脂与动脉硬化（ASAS）3738低密度脂蛋白（低密度脂蛋白（LDL-chLDL-ch）治疗目标）治疗目标38极高危患者极高危患者 80mg/dl80mg/dl（2.07mmol/L2.07mmol/L）急性冠

18、脉综合征急性冠脉综合征合并心血管疾病的糖尿病患者合并心血管疾病的糖尿病患者高危患者高危患者 100mg/dl(2.59mmol/L)22项危险因素项危险因素药物无法达标者药物无法达标者 较基线降较基线降303040%40%39常用调脂药物常用调脂药物他汀类他汀类阿托伐他汀阿托伐他汀瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀普伐他汀普伐他汀辛伐他汀辛伐他汀可降可降LDL-ch1855%LDL-ch1855%量效相关，但非线性量效相关，但非线性剂量加倍，效果增剂量加倍，效果增6%6%胆固醇吸收抑制剂胆固醇吸收抑制剂依折麦布依折麦布贝特类贝特类非诺贝特非诺贝特吉非罗齐吉非罗齐烟酸类烟酸类阿西莫司阿西莫司烟酸肌醇烟酸肌醇其

19、他其他普罗布考、鱼油、中药普罗布考、鱼油、中药3940调脂治疗策略调脂治疗策略40以以LDL-chLDL-ch达标为主要目标，首选他汀单药治疗达标为主要目标，首选他汀单药治疗他汀药物减量他汀药物减量/ /停药停药肝酶升高肝酶升高33倍正常上限倍正常上限肌酸磷酸激酶肌酸磷酸激酶55倍正常上限倍正常上限老年患者慎联合用他汀贝特老年患者慎联合用他汀贝特可供选择的联合用药方案可供选择的联合用药方案他汀胆固醇吸收抑制剂他汀胆固醇吸收抑制剂他汀烟酸缓释片他汀烟酸缓释片41应避免使用或减少他汀类药物剂量的情况应避免使用或减少他汀类药物剂量的情况高龄高龄瘦弱体型瘦弱体型多系统疾病多系统疾病慢性肝肾功能不全慢性

20、肝肾功能不全尤其是糖尿病肾病尤其是糖尿病肾病严重感染、休克或围严重感染、休克或围手术期手术期肌病病史或家族史肌病病史或家族史酗酒酗酒合并应用以下药物合并应用以下药物贝特类药物贝特类药物环孢霉素环孢霉素大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素维拉帕米维拉帕米胺碘酮胺碘酮西柚汁西柚汁抗真菌药抗真菌药ACC/AHA/NHLBIACC/AHA/NHLBI关于他汀类药物使用及其安全性的临床建议关于他汀类药物使用及其安全性的临床建议42他汀类药物与其他药物的相互作用他汀类药物与其他药物的相互作用辛伐他汀、阿托伐他汀等通过细胞色素辛伐他汀、阿托伐他汀等通过细胞色素P450 3A4P450 3A4代谢代谢CYP 3A

21、4CYP 3A4强抑制剂：大环内酯类：克拉霉素、红霉素强抑制剂：大环内酯类：克拉霉素、红霉素 咪唑类抗真菌药：伊曲康唑咪唑类抗真菌药：伊曲康唑 合并用药导致他汀类血浆浓度增加；服用较低的阿托伐合并用药导致他汀类血浆浓度增加；服用较低的阿托伐他汀维持剂量。他汀维持剂量。 p柚子汁：包含抑制细胞色素柚子汁：包含抑制细胞色素P450 3A4P450 3A4的一种或更多成分的一种或更多成分可增加经过该酶代谢的药物血浆浓度。摄入可增加经过该酶代谢的药物血浆浓度。摄入240 mL240 mL柚子柚子汁使阿托伐他汀汁使阿托伐他汀AUCAUC增加增加37% 37% 43他汀类药物与其他药物的相互作用他汀类药物

