血液净化治疗及护理01讲解课件.ppt

1、血液净化治疗及护理ICU 精1一一 定义定义n血液透析是利用半透膜原理，让患者血液与透析液同时流过透析膜两侧，借助膜两侧溶质梯度及水压梯度差，通过弥散、对流及吸附来清除毒素，通过超滤清除体内潴留的过多水份，并能同时补充溶质，纠正电解质及酸碱平衡紊乱。n血透技术是肾脏替代的治疗的三大支柱之一，并在急性肾衰、急性中毒、肾病综合征等多种疾病治疗中起到重要作用。 精2透析疗法透析疗法透析方式：间歇性血液透析（）腹膜透析（）连续性肾脏替代治疗（）精3哪些技术？哪些技术？n弥散：浓度梯度n超滤：压力n对流：压力n吸附：膜功能精4原理原理(1) 弥散：溶质依靠浓度梯度差进行的转运弥散：溶质依靠浓度梯度差进行

2、的转运精5扩散扩散/弥散作用弥散作用溶质移动 - 从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域 精6溶质移动溶质移动从较高浓度区域扩散从较高浓度区域扩散/ /移移动动到到较低浓度区域较低浓度区域扩散作用扩散作用 - - 清除溶清除溶质质浓浓度度差差精7原理原理(2) (2) 超滤：液体在压力差的驱动下从压力高的一侧超滤：液体在压力差的驱动下从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧流动。临床血液透析通过半透膜向压力低的一侧流动。临床血液透析中，超滤指水份由血液向透析液的转运。中，超滤指水份由血液向透析液的转运。精8精9原理原理(3)(3)对流：对流： 溶质在超滤作用下跟随溶剂通过半透膜到另一侧溶质在超滤

3、作用下跟随溶剂通过半透膜到另一侧. .精10溶质随水溶质随水流移流移动动, 产产生生 “溶溶剂剂拖移拖移”现现象象对流作用对流作用- 清除溶质清除溶质压压力差力差精11哪些类型？哪些类型？n血透n血滤n透析滤过n血浆置换n血液灌流n全血/血浆吸附n生物性n腹透精12临床应用临床应用n肾脏领域肾脏领域n肾外领域肾外领域n根据治疗时间：n 间隙性n 持续性存在交叉存在交叉!精13精14血液透析装置血液透析装置血液透析装置主要包括：n水处理系统n透析液n透析机n透析器精15精16精17 自体动静脉内瘘自体动静脉内瘘 自体动静脉内瘘是指将邻近的动、静脉通过外科手术吻合起来建立的血流通道，经过这个通道，

4、动脉血流转至静脉，静脉由于血流量增多，压力增高，静脉扩张，形成动脉化的血管，透析时直接穿刺，能够得到足够的血流量。精18动静脉内瘘围手术期的维护动静脉内瘘围手术期的维护l1.手术前尽可能保护血管。l2.术后一周内要抬高制动。l3.术后评估内瘘功能，观察伤口有无渗血。l4.监测血压的变化，避免低血压的发生。l5.注意饮食卫生，预防腹泻。l6.内瘘的成熟期一般为46周。精19动静脉内瘘功能的评估动静脉内瘘功能的评估l看 l摸 l听精20精21精22精23动静脉内瘘的日常护理动静脉内瘘的日常护理精24精25 成熟动静脉内瘘的日常护理成熟动静脉内瘘的日常护理透析后内瘘的护理： 透析结束后患者可先贴创口

5、贴，再用纱布压迫血管，以不出血能触及血管震颤音为宜，最后包扎按照患者肢体尺寸做好的绷带再压迫2040分钟，嘱患者及时松开绷带，如病人凝血时间长可适当的延长压迫时间。内瘘第一次使用可由护士直接指压，时间510分钟。透析结束当天保持内瘘干燥，第二天可用喜疗妥，利百素涂擦可预防感染，软化血管。精26 抗凝 血透过程中性须使用抗凝剂以防血液在管路及透析器内凝固，肝素是目前最常用的抗凝剂。 精27抗凝n为了防止血液透析中凝血阻塞空纤维管道，影响透析的进行和降低透析治疗的效果，需行抗凝措施。常用方法为给予肝素进行治疗。 n(1)普通透析：首次肝素剂量为4050mg(或0812mg/kg)于静脉穿刺时注入，

