理赔中医疗险条款的解释.课件.ppt

1、中国平安保险（集团）股份有限公司 秘密版权所有；不得侵犯1目录目录一、附加住院安心（一、附加住院安心（185185）条款解释）条款解释二、附加住院医疗（二、附加住院医疗（149149）条款解释）条款解释三、三、9999型住院安心（型住院安心（159159）条款解释）条款解释四、四、9999型住院费用（型住院费用（161161）条款解释）条款解释五、责任免除解释五、责任免除解释中国平安保险（集团）股份有限公司 秘密版权所有；不得侵犯2 住院安心（住院安心（185185）条款解释）条款解释 住院：因疾病或者意外入住医院正式病房，不包括门诊住院：因疾病或者意外入住医院正式病房，不包括门诊观察室、其他

2、非正式病房或者挂床治疗观察室、其他非正式病房或者挂床治疗 恶性肿瘤：有转移特性的组织细胞异常增生或恶性白血恶性肿瘤：有转移特性的组织细胞异常增生或恶性白血病和恶性淋巴瘤。不包括：病和恶性淋巴瘤。不包括： 1 1、第一期何杰金氏病、第一期何杰金氏病 2 2、慢性淋巴细胞白血病、慢性淋巴细胞白血病 3 3、原位癌、原位癌 4 4、恶性黑色素瘤以外的各种皮肤癌、恶性黑色素瘤以外的各种皮肤癌 手术：因疾病或意外住院，为治疗疾病，挽救生命而施手术：因疾病或意外住院，为治疗疾病，挽救生命而施行的外科手术。行的外科手术。 不包括：活检、穿刺、照影、等创伤性检查及康复性手不包括：活检、穿刺、照影、等创伤性检查

3、及康复性手术术。中国平安保险（集团）股份有限公司 秘密版权所有；不得侵犯3 住院安心（住院安心（185185）条款解释）条款解释 一般住院医疗津贴一般住院医疗津贴 ：每次住院绝对免赔：每次住院绝对免赔3 3天，本年度最高赔天，本年度最高赔180180天。天。 癌症住院医疗津贴癌症住院医疗津贴 ：以癌症确诊日为准，：以癌症确诊日为准，本年度最高赔本年度最高赔180180天天 住院手术医疗津贴：根据附表住院手术医疗津贴：根据附表3 3中的手术中的手术项目给付手术津贴，全年最高为项目给付手术津贴，全年最高为50005000元。元。中国平安保险（集团）股份有限公司 秘密版权所有；不得侵犯4一般住院医疗

4、津贴一般住院医疗津贴 住院天数计算：住院天数计算： - -依据为：住院结算单或费用清单以及住院小结依据为：住院结算单或费用清单以及住院小结 - -出院日期减去入院日期出院日期减去入院日期 - -住院证明中明确注明住院天数住院证明中明确注明住院天数 津贴档次：一档津贴档次：一档:30:30元，二档：元，二档：5050元，三档：元，三档：8080元元 一般住院医疗津贴计算方法：一般住院医疗津贴计算方法：住院津贴保险金住院津贴保险金= =（实际住院天数（实际住院天数3 3）档次日额档次日额中国平安保险（集团）股份有限公司 秘密版权所有；不得侵犯5癌症住院医疗津贴癌症住院医疗津贴 确诊癌症后住院治疗的

5、确诊癌症后住院治疗的 住院期间经病理组织学检查确诊癌症的住院期间经病理组织学检查确诊癌症的 通过影象学检查诊断为癌症的通过影象学检查诊断为癌症的( (同时提供化疗记录）同时提供化疗记录） 癌症住院医疗津贴计算方法：癌症住院医疗津贴计算方法： 癌症住院津贴癌症住院津贴= =实际住院天数实际住院天数档次日额档次日额 癌症日额档次：一档：癌症日额档次：一档：5050元，二档：元，二档：8080元，三档：元，三档：100100元元中国平安保险（集团）股份有限公司 秘密版权所有；不得侵犯6住院手术津贴住院手术津贴 住院手术医疗津贴计算：参照附表住院手术医疗津贴计算：参照附表3 3中的条中的条目目 其他情