22、与其他药物的相互作用44老年患者心脑血管疾病特点老年患者心脑血管疾病特点老年人用药特点老年人用药特点 老年冠心病、脑卒中及其他部位动脉硬化的抗栓及老年冠心病、脑卒中及其他部位动脉硬化的抗栓及调脂治疗调脂治疗老年高血压的药物治疗老年高血压的药物治疗老年心房颤动患者抗心律失常药物的维持老年心房颤动患者抗心律失常药物的维持老年短暂性脑缺血发作的诊治老年短暂性脑缺血发作的诊治心血管药物相关的药物间相互作用心血管药物相关的药物间相互作用老年人长期服药注意事项老年人长期服药注意事项 讲座提纲讲座提纲444545超过超过50%50%的中国老年人患高血压的中国老年人患高血压老年人约占高血压患者总数的一半老年人

23、约占高血压患者总数的一半赵秀丽等赵秀丽等. .中华医学杂志中华医学杂志.2006;.2006; 86(16):1148-115286(16):1148-1152中国中国1414省市高血压现状的流行病学研究省市高血压现状的流行病学研究（n n2929, ,076076；年龄；年龄3535岁）岁）年龄年龄年龄年龄46中国心血管病报告2006高血压是中国心脑血管疾病的第一危险因素高血压是中国心脑血管疾病的第一危险因素4646中国不同地区中国不同地区1414组人群主要心血管病危险因素与组人群主要心血管病危险因素与患缺血性心血管病的相对危险患缺血性心血管病的相对危险47Asia Pacific Coho

24、rt Studies Collaboration. J Hypertens. 2003;21(4):707716.Asia Pacific Cohort Studies Collaboration. J Hypertens. 2003;21(4):707716.47老年高血压患者的心脑血管事件发生风险增加老年高血压患者的心脑血管事件发生风险增加 年龄、年龄、SBPSBP和卒中风险和卒中风险 年龄、年龄、SBPSBP和缺血性心脏病和缺血性心脏病 之间的相关性之间的相关性 风险之间的相关性风险之间的相关性 亚太队列研究（亚太队列研究（n n4 42525, ,325325）48亚洲高血压患者并发脑

25、卒中率更高亚洲高血压患者并发脑卒中率更高48脑卒中脑卒中心肌梗死心肌梗死051015SHEP1MRC2Syst-Eur35.24.48.110.37.95.5STONE4Syst-China5NICS-EH616212.92.5164美国美国英格兰英格兰欧洲欧洲中国中国中国中国日本日本患病率（事件患病率（事件/1000高血压患者）高血压患者）49HYVET研究：积极降压治疗可降低老年患者卒中的风险49NEJM. 2008;358:1887-9830%0 1 2 3 4安慰剂组安慰剂组N= 1912活性治疗组活性治疗组N= 1933P=0.055876543210事件数事件数/100名患者名患者

26、所有卒中所有卒中0 1 2 3 439%致死性卒中致死性卒中P=0.046随访时间（年）随访时间（年）54321050积极控制高血压是预防卒中的重要措施中国高血压指南50 20102010中国高血压防治指南中国高血压防治指南51老年高血压特点老年高血压特点多病共存多病共存单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压体位性血压变异体位性血压变异餐后低血压餐后低血压难治性高血压难治性高血压高盐饮食高盐饮食5152单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压52弗明翰研究中老年男性 (65-89岁)高血压类型弗明翰研究中老年女性 (65-89岁)高血压类型老年男性ISH患病率57.3% 老年女性ISH患病率65.2%单纯舒

27、张压升高12.4%高血压30.3%ISH单纯舒张压升高高高血压单纯舒张压升高7.1%高血压27.7%超过六成的老年人是单纯收缩期高血压超过六成的老年人是单纯收缩期高血压53中国人群食盐摄入普遍较高中国人群食盐摄入普遍较高牟建军等, 中华高血压杂志 2010;18(3):201-202.中国南方、北方地区每天的食盐摄入量分别高出WHO标准的 0.5和和1.5倍！而老年人由于味倍！而老年人由于味觉觉退化，退化，盐盐的的摄摄入量更高！入量更高！54INTERSALT研究研究了食盐摄入量和高血压发病率的关系Elliott P, et al. BMJ. 1996; 312(7041): 1249-53.

