中医学院课件利尿药及脱水药.ppt

1、利利 尿尿 药药 及及 脱脱 水水 药药 作用于肾脏，影响尿液生成过作用于肾脏，影响尿液生成过程，抑制肾脏对水和电解质的再吸程，抑制肾脏对水和电解质的再吸收，促进收，促进电解质和水电解质和水的排出，消除的排出，消除水肿。水肿。利利 尿尿 药药 diuretics1.高效利尿药（高效利尿药（high efficacy diuretics） 作用部位：髓袢升支粗段作用部位：髓袢升支粗段 呋塞米、依他尼酸、布美他尼呋塞米、依他尼酸、布美他尼2.中效利尿药（中效利尿药（moderate efficacy diuretics） 作用部位：远曲小管近端作用部位：远曲小管近端 氢氯噻嗪、氯噻酮、吲达帕胺氢氯

2、噻嗪、氯噻酮、吲达帕胺 3.低效利尿药（低效利尿药（low efficacy diuretics） 作用部位：作用部位： 远曲小管远端和集合管远曲小管远端和集合管 螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利分分 类类尿的生成尿的生成一、一、 肾小球滤过肾小球滤过-原尿形成原尿形成 影响因素：肾血流量和有效滤过压影响因素：肾血流量和有效滤过压 如氨茶碱、多巴胺：如氨茶碱、多巴胺： 增加肾血流量及肾小球滤过率增加肾血流量及肾小球滤过率 二二 、肾小管的重吸收、肾小管的重吸收-影响终尿影响终尿 本章药物主要影响肾小管不同部位的重本章药物主要影响肾小管不同部位的重吸收。吸收。 利尿药作用的生

3、理学基础利尿药作用的生理学基础滤过？滤过？OR重吸收？重吸收？【尿的生成与增加尿量的方法尿的生成与增加尿量的方法】肾小球滤过（原尿）肾小球滤过（原尿）（180L/d）终尿终尿（1.80L/d）99%肾小管重吸收肾小管重吸收肾小球滤过增加肾小球滤过增加1（182 L/d）肾小管重吸收不变肾小管重吸收不变（1.82L/d）肾小球滤过不变肾小球滤过不变（180 L/d）肾小管重吸收减少肾小管重吸收减少1%（3.60L/d）增加尿增加尿量方法量方法1增加尿增加尿量方法量方法2尿的生成尿的生成1.1.近曲小管近曲小管 （40% NaCl) A.将管腔液中的将管腔液中的Na+移入肾小管细胞内移入肾小管细胞

4、内 （H+-Na+交交换）换） H2O+CO2 H2CO3 H+HCO3- B.将将Na+通过通过Na泵从肾小管细胞移入组织间液泵从肾小管细胞移入组织间液 碳酸酐酶碳酸酐酶(AC)乙酰唑胺乙酰唑胺Na+H2O+CO2CO2 + H2OH2CO3H+ + HCO3-肾小管细胞肾小管细胞管腔管腔组织间液组织间液Na+HCO3-Na+碳酸酐酶碳酸酐酶Na+H2CO3HCO3- + H+ 肾小管上皮细胞生成和分泌肾小管上皮细胞生成和分泌H+ K+K+Na+乙酰唑胺乙酰唑胺 ATP2 2. .髓袢升支粗段：髓袢升支粗段：吸收原尿中吸收原尿中30%35%的的Na+A.Na+-K+-2Cl- 共转运子共转运

5、子将将2个个Cl-，1个个Na+和和1个个K+同向转运到细胞同向转运到细胞B. Na+ 、 K+ -ATP酶酶将胞内将胞内Na+泵入组织间液泵入组织间液 C. K+ 通过管腔膜侧通过管腔膜侧K+通道进入管腔形成腔液正电荷，通道进入管腔形成腔液正电荷，促进促进Mg2+ 、Ca2+ 重吸收。重吸收。 高效利尿药如呋塞米：高效利尿药如呋塞米：抑制该转运体，促进抑制该转运体，促进Na+、K+ 、Cl- 的排出，也增加的排出，也增加Mg2+ 、Ca2+的排的排出。出。 既抑制尿的稀释又抑制尿的浓缩功能既抑制尿的稀释又抑制尿的浓缩功能尿的稀释与浓缩在髓袢升支粗段，Na+重吸收的同时几乎不伴有水的重吸收，故