6、以后追加5mg/h，透析前051小时停止追加肝素。有条件时应监测PTT或KPTT，使其保持在基础值的180%较为合适。 n(2)无肝素透析： n1)透析性(或血性)心包炎。 n2)近期(1周内)手术，如心脏和血管手术，眼部手术及肾移植手术等。 n3)颅内出血、消化道出血及其他部位活动性出血。 n4)凝血功能障碍。 n(3)低分子肝素：目前临床上使用的有那屈肝素钙(法安明，低分子肝素，速避凝)等，可替代肝素，效果同肝素相仿，但价格较贵。 精28抗凝 需要明确的是，目前尚无理想的抗凝剂问世，常用的肝素抗凝法有许多缺陷，没有一种抗凝方法适合所有患者，必须依据患者具体情况选择抗凝方式。 精29 急性肾

7、衰的血透治疗 急性肾衰急性肾衰(ARF)进行血透的主要目的是：进行血透的主要目的是：1.清除体内多余水份及毒素；清除体内多余水份及毒素；2.纠正电解质，酸碱失衡；纠正电解质，酸碱失衡；3.为用药及营养创造条件；为用药及营养创造条件；4.避免多器官功能衰竭出现。避免多器官功能衰竭出现。 精30 急性肾衰的血透治疗一、急性肾衰的透析指征一、急性肾衰的透析指征 少尿，无尿超过少尿，无尿超过2448小时，无论有无明显尿小时，无论有无明显尿毒症症状，只要具备下列条件之一即可进行血透毒症症状，只要具备下列条件之一即可进行血透治疗：治疗：血尿素氮血尿素氮28.56mmol/L或每天上升或每天上升9mmol/

8、L；血肌酐血肌酐530.4mol/L；血钾血钾6mmol/L；HCO310mmol/L；尿毒症症尿毒症症状；状；有液体潴留或充血性心衰表现。有液体潴留或充血性心衰表现。 在下列情况下应行紧急血透：在下列情况下应行紧急血透：K+7mmol/L；CO2CP15mmol/L；血血PH7.25；血尿素血尿素氮氮54mmol/L；血肌酐血肌酐884mol/L；急性急性肺水肿。肺水肿。 精31 急性肾衰的血透治疗二、急性肾衰血透治疗注意事项二、急性肾衰血透治疗注意事项 (一一)透析时间及频率：一般主张透析时间及频率：一般主张ARF患者行适时，患者行适时，低低-中效，高频率的血透治疗，以避免内环境剧烈中效，

9、高频率的血透治疗，以避免内环境剧烈变化，保证心血管稳定性，防止透析并发症，并变化，保证心血管稳定性，防止透析并发症，并保护患者生理机能。但对于高分解代谢型的患者保护患者生理机能。但对于高分解代谢型的患者则要高效充分透析，否则难以控制尿毒症发展。则要高效充分透析，否则难以控制尿毒症发展。(二二)血流量：对心血管不稳定或有低血容量的患者，血流量：对心血管不稳定或有低血容量的患者，血流量应控制在血流量应控制在100200ml/min，尤其在透析的，尤其在透析的前前30分钟应透当控制，其后逐渐增加。分钟应透当控制，其后逐渐增加。精32 急性肾衰的血透治疗二、急性肾衰血透治疗注意事项二、急性肾衰血透治疗

10、注意事项(三三)透析液，应选用碳酸氢盐透析液，并调节钠浓透析液，应选用碳酸氢盐透析液，并调节钠浓度，利用高钠或序贯钠透析减少低血压及失衡综度，利用高钠或序贯钠透析减少低血压及失衡综合征第并发症发生。合征第并发症发生。(四四)抗凝：抗凝：ARF患者血液粘滞度一般较高，易发生患者血液粘滞度一般较高，易发生凝血，应适当加大肝素用量。对于有活动性出血凝血，应适当加大肝素用量。对于有活动性出血或有较重出血倾向的患者应使用低分子肝素或无或有较重出血倾向的患者应使用低分子肝素或无肝素透析。肝素透析。(五五)透析器：应选择生物相容性好的透析器，对于透析器：应选择生物相容性好的透析器，对于老年人，心血管功能不稳

