泌尿系统病例讨论-ppt课件.ppt

1、2022-4-152022-4-152 2病例病例1张，女性，26岁。主诉主诉反复性尿频、尿急、尿痛1个月。现病史现病史1个月前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛，伴耻骨弓上不适，无发热、腰痛、肉眼血尿，于当地医院就诊，化验尿白细胞高，镜下血尿，诊为“尿路感染”，服用抗菌素（氧氟沙星，0.4g/d）5天后上述症状好转。5天前患者不明原因再次出现尿频、排尿不适。为系统治疗入我院。病程中无浮肿及少尿。3 3体格检查体格检查：Bp 120/70mmHg。眼睑无水肿。咽部无红肿。双肺呼吸音清，心率62次/分、肾区无叩击痛，脊肋角及输尿管点压痛（-），双下肢无水肿。辅助检查辅助检查：尿常规:尿蛋白-，尿潜血

2、2+，WBC 3040个/HP，细菌计数167个/HP；血常规及便常规正常。2022-4-152022-4-154 4问题问题1该病例有哪些临床特点？该病例有哪些临床特点？临床特点：年轻女性，急性起病； 反复出现明显尿路刺激症状及耻骨弓不适； 查体无明显体征，肾区叩痛（-）； 化验有白细胞及细菌尿，尿潜血（2+），2022-4-152022-4-155 5问题问题2为明确诊断应追问哪些病史？做哪些辅助检为明确诊断应追问哪些病史？做哪些辅助检查？查？应追问的病史：有无全身感染症：乏力、发热、头痛、食欲不振等；有无排尿不畅，血色尿块；有无肾结石病史。有无结核病史2022-4-152022-4-15

3、6 6问题问题3下尿路感染的诊断标准是什么？下尿路感染的诊断标准是什么？新鲜清洁中段尿细菌定量培养菌落数105/m；清洁离心中段尿沉渣白细胞5个/HP，且涂片找到细菌者；膀胱穿刺尿培养阳性。必须符合上列指标之一者，方能确诊。7 7尿频、尿急、尿痛urodynia膀胱、尿道受刺激 常见于肾盂肾炎，膀胱炎，肾结核，前列腺炎，肾结石合并感染；肿瘤、妊娠压迫尿道；邻近器官组织炎症（结肠炎、子宫炎、阴道炎、阑尾炎）膀胱容量减少 膀胱内占位性病变，膀胱挛缩，膀胱壁硬化。尿次增多，每次尿量不多，不伴尿急、尿痛。膀胱神经功能失调 精神紧张，癔症，表现为尿频，尿急。见于老年人，糖尿病人。8 8 尿潴留 Rete

4、ntion of urine 定义 尿液存于膀胱内不能排出，膀胱内有小至大量残余尿。尿道梗阻 见于尿道炎症水肿，结石，狭窄，外伤；包皮过长，前列腺肥大，膀胱肿瘤等。神经因素 糖尿病植物神经病变.9 9尿流异常 排尿困难 排尿时费力，缓慢，尿呈点滴排出，尿流变细，不均匀，尿流中断，分叉； 见于尿路梗阻，外伤，炎症，结石，异物，肿瘤，前列腺肥大等1010 白细胞尿WBC5个/HP，为异常白细胞尿。病因：泌尿系感染，结核、肿瘤、结石、异物、脓肿、间质性肾炎，肾周脓肿等。白细胞尿 伴尿路刺激症状尿菌培养（普通菌、结核菌）白细胞尿 不伴尿路刺激症状尿白细胞涂片染色分类以嗜酸性粒细胞为主以嗜酸性粒细胞为主

5、过敏性间质性肾炎过敏性间质性肾炎以中性粒细胞为主以中性粒细胞为主急性肾炎、急性肾炎、RPGNRPGN以淋巴性白细胞为主以淋巴性白细胞为主狼疮性肾炎活动期，狼疮性肾炎活动期，FSGSFSGS1111 腰痛 lumbago由腰椎、腰部肌肉、韧带、脊神经根病变，腹腔、腹膜后、盆腔脏器疾病均可引起腰部疼痛。外科、内科、神经科、妇科。肾脏及肾周疾病是腰痛的常见病因之一肾脏及肾周疾病引起疼痛的压痛点 12肋和脊柱成角处 12肋和腰肌外侧缘成角处 肋缘下、腹直肌和肋骨连接点外侧 上、中、下输尿管点1212腰痛的性质钝痛：慢性隐痛，见于非感染性疾病，梗阻性肾病，肾盂积水，多囊肾，肾脏肿瘤等。 剧痛：持续性胀痛