6、管腔内的尿液因Na+、Cl-的重吸收被稀释稀释（生成的净水增多，低渗尿）。此时髓质间液为高渗状态。当低渗尿流经髓质高渗区的集合管时，在抗利尿激素的影响下，大量的水被重吸收。形成高渗尿高渗尿，此为尿的浓浓缩缩。ATP肾小管细胞肾小管细胞管腔管腔组织间液组织间液Na+2Cl-Na+K+K+K+2Cl-K+Na+2Cl-髓袢升支粗段髓袢升支粗段Na+- K+-2Cl-共转运子共转运子 2Cl-Na+Ca2+,Mg2+Ca2+,Mg2+【利尿机制【利尿机制】 呋噻米呋噻米 髓袢升枝粗段髓袢升枝粗段Na+,K+2Cl-共转运子抑制剂共转运子抑制剂肾小管腔内肾小管腔内Na+、K+、2Cl- 肾小管腔内渗透

7、压肾小管腔内渗透压H2O重吸收重吸收尿量尿量髓袢升枝粗段髓袢升枝粗段Na+，K+2Cl-共同转运体共同转运体ADR：5低低低血低血Na+低血低血K+低低Cl- 性碱中毒性碱中毒低血容量低血容量 低血低血Mg+代谢性碱中毒代谢性碱中毒代碱的基本原因是失酸（代碱的基本原因是失酸（H+）或得碱（）或得碱（HCO3-）。）。常见于：常见于：a. H+丢失过多，如持续呕吐（幽门梗阻），持续胃肠丢失过多，如持续呕吐（幽门梗阻），持续胃肠减压等；减压等；b. HCO3-摄入过多，如消化性溃疡时大量服用碳酸氢摄入过多，如消化性溃疡时大量服用碳酸氢钠；钠；c.利尿排氯过多利尿排氯过多，尿中，尿中Cl-与与Na+

8、的丢失过多，形成低氯的丢失过多，形成低氯性碱中毒。性碱中毒。低氯性碱中毒低氯性碱中毒氯的大量丢失和氯摄人不足时可导致低氯性碱中毒，氯的大量丢失和氯摄人不足时可导致低氯性碱中毒，常见于长期应用利尿剂的病人。常见于长期应用利尿剂的病人。呋塞米呋塞米( (速尿速尿) )、依、依他尼酸他尼酸( (利尿酸利尿酸) )等利尿剂能抑制髓袢升支粗段对等利尿剂能抑制髓袢升支粗段对Na和和Cl-的重吸收，使的重吸收，使Na 和和Cl-的排泄增加而起利尿的排泄增加而起利尿作用。作用。髓袢升支粗段重吸收髓袢升支粗段重吸收Na减少，使远曲小管内减少，使远曲小管内Na浓度增高，导致浓度增高，导致H-Na交换加强，使肾小管

9、重吸收交换加强，使肾小管重吸收HCO3-相应增加。血浆相应增加。血浆HCO3-浓度增加，而浓度增加，而Cl-则以则以NH4Cl形式从尿排出增多，发生低氯性碱中毒。形式从尿排出增多，发生低氯性碱中毒。 3.远曲小管和集合管远曲小管和集合管 吸收原尿中约吸收原尿中约5%10% Na+ A.远曲小管近端远曲小管近端 Na+-Cl- 共转运子共转运子：转运速率慢，且在皮质部，转运速率慢，且在皮质部，只只影响尿的稀释影响尿的稀释，不会引起髓质高渗，不会引起髓质高渗，对浓缩无影响对浓缩无影响。 对水重吸收少对水重吸收少, , 管腔液进一步稀释管腔液进一步稀释。 中效利尿药中效利尿药-如噻嗪类作用在此部位，

10、如噻嗪类作用在此部位，产生中等程度的利尿作用。产生中等程度的利尿作用。【利尿机制【利尿机制】 噻嗪类噻嗪类 远曲小管近段远曲小管近段Na+Cl-共转运子抑制剂共转运子抑制剂肾小管腔内肾小管腔内Na+和和Cl-肾小管腔内渗透压肾小管腔内渗透压H2O重吸收重吸收尿量尿量ADR：4低低低血钾低血钾低血钠低血钠低氯性碱中毒低氯性碱中毒低血低血MgMg+远曲小管近段远曲小管近段Na+Cl-共转运子共转运子远曲小管远曲小管K+ Na+交换交换 B.B.远曲小管远端和集合管：远曲小管远端和集合管： 再吸收再吸收 Na+ （5%）。）。 大量重吸收水大量重吸收水-抗利尿激素作用（尿液的浓缩）抗利尿激素作用（尿