11、定，有肺部并发症的患老年人，心血管功能不稳定，有肺部并发症的患者尤其如此。者尤其如此。精33 急性肾衰的血透治疗二、急性肾衰血透治疗注意事项(六六)超滤：过多过快的超滤易引发低血压，延长少超滤：过多过快的超滤易引发低血压，延长少尿期，减缓患者康复，必要时可用单纯超滤或序尿期，减缓患者康复，必要时可用单纯超滤或序贯透析等方法来减少低血压的发生。贯透析等方法来减少低血压的发生。(七七)ARF患者血透中应加强监护，适当供氧。遇有患者血透中应加强监护，适当供氧。遇有变化，及时处理，以策安全。变化，及时处理，以策安全。精34 慢性肾功能衰竭的血透治疗 一、一、CRF透析指征透析指征 关于关于CRF血透指

12、征尚无统一标准，依照我国血透指征尚无统一标准，依照我国经济条件，目前多主张肌酐清除率为经济条件，目前多主张肌酐清除率为10ml/min左左右时开始维持性血透。其它参考指标有：右时开始维持性血透。其它参考指标有：血尿血尿素氮素氮28.6mmol/L；血肌酐血肌酐707.2mol/L；有高钾血症；有高钾血症；有代谢性酸中毒；有代谢性酸中毒；有尿毒症症有尿毒症症状；状；有水钠潴留；有水钠潴留；有有CRF并发症如贫血、心并发症如贫血、心包炎、高血压、骨病、中枢及周围神经病变等。包炎、高血压、骨病、中枢及周围神经病变等。精35 慢性肾功能衰竭的血透治疗二、透析前处理二、透析前处理 CRF患者的血透是终身

13、替代疗法，医生应帮助患者及其家患者的血透是终身替代疗法，医生应帮助患者及其家属做好心理、身体、社会等各方面的准备工作，包括：属做好心理、身体、社会等各方面的准备工作，包括：1. 了解患者病情，身体状况及各系统机能，制定合理的血透了解患者病情，身体状况及各系统机能，制定合理的血透计划。计划。2. 治疗治疗CRF并发症如高血压、心衰、感染等，改善患者一般并发症如高血压、心衰、感染等，改善患者一般情况，并建立血管通路。情况，并建立血管通路。3. 向患者及家属进行宣教，使其对向患者及家属进行宣教，使其对CRF及血透有充分了解，及血透有充分了解，在思想及经济上作好充分准备并积极配合医务人员治疗。在思想及

14、经济上作好充分准备并积极配合医务人员治疗。精36急性血液透析急性血液透析n (1)血管通路：由颈内静脉、股静脉或锁骨下静脉等处插管以保证血流量。 n(2)抗凝：根据有无出血倾向，可选择肝素、低分子肝素或不用肝素。 n(3)透析频度：根据患者原发病及每日治疗用药的情况灵活掌握。 n(4)超滤量：急性肾功能衰竭以水潴留为主要表现时，脱水量依不同情况具体决定，一般初次脱水不要超过40L。 n(5)透析方法：选用普通透析、透析滤过或连续性的肾脏替代治疗。 n(6)透析器：选用不易激活补体的膜材料，如聚丙烯腈膜、聚砜膜及乙酸纤维膜等。 精37慢性血液透析慢性血液透析n即维持性血液透析 n(1)血管通路：

15、动静脉内瘘、永久性深静脉置管或人造血管。 n(2)透析时间：每次4045小时。 n(3)透析频度：可每周两次或3次，或每两周5次，应根据患者的尿量来决定，如每24小时尿量在800ml以下，每周透析时间应达15小时，即每周3次，若24小时尿量在800ml以上，透析时间应达90小时，即每周两次。 n(4)透析血流量：为体重的4倍，一般为250300ml/min。 n(5)透析液流量为500ml/min。 精38n为避免初次透析时透析脑病(失衡综合征)的发生。根据病情诱导透析可进行13次。 n(1)透析器面积：选用面积15m。 n(2)血流量：150ml/min。 n(3)超滤量：小于15L(若有容