28、每日钠每日钠盐增加盐增加5-6g5-6g收缩压收缩压升高升高3-6 mmHg3-6 mmHg盐摄入量与血压呈明显正相关55高盐摄入与心脑血管事件高盐摄入与心脑血管事件2009年发表在BMJ杂志中的荟萃分析发现，高盐饮食会使高血压患者的心脑血管事件发生率增高56舒张压舒张压60mmHg60mmHg收缩压第一目标收缩压第一目标150mmHg150mmHg 在保证重要脏器灌注的前提下可尝试在保证重要脏器灌注的前提下可尝试140140、130mmHg130mmHg 卒中、卒中、PADPAD、房颤最好、房颤最好140mmHg140mmHg 冠心病、心力衰竭、糖尿病、肾功不全最好冠心病、心力衰竭、糖尿病、

29、肾功不全最好130mmHg130mmHg老年人目标血压老年人目标血压5657个体化治疗个体化治疗采用长效降压药物，既要有效、持久地降压，又不采用长效降压药物，既要有效、持久地降压，又不影响重要器官的血流量影响重要器官的血流量防止降压过低、过快防止降压过低、过快降压过程中注意心、脑、肾等靶器官的保护降压过程中注意心、脑、肾等靶器官的保护严密监测血压变化，尤其在降压治疗过程中严密监测血压变化，尤其在降压治疗过程中控制盐的摄入控制盐的摄入老年高血压患者血压调控原则老年高血压患者血压调控原则5758血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI，A A） 血管紧张素血管紧张素受体拮抗

30、剂（受体拮抗剂（ARBARB，A A）受体阻滞剂（受体阻滞剂（B B）钙拮抗剂（钙拮抗剂（CCBCCB，C C） 利尿剂（利尿剂（D D）固定剂量复方降压药物（固定剂量复方降压药物（F F）受体阻滞剂受体阻滞剂老年人常用降压药老年人常用降压药5859降压治疗流程降压治疗流程5920102010中国高血压防治指南中国高血压防治指南6020102010中国高血压防治指南中国高血压防治指南D-CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂 ACEI: 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB：血管紧张素II受体拮抗剂联合降压方案推荐6061ACEI: 血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素II受体拮抗剂； D-CCB：二

31、氢吡啶类钙通道阻滞剂 特殊人群降压药的选择特殊人群降压药的选择6162D-CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂 ACEI: 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB：血管紧张素II受体拮抗剂降压药禁忌证降压药禁忌证6263病例病例2 2：老年高血压患者的降压方案调整：老年高血压患者的降压方案调整高血压高血压2 2型糖尿病型糖尿病高脂血症高脂血症腔隙性脑梗塞腔隙性脑梗塞前列腺增生症前列腺增生症高尿酸血症高尿酸血症非洛地平片（波依定）非洛地平片（波依定）氯沙坦钾片（倍怡）氯沙坦钾片（倍怡）阿司匹林片阿司匹林片盐酸坦索罗辛胶囊（哈乐）盐酸坦索罗辛胶囊（哈乐）复方丹参片复方丹参片病史病史服药单服药单男，74岁，诊室血

32、压160/90mmHg6364病例病例2 2：动态血压：动态血压昼夜平均收缩压及舒张压均升高，昼夜节律倒置昼夜平均收缩压及舒张压均升高，昼夜节律倒置6465病例病例2 2：辅助检查：辅助检查平均心率平均心率7979次次/ /分，最快分，最快148148次次/ /分，最慢分，最慢4343次次/ /分分房早房早104104个，成对房早个，成对房早5 5次，次，短阵房速短阵房速105105阵阵多源性室早多源性室早111111个，部分个，部分室早呈二联律室早呈二联律不完全性右束支传导阻滞不完全性右束支传导阻滞 多处动脉斑块多处动脉斑块双侧颈动脉双侧颈动脉双侧股总动脉双侧股总动脉左侧腘动脉左侧腘动脉动态

