诊断学基础问诊课件.pptx

1、诊断学诊断学（diagnosticsdiagnostics） 是阐述诊断疾病的基础是阐述诊断疾病的基础理论、基本知识和基本技能的一门临床课程。理论、基本知识和基本技能的一门临床课程。临床医生对患者进行病史询问、检查体征和有选临床医生对患者进行病史询问、检查体征和有选择地进行实验室以及其他特殊检查，择地进行实验室以及其他特殊检查，是是“诊诊”的的过程。过程。而后进行综合分析形成正确的结论，而后进行综合分析形成正确的结论，是是“断断”的的过程。过程。正确诊断正确诊断诊断诊断误诊漏诊误诊漏诊治疗病人治疗病人增加痛苦增加痛苦问诊问诊常见症状常见症状体格检查体格检查辅助检查辅助检查诊断与病历书写诊断与病

2、历书写1 1、问诊、问诊：即：即病史采集病史采集，是通过医生与患者进行提，是通过医生与患者进行提问与回答了解疾病发生与发展的过程。问与回答了解疾病发生与发展的过程。2 2、常见症状、常见症状：症状：是指患者主观上的异常感觉，：症状：是指患者主观上的异常感觉，如发热、头痛、腹痛等。如发热、头痛、腹痛等。3 3、体格检查、体格检查：医生用自己的感官或借助于简单的：医生用自己的感官或借助于简单的诊断工具来客观地了解和评估身体状况的一系列最诊断工具来客观地了解和评估身体状况的一系列最基本的检查方法。体征是指医生通过检查病人所发基本的检查方法。体征是指医生通过检查病人所发现的客观异常表现，如肝大、脾大等

3、。现的客观异常表现，如肝大、脾大等。4 4、辅助检查、辅助检查： 实验室检查实验室检查 影像学检查影像学检查 心电图检查心电图检查 内镜检查内镜检查 5 5、诊断与病历书写：、诊断与病历书写：病历的形成。病历的形成。1 1、诊断学是将医学基础课引渡到临床专业课程的、诊断学是将医学基础课引渡到临床专业课程的一门桥梁课。一门桥梁课。2 2、诊断学是临床各课程的基础。、诊断学是临床各课程的基础。了解了解问诊的概念与重要性问诊的概念与重要性熟悉熟悉问诊的方法与技巧问诊的方法与技巧掌握掌握问诊的内容问诊的内容 问诊，又称问诊，又称病史采集病史采集，是指医生通过向，是指医生通过向病人及有关人员询问病情，借

4、以了解疾病的病人及有关人员询问病情，借以了解疾病的发生、发展、现状，既往健康状况，有关生发生、发展、现状，既往健康状况，有关生活经历等病史资料的过程。活经历等病史资料的过程。 概念：概念： 全面系统问诊全面系统问诊住院病人住院病人 问诊问诊 重点问诊重点问诊急诊、门诊急诊、门诊 通过问诊可以了解疾病的发生、发展、现状通过问诊可以了解疾病的发生、发展、现状、既往健康状况，有关生活经历情况，对疾病、既往健康状况，有关生活经历情况，对疾病的诊断有极其重要的意义。的诊断有极其重要的意义。 临床上相当部分的疾病通过问诊就可确定，临床上相当部分的疾病通过问诊就可确定，如心绞痛、肺炎、急性支气管炎等。如心绞

5、痛、肺炎、急性支气管炎等。 忽视问诊，必然使临床资料不全，病情了解忽视问诊，必然使临床资料不全，病情了解不够详细，可造成误诊或漏诊。不够详细，可造成误诊或漏诊。 对病情复杂的又缺乏典型症状、体征者深入对病情复杂的又缺乏典型症状、体征者深入细致的问诊尤为重要。细致的问诊尤为重要。20要有高度的同情心和强烈的责任感要有高度的同情心和强烈的责任感要语言通俗，防止暗示要语言通俗，防止暗示要全面了解，重点突出要全面了解，重点突出要注意病史的可靠性要注意病史的可靠性，及时核实可疑情况，及时核实可疑情况对对危重病人不能按常规状态进行危重病人不能按常规状态进行要善于应对特殊情况和特殊病人要善于应对特殊情况和特

6、殊病人问诊的方法与技巧问诊的方法与技巧 诱问诱问 避避 免免 责问责问 连问连问例：例：1)1)你没有恶心，是吗你没有恶心，是吗? ?( (诱问诱问) ) 2) 2)你的左胸痛放射至左手指尖吗你的左胸痛放射至左手指尖吗? ?( (诱问诱问) ) 3) 3)你为什么要暴饮暴食？你为什么要暴饮暴食？( (责问责问) ) 4) 4)饭后痛得怎么样饭后痛得怎么样? ?和饭前不同吗和饭前不同吗? ?是锐是锐 痛，还是钝痛痛，还是钝痛? ?( (连问连问) ) 一问常项二主诉，三现四既五回顾；一问常项二主诉，三现四既五回顾； 六问个人生活史，七问婚姻美满否；六问个人生活史，七问婚姻美满否； 八问月经生育史