16、量负荷过重可适当放宽)。 n(4)时间：小于30小时。 n(5)Scr或BUN下降幅度：应限制在30%以内。 n(6)蛋白制剂的应用：透析中给予新鲜血或20%白蛋白以提高血浆渗透压。 诱导透析精39 血透的并发症 一、即刻并发症 每次血透过程中或血透结束后几小时内每次血透过程中或血透结束后几小时内发生的与透析本身有关的并发症。发生的与透析本身有关的并发症。 精40 血透的并发症一、即刻并发症(一一)失衡综合征：失衡综合征： 常见于尿素氮和肌酐水平很高，尿毒症症状很明常见于尿素氮和肌酐水平很高，尿毒症症状很明显的患者，尤其多见于初次透析及透析诱导期。显的患者，尤其多见于初次透析及透析诱导期。其原

17、因主要是透后以尿素为主的一些物质在血液其原因主要是透后以尿素为主的一些物质在血液和脑组织之间分布不均匀，加上和脑组织之间分布不均匀，加上PH值不均衡引起值不均衡引起脑水肿及脑缺氧，表现为透中及透后头痛、乏力、脑水肿及脑缺氧，表现为透中及透后头痛、乏力、倦怠、恶心呕吐、血压升高、睡眠障碍，重症者倦怠、恶心呕吐、血压升高、睡眠障碍，重症者可有精神异常、癫痫样发作、昏迷甚至死亡。可有精神异常、癫痫样发作、昏迷甚至死亡。精41 血透的并发症一、即刻并发症(一一)失衡综合征：失衡综合征： 治疗措施包括：治疗措施包括：静脉推注高渗葡萄糖或高渗盐静脉推注高渗葡萄糖或高渗盐水；水；20%甘露醇脱水减轻脑水肿；

18、甘露醇脱水减轻脑水肿；抽搐时予抽搐时予安定安定1020mg静推；静推；其它对症处理。其它对症处理。 预防措施：预防措施：首次血透控制在首次血透控制在3小时内，血流量小时内，血流量3.0mmol/L的透析液。发生心律失常时的透析液。发生心律失常时可使用抗心律失常药物，但需根据药物代谢情况可使用抗心律失常药物，但需根据药物代谢情况调整剂量。调整剂量。 精45 血透的并发症一、即刻并发症(五五)心包填塞：血透中及透后短时间内发生的心心包填塞：血透中及透后短时间内发生的心包填塞多为出血性，常在原有尿毒症性心包炎包填塞多为出血性，常在原有尿毒症性心包炎基础上由于应用肝素引起心包出血。临床表现基础上由于应

19、用肝素引起心包出血。临床表现为：为：血压进行性下降，伴休克征象；血压进行性下降，伴休克征象；颈静颈静脉怒张、肝大、奇脉、中心静脉压升高；脉怒张、肝大、奇脉、中心静脉压升高；心心界扩大，心音遥远；界扩大，心音遥远；B超见心包大量积液等。超见心包大量积液等。治疗措施：透析中发生者应立即停止透析，以治疗措施：透析中发生者应立即停止透析，以鱼精蛋白中和肝素，并严密观察病情变化。填鱼精蛋白中和肝素，并严密观察病情变化。填塞症状严重者可予心包穿刺引流减压或直接行塞症状严重者可予心包穿刺引流减压或直接行外科引流减压。预防措施主要是对疑有尿毒症外科引流减压。预防措施主要是对疑有尿毒症心包炎患者，尤其是心前区闻

20、及心包摩擦音的心包炎患者，尤其是心前区闻及心包摩擦音的患者，使用低分子肝素或无肝素透析。患者，使用低分子肝素或无肝素透析。精46 血透的并发症一、即刻并发症(六六)溶血：多由透析液失常及透析机故障引起，如溶血：多由透析液失常及透析机故障引起，如果透析液低渗、温度过高、氯和氯胺或硝酸盐含果透析液低渗、温度过高、氯和氯胺或硝酸盐含量过高等，其它还见于异型输血，消毒剂残留等。量过高等，其它还见于异型输血，消毒剂残留等。急性溶血时患者出现回血静脉疼痛、胸闷、心悸、急性溶血时患者出现回血静脉疼痛、胸闷、心悸、气促、烦燥，可伴严重腰痛及腹部痉挛，严重者气促、烦燥，可伴严重腰痛及腹部痉挛，严重者有发冷、寒战