6、，肾周化脓性炎症，肾脓肿，急性肾盂肾炎；肾区压痛及叩痛明显。绞痛：突然发生的剧烈绞痛，向下放射，伴辗转不安、坐卧不宁，恶心、呕吐。 见于尿路不通：肾结石、血块或坏死组织、瘤块阻塞尿道。酸痛：刺激性或牵引性疼痛。见于慢性肾炎，肾盂肾炎，肾下垂等。2022-4-152022-4-151313问题4本病需与哪些疾病相鉴别？急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎病人表现为明显的膀胱刺激症状，白细胞尿、脓尿、腰痛、上腹部疼痛，肋脊角、上输尿管压痛，肾区叩痛和压痛，并伴有全身感染症状：寒战、发热、头痛、恶心、呕吐，食欲不振等，故有些急性肾盂肾炎患者的临床表现与膀胱炎相似，而且两者的临床症状多有重叠，故仅凭临床表现难以鉴

7、别，需进一步做定位检查确定诊断。2022-4-152022-4-151414临床上鉴别诊断要点：a.除有尿频、尿急、尿痛及排尿不适外，有明确的腰痛和/或下腹部痛，脊肋角及输尿管点压痛，肾区压痛和叩痛者多为肾盂肾炎。b.有全身感染症状，如寒战、发热(体温38)、头痛、恶心、呕吐、食欲不振等症状者多为肾盂肾炎。c.有多次尿路感染史及复杂性尿路感染者多为肾盂肾炎。d.肾盂肾炎的致病菌常为变形杆菌等少见致病菌。e经治疗后仍留有肾功能不全表现，能排除其他原因所致者；或X线肾盂造影有异常改变者为肾盂肾炎。2022-4-152022-4-151515实验室鉴别诊断要点：a.尿常规检查除有脓细胞、红细胞外常常

8、伴有少量蛋白尿(微量-+)及白细胞管型者多为肾盂肾炎。b.伴有血白细胞计数升高，血沉增快者多为肾盂肾炎。c.输尿管导管法及膀胱冲洗后尿培养结果阳性者多为肾盂肾炎；阴性者多为膀胱炎。d.尿中抗体包裹细菌阳性者多为肾盂肾炎;阴性者多为膀胱炎。2022-4-152022-4-151616泌尿系结核结核性膀胱炎以显著的尿路刺激症状为主要表现，常伴有显著的血尿及全身结核病的其他表现。尿培养可检出结核菌，而普通细菌培养阴性，尿沉渣可检出结核杆菌，泌尿系影像学检查可发现结核的证据。但应注意泌尿系结核常并发继发性非特异性膀胱炎。因此，若病人经积极正规的抗菌治疗后尿道刺激症状仍无改善，应高度怀疑本病的存在。20

9、22-4-152022-4-151717膀胱肿瘤、肾肿瘤a.多发生于老年人，常为无痛性、间歇性血尿。b.多无明显不适，少数有轻度膀胱刺激症状，伴有或不伴有腰痛。c.尿常规检查，以红细胞为主；尿细菌培养阴性；尿瘤细胞检查阳性。d.行B超、CT检查可明确诊断。2022-4-152022-4-151818尿道综合征(acute urethral syndrome)又称无菌性尿频、排尿困难综合征a.女性患者多见，约占50%。b.病因不明，可能与尿路局部损伤、刺激或过敏(如性交损伤、外用避孕药或工具、洗浴液、除臭喷雾剂的应用)有关；亦有人认为可能是尿路动力学功能异常，特别是逼尿肌和括约肌的共济失调；还有

10、人认为是下尿路的非感染疾病(如尿道憩室、异物、尿道口肉阜等)所致，或由尿道腺体慢性炎症、妇科慢性炎症和慢性结肠炎所致。大部分患者是由焦虑性神经官能症引起。c.有尿频、尿急、尿痛或排尿不适、膀胱区疼痛；患者常有尿频、排尿困难症状，但无发热、白细胞增高等全身症状。d.无脓尿及细菌尿。尿中白、红细胞数增加不明显10个/HP；多次尿细菌培养菌落数30mg/dl，Scr2mg/dl)就会发生贫血2022-4-152022-4-154141问题 6 本病例的治疗措施有哪些？针对原发病的治疗由于患者双肾已缩小，肾小球已硬化，针对慢性肾小球肾炎已无特殊治疗。避免或去除疾病加重的因素如及时有效地控制高血压、控制

