中医经典案例分析1课件.ppt

1、中医经典案例选讲1第一讲 六经本证第一讲第一讲 伤寒六经病（一）伤寒六经病（一）一、六经病提纲证【原文】太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。（【原文】太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。（1 1）【原文】阳明之为病，胃家实是也。（【原文】阳明之为病，胃家实是也。（180180）【原文】少阳之为病，口苦咽干目眩也。（【原文】少阳之为病，口苦咽干目眩也。（263263）【原文】太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹【原文】太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结鞕。（自痛。若下之，必胸下结鞕。（273273）【原文】少阴之为病，脉微细，但欲寐也。（【原文】少阴之为病，脉

2、微细，但欲寐也。（281281）【原文】厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不【原文】厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。（欲食，食则吐蛔，下之利不止。（326326）二、六经本证（一）太阳本证1. 太阳中风桂枝汤证 外感病调和营卫 内伤病调和阴阳 患者张某，河南人患者张某，河南人 。 主诉：恶风、恶寒、汗出三天。主诉：恶风、恶寒、汗出三天。 患者三天前受凉后，出现头疼、恶风、恶患者三天前受凉后，出现头疼、恶风、恶寒、发热，在本地三甲医院按感冒治疗，寒、发热，在本地三甲医院按感冒治疗，治疗三天无效，具体用药不详，病情加重，治疗三天无效，具体用药不详，病

3、情加重，出现恶心干呕，因出现恶心干呕，因H1N1在本地出现过一例，在本地出现过一例，担心自己是否得了担心自己是否得了H1N1，精神焦虑，经朋，精神焦虑，经朋友介绍前来寻求中医治疗，症状同前，舌友介绍前来寻求中医治疗，症状同前，舌苔薄白，六脉浮细而缓。苔薄白，六脉浮细而缓。案例案例 分析：伤寒论云：淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者桂枝汤主之。此例乃桂枝汤证，告知病人一剂中药就好。患者不太相信，说只要你一剂治好，我给你大大宣传，请你喝酒！诊断：感冒（太阳中风证）治疗：解肌发表，调和营卫处方：桂枝25 白芍30 生姜20 大枣10 防风30 黄芪20 知母10 一剂疗效：结果就不用说了。第二天下午病人

4、正常出差，身体无恙，三天后携带家属及同事5人过来就诊！ 现在很多中医自卑，认为中医效果不如西医，临床上思想展不开，束手束脚，治疗疗效不好。我们不能怪老祖宗，只能怪咱们没学好，没有想通其中的道理，上面的病例，患者在医院花了200多元无效，用中药不到10元就搞定了，这样的病例在生活中非常常见，复兴中医，我们一定要对中医充满兴趣和热情，相信中医，坚信它的临床疗效，这是前提。案例 吴某某，男，吴某某，男，47岁，干部，岁，干部，1980年年3月月10日就诊。日就诊。病者入春以来，经常感冒，自觉周身不适，酸疼病者入春以来，经常感冒，自觉周身不适，酸疼胀痛，关节胀痛，背部如冷水浇样，淅淅恶寒，胀痛，关节胀

5、痛，背部如冷水浇样，淅淅恶寒，不发热，鼻塞流清涕，舌苔白润，脉浮缓而弱。不发热，鼻塞流清涕，舌苔白润，脉浮缓而弱。用桂枝汤加味：桂枝用桂枝汤加味：桂枝10g ，白芍，白芍10g , 炙甘草炙甘草5g, 防风防风6g,秦艽秦艽10g ，威灵仙，威灵仙10g，生姜，生姜3片，大枣片，大枣3枚。嘱服枚。嘱服2剂，每日剂，每日1剂，水煎剂，水煎2次分服。次分服。服药后，病者有身如日浴之感，诸症若失。遂以服药后，病者有身如日浴之感，诸症若失。遂以原方加生黄芪原方加生黄芪15g、白术、白术10g，再服，再服2剂告愈。剂告愈。【原文】【原文】 太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮

6、者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。（热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。（1212） 桂枝汤方：桂枝汤方： 桂枝三两，去皮桂枝三两，去皮 芍药三两芍药三两 甘草二两炙甘草二两炙 生生姜三两切姜三两切 大枣十二枚擘大枣十二枚擘 患者王某，女，16岁，平素体弱多病，常易感冒。手足心多汗2年余，每因天气炎热或工作学习书写时手足心汗出如滴，且手足心潮湿起泡，曾多方求医无效。余诊时患者汗出恶风，形寒肢冷，倦怠少语，气短声低，时头晕多梦，遇劳则甚，舌淡苔薄白，脉细弱。证属营卫不和，阴阳失调。治宜调和营卫、交通阴阳。方用桂枝汤

7、：桂枝10g，白芍10g，甘草8g，大枣5枚，生姜10g。嘱其温服，喝热粥，覆被取汗，连服3剂，诸证消，随访半年无复发。案例案例【原文】 病常自汗出者，此为荣气和。荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外。复发其汗，荣卫和则愈。宜桂枝汤。（53） 病人藏无他病，时发热，自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。（54） 患者患者,男男,32岁岁,小学教师小学教师,2007年年11月月17日初诊。日初诊。肾移植术后肾移植术后5年年,常服环孢素及酶酚酸脂等免疫抑常服环孢素及酶酚酸脂等免疫抑制剂治疗制剂治疗,半月前不慎受凉致发热咳嗽半月前不慎受凉致发热咳嗽,经经X

8、线拍片线拍片检查检查,以肺部感染收住某医院内科治疗以肺部感染收住某医院内科治疗,经用头孢经用头孢哌酮哌酮-舒巴坦、炎琥宁等药输液治疗舒巴坦、炎琥宁等药输液治疗10 d,咳嗽虽咳嗽虽有好转有好转,发热未见明显好转发热未见明显好转,仍需退热药维持。仍需退热药维持。X线线复查示：两肺云絮状影无明显改善。现证：身热复查示：两肺云絮状影无明显改善。现证：身热,轻咳轻咳,身困不适身困不适,动则略喘动则略喘,时有烦躁汗出时有烦躁汗出,恶风不甚恶风不甚,纳食不馨。舌淡红纳食不馨。舌淡红,脉缓无力。脉缓无力。T 37.8,咽部不充咽部不充血血,两肺呼吸音粗两肺呼吸音粗,未闻及湿性啰音。未闻及湿性啰音。案例案例

9、此乃卫气不足,营卫失和,汗不得畅,肺宣不利之证。治宜调和营卫、解肌发表。处方：桂枝2包(三九免煎中药颗粒剂,下同),白芍1包,炙甘草1包,生姜2包,大枣包。3剂,每剂冲300mL,为2次量,每小时1服,温饮,厚覆求汗,以透汗为度,汗后避风。当日下午5时许诉服药2次未见汗出。遂嘱再服1次,多饮开水,加盖被子,半小时后已得汗,嘱调整被褥厚薄,以免大汗,2 h后方可起床,切记避风。次日诉汗后身即轻爽,一夜未再发热,今晨胃口大增,已不咳嗽。嘱其谨避风寒,饮食宜清淡、适量,余药日2服,不取汗。尽剂而病瘳。 正常在日常生活中,有些妇女不幸患有虚劳综合征,往往迁延多年久治不愈,患者多因手术、分娩后或剖腹产后

10、,所出现的一些植物神经紊乱征候群,这种病人多有气血双虚，阴阳失调等情况求治。 可以考虑桂枝汤为基础，调和阴阳，加味。 虚劳病。内伤。煎服禁忌 上五味，呋咀三味，以水七升，微火煮取三升，上五味，呋咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力，温服令一时许，遍身漐漐微似升余，以助药力，温服令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳；不可令如水流离，病必不除。若一有汗者益佳；不可令如水流离，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂；若不汗，更服，服汗出病差，停后服，不必尽剂；若不汗，更服，依前法；又不汗，后服小促其间，半日

11、许令三服依前法；又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂尽。若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂尽，病证犹在者，更作服；若汗不出，乃服至二、尽，病证犹在者，更作服；若汗不出，乃服至二、三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。等物。2. 太阳伤寒麻黄汤证 伤寒表实营卫郁滞，腠理闭塞案例 刘渡舟医案：刘某某，男，50岁。隆冬季节，因工作需要出差外行，途中不慎感受风寒之邪，当晚即发高烧，体温达398，恶寒甚重，虽覆两床棉被，仍洒晰恶寒，发抖，周身关节无一不痛，无汗，皮肤滚烫而咳嗽不止。视其舌苔薄白，切其脉浮紧有力