6、况：其他情况： 新技术替代了附表新技术替代了附表3 3中所列手术的中所列手术的 被保险人施行之手术不在附表被保险人施行之手术不在附表3 3所列项目中所列项目中 被保人施行的手术在列表被保人施行的手术在列表3 3中可找到相近项中可找到相近项目参照目参照 可参考手术费用可参考手术费用 中国平安保险（集团）股份有限公司 秘密版权所有；不得侵犯7住院手术津贴住院手术津贴 不给付手术津贴的常见情形：不给付手术津贴的常见情形： 痔疮，肛周脓肿，肛裂手术痔疮，肛周脓肿，肛裂手术 扁桃体切除扁桃体切除 咽喉息肉咽喉息肉 皮肤表面粉瘤，血管瘤皮肤表面粉瘤，血管瘤 包皮手术、副乳手术（同时不给付日额）包皮手术、副

7、乳手术（同时不给付日额）中国平安保险（集团）股份有限公司 秘密版权所有；不得侵犯8住院安心案例住院安心案例 被保险人张某因左乳腺肿物于被保险人张某因左乳腺肿物于20102010年年6 6月月5 5日日在大连中心医院住院，于在大连中心医院住院，于6 6月月8 8日行左乳腺癌日行左乳腺癌根治手术，于根治手术，于6 6月月3030日出院。日出院。 计算本次理赔金：（保住院安心计算本次理赔金：（保住院安心1 1份份3 3档）档） 一般住院医疗津贴：一般住院医疗津贴：8080元元* *（2525天天-3-3天）天）=1760=1760元元 癌症津贴：癌症津贴：2323天天* *100100元元=2300

8、=2300元元 手术津贴：手术等级手术津贴：手术等级6 6级：级：25002500元元 合计赔付：合计赔付：1760+2300+2500=65601760+2300+2500=6560元元中国平安保险（集团）股份有限公司 秘密版权所有；不得侵犯9住院医疗（住院医疗（149149）条款解释）条款解释 等待期：被保险人因疾病出险，有三十等待期：被保险人因疾病出险，有三十天等待期，因意外伤害事故出险，没有天等待期，因意外伤害事故出险，没有等待期等待期 理赔的三个项目：床位费、医疗杂项费、理赔的三个项目：床位费、医疗杂项费、手术费手术费 不予支付：第三者造成伤害而引起的治不予支付：第三者造成伤害而引起

9、的治疗费用疗费用 已经由对方支付的已经由对方支付的中国平安保险（集团）股份有限公司 秘密版权所有；不得侵犯10149149险各项保额险各项保额 住院费（床位费）住院费（床位费） 2020元元* *4545天天=900=900元（一档）元（一档） 4040元元* *4545天天=1800=1800元（二档）元（二档） 医疗杂项费：医疗杂项费：20002000元（一档）、元（一档）、50005000元（二档）元（二档） 手术费：手术费：15001500元（一档元（一档) )、3000(3000(二档）二档） 注：全年可住院天数注：全年可住院天数4545天天 全年保额是全年保额是44004400元（

10、一档元（一档) )、98009800元（二档）元（二档） 注：以实际支出的合理的医疗费用按注：以实际支出的合理的医疗费用按90%90%分项给分项给付，最高到单项限额付，最高到单项限额中国平安保险（集团）股份有限公司 秘密版权所有；不得侵犯11149149险理赔案例险理赔案例被保险人许某，因急性胆囊炎于被保险人许某，因急性胆囊炎于20112011年年3 3月月2 2日日-3-3月月1818日于大日于大连中心医院住院，并行胆囊切除手术，发生医疗费合计是连中心医院住院，并行胆囊切除手术，发生医疗费合计是45904590元。其中床位费：元。其中床位费：352352元，手术费元，手术费18901890元

11、，杂项费元，杂项费23482348元，元，无医保报销。无医保报销。公司可以赔付：（保公司可以赔付：（保1 1档医疗）合计给付：档医疗）合计给付：3816.83816.8元元1 1、床位费：、床位费：352352* *90%=316.890%=316.8元元2 2、手术费：、手术费：18901890* *90%=170190%=1701元元（实际给付（实际给付15001500元）元）3 3、杂项费：、杂项费：23482348* *90%=2113.290%=2113.2元元（实际给付（实际给付20002000元）元） 中国平安保险（集团）股份有限公司 秘密版权所有；不得侵犯12l责任分基本部分和