11、蛋白尿、避免用肾毒性药物等。营养治疗蛋白的摄入量0.60.8g/（kgd），如有条件可在低蛋白饮食基础上同时补充适量的必需氨基酸或/和-酮酸，以优质蛋白为主，磷摄入量600800mg/d，热量摄入量3035kcal/（kgd）。药物治疗a.纠正酸中毒；b.高血压的治疗；c.贫血的治疗；d.低钙血症、高磷血症的治疗；e.防治感染；f.如不同意替代治疗可采取口服吸附疗法和导泻疗法。替代治疗a.血液透析；b.腹膜透析；c.肾移植。本例患者应考虑替代治疗，如打算血液透析暂时不同意透析可先行动静脉内瘘手术为透析做准备。2022-4-152022-4-154242病例病例3黄黄，女性，女性，67岁。岁。主

12、诉尿中泡沫增多、水肿主诉尿中泡沫增多、水肿1个月。个月。现病史现病史1月来无明显诱因出现尿中泡沫增多，伴月来无明显诱因出现尿中泡沫增多，伴水肿，双下肢为著，眼睑亦水肿，活动后明显，水肿，双下肢为著，眼睑亦水肿，活动后明显，休息后可减轻，偶有腹胀，无腹痛，无肉眼血尿休息后可减轻，偶有腹胀，无腹痛，无肉眼血尿，无尿频、尿急及尿痛，无胸闷及呼吸困难。，无尿频、尿急及尿痛，无胸闷及呼吸困难。3天前就诊检查：尿蛋白天前就诊检查：尿蛋白3+，潜血，潜血2+，红白细胞正，红白细胞正常；血白蛋白常；血白蛋白25g/L，总蛋白，总蛋白52g/L；甘油三酯；甘油三酯1.82mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇，低密度

13、脂蛋白胆固醇3.96mmol/L，高密度脂蛋白固醇高密度脂蛋白固醇0.87mmol/L；泌尿系；泌尿系B超未见超未见异常。患者异常。患者3个月前检查尿常规正常。个月前检查尿常规正常。既往史身体健康。既往史身体健康。2022-4-152022-4-154343体格检查体格检查：Bp 130/80mmHg，全身浅表淋巴结未触，全身浅表淋巴结未触及肿大，眼睑轻度水肿，心肺腹部查体无异常，腹及肿大，眼睑轻度水肿，心肺腹部查体无异常，腹软，无压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，双下肢中软，无压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，双下肢中度水肿。度水肿。2022-4-152022-4-154444问题1该病例有哪些临床

14、特点？临床特点：老年女性；病程较短；以水肿、蛋白尿为主症；存在高脂血症，低蛋白血症。4545水肿发病机理肾炎性水肿：1）肾小球滤过率降低，肾小球滤过率降低，急性肾炎肾小球毛细血管狭窄或闭肾小球毛细血管狭窄或闭塞，有效滤过面积减少，水钠排除减少，塞，有效滤过面积减少，水钠排除减少，2 2）球管失衡，肾小球滤过率下降，肾小管重吸收正常，致水）球管失衡，肾小球滤过率下降，肾小管重吸收正常，致水钠潴留钠潴留3 3）水钠潴留，血容量增多，毛细血管静水压增高。高血压，）水钠潴留，血容量增多，毛细血管静水压增高。高血压，心衰，加重水肿。心衰，加重水肿。肾病性水肿：原因：大量蛋白尿，低蛋白血症，血浆胶体渗透压

15、降低，原因：大量蛋白尿，低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低，有效血容量减少，有效血容量减少，ADHADH增加，水分重吸收增加，继发醛固酮增增加，水分重吸收增加，继发醛固酮增多，钠重吸收增加多，钠重吸收增加4646鉴别诊断肝源性水肿心源性水肿营养性水肿黏液性水肿更年期水肿特发性水肿局限性水肿2022-4-152022-4-154747问题2为明确诊断应追问哪些病史？做哪些辅助检查？应追问的病史：该患者是否有糖尿病、乙型肝炎等疾病病史；有无周身骨痛、发热、皮疹及关节痛等伴随症状；水肿前有无咳嗽、咳痰及咳血，有无皮肤等局部感染；是否有少尿，肢体红肿等症状。经追问病史得知该患者无糖尿病及乙型肝炎病史，无明

16、显周身骨痛、关节痛及发热，皮肤黏膜无皮疹。水肿前无咽痛、咳嗽等上呼吸道感染症状，近期尿量减少，24小时尿量约800ml，无肢体红肿等。2022-4-152022-4-154848为明确诊断，还应做以下检查：血常规、肝功能、肾功能、血离子、血糖、肝炎病毒标志物、24小时蛋白定量、血浆蛋白电泳、抗核抗体、血补体C3、C4、肿瘤因子、凝血常规、胸片、肾穿刺活检等。结果如下：血常规：WBC 8.5109/L，NE 0.71，HGB 110g/L；肝功能、肾功能、血离子及血糖正常；肝炎病毒标记物正常；24小时尿蛋白定量为5.6g；血浆蛋白电泳球蛋白正常；抗核抗体未见异常；血补体C3、C4正常；肿瘤因子及