12、，此乃太阳伤寒表实之证。治宜辛温发汗，解表散寒。用麻黄汤：麻黄9克，桂枝6克，杏仁12克，炙甘草3克，1剂服药后，温覆衣被，须灾，遇身汗出而解。按语：麻黄场为发汗之峻剂，用之不当，易生它变，不少临床医生畏惧麻、桂，不敢投用。一见发热，便认为是温热之证，滥用车凉之品，反令表寒闭郁，久久不解，或致久咳不已，或致低烧不退，或致咽喉不利等，不一而足。盖表实证之发热，乃由卫阳闭郁，正邪交争所致，故发热必伴有恶寒。这与温热病的发热不恶寒，并伴有口渴伤津之候，有其本质的区别。风寒郁闭卫阳，故直须辛温发汗，寒随汗出，卫气一通，则发热自退，即内经所谓“体若燔炭，汗出而散”也。 【原文】太阳病，头痛、发热、身疼、

13、【原文】太阳病，头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者，麻腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者，麻黄汤主之。（黄汤主之。（35） 麻黄汤方：麻黄汤方： 麻黄三两，去节麻黄三两，去节 桂枝二两，去皮桂枝二两，去皮 甘草甘草一两，炙一两，炙 杏仁七十个，去皮尖杏仁七十个，去皮尖案例案例 刘渡舟医案；孙某某，女， 46岁。时值炎夏，夜开空调当风取凉，因患咳嗽气喘甚剧。西医用进口抗肺炎之药，不见效果。又延中医治疗亦不能止。马君请刘老会诊：脉浮弦，按之则大、舌质红绛，苔则水滑。患者咳逆倚息，两眉紧锁，显有心烦之象。辨为风寒束肺，郁热在里，为外寒内饮，并有化热之渐。为疏：麻黄4克，桂枝6克，干姜6

14、克，细辛3克五昧子6克，白芍6克、炙甘草4克，半夏12克、生石膏20克。仅服2剂，则喘止人安，能伏枕而眠。 按语：刘老认为，本方俱有寒热兼顾之能，燥而不伤之优。凡小青龙汤证的寒饮内留，日久郁而化热而见烦躁或其它热象，如脉滑、口渴，或舌红、苔水者，用之即效。 按语：发热、咳喘、下痢属外寒内饮，虽不烦躁，但脉来滑数，亦主饮郁化热，宜用小青龙加石膏冶之。本案“下痢”一证，为水饮下趋于肠所致，为小青龙汤证之或然症，伤寒论小青龙汤证中即载有“或利”一症，当治水饮为先，饮去则痢自止。3. 太阳蓄水五苓散证 太阳府证膀胱气化失常案例 程姓病人，证见高热口渴，谵语不眠，小便短赤，脉浮洪大。连给大剂人参白虎汤三

15、剂，不但症状无减，口渴反而增剧。后思乡前辈某曾治一病人，口渴喜热饮，用桂附之类取效，方猛然大悟，急问病者，喜热饮否?答道：喜热饮，虽至手不可近，亦一饮而尽。再细察其舌，质红无苔而滑。因思：脉浮洪大，发热，虽似白虎证，但口渴喜热饮实非白虎汤所宜。此乃无根之火上浮，故口渴喜热饮，舌红而滑；虚火乱及神明，故谵语；火不归位，膀胱气化失职，故小便短赤。当按膀胱蓄水证治之。遂用五苓散改汤剂，桂枝用肉桂以引火归元（每剂用桂八分研末，分两次冲服）。仅两剂，热退口和，小便清利。后调理半月复元。（俞长荣伤寒论汇要分析） 【原文】太阳病，发汗后，大汗出，胃【原文】太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水

16、者，少少与中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。（微热消渴者，五苓散主之。（71） 五苓散方：五苓散方： 猪苓十八铢，去皮猪苓十八铢，去皮 泽泻一两六铢泽泻一两六铢 白朮十白朮十八铢八铢 茯苓十八铢茯苓十八铢 桂枝半两，去皮桂枝半两，去皮 上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈，如法将息。日三服。多饮暖水，汗出愈，如法将息。 夫病人饮水多饮水多，必暴喘满。凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。脉双弦者，寒也，皆大下后，里虚，脉偏弦者，饮也。