33、心电图动态心电图血管超声血管超声6566病例病例2 2：化验检查：化验检查甘油三酯甘油三酯1.391.39总胆固醇总胆固醇4.964.96高密度脂蛋白高密度脂蛋白1.411.41低密度脂蛋白低密度脂蛋白3.343.34空腹血糖空腹血糖10.6 10.6 餐后血糖餐后血糖16.2 16.2 糖化血红蛋白糖化血红蛋白9.4%9.4%血脂血脂血糖血糖注：未标单位均为mmol/L666667诊断及心血管危险分层？诊断及心血管危险分层？血压、血糖治疗目标？血压、血糖治疗目标？最佳的联合降压方案？最佳的联合降压方案？动脉粥样硬化的二级预防动脉粥样硬化的二级预防病例病例2 2 问题问题6768病例病例2 2

34、：诊断：诊断原发性高血压病，原发性高血压病，3 3级（极高危）级（极高危）2 2型糖尿病型糖尿病高脂血症高脂血症周围动脉硬化性疾病周围动脉硬化性疾病腔隙性脑梗塞腔隙性脑梗塞良性前列腺增生良性前列腺增生高尿酸血症高尿酸血症6869病例病例2: 2: 目标与现实目标与现实目标血压目标血压130/80mmHg 130/80mmHg 目标目标HbA1cHbA1c6.5-7.0%6.5-7.0%目标目标LDL-C 2.1mmol/LLDL-C 2.1mmol/L糖尿病糖尿病周围动脉硬化性疾病周围动脉硬化性疾病腔隙性脑梗塞腔隙性脑梗塞平均血压平均血压 149/87mmHg 149/87mmHgHbA1cH

35、bA1c9.4%9.4%LDL-C 3.34mmol/LLDL-C 3.34mmol/L治疗目标治疗目标患者状态患者状态均未达标均未达标696970ACEI: 血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素II受体拮抗剂； CCB：钙通道阻滞剂 病例病例2:2:降压药物调整降压药物调整CCB：波依定已达推荐剂量，不再增加ACEI福辛普利/ARB氯沙坦钾片（倍怡）：合并糖尿病优选降压药物阻滞剂：血压不满意且平均心率79次/分，多源性室早阻滞剂：前列腺增生症70选择ACEI因尽量选择安全性、依从性较好第二、第三代ACEI，如福辛普利等71病例病例2 2：动脉粥样硬化的二级预防：动脉粥样硬化的二级预防抗

36、血小板抗血小板单一维持量抗血小板治疗单一维持量抗血小板治疗阿司匹林阿司匹林 或或 氯吡格雷（不耐受阿斯匹林时）氯吡格雷（不耐受阿斯匹林时）他汀类药物他汀类药物服用期间注意监测血糖、血脂服用期间注意监测血糖、血脂出现消化道症状或肌肉症状时尽快复查肝功和肌酶出现消化道症状或肌肉症状时尽快复查肝功和肌酶降糖降糖考虑增加口服降糖药物考虑增加口服降糖药物7172高尿酸血症患病率变化趋势 （患病率（患病率%）从目前的流行病学调查发现：中国高尿酸血症的患病率逐年增加7325%1mgl/dl中国 (N=1,480)中位随访4年尿酸平均增加 (mg/dl)高血压发病危险增加高尿酸与高血压的关系-出自无症状高尿酸