17、凝血常规正常；胸片未见明显异常。入院后完善相关准备后行B超引导下经皮肾穿刺活检病理回报:全片共19个肾小球，1个球性硬化基底膜节段性增厚，上皮侧可见少量钉突形成，上皮下可见嗜复红物质沉积。免疫组化IgG(+)，符合膜性肾病I-II期。2022-4-152022-4-154949问题3结合该病例特点，该患者应考虑为何病？诊断依据是什么？需与哪些疾病进行鉴别诊断该患者考虑为原发性肾病综合征，依据为该患者存在“三高一低”症状：24小时尿蛋白定量大于3.5g；血浆白蛋白小于30g/L；水肿，活动后明显，休息后减轻；合并高脂血症。该患者根据肾穿结果考虑病理诊断为膜性肾病。原发性肾病综合征的诊断需排除继发

18、性肾病综合征，需要鉴别诊断的疾病有：2022-4-152022-4-1550501、糖尿病肾病、肾脏淀粉样变和恶性肿瘤这几种疾病是引起老年继发性肾病综合征的常见原因，本例患者无糖尿病病史，血糖正常，不考虑糖尿病。2、肾脏淀粉样变性约占老年肾病综合征的15%，其中大部分继发于多发性骨髓瘤或慢性感染性疾病，肾脏病理可见淀粉样物质沉积，根据病理结果，不支持本病。3、7%20%的老年肾病综合征与恶性肿瘤有关，发病机制可能与肿瘤相关的免疫复合物沉积在肾小球基底膜上造成基底膜损伤有关，多见于肺癌、结直肠癌、肾癌、乳腺癌和胃癌，该患者无淋巴结肿大，结合肿瘤因子不支持恶性肿瘤的可能。2022-4-152022

19、-4-1551514、系统性红斑狼疮多发生于育龄女性，老年人亦有发病，伴有多系统临床表现，如光过敏、口腔溃疡、浆膜腔积液、心脏及肾脏损害等，球蛋白多高于正常，补体C3降低，抗核抗体阳性，肾脏病理可见多种免疫复合物沉积，呈现“满堂亮”，根据该患者临床症状、体征及辅助检查不支持本病。2022-4-152022-4-155252问题4老年人原发性肾病综合征的病理类型多表现为什么？膜性肾病的治疗及预后如何？以膜性肾病最常见(54%)，其次为微小病变型(19%)，系膜增生性肾小球肾炎(10%)，膜增生性肾小球肾炎(8%)，其他如肾小球硬化等(9%)。其中微小病变型激素治疗效果较好，积极行肾穿刺活检明确病

20、理类型，对确立病理诊断、指导治疗及判断预后均有很大的价值。一般状况好，无肾脏穿刺的禁忌证的患者，可行肾穿刺活检。2022-4-152022-4-155353膜性肾病常呈缓慢进展，约60%70%的早期膜性肾病患者(尚未出现钉突)经糖皮质激素和细胞毒药物治疗后可达到临床缓解。此外，血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)及血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)对减轻肾小球的高滤过状态、减少尿蛋白、保护肾功能有肯定的益处。2022-4-152022-4-155454问题5肾病综合征常见的并发症有哪些？感染：与蛋白质营养不良、免疫功能紊乱及应用糖皮质激素治疗有关，常见的感染部位的顺序为呼吸道、泌尿道、皮肤；血栓

21、、栓塞性并发症：肾静脉血栓最为常见，此外肺血管血栓、下肢静脉、下腔静脉、冠状血管及脑血管血栓也不少见；急性肾衰竭：因有效血容量不足而致肾血流量下降，诱发肾前性氮质血症，经扩容、利尿后可得到恢复；蛋白质及脂肪代谢紊乱。该患目前通过追问病史，查体及辅助检查考虑无明显合并症。2022-4-152022-4-155555问题6肾病综合征应如何治疗？决定预后的因素有哪些？一般治疗：卧床休息，适量优质蛋白饮食0.81.0g/（kgd），保证热量。对症治疗：水肿严重时予以利尿消肿治疗，应用利尿剂及血浆、白蛋白等；积极控制血压以降低尿蛋白，可应用ACEI及ARB等药。主要治疗：抑制免疫及炎症反应，应用糖皮质激素，原则为起始足量，缓慢减药，长期维持；同时应用细胞毒药物，如环磷酰胺、环孢素、他克莫司等。中医药治疗：应用雷公藤多甙等。防治并发症：积极防治感染；应用抗凝药及抗血小板聚集药预防血栓栓塞性并发症；发生急性肾衰竭时应用袢利尿剂，积极治疗原发病，碱化尿液等，必要时应做血液透析。