中医内科学课件2第一节 痹证.ppt
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- 中医内科学课件2第一节 痹证 中医 内科学 课件 第一节
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1、2022-4-151第一节第一节 痹痹 证证2022-4-152学习提纲学习提纲2022-4-153痹病的定义是什么痹病的定义是什么? ?痹病的证候特征有哪些痹病的证候特征有哪些? ?痹病的病因主要是什么痹病的病因主要是什么? ?病机特点是什么病机特点是什么? ?痹病的辨证要点有哪些痹病的辨证要点有哪些? ?痹病的治疗大法是什么痹病的治疗大法是什么? ?临证配伍要注意哪些临证配伍要注意哪些内容内容? ? 痹病分哪几个常见证型痹病分哪几个常见证型? ?各个证型的辨证要点、各个证型的辨证要点、治法、代表方是什么治法、代表方是什么? ?痹病的预防调摄要注意什么痹病的预防调摄要注意什么? ?类风湿性关
2、节炎的治疗有何主要进展类风湿性关节炎的治疗有何主要进展? ? 2022-4-154概概 念念2022-4-155 定义定义痹证是由于风、寒、湿、热等邪气闭阻经络,痹证是由于风、寒、湿、热等邪气闭阻经络,影响气血运行,导致肢体筋骨、关节、肌肉影响气血运行,导致肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木,或关节等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木,或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一种屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一种疾病。轻者病在四肢关节肌肉,重者可内舍疾病。轻者病在四肢关节肌肉,重者可内舍于脏。于脏。2022-4-156 源流源流中医文献中有关痹证的论述相当丰富。中医文献中有关痹证
3、的论述相当丰富。内经内经不仅提出了痹之病名,而且对其病因病机、证候分类以不仅提出了痹之病名,而且对其病因病机、证候分类以及转归、预后等均作了较详细的论述。及转归、预后等均作了较详细的论述。如如素问素问痹论痹论指出:指出:“风、寒、湿三气杂至,合而为痹。其风、寒、湿三气杂至,合而为痹。其风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为着痹也。风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为着痹也。”素问四时刺逆从论素问四时刺逆从论云:云:“厥阴有余病阴痹,不足病生热厥阴有余病阴痹,不足病生热痹痹”。因感邪季节、患病部位及临床症状的不同,因感邪季节、患病部位及临床症状的不同,内经内经又有五痹之又有五痹之分。分