11、液的浓缩） 生理生理： NaCl: K+- Na+ +交换交换( (醛固酮醛固酮) ) H2O: 髓质高渗区髓质高渗区 Na+ - K+交换交换受醛固酮的调节受醛固酮的调节 Na+ - H+交换交换低效利尿药低效利尿药（留留K+）：）：螺内酯、氨苯蝶啶螺内酯、氨苯蝶啶等 机理：抗醛固酮抗醛固酮的调节功能或直接抑制直接抑制K+-Na+交换交换，造成排Na+留K+而致利尿。保保Na+ 排排K+醛固酮醛固酮醛固酮受体醛固酮受体K+Na+交换交换保保Na+、排、排K+螺内酯螺内酯醛固酮受体醛固酮受体K+Na+交换交换排排Na+利尿、消水肿利尿、消水肿保保K+血钾血钾竞争醛固酮受体竞争醛固酮受体结构相似

12、结构相似OH3CHOCCH2OHOOCH3S C CH3CH3OOOOCH 醛醛 固固 酮酮 结构相似结构相似 螺螺 内内 酯酯Na+- K+-2CI-Na+- K+-2CI-Na+ H+Na+Na+Cl-Na+H2O12Mg2+Ca2+K+Ca2+PTH344+醛固酮醛固酮H2O+ADHH+K+皮质部皮质部髓质部髓质部肾小管肾小管髓袢髓袢近曲小管近曲小管远曲小管远曲小管集合管集合管 利尿药作用机制示意图利尿药作用机制示意图【药物分类】 2种分类方法按排钠量分类按排钠量分类高效类中效类低效类代表药物代表药物呋塞米噻嗪类螺内酯氨苯蝶啶作用部位作用部位髓袢升支粗段远曲小管近端远曲小管和集合管排量钠

13、排量钠20%510%5%对对K影响影响排钾排钾留钾排 钾 类留钾类按对钾影响分类按对钾影响分类高效利尿药高效利尿药( (袢利尿药袢利尿药) ) 呋塞米呋塞米 furosemide 速尿、呋喃苯胺酸速尿、呋喃苯胺酸 依他尼酸依他尼酸 etacrynic acid 利尿酸利尿酸 布美他尼布美他尼 bumetanide 药理作用与机制药理作用与机制1.1.利尿作用利尿作用 机制：抑制机制：抑制Na+-K+-2Cl- 共同转运系统，对尿共同转运系统，对尿的稀释和浓缩都有抑制。的稀释和浓缩都有抑制。 作用作用 ：排出大量：排出大量Na+、 K+ 、Cl-：低氯碱血症、低低氯碱血症、低血钾、低血钠血钾、低

14、血钠 ； 增加增加Ca2+、Mg2+的排泄：的排泄：低血镁低血镁 。不会引起低血不会引起低血钙。钙。原因：原因：钙在远曲小管被主动重吸收（钙在远曲小管被主动重吸收（PTH，甲状，甲状旁腺激素）旁腺激素）。2. 2. 扩张肾血管，增加肾血流扩张肾血管，增加肾血流 （机理不清）（机理不清）掌掌 握握甲状旁腺激素甲状旁腺激素PTH 的分泌主要受血浆的分泌主要受血浆 Ca2+浓度的浓度的调节。调节。PTH对肾脏的直接作用是促进肾小管对肾脏的直接作用是促进肾小管对对 Ca2+的重吸收，因而减少的重吸收，因而减少Ca2+从尿从尿中排泄。中排泄。降钙素降钙素 降钙素来源于甲状腺滤泡旁细胞（降钙素来源于甲状腺

15、滤泡旁细胞（C细胞），主要在肾脏降细胞），主要在肾脏降解和排出。作用主要是促进成骨细胞活动使骨盐沉着于类骨解和排出。作用主要是促进成骨细胞活动使骨盐沉着于类骨质，并抑制胃肠道和肾小管吸收钙离子，使血钙浓度降低。质，并抑制胃肠道和肾小管吸收钙离子，使血钙浓度降低。 （1）对骨骼的作用对骨骼的作用抑制骨的吸收，抑制骨自溶，使骨骼抑制骨的吸收，抑制骨自溶，使骨骼释放钙减少，同时骨骼不断摄取血浆中的钙，导致血钙降低；释放钙减少，同时骨骼不断摄取血浆中的钙，导致血钙降低；抑制骨盐的溶解与转移，抑制骨基质分解，提高骨的更新率，抑制骨盐的溶解与转移，抑制骨基质分解，提高骨的更新率，增加尿钙、尿磷排泄，引起低