12、可选部分责任分基本部分和可选部分l基本部分给付日额包括：基本部分给付日额包括：l一般住院日额保险金（全年最高给付一般住院日额保险金（全年最高给付365365天）天）l癌症住院日额保险金（全年最高给付癌症住院日额保险金（全年最高给付180180天）天）l可选部分报销合理医疗费包括：可选部分报销合理医疗费包括：l器官移植保险金器官移植保险金l手术医疗保险金手术医疗保险金l手术医疗保险金：手术医疗保险金：涉及附表涉及附表3 3中手术项目为择期手术中手术项目为择期手术l器官移植包括：心脏、肝、肺、肾、骨髓器官移植包括：心脏、肝、肺、肾、骨髓9999型住院安心（型住院安心（159159）条款解释）条款解

13、释中国平安保险（集团）股份有限公司 秘密版权所有；不得侵犯13一般住院日额保险金一般住院日额保险金l 住院天数计算住院天数计算 - -住院结算单或费用清单住院结算单或费用清单 - -出院日期减去入院日期出院日期减去入院日期 - -住院证明中明确注明住院天数住院证明中明确注明住院天数一档：一档：3030元，二档：元，二档：5050元，三档：元，三档：8080元元因疾病给付：档次日额因疾病给付：档次日额* *（实际住院天数（实际住院天数-3-3天）天）因意外给付：档次日额因意外给付：档次日额* *实际住院天数实际住院天数中国平安保险（集团）股份有限公司 秘密版权所有；不得侵犯14癌症住院日额保险金

14、癌症住院日额保险金l确诊癌症后住院治疗的确诊癌症后住院治疗的 l住院期间经病理组织学检查确诊癌症的住院期间经病理组织学检查确诊癌症的l通过影象学检查诊断为癌症的通过影象学检查诊断为癌症的 l癌症住院医疗津贴计算方法：癌症住院医疗津贴计算方法： 癌症住院津贴癌症住院津贴= =实际住院天数实际住院天数档次日额档次日额中国平安保险（集团）股份有限公司 秘密版权所有；不得侵犯15器官移植保险金器官移植保险金l实行器官移植手术（实行器官移植手术（心脏、肝、肺、肾、骨髓）心脏、肝、肺、肾、骨髓）l实际支出的合理必要的移植费用实际支出的合理必要的移植费用l全年以约定保额为限全年以约定保额为限 l一档：一档：

15、50000元元l二档：二档：60000元元l三档：三档：70000元元中国平安保险（集团）股份有限公司 秘密版权所有；不得侵犯16l实行非器官移植手术实行非器官移植手术 （择期手术见附表（择期手术见附表3 3）l实际支出的合理必要的手术费实际支出的合理必要的手术费80%80%给付，择期手术给付，择期手术50%50%给给付付（3 3年后进入保证续保年后进入保证续保80%)80%)l年度累计以约定保额为限年度累计以约定保额为限l一档：一档：50005000元元l二档：二档：60006000元元l三档：三档：70007000元元l手术费用：手术室、麻醉、监测、材料、术中用药、设手术费用：手术室、麻醉

16、、监测、材料、术中用药、设备费备费 手术医疗保险金手术医疗保险金中国平安保险（集团）股份有限公司 秘密版权所有；不得侵犯17择期手术保险金择期手术保险金l概念概念l择期手术见附表择期手术见附表3 3l各项责任各项责任50%50%给付给付l连续投保三年后，不受该项目限制连续投保三年后，不受该项目限制3 3年后进入保证续保年后进入保证续保80%80%中国平安保险（集团）股份有限公司 秘密版权所有；不得侵犯189999安心保险案例安心保险案例l被保险人余某于被保险人余某于20012001年投保年投保9999安心一份三档，因白安心一份三档，因白内障于内障于20102010年年1111月月2 2日日23