7、，九问家族可绘图。八问月经生育史，九问家族可绘图。 一般项目一般项目主诉主诉现病史现病史过去史过去史个人史个人史婚姻史婚姻史月经及生育史月经及生育史家族史家族史完整、准确完整、准确2 2. .主诉（主诉（chief complaints)chief complaints) 主诉是指病人感觉最主要的痛苦主诉是指病人感觉最主要的痛苦或最明显的症状，应包括症状的性质或最明显的症状，应包括症状的性质及持续的时间。及持续的时间。 特点：特点： 主要症状（或体征主要症状（或体征) ) 持续时间持续时间 简明扼要（一般不超过简明扼要（一般不超过2020个字）个字） 症状按时间先后顺序排列症状按时间先后顺序排

8、列 与现病史和诊断相呼应与现病史和诊断相呼应 突出四要素：突出四要素：部位、性质、程度、时间部位、性质、程度、时间 用患者的语言描述用患者的语言描述，而不是诊断用语而不是诊断用语1.1.畏寒、发热、咽痛、咳嗽、头痛、畏寒、发热、咽痛、咳嗽、头痛、 乏力、纳差、肌酸乏力、纳差、肌酸2 2天。天。 ( () ) 发热、咽痛、咳嗽发热、咽痛、咳嗽2 2天天 （） 2.2.气促气促2 2年，咳嗽年，咳嗽1010年，加重年，加重1 1周周( () )咳嗽咳嗽1010年，气促年，气促2 2年年, ,加重加重1 1周周（) )主诉主诉 4.4.患慢性支气管炎患慢性支气管炎1010年年 （） 3.3.患糖尿病

9、史患糖尿病史1 1年年 （）多尿、多饮、多食、消瘦多尿、多饮、多食、消瘦1 1年年 （） （）. .反复咳嗽、咳痰、气喘反复咳嗽、咳痰、气喘1010年，年， 加重伴发热加重伴发热3 3天。天。 （） 主诉主诉注意：注意：主诉主诉3 3. .现病史（现病史（history of present illnesshistory of present illness） 现病史是指某一疾病自发生至就诊时的全现病史是指某一疾病自发生至就诊时的全过程。如反复发作多年的慢性疾病，现又复过程。如反复发作多年的慢性疾病，现又复发就诊，则应从第一次出现症状开始描述。发就诊，则应从第一次出现症状开始描述。现病史是病史

10、中最重要的部分，包括现病史是病史中最重要的部分，包括起病时起病时情况、主要症状及伴随症状、病情的发展与情况、主要症状及伴随症状、病情的发展与演变、诊治经过、一般情况。演变、诊治经过、一般情况。1 1起病时情况起病时情况 包括起病的地点环境、时间包括起病的地点环境、时间( (年、月、日、时年、月、日、时) )、起病急缓、原因及、起病急缓、原因及诱因。这些均与疾病的诊断有关诱因。这些均与疾病的诊断有关。2 2主要症状及伴随症状主要症状及伴随症状 主要症状要注意其部位、性质、程度、主要症状要注意其部位、性质、程度、持续时间等特点。如腹痛，应询问腹痛的部持续时间等特点。如腹痛，应询问腹痛的部位，是急性

11、还是慢性，是剧痛还是隐痛，是位，是急性还是慢性，是剧痛还是隐痛，是持续性还是间歇性，每次发作持续与间歇的持续性还是间歇性，每次发作持续与间歇的时间等。同时，也要注意伴随症状及其特点。时间等。同时，也要注意伴随症状及其特点。 行走时突感心前区疼痛，行走时突感心前区疼痛， 呈压榨性。经舌下含服呈压榨性。经舌下含服 硝酸甘油或停止活动后硝酸甘油或停止活动后 3 35 5分钟疼痛可以缓解。分钟疼痛可以缓解。主要症状特点举例主要症状特点举例主要症状主要症状部位部位性质性质缓解方式缓解方式持续时间持续时间诱因诱因3 3病情的发展与演变病情的发展与演变 自疾病发生后，病情是呈进行性还是间自疾病发生后，病情是