16、钙血症或低磷血症。增加尿钙、尿磷排泄，引起低钙血症或低磷血症。 （2）对肾脏的作用对肾脏的作用抑制肾小管对钙、磷、钠的重吸收，抑制肾小管对钙、磷、钠的重吸收，增加它们在尿中的排泄，对钾和氢影响不大。增加它们在尿中的排泄，对钾和氢影响不大。 （3）对胃肠道的作用对胃肠道的作用抑制肠道转运钙以及胃酸、胃泌素抑制肠道转运钙以及胃酸、胃泌素和胰岛素等的分泌。和胰岛素等的分泌。调节降钙素分泌的主要生理因素是血钙浓度。当调节降钙素分泌的主要生理因素是血钙浓度。当血钙浓度升高，降钙素分泌增多；当血钙浓度降血钙浓度升高，降钙素分泌增多；当血钙浓度降低，降钙素分泌减少。低，降钙素分泌减少。降钙素与降钙素与PTH

17、(甲状旁腺激甲状旁腺激素素)共同参与体内钙的调节，维持钙代谢的稳定。共同参与体内钙的调节，维持钙代谢的稳定。与与PTH相比，降钙素对血钙的调节作用相比，降钙素对血钙的调节作用启动快，启动快，但持续时间短但持续时间短，很快就被，很快就被PTH的作用抵消。由于的作用抵消。由于降钙素的作用快速而短暂，它对高钙饮食引起的降钙素的作用快速而短暂，它对高钙饮食引起的血钙升高回复到正常水平起重要作用。进食后，血钙升高回复到正常水平起重要作用。进食后，降钙素的分泌增加。降钙素的分泌增加。降钙素分泌的调节降钙素分泌的调节【利尿机制【利尿机制】 呋噻米呋噻米 髓袢升枝粗段髓袢升枝粗段Na+,K+2Cl-共同转运体

18、抑制剂共同转运体抑制剂肾小管腔内肾小管腔内Na+、K+、Cl- 肾小管腔内渗透压肾小管腔内渗透压H2O重吸收重吸收尿量尿量髓袢升枝粗段髓袢升枝粗段Na+，K+2Cl-共转运子共转运子ADR：5低低血Na+低血K+低Cl- 性碱中毒低血容量 低血Mg+临床应用临床应用严重水肿严重水肿。对各类水肿均有效。对各类水肿均有效。 强效利尿药一般不宜作水肿治疗的常规用药，多强效利尿药一般不宜作水肿治疗的常规用药，多用于其他药物无效时的严重水肿治疗。用于其他药物无效时的严重水肿治疗。急性肺水肿及脑水肿急性肺水肿及脑水肿。急性肾衰竭急性肾衰竭（强大的利尿作用可冲洗肾小管，防萎（强大的利尿作用可冲洗肾小管，防萎

19、缩和坏死）缩和坏死）加速某些毒物的排泄加速某些毒物的排泄（用于主要经肾排的药物中毒）（用于主要经肾排的药物中毒）高血钾和高血钙症（高血钾和高血钙症（促钾、促钾、钙钙排泄排泄）掌握掌握 高效利尿药治疗急性肺水高效利尿药治疗急性肺水肿和脑水肿的机理肿和脑水肿的机理治疗肺水肿机理：扩张血管，降低外周治疗肺水肿机理：扩张血管，降低外周阻力，减轻心脏后负荷；利尿减少血容阻力，减轻心脏后负荷；利尿减少血容量，回心血减少，降低左室舒张末期压量，回心血减少，降低左室舒张末期压力（前负荷）。力（前负荷）。治疗脑水肿机理：利尿后血液浓缩，血治疗脑水肿机理：利尿后血液浓缩，血浆渗透压增高，组织中的水进入血液，浆渗透