17、23日于大连医科大学附属日于大连医科大学附属一院住院治疗，并行白内障切除手术，发生手术费一院住院治疗，并行白内障切除手术，发生手术费用用43604360元，提供相关发票清单原件。元，提供相关发票清单原件。l公司给付如下：公司给付如下：l一般住院日额：一般住院日额： 80 80元元* *（2121天天-3-3天）天）=1440=1440元元l手术医疗保险金：手术医疗保险金：43604360* *80%=348880%=3488元元l合计给付保险金：合计给付保险金：1440+3488=49281440+3488=4928元元中国平安保险（集团）股份有限公司 秘密版权所有；不得侵犯199999型住院

18、费用（型住院费用（161161）条款解释）条款解释l非器官移植住院责任：每次住院的合理费用非器官移植住院责任：每次住院的合理费用80%80%l器官移植住院责任：每次住院合理费用的器官移植住院责任：每次住院合理费用的80%80%l择期手术：每次住院合理费用的择期手术：每次住院合理费用的50%50%（3 3年后进年后进入保证续保入保证续保80%80%）l每次：因相同原因住院，前次出院与后次入院每次：因相同原因住院，前次出院与后次入院之间时间间隔不超过之间时间间隔不超过3030天，视为一次住院。天，视为一次住院。中国平安保险（集团）股份有限公司 秘密版权所有；不得侵犯20l分项给付：分项给付：l床位

19、费、药费、治疗费、护理费、检查费、特殊床位费、药费、治疗费、护理费、检查费、特殊检查费、救护车费、手术费检查费、救护车费、手术费l按照一档：分别为：按照一档：分别为：3030元、元、6060元、元、500500元、元、100100元、元、500500元、元、15001500元、元、3030元、元、15001500元。元。l注：限额内支付注：限额内支付80%80%，超限额最高给付到限额，超限额最高给付到限额l每次床位费最高给付每次床位费最高给付9090天天非器官移植住院责任非器官移植住院责任中国平安保险（集团）股份有限公司 秘密版权所有；不得侵犯21l器官移植：器官移植：心脏、肝、肺、肾、骨髓心

20、脏、肝、肺、肾、骨髓移植移植l住院费用总额合理部分住院费用总额合理部分80%80%给付，超限额最高给付给付，超限额最高给付到限额到限额l一档：一档：3000030000元元l二档：二档：5000050000元元器官移植住院责任器官移植住院责任中国平安保险（集团）股份有限公司 秘密版权所有；不得侵犯22择期手术保险金择期手术保险金l概念概念l择期手术见附表择期手术见附表3 3中手术项目中手术项目 各项责任各项责任50%50%给付给付l连续投保三年后，不受该项目限制，按照连续投保三年后，不受该项目限制，按照80%80%给付给付中国平安保险（集团）股份有限公司 秘密版权所有；不得侵犯239999费用

21、理赔案例费用理赔案例l被保险人刘某于被保险人刘某于20032003年在公司投保年在公司投保9999费用一档费用一档一份。因子宫肌瘤于一份。因子宫肌瘤于20112011年年4 4月月1010日日-4-4月月2727日日住院于大连妇产医院，行子宫肌瘤切除手术。住院于大连妇产医院，行子宫肌瘤切除手术。发生医疗费用合计是发生医疗费用合计是68956895元。其中床位费元。其中床位费360360元，治疗费元，治疗费11001100元，检查费元，检查费680680元，药费元，药费21002100元、特殊检查费元、特殊检查费460460元，护理费元，护理费264264元，手术费元，手术费19311931元。

22、元。l公司理算如下：公司理算如下：l床位费：床位费：360360* *80%=28880%=288元元中国平安保险（集团）股份有限公司 秘密版权所有；不得侵犯249999费用理赔案例费用理赔案例l药品费：药品费：21002100元元/17/17天天=123.5=123.5元。超过每日平均药费元。超过每日平均药费6060元，元，实际给付：实际给付：6060元元* *1717天天=1020=1020元元l治疗费：治疗费：11001100元元* *80%=88080%=880元，超过元，超过500500元，元，实际给付实际给付500500元元l护理费：护理费：264264元元* *80%=21180