12、呈进行性还是间歇性歇性? ?是逐渐加重还是反复发作是逐渐加重还是反复发作? ?缓解与加重的缓解与加重的因素是什么因素是什么? ?主要症状如何发展或变化主要症状如何发展或变化? ?又出现又出现哪些症状或表现哪些症状或表现? ?这些应仔细询问清楚。这些应仔细询问清楚。4 4诊治经过诊治经过 自发病以来，曾到何处诊治；自发病以来，曾到何处诊治；做过何种检查，结果怎样；诊断是什么；做过何种检查，结果怎样；诊断是什么；服过何种药物，其剂量、用法、时间、服过何种药物，其剂量、用法、时间、效果与反应等，均应问清。效果与反应等，均应问清。5 5一般情况一般情况 包括发病以来病人精神状态、饮食、包括发病以来病人

13、精神状态、饮食、睡眠、大小便情况、体力、体重的变化睡眠、大小便情况、体力、体重的变化。 主主 诉：全身皮肤散在瘀点诉：全身皮肤散在瘀点2 2天。天。 现病史：患者现病史：患者2 2天前无明显诱因出现全身天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点，以四肢为甚皮肤散在瘀点，以四肢为甚, ,伴有牙龈出血伴有牙龈出血，无血便、血尿及呕血，无畏寒、发热，无血便、血尿及呕血，无畏寒、发热，无头晕、乏力，未就诊及治疗。今天仍有无头晕、乏力，未就诊及治疗。今天仍有出现新鲜瘀点，为进一步诊治收住院。发出现新鲜瘀点，为进一步诊治收住院。发病以来，食欲、睡眠尚正常，大、小便未病以来，食欲、睡眠尚正常，大、小便未见异常。见异

14、常。 3.3.现病史举例现病史举例围绕主诉围绕主诉起病时间起病时间诱因诱因主主要要症症状状特特点点伴伴随随症症状状诊诊治治经经过过病病情情发发展展与与演演变变病后一般情况病后一般情况4 4. .过去史过去史（past historypast history） 过去史是指病人从出生至这次发病为过去史是指病人从出生至这次发病为止的健康状况止的健康状况。1.1.既往健康状况既往健康状况2.2.曾患过的疾病曾患过的疾病( (包括各种传染病包括各种传染病) ) 特别是与现病有密切关系的疾病特别是与现病有密切关系的疾病3.3.外伤手术史外伤手术史 4.4.预防接种史预防接种史 5.5.过敏史过敏史( (药

15、物、食物及环境因素等药物、食物及环境因素等) ) 注意：记录一般按记录一般按时间时间先后排列先后排列。包括被评估者过去及目前使用药物的名称、剂型、包括被评估者过去及目前使用药物的名称、剂型、用法、用量、效果及不良反应等。用法、用量、效果及不良反应等。特别要询问是否有药物过敏史，对过敏者，应记录特别要询问是否有药物过敏史，对过敏者，应记录过敏时间、过敏反应情况等。了解用药史有助于正过敏时间、过敏反应情况等。了解用药史有助于正确适时指导用药，避免发生药物过敏反应及因使用确适时指导用药，避免发生药物过敏反应及因使用不当或过量而致的毒性反应。不当或过量而致的毒性反应。5 5. .个人史个人史（pers

16、onal historypersonal history） 个人史指病人自出生至就诊时的社会经历与生个人史指病人自出生至就诊时的社会经历与生活习惯等。活习惯等。1 1社会经历社会经历：包括出生地、居住地区及居留时间包括出生地、居住地区及居留时间( (尤其是传尤其是传染病、地方病流行区染病、地方病流行区) )、居住条件、周围环境、文化程度、居住条件、周围环境、文化程度、经济状况等。经济状况等。2 2职业职业：包括具体工种、工作条件、劳动环境、是否接触包括具体工种、工作条件、劳动环境、是否接触工业毒物及接触时间。工业毒物及接触时间。3 3习惯与嗜好习惯与嗜好：起居与卫生习惯，饮食的规律与质量，烟、

17、起居与卫生习惯，饮食的规律与质量，烟、酒、茶嗜好及摄酒、茶嗜好及摄入入量，其他异嗜物和麻醉药品等。量，其他异嗜物和麻醉药品等。4 4冶游史冶游史：有无不洁性有无不洁性生活史生活史。6 6. .婚姻史婚姻史（marriage historymarriage history） 包括病人婚否，结婚年龄，配偶健包括病人婚否，结婚年龄，配偶健康状况，性生活情况，夫妻关系等。康状况，性生活情况，夫妻关系等。1 1月经史月经史：包括初潮年龄、月经周期、行经天数、月经量及颜包括初潮年龄、月经周期、行经天数、月经量及颜色、有无痛经、末次月经日或绝经年龄、白带情况等。月经色、有无痛经、末次月经日或绝经年龄、白带情