37、血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识当血尿酸每升高1mg/dl，高血压的发病的风险增加25%。因此，高尿酸是高血压的独立危险因素74血清尿酸水平较基线的变化9080706050403020100四周治疗八周治疗时间氯沙坦钾片厄贝沙坦 血清尿酸水平变化 mol/lP0.0001P150mg/L150mg/L767677如何选择降压药物？如何选择降压药物？目前是否可加用目前是否可加用 - -受体阻滞剂？受体阻滞剂？改善该患者心脏功能的其他治疗有哪些？改善该患者心脏功能的其他治疗有哪些？贫血与心肾功能衰竭的相互影响？贫血与心肾功能衰竭的相互影响？病例病例3 3：问题：问题7778ACEI: 血管紧

38、张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素II受体拮抗剂； D-CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂 病例病例3 3：选择降压药：选择降压药7879病例病例3 3：改善心脏功能的其他治疗：改善心脏功能的其他治疗798080病例病例3 3：延伸阅读心肾贫血综合征：延伸阅读心肾贫血综合征81老年餐后低血压老年餐后低血压818182餐后低血压与进餐的关系餐后低血压与进餐的关系82 三三 主主餐餐 要要均均 在在可可 早早发发 餐餐 83病例病例4 4：老年餐后低血压患者的治疗：老年餐后低血压患者的治疗男性，男性，8888岁岁血压升高血压升高1717年，早餐后嗜睡及双下肢水肿年，早餐后嗜睡及双下肢水肿3 3月余月

39、余既往史既往史冠心病冠心病呼吸睡眠暂停呼吸睡眠暂停焦虑抑郁症焦虑抑郁症慢性阻塞性肺部疾病慢性阻塞性肺部疾病838384病例病例4 4：服药单：服药单8485病例病例4 4：入院时动态血压：入院时动态血压85全天血压呈现反杓型，夜间高，白天低。全天血压呈现反杓型，夜间高，白天低。餐后低血压（早餐后出现，最低收缩压在餐后低血压（早餐后出现，最低收缩压在80mmHg80mmHg，持续时间大约，持续时间大约2 2小时）小时）86早餐后嗜睡原因？早餐后嗜睡原因？早餐后低血压的原因？早餐后低血压的原因？存在餐后低血压的高血压患者还能降压吗？存在餐后低血压的高血压患者还能降压吗？餐后低血压患者如何调整降压药

40、物？餐后低血压患者如何调整降压药物？病例病例4 4：问：问 题题8687病例病例4 4：治疗经过：治疗经过8788病例病例4 4：3 3周后动态血压周后动态血压88全天整体回升，仍有早餐后低血压全天整体回升，仍有早餐后低血压时间特点同入院，但程度减轻时间特点同入院，但程度减轻89病例病例4 4：结论：结论早餐后嗜睡与餐后低血压有关早餐后嗜睡与餐后低血压有关早餐后低血压的主要原因：进餐和降压药早餐后低血压的主要原因：进餐和降压药调整药物前后均存在早餐后低血压调整药物前后均存在早餐后低血压降压药物推迟后早餐后低血压程度减轻降压药物推迟后早餐后低血压程度减轻治疗老年高血压要兼顾高血压和低血压时段治疗

41、老年高血压要兼顾高血压和低血压时段避开低血压时段服用降压药物避开低血压时段服用降压药物选择药物代谢动力学与血压规律匹配的降压药选择药物代谢动力学与血压规律匹配的降压药8990老年患者心脑血管疾病特点老年患者心脑血管疾病特点老年人用药特点老年人用药特点 老年冠心病、脑卒中及其他部位动脉硬化的抗栓及老年冠心病、脑卒中及其他部位动脉硬化的抗栓及调脂治疗调脂治疗老年高血压的治疗老年高血压的治疗老年心房颤动患者抗心律失常药物的维持老年心房颤动患者抗心律失常药物的维持老年短暂性脑缺血发作的诊治老年短暂性脑缺血发作的诊治心血管药物相关的药物间相互作用心血管药物相关的药物间相互作用老年人长期服药注意事项老年人