17、（金匮痰饮病第1条） 发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。 （72） 伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。（73） 中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。（74） 假令瘦人，脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。 。（金匮痰饮病第31条）案例 李某,男, 8岁,呕吐,口干欲饮,饮入既吐,头痛,发热,颜面部轻度浮肿,小便量少,大便尚调。辨证为:水逆证,饮停中焦。治则:温胃化饮,利水渗湿。方用五苓散加减治之,处方:猪苓9g,泽泻15g,白术10g,茯苓10g,桂枝9g,半夏10g,陈皮10g。服2剂后呕吐明显减轻,再服3剂,诸症悉除

18、。 按 伤寒论胃虚水停证“伤寒,汗出而渴者,五苓散主之。”此患儿是水入即吐之水逆证。水盛于热,颜面浮肿,小便量少是膀胱气化不利。方中泽泻为君药,其性咸寒,咸走水府,寒胜邪热;佐二苓之淡渗,通调水道,下输膀胱,并泻水热;用白术之燥湿,健脾助土;用桂枝之辛温,宣通阳气,蒸化三焦以行水;泽泻得二苓之助,利水之功倍增,则小便利而水不蓄;方中酌加半夏,以降逆和胃,陈皮助白术以燥湿并行其气。诸药合用,水逆之证自除。 林，男，56岁，工人。患垂体性尿崩症三年余。以往发作曾多予尿崩停，速尿片等西药治愈。一月前因劳累复发，仍用上药治疗半月不效。服补气养阴、泻火类中药十数剂亦不减。今证见小便频数量多，每日达850

19、0ml，口干舌燥，渴欲饮水，伴神疲乏力，肢冷畏寒，腰膝酸软，肌肤枯皱，大便干结等。脉沉无力，两尺尤弱，舌质淡暗，苔白乏津。先用补肾缩小便药无效，乃改用五苓散加味：茯苓、猪苓、泽泻、白术各15克，桂枝10克，附子6克，益智仁12克，服二剂后，尿量即锐减至2000ml/日，口渴基本消失，仅服药时饮少量水。又服四剂，病情稳定，小便正常，惟腰酸神疲，改用济生肾气丸加减调理善后，住院37天痊愈出院。一年后随访未复发。案例案例 陈，女，61岁。患者患子宫脱垂已多年，2008年12月17日于深圳北大医院行“子宫脱垂”悬带术，术后出现尿潴留，需导尿方缓解。经几日常规处置可自行排尿，但出现尿频尿急，有尿需急入厕

20、，尿量又少，解后仍有尿意感。每日如厕无数次，频于应付，夜晚难以入眠，无法正常生活。经几次的常规检查除尿常规（镜下：白细胞满视野，隐血+）异常外，未见到任何影响膀胱的器质性改变，膀胱的残留尿倒是在逐渐减少，惟尿频尿急不缓解。西医用大剂量抗生素时稍缓解，停药依然如故，无其针对性的有效方法得以根治，患者几乎丧失求医心。 该患早期为下焦蓄水证，虽蓄水得缓（残留尿30-0ml），但尿频尿急不解，仍为膀胱气化不利，开合失度。治以淡渗利水通利小便为要，辅以温下元。五苓散加减。茯苓30 泽泻15 猪苓15 白术15 桂枝10 盐茴香10 淫羊藿30 茺蔚子50 炙甘草10 三剂水煎服。 2009年年2月月23

21、日日 二诊二诊。此次复诊，患者兴奋异常，自述：“三剂药前两剂未见任何效果，第三剂第一次服完感觉尿急缓解，第三剂第二次服完尿频尿急完全消失，和正常人一样。不可理解的是没有一个好转的过程，几小时内症状很快消失，真是不可思议！” 尿常规WBC：15-20个，明显减少。舌脉如前。前方+巴戟天30，再进五剂以求尽愈！4. 太阳蓄血 太阳府证血蓄下焦 轻者桃核承气汤 重者抵当汤医案 【原文】太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。（ 106 ）病案案例 某患, 女, 38 岁, 工人。主因尿闭2 天就诊。平素有尿频、尿