18、况等。月经记录格式如下：记录格式如下：初潮年龄初潮年龄 末次月经日或绝经年龄末次月经日或绝经年龄 2 2生育史生育史：对已婚妇女，询问妊娠及生育次数对已婚妇女，询问妊娠及生育次数（例例: :孕孕3 3产产2 2） 、生育年龄、人工或自然流产的次数、有无死胎或难产、生育年龄、人工或自然流产的次数、有无死胎或难产、现有孩子数及年龄性别、计划生育情况等。现有孩子数及年龄性别、计划生育情况等。行经天数（天）月经周期（天）日月年天天岁例186200731286414:8 8. .家族史家族史（family historyfamily history） 1. 1. 特别注意有无遗传性疾病或与遗传有关特别注

19、意有无遗传性疾病或与遗传有关的疾病，如血友病、白化病、糖尿病、高的疾病，如血友病、白化病、糖尿病、高血压病等血压病等；注意有无患传染性疾病。注意有无患传染性疾病。（强强调血源关系调血源关系） 2. 2. 已故直系亲属要询问死因与年龄。已故直系亲属要询问死因与年龄。 系统回顾（Review of Systems）呼吸系统 1消化系统 3循环系统 2四肢骨骼系统 7泌尿系统 4内分泌系统 5造血系统 6神经精神系统 8 系统回顾（Review of Systems）1.1.最后一遍搜集病史资料，避免问最后一遍搜集病史资料，避免问诊过程中忽略或遗漏的内容。诊过程中忽略或遗漏的内容。2.2.阳性情况写

20、在现病史或既往史中。阳性情况写在现病史或既往史中。3.3.均写阴性结果。均写阴性结果。 1.1.呼吸系统：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸系统：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难，畏寒、发热、盗汗。呼吸困难，畏寒、发热、盗汗。2.2.循环系统：心悸、胸闷、乏力、心前区循环系统：心悸、胸闷、乏力、心前区疼痛、水肿、腹水、心脏疾病、高血压疼痛、水肿、腹水、心脏疾病、高血压病史。病史。3 3. . 消化系统：嗳气、反酸、腹痛、腹泻消化系统：嗳气、反酸、腹痛、腹泻、腹胀、食欲改变、呕吐、呕血、黑、腹胀、食欲改变、呕吐、呕血、黑便、黄疸等。便、黄疸等。4. 4. 泌尿系统：尿频、尿急、尿痛、血尿泌尿系统：尿频

21、、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、排尿困难、尿失禁、尿失禁、夜尿增多、颜夜尿增多、颜面水肿。面水肿。5. 5. 造血系统：皮肤苍白、头昏眼花、乏力、皮造血系统：皮肤苍白、头昏眼花、乏力、皮肤出血点、瘀斑、肤出血点、瘀斑、血肿、血肿、淋巴结肿大、肝脾肿淋巴结肿大、肝脾肿大。大。6. 6. 内分泌系统及代谢：多饮、多尿、多食、怕内分泌系统及代谢：多饮、多尿、多食、怕热、多汗、怕冷、乏力、显著肥胖或消瘦、闭热、多汗、怕冷、乏力、显著肥胖或消瘦、闭经。经。 7. 7. 神经精神系统：头痛、记忆力减退、语言神经精神系统：头痛、记忆力减退、语言障碍、感觉异常、瘫痪、惊厥、幻觉、妄想、障碍、感觉异常、瘫痪、惊厥

22、、幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常。定向力障碍、情绪异常。8. 8. 肌肉骨骼系统：疼痛、关节红肿、关节畸肌肉骨骼系统：疼痛、关节红肿、关节畸形、运动障碍、肌肉萎缩、肢体无力或震颤。形、运动障碍、肌肉萎缩、肢体无力或震颤。1 1对发热病人的询问，正确的是（对发热病人的询问，正确的是（ ） A A“发热前有寒颤吗？发热前有寒颤吗？” ” B B“您除了发热还有哪您除了发热还有哪里不舒服吗？里不舒服吗？” ” C C. .“您体温上升都在下午吗？您体温上升都在下午吗？” ” D D. .“您发热时有无头痛？您发热时有无头痛？” ” E E“您发热时有谵妄吗？您发热时有谵妄吗？”2 2病史的主体部分

23、是（病史的主体部分是（ ） A A主诉主诉 B B现病史现病史 C C既往史既往史 D D家族史家族史 E E个人史个人史3. 3. 主诉三要素是主诉三要素是( )( ) A A 疾病部位疾病部位 B B 病变性质病变性质 C C 自发病至就诊的时间自发病至就诊的时间 D D 病变的病因和诱因病变的病因和诱因 E E 诊治过程诊治过程 4. 4. 个人史问诊应该包括个人史问诊应该包括 ( )( ) A A社会经历社会经历 B B职业职业 C C习惯与嗜好习惯与嗜好 D D冶游史冶游史 E E工作条件工作条件 答案：答案：1.B 2.B 3.ABC 4.ABCDE一、名词解释主诉二、简答题1、问诊有哪些内容？2、现病史包括哪些内容？