20、压增高，组织中的水进入血液，减轻脑水肿（似脱水剂）减轻脑水肿（似脱水剂）掌掌 握握 1 1. .水与电解质紊乱水与电解质紊乱-注意脱水和低血压注意脱水和低血压 低血容量，低低血容量，低血血K+、低血、低血Na+、低氯碱血症、低氯碱血症、低血镁低血镁 ( (5 5低低) )。 低血低血K+最为常见最为常见 ，及时补钾。或与留钾利尿，及时补钾。或与留钾利尿药同服。药同服。不良反应不良反应掌掌 握握2.2.耳毒性耳毒性 眩晕、耳鸣、听力减退或暂时性耳聋眩晕、耳鸣、听力减退或暂时性耳聋 依他尼酸依他尼酸:最易引起，最易引起，布美他尼布美他尼:最小最小 机制：机制：内耳淋巴液电解质成分改变，损伤耳蜗内耳

21、淋巴液电解质成分改变，损伤耳蜗管基底膜毛细胞。管基底膜毛细胞。 注意：避免与氨基糖苷类抗生素（有耳毒性）注意：避免与氨基糖苷类抗生素（有耳毒性）同用。同用。掌掌 握握3. 3. 高尿酸血症高尿酸血症痛风病人慎用痛风病人慎用。 原因：（）血容量降低引起；原因：（）血容量降低引起； （）速尿和尿酸均通过肾有机酸转（）速尿和尿酸均通过肾有机酸转运系统排泄，二者可产生竞争性抑制，减少运系统排泄，二者可产生竞争性抑制，减少尿酸的排泄所致。尿酸的排泄所致。4. 4. 胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻等。胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻等。5. 5. 过敏：皮疹等。过敏：皮疹等。掌握掌握中效利尿药中效利尿药噻嗪类利

22、尿药：噻嗪类利尿药：利尿药、降压药利尿药、降压药 （口服）（口服） 效价强度 氯噻嗪氢氯噻嗪氢氯噻嗪氢氟噻嗪苄氟噻嗪环戊噻嗪氯噻酮氯噻酮：又称氯酞酮，无噻嗪环。吲达帕胺吲达帕胺：无噻嗪环，作用与噻嗪类相似。 特点特点：温和、中等，适用于心性水肿； 只影响稀释功能不影响浓缩机制； 毒性小（与强效利尿药相比），安全范毒性小（与强效利尿药相比），安全范围较大。围较大。【利尿机制】 噻嗪类 远曲小管近段Na+Cl-共同转运抑制剂肾小管腔内肾小管腔内Na+和和Cl-肾小管腔内渗透压肾小管腔内渗透压H2O重吸收重吸收尿量尿量ADR：4低低低血钾低血钾低血钠低血钠低氯性碱中毒低氯性碱中毒低血低血Mg+远曲小

23、管近段远曲小管近段 Na+Cl-共转运子共转运子远曲小管远曲小管K+ Na+交换交换 1 1、利尿作用、利尿作用 机理机理：A.抑制抑制Na+-Cl- 共同转运体：低血钾、共同转运体：低血钾、低血镁低血镁 。B.促促Ca2+重吸收重吸收:治疗特发性高尿钙症治疗特发性高尿钙症和防治肾结石和防治肾结石(区别强效类区别强效类)。 临床：临床：轻、中度水肿首选。特别是心性水肿轻、中度水肿首选。特别是心性水肿 注意：注意： 该类药可致血氨升高（该类药可致血氨升高（抑制了抑制了Na+ - H+交交换，换， H+与与NH3形成的形成的NH4+减少），减少），肝性水肿者肝性水肿者可加重肝昏迷可加重肝昏迷(慎用

24、慎用)。药理作用与机制药理作用与机制2、降压作用降压作用 机理机理：初期：减少血容量所致；初期：减少血容量所致； 后期：后期：排排Na+增多，血管平滑肌对儿茶酚增多，血管平滑肌对儿茶酚胺的敏感性降低（胺的敏感性降低（CA为为升压物质）升压物质） 临床：临床：轻、中度高血压单用或与其他轻、中度高血压单用或与其他降压药合用降压药合用3 3、抗利尿作用抗利尿作用 A.抑制磷酸二酯酶，增加胞内抑制磷酸二酯酶，增加胞内cAMP含量含量,提高远曲小管对水的通透性；提高远曲小管对水的通透性； B.增加增加NaCl排出：血浆渗透压降低，减排出：血浆渗透压降低，减轻口渴症状。轻口渴症状。 临床：用于临床：用于肾