22、痛史多年, 曾诊为/ 慢性膀胱炎。0 昨日行导尿术, 导出血性尿500ml, 夹有小黑血块。主诉: 小腹坠胀, 间有刺痛,口干心烦, 无发热, 大便秘结, 舌红苔白, 脉沉有力。辨为下焦蓄血证, 治宜活血化瘀, 通下瘀热。桃核承气汤加减, 处方: 桃仁15g, 大黄12g , 芒硝( 冲服) 、桂枝、甘草各8g, 白茅根30g, 生地20g, 三七( 冲服) 5g。服1 剂后, 大便通畅, 小便滴沥而出, 色赤。3 剂后, 小便通畅, 尿色变清, 后以导赤散加减治疗痊愈。 按 患者小便不利, 似属蓄水。但观患者尿血, 且有小血块, 证明膀胱内有血, 当属蓄血。蓄血后出现小腹坠胀, 刺痛, 膀胱

23、充盈等少腹急结症, 故用桃核承气汤攻下瘀热。瘀血既出, 离经之血归经, 出血自止。/ 血自下, 下者愈0, 故少腹急结症解除。（二）阳明本证 阳明经证太阳阳明（179条） 阳明热证白虎汤证等 阳明府证承气汤证等 1. 阳明热证 白虎汤证： 【原文】三陽合病，腹滿身重，難以轉側。口不仁，面垢，譫語遺尿。發汗則譫語，下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之。（219）2. 阳明府证 承气汤证： 大承气汤峻下热结，急下存阴 小承气汤轻下热结，消滞除满 调胃承气汤泄热和胃，润燥软坚 脾约证：胃强脾弱 导下法： 【原文】太陽病三日，發汗不解，蒸蒸發熱者，屬胃也，調胃承氣湯主之。（248） 【原文

24、】陽明病，不吐不下，心煩者，可與調胃承氣湯。 （207） 【原文】陽明病，譫語發潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之，因與承氣湯 一升，腹中轉氣者，更服一升；若不轉氣者，勿更與之。明日又不大便，脈反微澀者，裏虛也，為難治，不可更與承氣湯也。（214） 【原文】傷寒六七日，目中不了了，晴不和，無表裏證，大便難，身微熱者，此為實也，急下之，宜大承氣湯。（252） 【原文】陽明病，發熱汗多者，急下之，宜大承氣湯。（253） 【原文】發汗不解，腹滿痛者，急下之，宜大承氣湯。（254） 【原文】少陰病，得之二三日，口燥咽幹者，急下之，宜大承氣湯。（320） 【原文】少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口乾燥者

25、，可下之，宜大承氣湯。（321） 【原文】少陰病，六七日，腹脹不大便者，急下之，宜大承氣湯。（322）案例 1986年，某女，16岁，因病毒性脑炎，高热40度以上，神昏，谵语，频繁抽搐，躁动不宁，牙关紧闭，遗尿不知，经用抗生素（氨苄、先锋）、安宫、甘露醇等治疗一月无效，请求会诊。启齿见舌红绛，苔黄燥，每日鼻饲奶粉，大便两周未行，触其腹部硬满，昏迷中尚知以手拒之，脉沉数有力。处方：大黄25g、厚朴20g、枳实20g、芒硝15g。 第一付药后，患者体温降至38度，抽搐停，但大便仍未见；第二付药后，躁动不安停，体温降至38度以下，见少量大便；第三付药后，大量秽浊大便排出，之后见正常黄便，至晚间病人苏

26、醒，后经月余调理养阴，病愈。惟遗留反应迟钝。（三）少阳本证 小柴胡证少阳枢机不利医案 张子惠医案：徐某某，女，34岁。恶寒发热二天，体温在3853 95c，住院作发热待查，对症治疗三日，西药曾用过安乃近，青、氯霉素和激素等，寒热未解。中医会诊时，患者寒热交作，口苦恶心，欲吐不出，不思纳谷，心烦，舌苔白，脉弦而数。此乃外感邪郁少阳之候，当予和解法。处方：柴胡20克，黄芩、半夏、党参、生姜各1O克，甘草6克，大枣10枚。服2帖后，诸症悉退而愈。 按语：少阳证备，故以小柴胡汤和解表里，扶正祛邪。 【原文】傷寒五六日中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅

27、下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。（96） 【原文】傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。凡柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷者，複與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻復發熱汗出而解。（101）医案 小儿感冒，恶寒发热，乏力流清涕，予感冒清热颗粒，孰知药后不恶寒但发热，恶心呕吐，不欲食，欲睡不得睡，头痛，以颞侧为著，烦躁，体温39.2，予泰诺林8ml口服，体温降至37.6。平素感冒发热体温降低至38以下精神即可好转，亦不会头痛呕吐，此次与前大不同，担心有脑膜炎之虞，此时已近晚上8点，急电话咨询儿科医生，但须明日做脑电图明确诊断。 踌躇一番，转念一想，从中医角度考虑以下目

28、前治疗，目前症情头痛两颞侧痛剧，两颞侧属少阳经循行部位，遂定位为少阳经病变。结合烦躁呕吐，不欲饮食，发热不恶寒，咽干不明显，脉弦，想到但见一证便是，且以两颞侧头痛少阳经的病变定位，遂决以小柴胡汤治疗，但是夜间中药房不上班，于是予中成药小柴胡颗粒一包10g冲服，药后观察未见呕吐，半小时后安静入睡，判断其头痛应该明显减轻，约1小时后醒来述头痛消失，有饥饿感，予小米粥半碗服后入睡至天亮，诸症消失。反思此例病情经过后，总结少阳证中述及头痛“伤寒脉弦细，头痛发热者，属少阳”但未明言其头痛部位，当以两颞侧头痛为是，可作为临床应用小柴胡汤的一点提示。案例 吴某某，男，44岁。2009年6月5日初诊。低热2月

29、余，曾做西医检查，找不出病因、病灶，每日只注射生理盐水、抗生素、激素等药物，治疗2月，仍无效。刻诊：患者自觉头痛，体温37.5，纳可，眠可，二便正常，脉象稍弦细，别无异常。伤寒论云：“伤寒脉弦细，头痛发热者，属少阳。”因与小柴胡汤原方，其中柴胡每剂用24克。共服3剂，低热全退，患者自觉全身舒适。案例 朱进忠医案：雷某某，男，48岁。冠心病，心律失常三年多，曾反复以中药活血祛瘀剂及西药治疗无效，审其症见胸满胸痛，气短心悸，头晕失眠，口干口苦，舌苔白，脉弦滑而结涩时见，证脉合参，诊为肝郁气结，痰湿不化，为拟疏肝理气，化痰清热，小柴胡汤加味：柴胡1O克，半夏1O克，黄芩1O克，党参1O克，甘草6克，

30、生姜3片，大枣5个，栝蒌15克。 服药4剂，诸证好转，服药1O剂后心悸消失，心电图复查正常。此时患者因拘于冠心二号方治疗冠心病之见，又服冠心二号方l剂，服后心悸又见，心电图复查：室性期前收缩。后又约余诊视，再以小柴胡汤加味治疗，服药120剂诸证消失。 按语：朱氏认为，心律失常从心病论治有不效者，多究于肝气部结。这类患者每见心悸反复发作，情绪低落，甚至闷闷欲哭，伴见头晕失眠、口干、口苦、脉弦而结，治以疏达肝胆气机为要，主用小集胡汤。其中挟痰者，加栝蒌；心阳不足者，减黄芩，加桂枝、茯苓；血虚者，加逍遥散。 某，女，52岁，1989年3月18日就诊。述因惊吓染患失眠三十余年，始为人寐困难，闻步履、门

31、响、人语等声扰醒，醒后不能再寐家人倍蹑手足而行，莫敢触冒，每日睡眠不足三、四个小时，甚者彻夜不眠，良医数更，中西药并进，针灸按摩、气功保健、土单验方、求神拜佛遍施，终无一效。近几年尤为严重，连日不眠，甚则月余，终日苦不堪言。但精神状况尚可，饮食如故，仍能坚持工作，旁无它症。谈叙间，随取往日病例处方一大厚叠，余逐观之，率多按养血安神论治，镇心安神、养阴清热、涤痰清心、活血化淤、消食和胃者亦复不少。余聆视病情，也感茫然，讶为顽症。殚思再三，忽悟失眠一症，病因虽繁，但总属阴阳失调，阳不交阴，治疗也当着眼于此。奈苦无良方，辗转思维，蓦然忆及小柴胡汤正是调和阴阳之方，不妨一试，乃疾疏方：柴胡15克，半夏