23、%=211元，超过元，超过100100元，元，实际给付实际给付100100元元l检查费：检查费：680680元元* *80%=54480%=544元，超过元，超过500500元，元，实际给付实际给付500500元元l特殊检查费：特殊检查费：460460元元* *80%=36880%=368元元l手术费：手术费：19311931元元* *80%=154480%=1544元，超过元，超过15001500元，元，实际给付实际给付15001500元元l合计本案给付：合计本案给付：4 4276276元。元。中国平安保险（集团）股份有限公司 秘密版权所有；不得侵犯25责任免除责任免除-1-1 被保险人故意

24、犯罪或拒捕、自杀或故意自伤被保险人故意犯罪或拒捕、自杀或故意自伤- -如当事人尚生存如当事人尚生存 ，依据法院的判决，依据法院的判决 ；- -如已死亡，根据公安机关的侦查结论如已死亡，根据公安机关的侦查结论- -拒捕：对公安机关的抓捕行动采取积极逃避或暴力反抗拒捕：对公安机关的抓捕行动采取积极逃避或暴力反抗- -自杀或故意自伤：以作为或不作为的形式结束自己的生命自杀或故意自伤：以作为或不作为的形式结束自己的生命或伤害自己的身体或伤害自己的身体- -无民事行为能力人一般不以自杀或故意自伤论无民事行为能力人一般不以自杀或故意自伤论注：保险事故的发生与被保人故意犯罪、拒捕、自杀、故意注：保险事故的发

25、生与被保人故意犯罪、拒捕、自杀、故意自伤等行为必须有直接的因果关系自伤等行为必须有直接的因果关系 中国平安保险（集团）股份有限公司 秘密版权所有；不得侵犯26责任免除责任免除-2-2 被保险人被保险人殴斗、酗酒，服用、吸食或注射毒品殴斗、酗酒，服用、吸食或注射毒品的认定的认定- -殴斗：以司法部门出具的材料为准（殴斗：以司法部门出具的材料为准（3 3人以上）人以上）- -酗酒酗酒 ：以事故处理部门出具的材料为判断依据：以事故处理部门出具的材料为判断依据- -服用、吸食或注射毒品服用、吸食或注射毒品 ：通过尸检或公安机关：通过尸检或公安机关认定认定中国平安保险（集团）股份有限公司 秘密版权所有；

26、不得侵犯27 被保险人被保险人酒后驾驶、无照驾驶及驾驶无有效行驶证的机酒后驾驶、无照驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具动交通工具- -酒后驾驶的认定，可由法医鉴定获得酒后驾驶的认定，可由法医鉴定获得- -无照驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具的认定，可无照驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具的认定，可去车辆管理部门或交通管理部门调查有关证件的合法性、去车辆管理部门或交通管理部门调查有关证件的合法性、有效性有效性- -无照驾驶包括无驾驶执照或无驾驶车辆类型所特定的执照无照驾驶包括无驾驶执照或无驾驶车辆类型所特定的执照- -酒后驾驶：酒后驾驶：20MG/100ML20MG/100ML醉酒驾驶：

27、醉酒驾驶：80MG/100ML80MG/100ML责任免除责任免除-3-3中国平安保险（集团）股份有限公司 秘密版权所有；不得侵犯28责任免除责任免除-4-4 被保险人怀孕、流产或分娩被保险人怀孕、流产或分娩 - -怀孕、分娩属正常生理现象，应属责任免除怀孕、分娩属正常生理现象，应属责任免除- -因怀孕、分娩过程中引发的病理现象不在本责任免因怀孕、分娩过程中引发的病理现象不在本责任免除范围，除范围，如：异位妊娠（宫外孕）如：异位妊娠（宫外孕）: :可以赔付可以赔付- -怀孕、分娩期间伴随其他疾病的，对其伴随疾病的怀孕、分娩期间伴随其他疾病的，对其伴随疾病的治疗可作正常给付，如：妊娠合并阑尾炎、