42、长期服药注意事项 讲座提纲讲座提纲9091人群患病率人群患病率1-2%1-2%40-5040-50岁岁 0.5% 8080岁岁 5-15% 5-15%男性男性 女性女性我国我国800-1000800-1000万万未来未来5050年患病率翻一番年患病率翻一番Miyasaka et al, Circulation 2006Miyasaka et al, Circulation 2006房颤流行病学房颤流行病学9192老年人房颤的常见诱因老年人房颤的常见诱因9292高血压高血压心肌缺血心肌缺血心力衰竭心力衰竭严重感染严重感染外科手术外科手术甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进93房颤严重并发症房颤严重并发症

43、- -卒中卒中 房颤卒中风险增加房颤卒中风险增加5 5倍倍1/51/5的卒中源于房颤的卒中源于房颤Wolf PA et al, Arch Int Med 1987.Wolf PA et al, Arch Int Med 1987.房房颤颤卒卒中中患患病病率率房颤卒中的死亡率和致残率高房颤卒中的死亡率和致残率高年龄年龄9394老年房颤的治疗策略控制心室率和预防卒中贯穿全过程控制心室率常用药物阻滞剂地高辛硫氮卓酮、维拉帕米胺碘酮口服抗凝药物华法令新型口服抗凝药阿哌沙班、立伐沙班、达吡加群有条件者尽可能转复窦律药物转复胺碘酮普罗帕酮伊布列特电转复房颤射频消融术9495用于预防房颤患者卒中的口服抗凝药

44、用于预防房颤患者卒中的口服抗凝药代表药物代表药物华法令华法令缺点缺点需监测需监测INRINR调整剂量调整剂量目标目标INRINR70120秒，部分凝血活酶时间，171.2秒，凝血酶时间，17.1秒，抗凝血酶III，63.6% 。INR值无法给出。98华法林案例二p考虑左下肢肿胀为华法林所致出血，予以维生素K1拮抗后出血渐止，左下肢肿胀明显好转 。p两天后：急诊凝血系列：凝血酶原时间，14.1秒，部分凝血活酶时间，40.4秒，凝血酶时间，18.6秒，纤维蛋白原，2.93g/L，抗凝血酶III，66.8%，活动度，70%，TT比值，1.06，APTT比值，1.34，国际标准化比值，1.21；99华

45、法林使用注意事项与很多药物有相互作用与很多药物有相互作用增加华法林的作用增加华法林的作用 阿司匹林、阿嘌呤醇、乙胺碘呋酮、阿扎丙宗、阿奇霉素、苯扎贝特、羧基尿苷、塞内克西、克拉霉素、水合氯醛、头孢孟多、头孢氨苄、头孢甲肟、头孢美唑、头孢哌酮、头孢呋辛酯、甲氰咪胍、左氟沙星、氯苯丁酯、可待因、环磷酰胺、右旋丙氧芬、右旋甲状腺素、地高辛、双硫醒、红霉素、鬼白乙叉甙、降脂异丙酯、非普拉宗、氟康唑、氟尿嘧啶、氟他胺、氟伐他汀、吉非贝齐、格里沙星、消炎痛、流感疫苗、及-干扰素、异环磷酰胺、伊曲康唑、酮康唑、洛伐他汀、美托拉宗、氨甲喋呤、灭滴灵、咪康唑(及其口服凝胶剂)、拉氧头孢、萘啶酸、诺氟沙星、氧氟沙

46、星、奥美拉唑、羟基保养松、吡氧噻嗪、扑热息痛(连续用1至2周后作用会显示)，保泰松、吡氧噻嗪、氯胍、苯丙酰苯心安、心得安、奎宁、奎尼丁、罗红霉素、辛伐他汀、磺胺异哑唑、磺胺甲噻二唑、复方磺胺甲基异哑唑、磺胺苯吡嗪、苯磺唑酮、 磺氯苯脲、苏灵大、(促蛋白合成及促雄激素)甾体类激素、三苯氧胺、替加氟、四环素、氯噻苯氧酸、甲苯酰吡酸、荷塞停、曲格列酮、扎鲁司特、维生素A、维生素E 100华法林使用注意事项与很多药物有相互作用与很多药物有相互作用降低华法林的作用降低华法林的作用 硫唑嘌呤、巴比妥类、卡马西平、利眠宁、氯噻酮、邻氯青霉素、环孢菌素、双氯青霉素、双异丙吡胺、灰黄霉素、异烟肼、乙氧萘青霉素、