32、、黄芩、人参、甘草各1O克，生姜5片，大枣5枚。嘱令千里流水煎之。 患者对治愈早已懊丧，今又见药简量轻，平淡无奇，直摇头长叹。余释其病理，言此方乃医圣先师调和阴阳之祖方，心诚则灵。千里流水煎药，乃为奇处，本草纲目云：“流水者，以大而江河，小而溪间，皆流水也。其外动而性静，其质柔而气刚，主治阳盛阴虚，目不能瞑。”患者将信将疑取药而去。不意翌日来告，昨天服药，当夜即安然入睡，一觉竟1O个小时，醒后精神疲惫，仍有睡意。既效不更，仍宗前方，6剂诸症竞悄然而去。余为之获效速捷而惊讶，恐其病久疗效不固，嘱再进3剂，以收全功。一年后追访，安然无妨。病案刘熹医案：严某某，男，5 3岁，1986年4月4日初诊。

33、每日半夜子辰(24时)，左肋胀痛延及胃脘痛并逐渐加重，约1小时后剧痛难忍，须起床行走痛势方减。每至卯辰(早5时)，不药疼自止。病史已届8个多月，素昔体质弱。经超声诊断为胆结石，经用消炎解痉等药治疗无效，改用清热利胆排石中药治疗，病情有增无减。每夜疼痛发作后神疲乏力，余无兼证可辨，证属肋痛。由于少阳之气升发不利，木失条达之性，抑郁犯胃，故子辰至卯辰发病。方用小柴胡汤：柴胡1O克，半夏(洗)18克，黄芩4克，人参4克，甘草4克，生姜4克，大枣12枚，水煎服，投3剂。 4月9日复诊：服2剂后，左肋连脘痛已止，患者要求再服些丸剂以除病根。遂给投逍遥丸，每次1丸，FI 3次，以调理肝脾和胆胃，升发少阳之

34、气，连服2月余。至今1年有余，病未复发。 俞长荣伤寒论汇要分析载：友人某，微寒发热，目眩，胸胁苦满，持续多日不愈。自诊为少阳病，亦服过小柴胡汤，但所用柴胡系毛柴胡、银柴胡，后才用北柴胡八分，渐加至一钱，连服数剂，证状仍然。自认为证属少阳无疑，何以用小柴胡汤无效?虽非大病，但缠绵多日，苦恼异常。一日召我商谈。我说：仲师创立小柴胡汤，柴胡用量几乎三倍于参芩，汝用柴胡不及他药之半。眨君为佐，将如何发挥柴胡除寒热、解半表半里之邪之力?他问：柴胡须用多少?我说：三钱。他笑云：宁愿再苦几日，不愿冒此大险。我正色告云：汝以我为“追魂使者”耶?他默不言。后经劝强相加，始用北柴胡二钱，连服三剂而愈。（四）太阴本

35、证四逆辈 【原文】自利不渴者，屬太陰，以其藏有寒故也，當溫之。宜服四逆輩。（277） 四逆汤、理中丸、理中汤等。（五）少阴本证 1. 少阴寒化： 四逆汤证、通脉四逆汤证、白通汤证、 附子汤证、真武汤证等。 2. 少阴热化证： 黄连阿胶汤证、猪苓汤证等。医案医案医案 【原文】 少陰病，身體痛，手足寒，骨節痛，脈沉者，附子湯主之。（305） 【原文】 妇人怀娠六七月，脉弦发热，其胎愈胀，腹痛恶寒者，少腹如扇，所以然者，子脏开故也，当以附子汤温其脏。（金匮妇人妊娠病第3条） 【原文】少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯。（323） 【原文】少陰病，下利清穀，裏寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人

