绝经管理与绝经激素治疗临床应用指南解读课件.pptx
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1、中国绝经管理与绝经激素治疗中国绝经管理与绝经激素治疗指南解读指南解读 (2018(2018版版) ) 宁波市妇女儿童医院宁波市妇女儿童医院黄勇黄勇 前言 绝经过渡期和绝经后期已成为女性整个生命周期中最长的一个阶段,需对这一个阶段的女性进行全方面的生活方式指导和健康管理 经过多年实践证实:科学应用MHT可以有效缓解绝经相关症状,绝经早期使用,还可以在一定程度上预防老年慢性疾病的发生 本指南中应用的证据水平和建议等级来自英国皇家学院UK Green TOP指南目录1.绝经诊断与分期2.绝经健康管理策略与MHT指导原则3.绝经激素治疗的适应症,禁忌症和慎用情况4.绝经激素治疗常用药物和方案5.规范绝
2、经激素治疗诊疗流程6.绝经激素治疗的长期获益与风险7.绝经相关症状的治疗策略8.早发性卵巢功能不全绝经的诊断与分期诊断 绝经是指月经永久性停止,属回顾性临床诊断,40岁以上女性,末次月经后12个月仍未出现月经,排除妊娠后则可临床诊断为绝经分期 目前公认的生殖衰老分期金标准是“2011年发表的生殖衰老研讨会分期+10”。将女性的生殖衰老分为3个大阶段:生育期,绝经过渡期和绝经后期分期分期-5-4-3b-3a-2-1+1a+1b+1c+2术语生育期绝经过渡期绝经后期早期峰期晚期早期晚期早期晚期围绝经期持续时间可变可变1-3年2年(1+1)3-6年直至死亡主要标准月经周期长度从可变到规律规律规律经量
3、周期长度变化10个月内2次相邻周期长度改变7天月经周期长度60天支持标准内分泌FSHAMH抑制素B低低可变低低 可变低低 25U/L低低 可变低低稳定升高极低极低窦卵泡数少少少少极少极少描述性特征症状血管舒缩症状血管舒缩症状泌尿生殖道萎缩症状初潮最终月经(0)绝经健康管理策略结合各地的饮食习惯,建议全谷物纤维,足量蔬菜和水果,每周2次鱼类食品。控糖(50g/d),少油(25-30g/d),限盐(6g/d),限酒(酒精量15g/d),戒烟,足量饮水(1500-1700ml/d)合理饮食每日规律有氧运动,每周累计150分钟,另加2-3次抗阻运动,以增加肌肉量和肌力健康锻炼每年进行健康体检定期体检2
4、001苏格兰院际指南网络苏格兰院际指南网络(SIGN)发布的证据分级和推荐强度发布的证据分级和推荐强度MHT指导原则 MHT是医疗措施,启动MHT应在有适应症,无禁忌症,且绝经女性本人有通过MHT改善生活质量的主观意愿的前提下尽早开始(A) 绝经过渡期女性与老年女性使用MHT的风险和受益不同,对年龄小于60岁或者绝经10年内,无禁忌症的女性,MHT用于缓解血管舒缩症状,减缓骨量丢失和预防骨折的受益/风险比最高(A) 雌激素缺乏后尽早开始MHT可以使女性获得雌激素对心血管和认知的保护(A) 有子宫的女性,补充雌激素时,应加用足量疗程的孕激素以保护子宫内膜;已切除子宫的女性,通常不必加用孕激素(A
5、)MHT指导原则 MHT必须个体化(A) 应用MHT的女性每年至少接受一次全面获益/风险评估,包括绝经症状评分,新发疾病筛查,全面体检,必要检查检验,讨论生活方式和防控慢病策略,根据评估结果个体化调整MHT方案(A) 不推荐乳腺癌康复者使用系统() 仅为改善绝经生殖泌尿综合征首选阴道局部雌激素治疗,或当口服或经皮的系统不能完全改善生殖泌尿道局部症状时,可以同时加用局部雌激素治疗() 雌激素治疗可以减少绝经后腹部脂肪堆积,减少总体脂肪量,改善胰岛素敏感性和降低糖尿病的发病率()的适应症 不同年龄女性启动获益不同,推荐在卵巢功能衰退后尽早启动,对于早发性卵巢功能不全(POI)患者,只要没有禁忌症,
6、建议行MHT。绝经相关症状月经紊乱,潮热,多汗,睡眠障碍,疲倦,情绪障碍(如易激动,烦躁,焦虑,紧张,低落)推荐等级:低骨量及骨质疏松症有骨质疏松症的危险因素及绝经后骨质疏松症,对于60岁以下和绝经10年以内的女性,可作为预防骨质疏松性骨折的一线选择推荐等级:生殖泌尿道萎缩相关问题阴道干涩,外阴阴道疼痛,瘙痒,性交痛,反复发作的萎缩性阴道炎,反复下尿道感染,夜尿,尿频,尿急)推荐等级:MHT的禁忌症和慎用情况禁忌症禁忌症慎用情况慎用情况1.已知或怀疑妊娠1.子宫肌瘤2.原因不明的阴道出血2.子宫内膜异位症3.已知或可疑乳腺癌3.子宫内膜增生症4.已知或可疑患性激素依赖性恶性肿瘤4.血栓形成倾向