4、。素问素问痹论痹论日:日:“以冬遇此者为骨痹,以春遇此者为筋以冬遇此者为骨痹,以春遇此者为筋痹,以夏遇此者为脉痹,以至阴遇此者为肌痹,以秋遇此者为皮痹,以夏遇此者为脉痹,以至阴遇此者为肌痹,以秋遇此者为皮痹。痹。”素问素问痹论痹论还以整体观阐述了痹与五脏的关系:还以整体观阐述了痹与五脏的关系:“五脏皆有五脏皆有合,病久而不去者,内舍于其合也。故骨痹不已,复感于邪,内合,病久而不去者,内舍于其合也。故骨痹不已,复感于邪,内舍于肾。筋痹不已,复感于邪,内舍于肝。脉痹不己,复感于邪,舍于肾。筋痹不已,复感于邪,内舍于肝。脉痹不己,复感于邪,内舍于心。肌痹不已,复感于邪,内舍于脾。皮痹不已,复感于内舍
5、于心。肌痹不已,复感于邪,内舍于脾。皮痹不已,复感于邪,内舍于肺邪,内舍于肺”。并在预后方面指出:。并在预后方面指出:“其人脏者死,其留连筋其人脏者死,其留连筋骨者痛久,其留连皮肤者易已。骨者痛久,其留连皮肤者易已。”2022-4-157历代医家还根据疾病的不同症状特点,赋予不同的病名,历代医家还根据疾病的不同症状特点,赋予不同的病名,在治法方药上亦渐趋丰富。在治法方药上亦渐趋丰富。张仲景张仲景金匮要略金匮要略有湿痹、血痹、历节之名,其中历节有湿痹、血痹、历节之名,其中历节病的特点是遍历关节疼痛,所创桂枝芍药知母汤、乌头汤病的特点是遍历关节疼痛,所创桂枝芍药知母汤、乌头汤等方,至今仍为临床常用
6、。等方,至今仍为临床常用。巢元方巢元方诸病源候论诸病源候论又称为又称为“历节风历节风”;王焘王焘外台秘要外台秘要述其症状痛如虎咬,昼轻夜重,而称述其症状痛如虎咬,昼轻夜重,而称“白虎病白虎病”;严用和严用和济生方济生方则称则称“白虎历节白虎历节”;朱丹溪朱丹溪格致余论格致余论又称又称“痛风痛风”;王肯堂王肯堂证治准绳证治准绳对膝关节肿大者称为对膝关节肿大者称为“鹤膝风鹤膝风”,手,手指关节肿大者称为指关节肿大者称为“鼓槌风鼓槌风”;李中梓李中梓医宗必读医宗必读痹痹阐明阐明“治风先治血,血行风自灭治风先治血,血行风自灭”的治则;的治则;叶天士对痹久不愈,邪人于络,用活血化瘀法治疗,并重叶天士对痹
7、久不愈,邪人于络,用活血化瘀法治疗,并重用虫类药剔络搜风,对临床均有较大指导意义。用虫类药剔络搜风,对临床均有较大指导意义。2022-4-158 范围范围本病的临床表现多与西医学的结缔组织病、本病的临床表现多与西医学的结缔组织病、骨与关节等疾病相关,常见疾病如风湿性关骨与关节等疾病相关,常见疾病如风湿性关节炎、类风湿性关节炎、反应性关节炎、肌节炎、类风湿性关节炎、反应性关节炎、肌纤维炎、强直性脊柱炎、痛风等,它如增生纤维炎、强直性脊柱炎、痛风等,它如增生性骨关节炎等出现痹证的临床表现时,均可性骨关节炎等出现痹证的临床表现时,均可参考本节内容辨证论治。参考本节内容辨证论治。2022-4-159病
8、因病机病因病机2022-4-1510痹证的发生与体质因素、气候条件、生活环痹证的发生与体质因素、气候条件、生活环境及饮食等有密切关系。境及饮食等有密切关系。正虚卫外不固是痹证发生的内在基础,感受正虚卫外不固是痹证发生的内在基础,感受外邪是痹证发生的外在条件。外邪是痹证发生的外在条件。邪气痹阻经脉为其病机根本,病变多累及肢邪气痹阻经脉为其病机根本,病变多累及肢体筋骨、肌肉、关节,甚则影响脏腑。体筋骨、肌肉、关节,甚则影响脏腑。2022-4-1511 病因病因1外因外因(1)感受风寒湿邪感受风寒湿邪久居潮湿之地、严寒冻伤、贪凉露宿、睡卧当风、暴久居潮湿之地、严寒冻伤、贪凉露宿、睡卧当风、暴雨浇淋、