21、、血压下降、心律失常、血红蛋白有发冷、寒战、血压下降、心律失常、血红蛋白尿甚至昏迷。透析液低渗引起者还可同时出现水尿甚至昏迷。透析液低渗引起者还可同时出现水中毒或脑水肿。少而缓慢的溶血则仅表现为贫血中毒或脑水肿。少而缓慢的溶血则仅表现为贫血加重。加重。 精47 血透的并发症一、即刻并发症(七七)空气栓塞：由于透析机有完善的监控措施，空空气栓塞：由于透析机有完善的监控措施，空气栓塞很少发生，多由操作失误或管道破损引起。气栓塞很少发生，多由操作失误或管道破损引起。 一次进入一次进入5ml以上空气即可引起明显栓塞症状，以上空气即可引起明显栓塞症状，坐位时主要引起脑栓塞，卧位时主要引起肺动脉坐位时主要

22、引起脑栓塞，卧位时主要引起肺动脉高压及急性右心衰，也可出现冠脉栓塞或脑栓塞，高压及急性右心衰，也可出现冠脉栓塞或脑栓塞，体查闻及心脏搅拌音。体查闻及心脏搅拌音。 精48 血透的并发症一、即刻并发症(八八)脑出血：维持性血透患者的主要死亡原因之一。脑出血：维持性血透患者的主要死亡原因之一。主要由高血压及抗凝引起，临床表现与非透析患主要由高血压及抗凝引起，临床表现与非透析患者脑出血类似，治疗亦相同。者脑出血类似，治疗亦相同。 精49 血透的并发症一、即刻并发症(九九)硬膜下血肿：常见原因有：头部外伤、抗凝、硬膜下血肿：常见原因有：头部外伤、抗凝、过度超滤、高血压等。临床表现与失衡综合征类过度超滤、

23、高血压等。临床表现与失衡综合征类似，但更为持久。头部似，但更为持久。头部CT可明确诊断。治疗上以可明确诊断。治疗上以内科保守治疗为主，内科保守治疗为主，710天内须继续透析者应行天内须继续透析者应行无肝素透析或改为腹膜透析。无肝素透析或改为腹膜透析。 精50 血透的并发症二、远期并发症 血透技术使慢性肾衰患者生存期明显延长，然而血透技术使慢性肾衰患者生存期明显延长，然而血透并非完全的肾脏替代治疗，它不能完全清除血透并非完全的肾脏替代治疗，它不能完全清除体内尿素症毒素、不能完全纠正尿毒症引起的代体内尿素症毒素、不能完全纠正尿毒症引起的代谢紊乱、也不能替代肾脏内分泌功能。随着透析谢紊乱、也不能替代

24、肾脏内分泌功能。随着透析时间延长，毒素积累，代谢紊乱和内分泌失调所时间延长，毒素积累，代谢紊乱和内分泌失调所引起的问题逐渐加重，可引发一系列并发症，严引起的问题逐渐加重，可引发一系列并发症，严重影响患者生活质量与生存时间。重影响患者生活质量与生存时间。精51 血透的并发症二、远期并发症1.高血压：主要由于水钠潴留、肾素血管紧张素高血压：主要由于水钠潴留、肾素血管紧张素系统活性增高、交感神经系统兴奋性上升等原系统活性增高、交感神经系统兴奋性上升等原因引起。因引起。 治疗首先应限制水钠摄入，注意保持干体重，治疗首先应限制水钠摄入，注意保持干体重，75%患者可控制血压。无效者可加用降压药物，患者可控

25、制血压。无效者可加用降压药物，ACEI类及钙通道阻滞剂为首选类及钙通道阻滞剂为首选 。3%5%患者患者为难治性高血压，改行腹透或血液滤过可能有为难治性高血压，改行腹透或血液滤过可能有效。效。 精52 血透的并发症二、远期并发症2. 左心功能不全：其病因除高血压、水钠潴留外，左心功能不全：其病因除高血压、水钠潴留外，还与贫血、酸中毒、内瘘、电解质紊乱、营养不还与贫血、酸中毒、内瘘、电解质紊乱、营养不良等有关。充分透析脱水，保持干体重是主要治良等有关。充分透析脱水，保持干体重是主要治疗方法，其他还须纠正贫血，控制血压及进行营疗方法，其他还须纠正贫血，控制血压及进行营养治疗。养治疗。 精53 血透的