7、5.最近6个月内患活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病5.胆囊疾病6.严重肝肾功能不全6.系统性红斑狼疮7.血卟啉症,耳硬化症7.乳腺良性疾病及乳腺癌家族史8.现患脑膜瘤(禁用孕激素)8.癫痫,偏头痛,哮喘慎用并非禁用,在应用前和应用过程中应咨询相关专业医生,共同确定应用MHT的时机和方式,同时采取比较规范、随诊更为严密的措施,监测病情的进展。常用药物雌激素17-雌二醇、戊酸雌二醇、结合雌激素炔雌醇孕激素雌孕激素复方制剂雌二醇/雌二醇地屈孕酮(芬吗通)雌二醇屈螺酮组织选择性雌激素活性调节剂微粒化黄体酮甲羟孕酮、炔诺酮、屈螺酮戊酸雌二醇/雌二醇环丙孕酮地屈孕酮口服给药常用药物非口服给药左炔诺孕酮宫内系
8、统雌三醇乳膏雌二醇凝胶MHT具体方案用药剂量用药剂量用药方法用药方法适用人群适用人群单用孕激素地屈孕酮10-20mg/d微粒化黄体酮200-300mg/d醋酸甲羟孕酮4mg-6mg/d(短期)于月经或者撤退性出血的第14d开始吃10-14天绝经过渡期早期,调整卵巢功能衰退过程的月经问题曼月乐 宫腔内放置单用雌激素补佳乐0.5-2mg/d17雌二醇1-2mg/d结合雌激素0.3-0.625mg/d口服适用于子宫已经切除的妇女,通常连续使用半水合雌二醇贴0.5-1贴/周雌二醇凝胶0.5-1剂量尺/天涂于手臂、大腿、臀部等皮肤(避开乳房和会阴)用药剂量用药剂量适用人群适用人群雌孕激素序贯连续序贯雌二
9、醇/雌二醇地屈孕酮片(1/10或2/10)1片/d,共28天;也可口服或经皮雌激素28d,后10-14d加孕激素有完整子宫、围绝经期或绝经后仍然希望有月经样出血患者周期序贯戊酸雌二醇片/雌二醇环丙孕酮片,1片/d,共21天;也可采用连续口服或者经皮雌激素21-25天,后10-14天加用孕激素,然后停药3-7天,再开始下一周期雌孕激素连续联合每日雌激素(口服或经皮)加孕激素,连续给药:可采用雌二醇/屈螺酮1片/d,连续用药;雌二醇凝胶1.25-2.5g/d+黄体酮胶囊100mg/d(补佳乐+地屈孕酮或安宫黄体酮)完整子宫、绝经后不希望有月经样出血的妇女特殊药品替勃龙 1.25-2.5mg/d相当
10、于连续联合用药剂量用药剂量用药方法用药方法适用人群适用人群阴道局部雌激素雌三醇乳膏、普罗雌烯阴道胶囊、结合雌激素软膏1次/d,连续两周,症状缓解后改为2次/周3-6个月使用无需加用孕激素,但是缺乏超过1年的使用的安全性数据,长期使用者应监测子宫内膜有绝经雌激素缺乏相关的外阴、阴道、尿道和膀胱的症状与体征的患者 普罗雌烯属于严格局部作用的雌激素 ,不吸收入血,不刺激子宫内膜增生总体诊疗流程判断MHT适应症,禁忌症及慎用情况绝经门诊患者初诊基本临床检查调查和评价症状病史采集评估:绝经状态,健康基本状态非MHT治疗MHT:个体化方案复诊和随访用药半年用药1年/每1年至少一次用药3个月用药1个月医学处
11、理更年期健康指导更年期门诊初次接诊流程初次接诊基本临床处理评估绝经状态病史采集和评估症状按闭经诊治流程处理40岁,月经变化闭经,40岁年龄月经史孕产史医疗史过敏史家族史更年期相关症状评分(可选)既往史:乳腺癌内膜癌其他肿瘤高血压糖尿病血栓史骨质疏松认知减退月经停止有月经根据:病史和查体参考:盆腔B超血FSH,E2,孕激素试验10个月经周期内,2次相邻月经周期长度变异7天体格检查绝经过渡期绝经后期辅助检查评估健康基本状态B超:盆腔,肝脏空腹血糖血脂肝功能肾功能宫颈细胞学骨密度心电图身高体重腰围臀围血压心肺听诊腹部检查乳腺查体妇科检查MHT适应症,禁忌症,慎用情况方案选择医学处理更年期健康指导非M
12、HT治疗MHT个体化方案主要改善泌尿生殖道萎缩症状无子宫者子宫完整者绝经后绝经过渡期雌孕激素连续联合方案或替勃龙雌孕激素序贯方案雌孕激素序贯方案周期用孕激素不愿意有人工月经愿意有人工月经绝经相关症状影响生活工作仅有月经失调单用雌激素阴道应用雌激素 个体化给药途径:口服:常用 经皮:常用,血栓风险患者首选腔内:孕激素宫内释放系统保持正常的体重健康饮食和起居健康运动建议钙和维生素D补充戒烟,控制饮酒增加社交和益智活动医学处理医学处理随诊随诊接诊接诊用药用药1月月用药用药3月月随诊内容随诊内容疗效疗效副作用副作用阴道出血阴道出血乳房胀痛乳房胀痛消化道症状消化道症状其他非预期表现其他非预期表现用药用药
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