47、巯基嘌呤、美沙拉嗪、邻对滴滴滴、苯巴比胺、去氧苯比妥、利福平、 罗福克西、丙戌酸钠、安体舒通、氯哌三唑酮、维生素C 101华法林使用注意事项与很多药物有相互作用与很多药物有相互作用草药的作用草药的作用 部分草药可增加华法林钠效果：例如银杏(银杏叶)、大蒜(作有机制不清楚)，当归(含香豆素)，木瓜(作用机制不清楚)，或丹心(降低华法林钠清除)，有的草药可能降低华法林钠作用，例如人参、贯叶连翘。 102华法林使用注意事项华法林钠治疗期间进食含维生素华法林钠治疗期间进食含维生素K食物应尽量食物应尽量稳定稳定。 最多维生素K来源为绿色蔬菜及叶子，例如：凡菜红叶，鳄梨，椰菜、芽菜、包心菜、油菜籽油、合掌

48、瓜、叶虾夷葱、元荽籽、黄瓜皮(脱皮黄瓜不是)、苣荬菜、芥兰叶、奇异果、莴苣叶、薄荷叶、绿芥菜、柑榄油、荷兰芹、豆、开心果、紫熏衣水草、菠菜叶、发条详葱、黄豆、黄豆油、茶叶(茶不是)、绿芜菁或水芹。 103华法林使用注意事项一些疾病也会影响华法林的作用 甲状腺功能亢进，发烧及非代偿性心力衰竭会增加华法林钠效果 。 甲状腺功能减退症会减少华法林钠效果。 104老年房颤患者常用抗心律失常药物老年房颤患者常用抗心律失常药物104105105注: na: 快钠内流; Kr、Ks分别代表快速、缓慢延迟整流性钾流; CaL: L型钙电流; 代表肾上度腺素能受体; + 表示作用强106有明显协同作用有明显协同

49、作用每种药物均减小剂量每种药物均减小剂量服用期间密切监测服用期间密切监测抗心律失常药物联合应用抗心律失常药物联合应用106107心动过缓心动过缓心律失常心律失常低血压低血压心衰心衰抗心律失常药物常见心血管副作用抗心律失常药物常见心血管副作用107108108常用抗心律失常药维持量及心外副作用109服抗心律失常药物患者的随访服抗心律失常药物患者的随访第第1 1年：年：1 1次次/3/3月月第第2 2年：年：1 1次次/6/6月月随访内容：病史、查体、心电图、肝肾功、电解质随访内容：病史、查体、心电图、肝肾功、电解质服胺碘酮者服胺碘酮者: : 需增加甲功、肺功、胸片（必要时肺部需增加甲功、肺功、胸

50、片（必要时肺部CT CT ）109110病例病例5 5：房颤患者抗心律失常的维持治疗：房颤患者抗心律失常的维持治疗男性，男性，8585岁岁发作性胸闷憋气发作性胸闷憋气7 7月余，加重月余，加重5h5h心电图：心率心电图：心率4040次次/ /分分 完全性右束支传导阻滞完全性右束支传导阻滞内环境稳定内环境稳定心肌酶正常心肌酶正常既往史既往史冠心病冠心病 陈旧性心肌梗死陈旧性心肌梗死 PCI PCI术后术后心律失常心律失常 阵发房颤阵发房颤 完全性右束支传导阻滞完全性右束支传导阻滞胺碘酮治疗后房颤转复，改维持量出院胺碘酮治疗后房颤转复，改维持量出院高血压病高血压病 1 1级级 高危高危110111