26、并发症二、远期并发症3. 冠脉疾病：多由原有冠状动脉粥样硬化基础上过冠脉疾病：多由原有冠状动脉粥样硬化基础上过度超滤造成冠脉缺血引起。控制高血压、高血脂，度超滤造成冠脉缺血引起。控制高血压、高血脂，纠正贫血，保持透析间期体重避免过多脱水等可纠正贫血，保持透析间期体重避免过多脱水等可有效预防其发生。治疗与非透析患者相同。透析有效预防其发生。治疗与非透析患者相同。透析中发生心绞痛者，应减慢血流量，停止超滤，并中发生心绞痛者，应减慢血流量，停止超滤，并予吸氧和含服硝酸甘油，有低血压者应予扩容。予吸氧和含服硝酸甘油，有低血压者应予扩容。处理无效者应予停止血透再行治疗。反复发作者处理无效者应予停止血透再

27、行治疗。反复发作者可改行腹透或血液滤过。可改行腹透或血液滤过。 精54 血透的并发症二、远期并发症4. 心包炎：透析开始后心包炎：透析开始后2周内出现的心包炎称早期周内出现的心包炎称早期心包炎，心包炎，2周后出现的周后出现的 称迟发性心包炎，发病机称迟发性心包炎，发病机制均未明确。早期心包炎多有胸闷胸痛症状及心制均未明确。早期心包炎多有胸闷胸痛症状及心包摩擦音，加强透析可有效治疗。迟发性心包炎包摩擦音，加强透析可有效治疗。迟发性心包炎多无症状，仅在透析中反复发作低血压，部分加多无症状，仅在透析中反复发作低血压，部分加强透析有效，部分需改行腹透。强透析有效，部分需改行腹透。精55 血透的并发症二

28、、远期并发症5. 肺水肿：多由于水负荷过重引起，其它原因有充肺水肿：多由于水负荷过重引起，其它原因有充血性心衰，低蛋白血症和肺毛细血管通透性增加血性心衰，低蛋白血症和肺毛细血管通透性增加等。充分超滤水分可迅速改善症状。严格限制水等。充分超滤水分可迅速改善症状。严格限制水分摄入，充分透析及纠正低蛋白血症可有效预防。分摄入，充分透析及纠正低蛋白血症可有效预防。 精56 血透的并发症二、远期并发症6. 胸腔积液：渗出性为主。多由心衰、水钠潴留、胸腔积液：渗出性为主。多由心衰、水钠潴留、肾综、感染等引起，部分为原因不明的特发性尿肾综、感染等引起，部分为原因不明的特发性尿毒症性胸腔积液。治疗应加强透析和

29、超滤，纠正毒症性胸腔积液。治疗应加强透析和超滤，纠正低蛋白血症，改善全身状态，必要时行胸穿抽液低蛋白血症，改善全身状态，必要时行胸穿抽液治疗。治疗。精57 血透的并发症二、远期并发症7. 消化道疾病：包括食道炎、胃炎、胃溃疡、胃排消化道疾病：包括食道炎、胃炎、胃溃疡、胃排空延迟及消化道出血等。多由尿毒素潴尿损害自空延迟及消化道出血等。多由尿毒素潴尿损害自主神经造成胃肠运动紊乱；胃泌素代谢异常导致主神经造成胃肠运动紊乱；胃泌素代谢异常导致胃酸分泌增多；贫血、营养不良等减弱粘膜保护胃酸分泌增多；贫血、营养不良等减弱粘膜保护因素等原因引起。治疗上加强透析多有效，还可因素等原因引起。治疗上加强透析多有

30、效，还可使用促进胃肠活动药物、不含铝镁的胃肠粘膜保使用促进胃肠活动药物、不含铝镁的胃肠粘膜保护剂、抗酸剂等。有消化道出血时应注意抗凝方护剂、抗酸剂等。有消化道出血时应注意抗凝方法的选择。法的选择。精58 血透的并发症二、远期并发症8. 肠缺血、肠梗死：高血压、高血脂、心衰、糖尿肠缺血、肠梗死：高血压、高血脂、心衰、糖尿病等血透患者常见病和倍他乐克、血管扩张剂等病等血透患者常见病和倍他乐克、血管扩张剂等常用药物均可减少肠道血流，一旦超滤过多，即常用药物均可减少肠道血流，一旦超滤过多，即可诱发肠缺血及肠梗死。表现为剧烈腹痛、恶心可诱发肠缺血及肠梗死。表现为剧烈腹痛、恶心呕吐、腹泻、腹胀、休克等。早