9、水中作业或汗出入水等,外邪注于肌腠经络,雨浇淋、水中作业或汗出入水等,外邪注于肌腠经络,滞留于关节筋骨,导致气血痹阻而发为风寒湿痹。滞留于关节筋骨,导致气血痹阻而发为风寒湿痹。由于感受风寒湿邪各有所偏盛,而有行痹、痛痹、着由于感受风寒湿邪各有所偏盛,而有行痹、痛痹、着痹之别。痹之别。若素体阳气偏盛,内有蓄热,复感风寒湿邪,可从阳若素体阳气偏盛,内有蓄热,复感风寒湿邪,可从阳化热;或风寒湿痹经久不愈,亦可蕴而化热。化热;或风寒湿痹经久不愈,亦可蕴而化热。(2)感受风湿热邪感受风湿热邪久居炎热潮湿之地,外感风湿热邪,袭于肌腠,壅于久居炎热潮湿之地,外感风湿热邪,袭于肌腠,壅于经络,痹阻气血经脉,滞
10、留于关节筋骨,发为风湿热经络,痹阻气血经脉,滞留于关节筋骨,发为风湿热痹。痹。2022-4-15122内因内因(1)劳逸不当劳逸不当劳欲过度,将息失宜,精气亏损,卫外不固;或激劳欲过度,将息失宜,精气亏损,卫外不固;或激烈活动后体力下降,防御机能降低,汗出肌疏,外烈活动后体力下降,防御机能降低,汗出肌疏,外邪乘袭。邪乘袭。(2)久病体虚久病体虚老年体虚,肝肾不足,肢体筋脉失养;或病后、产老年体虚,肝肾不足,肢体筋脉失养;或病后、产后气血不足,腠理空疏,外邪乘虚而入。如后气血不足,腠理空疏,外邪乘虚而入。如济生济生方方痹痹所云:所云:“皆因体虚,腠理空疏,受风寒湿皆因体虚,腠理空疏,受风寒湿气而
11、成痹也。气而成痹也。”此外此外恣食甘肥厚腻或酒热海腥发物,导致脾运失健,湿恣食甘肥厚腻或酒热海腥发物,导致脾运失健,湿热痰浊内生;或跌仆外伤,及肢体筋脉,气血经脉热痰浊内生;或跌仆外伤,及肢体筋脉,气血经脉痹阻,亦与痹证发生有关。痹阻,亦与痹证发生有关。2022-4-1513 病机病机风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气滞留肢体筋脉、关风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气滞留肢体筋脉、关节、肌肉,经脉闭阻,不通则痛,是痹证的基本病节、肌肉,经脉闭阻,不通则痛,是痹证的基本病机。机。患者平素体虚,阳气不足,卫外不固,腠理空虚,患者平素体虚,阳气不足,卫外不固,腠理空虚,易为风、寒、湿、热之邪乘虚侵袭,痹阻筋脉、
12、肌易为风、寒、湿、热之邪乘虚侵袭,痹阻筋脉、肌肉、骨节,而致营卫行涩,经络不通,发生疼痛、肉、骨节,而致营卫行涩,经络不通,发生疼痛、肿胀、酸楚、麻木,或肢体活动不灵。肿胀、酸楚、麻木,或肢体活动不灵。外邪侵袭机体,又可因人的禀赋素质不同而有寒热外邪侵袭机体,又可因人的禀赋素质不同而有寒热转化。素体阳气偏盛,内有蓄热者,感受风寒湿邪,转化。素体阳气偏盛,内有蓄热者,感受风寒湿邪,易从阳化热,而成为风湿热痹。阳气虚衰者,寒自易从阳化热,而成为风湿热痹。阳气虚衰者,寒自内生,复感风寒湿邪,多从阴化寒,而成为风寒湿内生,复感风寒湿邪,多从阴化寒,而成为风寒湿痹。痹。2022-4-1514痰浊、瘀血、