28、妊娠治疗可作正常给付，如：妊娠合并阑尾炎、妊娠合并肝炎等合并肝炎等中国平安保险（集团）股份有限公司 秘密版权所有；不得侵犯29责任免除责任免除-5-5 精神病、精神分裂或投保前已患有的疾病或残疾的康复或精神病、精神分裂或投保前已患有的疾病或残疾的康复或治疗治疗 - -专指专指“精神分裂症精神分裂症”和狭义上的和狭义上的“+精神病精神病”，其他，其他“精精神障碍神障碍”不应属于除外范围（不应属于除外范围（149149条款、条款、108108条款，如果住条款，如果住在精神病医院不赔）在精神病医院不赔）- -精神疾患可理解成广义精神病范畴（精神疾患可理解成广义精神病范畴（161161条款）条款） 矫

29、形、整容或康复性治疗等所支出的费用矫形、整容或康复性治疗等所支出的费用- -意外伤害事故引起矫形、整容手术属于保险责任，如烧伤的意外伤害事故引起矫形、整容手术属于保险责任，如烧伤的植皮植皮- -疾病引起的矫形、整容手术则不属于保险责任疾病引起的矫形、整容手术则不属于保险责任- -康复性治疗，不属于保险责任康复性治疗，不属于保险责任 中国平安保险（集团）股份有限公司 秘密版权所有；不得侵犯30责任免除责任免除-6-6 从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔交比赛、特技表演、赛马、赛车等高比赛、摔交比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险活动风险活动-

30、-仅包括经常参加的体育运动仅包括经常参加的体育运动- -对于在旅游、度假中偶尔参与者，应承担保险对于在旅游、度假中偶尔参与者，应承担保险责任。责任。 中国平安保险（集团）股份有限公司 秘密版权所有；不得侵犯31 性病性病：属：属WHOWHO列明的列明的“性传播疾病性传播疾病”的范畴，包括的范畴，包括淋病、梅毒、软下疳、尖锐湿疣、生殖器疱疹、艾淋病、梅毒、软下疳、尖锐湿疣、生殖器疱疹、艾滋、非淋菌性尿道炎等经典性病以及细菌性阴道炎、滋、非淋菌性尿道炎等经典性病以及细菌性阴道炎、性病性盆腔炎、阴虱、疥疮、传染性软疣、阴道滴性病性盆腔炎、阴虱、疥疮、传染性软疣、阴道滴虫等新一代疾病；虫等新一代疾病；

31、 处理时，不做扩大理解处理时，不做扩大理解；责任免除责任免除-7-7中国平安保险（集团）股份有限公司 秘密版权所有；不得侵犯32责任免除责任免除-8-8l先天性或遗传性疾病先天性或遗传性疾病：按：按国际疾病分类国际疾病分类属属于此类疾病者于此类疾病者 l本合同生效时或生效后三十天内所患疾病（续本合同生效时或生效后三十天内所患疾病（续保除外）保除外） - -保单生效前，医生已有明确诊断，长期治疗未保单生效前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断间断 - -保单生效前，医生已有明确诊断，治疗后症状保单生效前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况未完全消失，有间断用药情况 中国平安保险

32、（集团）股份有限公司 秘密版权所有；不得侵犯33责任免除责任免除-9-9 本合同生效后三十天内所患疾病指本合同生效后三十天内所患疾病指 - -三十天内所患急性疾病，三十天内所患急性疾病，3030天内住院治疗延天内住院治疗延续到续到3030天后天后 - -三十天内所患急性疾病，三十天内所患急性疾病，3030天内住院治疗天内住院治疗 - -三十天内所患慢性疾病，有明显复发倾向的，三十天内所患慢性疾病，有明显复发倾向的，其后因该疾病住院其后因该疾病住院中国平安保险（集团）股份有限公司 秘密版权所有；不得侵犯34责任免除责任免除-10-10 爱滋病爱滋病 按按国际疾病分类国际疾病分类属人类免疫缺陷病毒病属人类免疫缺陷病毒病 战争、军事行动、内乱或武装叛乱战争、军事行动、内乱或武装叛乱 是指政府正式宣布的此类事件是指政府正式宣布的此类事件 核爆炸、核辐射或核污染核爆炸、核辐射或核污染 是指政府正式宣布的此类事件是指政府正式宣布的此类事件中国平安保险（集团）股份有限公司 秘密版权所有；不得侵犯35结束语结束语 谢谢大家谢谢大家