31、期快速补充血容呕吐、腹泻、腹胀、休克等。早期快速补充血容量可缓解肠缺血，如无效应怀疑肠梗死，一旦明量可缓解肠缺血，如无效应怀疑肠梗死，一旦明确诊断即应手术治疗。确诊断即应手术治疗。 精59 血透的并发症二、远期并发症9. 肝脏疾病：血透患者由于肾性贫血而反复输血，肝脏疾病：血透患者由于肾性贫血而反复输血，增加了乙肝和丙肝感染率，可致铁质于脏脏沉积，增加了乙肝和丙肝感染率，可致铁质于脏脏沉积，引起肝硬化；铝及透析管路中的硅酮也可沉积于引起肝硬化；铝及透析管路中的硅酮也可沉积于肝脏造成损害。血透患者肝损害时黄疸少见，且肝脏造成损害。血透患者肝损害时黄疸少见，且消化通症状被尿毒症掩盖，难以早期发现。

32、治疗消化通症状被尿毒症掩盖，难以早期发现。治疗重在预防，如使用促红素以减少输血，避免使用重在预防，如使用促红素以减少输血，避免使用铝制剂等。铝制剂等。 精60 血透的并发症二、远期并发症10. 透析相关性腹水：绝大部分发生于曾行腹透的透析相关性腹水：绝大部分发生于曾行腹透的患者，其原因包括水钠潴留，腹膜通透性增高，患者，其原因包括水钠潴留，腹膜通透性增高，感染，低蛋白血症，心衰，心包疾患，肝硬化等。感染，低蛋白血症，心衰，心包疾患，肝硬化等。治疗前应排除结核、肿瘤及肝性腹水。治疗包括治疗前应排除结核、肿瘤及肝性腹水。治疗包括限制水钠摄入，充分透析超滤，腹水浓缩回输以限制水钠摄入，充分透析超滤，

33、腹水浓缩回输以及腹腔放液，局部糖皮质激系治疗等。肾移植是及腹腔放液，局部糖皮质激系治疗等。肾移植是解决顽固性腹水的根本方法。解决顽固性腹水的根本方法。精61 血透的并发症二、远期并发症11. 贫血：肾促红细胞素贫血：肾促红细胞素(EPO)产生不足是主要原因。产生不足是主要原因。其它因素有：造血原料缺乏，透析失血，红细胞其它因素有：造血原料缺乏，透析失血，红细胞破坏增多，骨髓纤维化和铝中毒等。破坏增多，骨髓纤维化和铝中毒等。EPO是治疗是治疗肾性贫血的主要手段，一般肾性贫血的主要手段，一般 3000u皮下注射皮下注射23次次/周，周，HCT达到达到3033%时可减少剂量并保持时可减少剂量并保持H

34、CT于此值，其它治疗包括加强透析，补充造血于此值，其它治疗包括加强透析，补充造血原料，减少透析失血等，严重贫血可少量输血。原料，减少透析失血等，严重贫血可少量输血。精62 血透的并发症二、远期并发症12继发性甲旁亢与肾性骨病：一般认为血透患者继发性甲旁亢与肾性骨病：一般认为血透患者由于钙磷代谢紊乱、活性维生素由于钙磷代谢紊乱、活性维生素D3缺乏以及酸中缺乏以及酸中毒等可引起继发性甲旁亢毒等可引起继发性甲旁亢(2-HPT)，而，而2-HPT导致导致破骨细胞增多、骨胶原纤维合成减少、骨矿化障破骨细胞增多、骨胶原纤维合成减少、骨矿化障碍等又引起肾性骨病。临床表现为骨痛、骨折、碍等又引起肾性骨病。临床

35、表现为骨痛、骨折、骨变形、关节肿痛和变形、肌力肌张力下降、转骨变形、关节肿痛和变形、肌力肌张力下降、转移性钙化及肌腱断裂等。诊断多依靠临床症状、移性钙化及肌腱断裂等。诊断多依靠临床症状、血钙、血磷、血钙、血磷、I-PTH浓度及骨浓度及骨X线表现等。骨活检线表现等。骨活检是诊断肾性骨病的金指标。治疗主要是补充活性是诊断肾性骨病的金指标。治疗主要是补充活性维生素维生素D3，其它还可行血液灌流及手术切除甲状，其它还可行血液灌流及手术切除甲状旁腺等。旁腺等。 精63 血透的并发症二、远期并发症13泌尿生殖系统：血透患者泌尿系结石、感染、泌尿生殖系统：血透患者泌尿系结石、感染、恶性肿瘤及阳萎、性欲减退等