13、水湿在疾病的发生发展过程中痰浊、瘀血、水湿在疾病的发生发展过程中起着重要作用。邪痹经脉,脉道阻滞,迁延起着重要作用。邪痹经脉,脉道阻滞,迁延不愈,影响气血津液运行输布。不愈,影响气血津液运行输布。血滞而为瘀,津停而为痰,酿成痰浊瘀血,血滞而为瘀,津停而为痰,酿成痰浊瘀血,痰浊瘀血阻痹经络,可出现皮肤瘀斑、关节痰浊瘀血阻痹经络,可出现皮肤瘀斑、关节周围结节、屈伸不利等症;痰浊瘀血与外邪周围结节、屈伸不利等症;痰浊瘀血与外邪相合,阻闭经络,深入骨骱,导致关节肿胀、相合,阻闭经络,深入骨骱,导致关节肿胀、僵硬、变形。痹证日久,影响脏腑功能,津僵硬、变形。痹证日久,影响脏腑功能,津液失于输布,水湿停聚
14、局部,可致关节肢体液失于输布,水湿停聚局部,可致关节肢体肿胀。肿胀。痰瘀水湿可相互影响,兼夹转化,如湿聚为痰瘀水湿可相互影响,兼夹转化,如湿聚为痰,血滞为瘀,痰可碍血,瘀能化水,痰瘀痰,血滞为瘀,痰可碍血,瘀能化水,痰瘀水湿互结,旧病新邪胶着,而致病程缠绵,水湿互结,旧病新邪胶着,而致病程缠绵,顽固不愈。顽固不愈。2022-4-1515病初邪在经脉,累及筋骨、肌肉、关节,日病初邪在经脉,累及筋骨、肌肉、关节,日久耗伤气血,损及肝肾,虚实相兼;久耗伤气血,损及肝肾,虚实相兼;痹证日久,也可由经络累及脏腑,出现相应痹证日久,也可由经络累及脏腑,出现相应的脏腑病变,其中以心痹较为多见。的脏腑病变,其
15、中以心痹较为多见。素问素问痹论痹论:“心痹者,脉不通,烦则心心痹者,脉不通,烦则心下鼓,暴上气而喘。下鼓,暴上气而喘。”临床常见心烦、惊悸,临床常见心烦、惊悸,动则喘促,甚则下肢水肿,不能平卧等症状。动则喘促,甚则下肢水肿,不能平卧等症状。2022-4-1516诊查要点诊查要点2022-4-1517 诊断依据诊断依据1临床表现为肢体关节、肌肉疼痛,屈伸不临床表现为肢体关节、肌肉疼痛,屈伸不利,或疼痛游走不定,甚则关节剧痛、肿大、利,或疼痛游走不定,甚则关节剧痛、肿大、强硬、变形。强硬、变形。2发病及病情的轻重常与劳累以及季节、气发病及病情的轻重常与劳累以及季节、气候的寒冷、潮湿等天气变化有关,
16、某些痹证候的寒冷、潮湿等天气变化有关,某些痹证的生和加重可与饮食不当有关。的生和加重可与饮食不当有关。3本病可发生于任何年龄,但不同年龄的发本病可发生于任何年龄,但不同年龄的发病与疾病的类型有一定的关系。病与疾病的类型有一定的关系。2022-4-1518 病证鉴别病证鉴别 痹证与痿证的鉴别痹证与痿证的鉴别痹证是由风、寒、湿、热之邪流注肌腠经络,痹证是由风、寒、湿、热之邪流注肌腠经络,痹阻筋脉关节而致。痹阻筋脉关节而致。鉴别要点首先在于痛与不痛,痹证以关节疼鉴别要点首先在于痛与不痛,痹证以关节疼痛为主,而痿证则为肢体力弱,无疼痛症状;痛为主,而痿证则为肢体力弱,无疼痛症状;其次要观察肢体的活动障
17、碍,痿证是无力运其次要观察肢体的活动障碍,痿证是无力运动,痹证是因痛而影响活动;动,痹证是因痛而影响活动;再者,部分痿证病初即有肌肉萎缩,而痹证再者,部分痿证病初即有肌肉萎缩,而痹证则是由于疼痛甚或关节僵直不能活动,日久则是由于疼痛甚或关节僵直不能活动,日久废而不用导致肌肉萎缩。废而不用导致肌肉萎缩。2022-4-1519 相关检查相关检查病变相关部位的骨关节病变相关部位的骨关节x线和线和cT等影像学检查常有等影像学检查常有助于本病的诊断和了解骨关节疾病的病变部位与损助于本病的诊断和了解骨关节疾病的病变部位与损伤程度。伤程度。实验室检查如抗溶血性链球菌实验室检查如抗溶血性链球菌“0”、红细胞沉