36、面色赤；或腹痛，或幹嘔，或咽痛，或利止脈不出者，通脈四逆湯主之。（317）案例前列腺增生肥大江某，男，56岁，日本官员。1988年7月19日就诊。患者有前列腺增生肥大症，排尿困难已经有6年了，近23年加重，曾在北京、日本、美国用西医进行治疗，因怕手术而无结果。又在日本、北京服用中药，吃了100多付通利渗湿的中药，仅开始有一点疗效。后求治于卢氏。现症见：每天下午频繁地上洗手间，小腹膨胀，小便细小、时间长而慢，一个晚上要小便1516次，基本上无法正常地睡眠。察舌体胖大、质淡、舌边有明显的齿痕，苔白滑腻，脉沉缓、重取无力。证属肾阳虚衰，水湿留滞。治宜温阳行水、利水。方有真武汤化裁。药用：制附子75g

37、(先煮2小时)，生白术15g，茯苓25g，仙灵脾20g，生姜60g。用法：水煎服，每天1剂。二诊：吃了3剂以后，小便通利，夜尿减为每晚2次，但仍感觉排尿的力度欠佳。上方加桂枝25g，再服3剂。三诊：服药后，有效，上方加砂仁15g。共吃30剂中药，排尿正常，精力增加，每晚夜尿1次。随访：第二年随访没有出现反复。【按语】老年性前列腺增生肥大症很多人没有什么特异性表现，不但病人治好没有信心，就连医者也会说没有什么好办法。卢氏研究认为此病多为肾阳虚损证，可在临床如何抓住辨证的关键点？如何判断它属于少阴阳虚呢？卢氏认为可以从舌、苔、脉三者来确定。特别是本例患者脉沉缓无力，就此一点可判断为少阴阳虚，属于阴

38、寒阻滞，这是一种极为可靠的辨证依据。再看舌淡、苔腻白滑、边有齿痕，这些都是阳虚不化，寒湿阻滞的有力证据，特别是苔白腻是寒湿阻滞下焦的一个表现。这些特点都是阳虚之辨证证据。 【原文】少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。（316）病案【原文】 少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之。（319）【原文】 脉浮，發熱，渴欲飲水，小便不利者，猪苓湯主之。（13） 病案 男，49岁，编辑。失眠已两年。自诉：入夜则心烦神乱，辗转反侧，不能成寐。烦甚时必须立即跑到空旷无人之地大声喊叫，方觉舒畅。询问其

39、病由，素喜深夜工作，疲劳至极时，为提神醒脑，常饮浓咖啡，习惯成自然，致入夜则精神兴奋，不能成寐，昼则头目昏沉，萎靡不振。视其舌光洪无苔，舌尖宛如草莓之状红艳，格外醒目。切其脉弦细而数。脉证合参，此乃火旺水亏，心肾不交所致。治法当以下滋肾水，上清心火，令心肾交通。黄连12克 黄芩6克 阿胶10克（烊化） 白芍12克 鸡子黄2枚。 此方服至三剂，便能安然入睡，心神烦乱不发，续服三剂，不寐之疾，从此而愈。 【原文】少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之。（303）病案 李某，女，73岁。曾得糖尿病近20年，中西药遍用一直未愈。今年有加重的趋势。两月前，因浮肿尿频、纳少、疲乏等证在某医

40、院就诊。开始疗效不错，最近特别不适。遂来诊治。看其先前所服方中多巴戟天、肉桂及附子理中丸、济生肾气丸等温阳补肾之品。初服阴消阳长、气煦水行，所以病情有减，久用则因年高体弱，反而化燥伤阴，变证蜂起。现口苦口干、大便不爽、心烦胸热、睡眠不安、食少饮多、恶心欲呕、舌红苔燥、脉弦细数。辨其方证，当用黄连阿胶汤无疑。 黄连15克、 黄芩15克、 白芍30克、 阿胶10克、 芦根30克、 鸡蛋黄2个、 竹茹15克、 麦冬30克。 结果：上方只服两剂，就烦减眠安。后来又加丹参、陈皮、茯苓调养月余，诸证告愈。 体会：糖尿病临床分型很多，一般常用滋阴清热、活血化淤等方法。当然，如果有阳虚症状，也可以用附子、肉桂这些温热的药物，但应中病即止。笔者认为，尤其一些年龄较高或久病体弱的患者，运用这些大辛大热以及大苦大寒的药品时更要慎重。本例病人就是使用温热剂过当造成的化燥伤阴证，所以用黄连阿胶汤滋阴清热、润燥除烦，收到了满意的效果。并加芦根、竹茹、麦冬等，增强了清心止呕、生津除烦的作用。