36、发生率均明显增高。恶性肿瘤及阳萎、性欲减退等发生率均明显增高。此外获得性肾囊肿多见，其由肾脏本身病变引起，此外获得性肾囊肿多见，其由肾脏本身病变引起，与透析无关，可并发出血、感染及恶变。治疗均与透析无关，可并发出血、感染及恶变。治疗均为对症，严重时予肾切除。为对症，严重时予肾切除。 精64 血透的并发症二、远期并发症14神经系统：主要由铝中毒，尿毒症毒素、甲神经系统：主要由铝中毒，尿毒症毒素、甲状旁腺激素潴留，维生素、微量元素缺乏，水状旁腺激素潴留，维生素、微量元素缺乏，水电解质紊乱等因素引起。中枢病变表现为注意电解质紊乱等因素引起。中枢病变表现为注意力障碍、淡膜、妄想、智力衰退，重者有语言力

37、障碍、淡膜、妄想、智力衰退，重者有语言和运动障碍，甚或痉挛，痴呆。周围神经病变和运动障碍，甚或痉挛，痴呆。周围神经病变重要表现为深浅感觉障碍，晚期少数患者出现重要表现为深浅感觉障碍，晚期少数患者出现运动障碍甚至弛缓性瘫痪。自主神经病变表现运动障碍甚至弛缓性瘫痪。自主神经病变表现为低血压，性功能紊乱，汗腺分泌失调，胃肠为低血压，性功能紊乱，汗腺分泌失调，胃肠功能紊乱等。治疗包括避免铝接触，加强透析，功能紊乱等。治疗包括避免铝接触，加强透析，改善营养状况，纠正贫血等，必要时改行血滤改善营养状况，纠正贫血等，必要时改行血滤或腹透。肾移植是最为有效的方法。或腹透。肾移植是最为有效的方法。 精65 血透

38、的并发症二、远期并发症15皮肤：主要表现为皮肤色泽变化、瘙痒、皮肤：主要表现为皮肤色泽变化、瘙痒、干燥、毛发指甲变化及口腔病变等。其中干燥、毛发指甲变化及口腔病变等。其中部分加强透析有效，大部分只能对症处理，部分加强透析有效，大部分只能对症处理，无特殊治疗。无特殊治疗。精66护理护理n透析设备的准备 透析器是物质交换的场所，最常用的是中空纤维型透析器。中空纤维是由人工合成的半透膜，空芯腔内供血液通过，外为透析液。血液透析机可控制透析液的流量及温度、脱水量、血液的流量等，并具有体外循环的各种监护系统。护士应熟练掌握透析机的操作，且注意在开机后各项指标达到稳定后才能开始进行透析。透析设备还包括透析

39、供水系统、透析管道和穿刺针、透析液的准备。透析液可分为醋酸盐和碳酸氢盐两类，首先配制成浓缩35倍的透析液，经机器稀释后流入透析器。 精67护 理n透析药品的准备透析药品的准备 包括透析用药（生理盐水、肝素、5%的碳酸氢钠）、急救用药、高渗葡萄糖注射液、10%的葡萄糖酸钙、地塞米松及透析液等。 精68护 理n病人的准备病人的准备 主要是血管通路的准备，如使用动静脉内瘘，应熟悉内瘘的穿刺和保护方法；如使用动静脉外瘘，应熟悉其使用方法，并注意观察到管有无滑脱、出血、栓塞、感染等情况的发生，保持导管的清洁无菌。另外，透析病人的营养问题也很重要，应注意补充蛋白质（摄入量为1.21.4g/(kg?d)，此外特别要控制摄入水量，即透析间期病人的体重增长不能超过2.5kg。 精69护 理n心理护理心理护理 由于尿毒症病人及家属对血透疗法很陌生，容易产生恐惧，心理压力大，因此应向病人及家属介绍和解释使其了解血透的必要性、方法及注意事项，透析前应尽量消除病人的恐惧和紧张心理。 精70n谢谢精71