25、性尿崩症肾性尿崩症及加压素无及加压素无效的效的垂体性尿崩症垂体性尿崩症。 抗利尿激素（抗利尿激素（ADH） 抗利尿激素原本是人体内一种荷抗利尿激素原本是人体内一种荷尔蒙，负责维持血液中水分和盐分的尔蒙，负责维持血液中水分和盐分的平衡。平衡。 ADH之之分泌主要受血液渗透分泌主要受血液渗透压之调节。压之调节。（出汗、喝水出汗、喝水）1.1.电解质紊乱电解质紊乱 低血钾、低血镁、低血钠、低血钾、低血镁、低血钠、低低Cl-碱血症碱血症2.2.代谢变化代谢变化 高尿酸血症高尿酸血症（痛风者慎用，原因同强效利尿（痛风者慎用，原因同强效利尿药药 ）、）、高血糖高血糖（糖尿病患者慎用，抑制胰岛（糖尿病患者慎

26、用，抑制胰岛素分泌）、素分泌）、高血脂症高血脂症（高脂血症患者不宜用，（高脂血症患者不宜用，增加甘油三酯和增加甘油三酯和LDL，降低，降低HDL）、）、高钙血高钙血症症（促钙重吸收）（促钙重吸收）3.3.其其 他他 胃肠道症状、过敏反应胃肠道症状、过敏反应不良反应不良反应掌掌 握握 低效利尿药低效利尿药 螺内酯螺内酯( (spironolactone，安体舒通安体舒通antisterone ） 药理作用机制药理作用机制 化学结构似醛固酮化学结构似醛固酮，可，可竞争竞争醛固酮受体醛固酮受体，阻碍醛固酮诱导蛋白合成，抑制阻碍醛固酮诱导蛋白合成，抑制Na+-K+交换，交换，排排Na+留留K+。【利尿

27、机制【利尿机制】 螺内酯螺内酯 远曲小管和集合管远曲小管和集合管K+Na+交换抑制剂（醛固酮交换抑制剂（醛固酮受体拮抗剂）受体拮抗剂）醛固酮醛固酮受体K+Na+交换保Na+、排K+螺内酯醛固酮受体K+Na+交换排Na+利尿、消水肿保K+血钾竞争醛固酮受体结构相似临床应用临床应用 用于用于醛固酮增多的顽固性水肿醛固酮增多的顽固性水肿（如肝性水（如肝性水肿）。少单用，与噻嗪类利尿药合用。肿）。少单用，与噻嗪类利尿药合用。 切除肾上腺：无利尿作用（依赖体内醛固酮切除肾上腺：无利尿作用（依赖体内醛固酮的存在才能有作用）。的存在才能有作用）。 肝性水肿肝性水肿-肝原发疾病引起的体液异常积聚，往肝原发疾病

28、引起的体液异常积聚，往往以腹水为主要表现，腹水最常见的原因是肝硬化。往以腹水为主要表现，腹水最常见的原因是肝硬化。血液白蛋白减少，血浆渗透压降低。血液白蛋白减少，血浆渗透压降低。 醛固酮主要在肝脏代谢，肝病变使醛固酮代谢减醛固酮主要在肝脏代谢，肝病变使醛固酮代谢减少，加重水钠潴留。少，加重水钠潴留。不良反应不良反应 高血钾高血钾 性激素样作用性激素样作用 可引起男子乳房女性化和可引起男子乳房女性化和性功能障碍，妇女多毛症及引起乳腺癌的性功能障碍，妇女多毛症及引起乳腺癌的危险。危险。禁忌：肾功能不禁忌：肾功能不全或血钾过高者全或血钾过高者禁用。禁用。氨苯蝶啶（氨苯蝶啶（triamterene,三

29、氨蝶啶）三氨蝶啶） 机制：机制：阻滞阻滞NaNa+ +通道，减少通道，减少NaNa+ +的再吸收，的再吸收，使管腔的负电位减小使管腔的负电位减小，K+分泌的驱动力减小分泌的驱动力减小（抑制（抑制K K+ +分泌）分泌）, ,对切除肾上腺的动物仍有留对切除肾上腺的动物仍有留钾利尿作用钾利尿作用 （不影响醛固酮调节）。（不影响醛固酮调节）。 临床：临床：各类水肿，常与各类水肿，常与噻嗪类合用，单用噻嗪类合用，单用效果差。效果差。 不良反应不良反应：高血钾症高血钾症【利尿机制【利尿机制】 氨苯蝶啶氨苯蝶啶 远曲小管和集合管远曲小管和集合管K+Na+交换抑制剂交换抑制剂肾小管腔内肾小管腔内Na+肾小管