18、降率、红细胞沉降率、C一反应蛋白、黏蛋白、血清免疫球蛋白、类风湿一反应蛋白、黏蛋白、血清免疫球蛋白、类风湿因子、血清抗核抗体、血清蛋白电泳、血尿酸盐以因子、血清抗核抗体、血清蛋白电泳、血尿酸盐以及关节镜等检查,有助于西医相关疾病的诊断与鉴及关节镜等检查,有助于西医相关疾病的诊断与鉴别诊断。别诊断。心电图、有关血清酶及心脏彩色超声多普勒等检查心电图、有关血清酶及心脏彩色超声多普勒等检查可提示痹证是否内舍人心。可提示痹证是否内舍人心。2022-4-1520辨证论治辨证论治2022-4-1521 辨证要点辨证要点痹证的辨证,一是要辨邪气的偏盛,二是要痹证的辨证,一是要辨邪气的偏盛,二是要辨别虚实。辨
19、别虚实。临床痹痛游走不定者为行痹,属风邪盛;痛临床痹痛游走不定者为行痹,属风邪盛;痛势较甚,痛有定处,遇寒加重者为痛痹,属势较甚,痛有定处,遇寒加重者为痛痹,属寒邪盛;关节酸痛、重着、漫肿者为着痹,寒邪盛;关节酸痛、重着、漫肿者为着痹,属湿邪盛;关节肿胀,肌肤掀红,灼热疼痛属湿邪盛;关节肿胀,肌肤掀红,灼热疼痛为热痹,属热邪盛。为热痹,属热邪盛。关节疼痛日久,肿胀局限,或见皮下结节者关节疼痛日久,肿胀局限,或见皮下结节者为痰;关节肿胀,僵硬,疼痛不移,肌肤紫为痰;关节肿胀,僵硬,疼痛不移,肌肤紫暗或瘀斑等为瘀。一般说来,痹证新发,风、暗或瘀斑等为瘀。一般说来,痹证新发,风、寒、湿、热之邪明显者
20、为实;痹证日久,耗寒、湿、热之邪明显者为实;痹证日久,耗伤气血,损及脏腑,肝肾不足为虚;病程缠伤气血,损及脏腑,肝肾不足为虚;病程缠绵,日久不愈,常为痰瘀互结,肝肾亏虚之绵,日久不愈,常为痰瘀互结,肝肾亏虚之虚实夹杂证。虚实夹杂证。2022-4-1522 治疗原则治疗原则 痹证的治疗,还宜重视养血活血,即所谓痹证的治疗,还宜重视养血活血,即所谓“治风先治血,血行风自灭治风先治血,血行风自灭”;治寒宜结合温阳补火,即所谓治寒宜结合温阳补火,即所谓“阳气并则阴阳气并则阴凝散凝散”;治湿宜结合健脾益气,即所谓治湿宜结合健脾益气,即所谓“脾旺能胜湿,脾旺能胜湿,气足无顽麻气足无顽麻”。久痹正虚者,应重
21、视扶正,补肝肾、益气血久痹正虚者,应重视扶正,补肝肾、益气血是常用之法。是常用之法。2022-4-1523 证治分类证治分类1风暴湿痹风暴湿痹(1)行痹行痹主证:主证:肢体关节、肌肉疼痛酸楚,屈伸不利,可涉及肢体关节、肌肉疼痛酸楚,屈伸不利,可涉及肢体多个关节,疼痛呈游走性,初起可见有恶风、发肢体多个关节,疼痛呈游走性,初起可见有恶风、发热等表证。舌苔薄白,脉浮或浮缓。热等表证。舌苔薄白,脉浮或浮缓。证机概要:证机概要:风邪兼夹寒湿,留滞经脉,闭阻气血。风邪兼夹寒湿,留滞经脉,闭阻气血。治法:治法:祛风通络,散寒除湿。祛风通络,散寒除湿。代表方代表方:防风汤加减。本方有发散风寒、祛湿通络作:防
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