30、腔内渗透压肾小管腔内渗透压H2O重吸收重吸收尿量尿量远曲小管和集合管远曲小管和集合管K+Na+交换交换远曲小管和集合管远曲小管和集合管K+分泌分泌血钾血钾K+阻滞阻滞Na+通道，减少通道，减少Na+的再的再吸收，使管腔的负电位减小，吸收，使管腔的负电位减小，K+分泌的驱动力减小（抑制分泌的驱动力减小（抑制K+分泌）分泌） 阿米洛利阿米洛利 （amiloride ） 机理：抑制远曲小管远端和集合管的机理：抑制远曲小管远端和集合管的Na+ - K+交换，也抑制交换，也抑制Na+ - H+交换，促交换，促Na+排出，排出，留留K+。 临床：适应证同氨苯蝶啶，常与临床：适应证同氨苯蝶啶，常与噻嗪类噻嗪

31、类利尿药合用。利尿药合用。利尿药作用机制示意图利尿药作用机制示意图特点：特点： 注射后不易通过毛细血管进入组织；注射后不易通过毛细血管进入组织； 易经肾小球滤过；易经肾小球滤过； 不易被肾小管再吸收；不易被肾小管再吸收； 在体内不被代谢。在体内不被代谢。 药物药物：甘露醇甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖、山梨醇、高渗葡萄糖掌握掌握脱脱 水水 药药渗透性利尿药渗透性利尿药（osmotic diuretics）甘露醇甘露醇（mannitol）临床用其临床用其20%的高渗溶液的高渗溶液药理作用与药理作用与临床应用临床应用1脱水作用脱水作用 静注，口服不吸收。静注，口服不吸收。 临床临床：脑水肿、降低颅内压

32、及急性青光眼的首选药脑水肿、降低颅内压及急性青光眼的首选药2利尿作用利尿作用 静注静注 稀释血液而增加循环血容量及肾小球滤过率；稀释血液而增加循环血容量及肾小球滤过率；降低髓质高渗区的渗透压（降低髓质高渗区的渗透压（扩张肾血管、增加扩张肾血管、增加肾髓质血流量）肾髓质血流量） 临床：临床：预防急性肾功能衰竭预防急性肾功能衰竭：早期：早期药理作用药理作用临床应用临床应用口服不易吸收口服不易吸收注射不透血管注射不透血管不进入细胞内不进入细胞内 不被肝脏代谢不被肝脏代谢肠道高渗肠道高渗不进入中枢不进入中枢眼房脱水眼房脱水不被肾小不被肾小管吸收管吸收渗透性腹泻渗透性腹泻血浆高渗血浆高渗脑组织脱水脑组织

33、脱水眼内压眼内压颅内压颅内压肾小管高渗肾小管高渗渗透性渗透性利尿利尿促进毒物排泄促进毒物排泄青光眼（急性青光眼（急性）脑水肿（首选）脑水肿（首选）预防肾衰预防肾衰不进入眼房不进入眼房不良反应不良反应 注射过快：注射过快：一过性一过性头痛、眩晕和视头痛、眩晕和视力模糊力模糊 心功能不全心功能不全( (CHF) )及活动性颅内出血及活动性颅内出血：禁用禁用 血容量增加，心脏血容量增加，心脏负荷增重负荷增重扩容增加出血扩容增加出血“一过性一过性”是指某一临床症状或体征在短时间内一次或数是指某一临床症状或体征在短时间内一次或数次出现，往往有明显的诱因，如发生在进食某种食物、次出现，往往有明显的诱因，如

34、发生在进食某种食物、服用某种药物、接受某种临床治疗或其他对身体造成影服用某种药物、接受某种临床治疗或其他对身体造成影响的因素之后。随着诱因的去除，这种症状或体征会很响的因素之后。随着诱因的去除，这种症状或体征会很快消失。快消失。 治疗青光眼的药物和机理治疗青光眼的药物和机理: : 拟胆碱药：毛果芸香碱、毒扁豆碱拟胆碱药：毛果芸香碱、毒扁豆碱 受体阻滞药：噻吗洛尔受体阻滞药：噻吗洛尔 碳酸酐酶抑制剂：乙酰唑胺碳酸酐酶抑制剂：乙酰唑胺 脱水药：甘露醇脱水药：甘露醇 本章小结本章小结利尿药的分类、各类药的代表药名称利尿药的分类、各类药的代表药名称（四类（四类10药）；药）；四类药的作用部位，作用机制

35、；四类药的作用部位，作用机制；呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯和甘露醇的呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯和甘露醇的药理作用、临床应用和不良反应。药理作用、临床应用和不良反应。呋塞米的主要不良反应不包括：呋塞米的主要不良反应不包括： A.水电解质紊乱水电解质紊乱 B.耳毒性耳毒性 C.急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 D.高尿酸血症高尿酸血症 E.胃肠道反应胃肠道反应呋塞米和氢氯噻嗪共同的不良反应是：呋塞米和氢氯噻嗪共同的不良反应是： A.高血钙高血钙 B.低血钙低血钙 C.高血钠高血钠 D.高血钾高血钾 E.低血氯低血氯 有性激素样副作用的是：有性激素样副作用的是：有耳毒性的是：有耳毒性的是：可降低糖耐量的是：可

36、降低糖耐量的是：高脂血症患者慎用的是：高脂血症患者慎用的是： A.呋塞米呋塞米 B.氢氯噻嗪氢氯噻嗪 C.螺内酯螺内酯 D.氨苯蝶啶氨苯蝶啶练习题练习题 A.氢氯噻嗪氢氯噻嗪 B.呋塞米呋塞米 C.氨苯蝶啶氨苯蝶啶 D.螺内酯螺内酯 E.甘露醇甘露醇治疗急性肺水肿宜选用：治疗急性肺水肿宜选用：降低颅内压首选：降低颅内压首选：作为基础降压药应选用：作为基础降压药应选用：苯巴比妥中毒抢救宜选用：苯巴比妥中毒抢救宜选用： 慢性心功能不全患者禁用：慢性心功能不全患者禁用：直接抑制集合管对钠再吸收的是：直接抑制集合管对钠再吸收的是：竞争醛固酮受体的是：竞争醛固酮受体的是：增加肾小管渗透压而减少水分重吸收

37、的是：增加肾小管渗透压而减少水分重吸收的是：抑制髓袢升支粗段对氯化钠重吸收的是：抑制髓袢升支粗段对氯化钠重吸收的是：作用缓慢持久的利尿药是：作用缓慢持久的利尿药是： 练习题练习题呋塞米的主要不良反应不包括：呋塞米的主要不良反应不包括： C.急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 呋塞米和氢氯噻嗪共同的不良反应是：呋塞米和氢氯噻嗪共同的不良反应是： E.低血氯低血氯 有性激素样副作用的是：有性激素样副作用的是： C.螺内酯螺内酯有耳毒性的是：有耳毒性的是： A.呋塞米呋塞米 可降低糖耐量的是：可降低糖耐量的是： B.氢氯噻嗪氢氯噻嗪 高脂血症患者慎用的是：高脂血症患者慎用的是： B.氢氯噻嗪氢氯噻嗪 治疗

38、急性肺水肿宜选用：治疗急性肺水肿宜选用： B.呋塞米呋塞米 降低颅内压首选：降低颅内压首选： E.甘露醇甘露醇作为基础降压药应选用：作为基础降压药应选用： A.氢氯噻嗪氢氯噻嗪 苯巴比妥中毒抢救宜选用：苯巴比妥中毒抢救宜选用： B.呋塞米呋塞米 慢性心功能不全患者禁用：慢性心功能不全患者禁用： E.甘露醇甘露醇直接抑制集合管对钠再吸收的是：直接抑制集合管对钠再吸收的是： C.氨苯蝶啶氨苯蝶啶竞争醛固酮受体的是：竞争醛固酮受体的是： D.螺内酯螺内酯 增加肾小管渗透压而减少水分重吸收的是：增加肾小管渗透压而减少水分重吸收的是： E.甘露醇甘露醇抑制髓袢升支粗段对氯化钠重吸收的是：抑制髓袢升支粗段对氯化钠重吸收的是： B.呋塞米呋塞米 作用缓慢持久的利尿药是：作用缓慢持久的利尿药是： D.螺内酯螺内酯 练习题答案练习题答案