中医内科学肺系病证-肺胀1课件.ppt

1、中医内科学肺系病证 肺肺 胀胀 概述 ?病因病机 ?诊察要点 ?辨证论治 ?预防调护 ?结语 ?肺胀 概述 ?肺胀是多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降的一种病证。临床表现为胸部膨满，憋闷如塞，喘息上气，咳嗽痰多，烦躁，心悸，面色晦暗，或唇甲紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿等。其病程缠绵，时轻时重，经久难愈，严重者可出现神昏、痉厥、出血、喘脱等危重证候。 ?临床表现：临床表现： 1.早在内经就有关于肺胀病名的记载： 灵枢胀论)篇说：“肺胀者，虚满而喘咳。” 灵枢经脉篇又说：“肺手太阴之脉是动则病肺胀满膨膨而喘咳。” 2.汗.张仲景金匮要略 .肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治篇指出本病的主

2、症为“咳而上气,此为肺胀,其人喘,目如脱状” . 在痰饮咳嗽病脉证并治篇中所述之支饮 ,症见“咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿”,当亦属于肺胀范畴. 病因病机：病因病机： 1.隋巢元方诸病源候论咳逆短气候认为，肺胀的发病机理是由于“肺虚为微寒所伤则咳嗽，嗽则气还于肺间则肺胀，肺胀则气逆，而肺本虚，气为不足，复为邪所乘，壅痞不能宣畅，故咳逆，短乏气也。” 2.元.朱丹溪丹溪心法.咳嗽篇说“肺胀而咳,或左或右不得眠,此痰夹瘀血碍气而病”,提示肺胀的发生与痰瘀互结,阻碍肺气有关. 辨证论治：辨证论治： 1.清张璐张氏医通认为肺胀以“实证居多”。 2.清.李用粹证治汇补.咳嗽认为,对肺胀的辨证施治当分虚

3、实两端, “ 又有气散而胀者,宜补肺,气逆而胀者,宜降气,当参虚实而施治.” 对肺胀的临床辨治有一定的参考价值. 肺胀 概述慢性支气管炎合并肺气肿、 肺源性心脏病 肺性脑病 慢性阻塞性肺疾病。 及其它肺系慢性疾患，迁延失治的严重阶段。 病因病因 肺胀病因病机 久久 病病肺肺 虚虚 内伤久咳、支饮、喘哮、肺痨等 肺系慢性疾患，迁延失治 痰浊潴留， 壅阻肺气， 肺气出纳失常， 肺不敛降，肺气胀满 日久导致肺虚，成为发病的基础。 感受感受久病肺虚 卫外不固 外邪外邪 六淫外邪每易乘袭 诱使本病发作， 病情日益加重。 总之，肺胀的发生，多因久病肺虚，痰浊潴留，而致肺不敛降，气还肺间，肺气胀满，每因复感

4、外邪诱使病情发作或加剧。 病机病机 (以示意图表示) 痰浊(饮)壅肺 脾 复感外邪 久病肺虚 痰 痰蒙神窍 痰热郁肺 肺 阳虚水泛 肾 (正虚喘脱) 肺肾气虚 心(血瘀) 病变首先在肺病变首先在肺， 肺?病位及涉及脏腑：病位及涉及脏腑：本病病 继则影响脾、肾继则影响脾、肾， 痈后期病及于心后期病及于心。 ?病理因素：病理因素：主要为 痰浊、水饮与血瘀互为影响，兼见同病。 病?病势病势（疾病演变及走势）（疾病演变及走势）：由于肺虚卫外不固，尤易感受外邪而使 病情诱发或加重 因?病机关键：病机关键： 病多属标实本虚，但有偏实、偏虚的不同，且多以标实为急。机?病理性质病理性质： ?转归预后：转归预后

5、： ? 诊断依据诊断依据 ? 病症鉴别病症鉴别 ? 相关检查相关检查 哮病哮病 喘证喘证 辨证要点 ?治疗原则 ?证治分类 ?肺胀辨证论治 痰浊壅肺证痰浊壅肺证 ?痰热郁肺证痰热郁肺证 ?痰蒙神窍证痰蒙神窍证 ?阳虚水泛证阳虚水泛证 ?肺肾气虚证肺肾气虚证 ? 肺证 型 主 症 兼症 舌 脉 治 法 方 痈药 痰浊壅肺 复习痰热郁肺 题痰蒙神窍 阳虚水泛 肺肾气虚 ?预防预防 调护调护 ?肺胀预防调护 防止经常感冒、内伤咳嗽迁延发展成为慢性咳喘，是预防形成本病的关键。同时应重视原发病的治疗。 肺胀预防调护 1.既病之后，更应注意保暖，秋冬季节，气候变化之际，尤需避免感受外邪。 2.一经发病，立

6、即治疗，以免加重。 3.平时常服扶正固本方药增强正气，提高抗病能力，禁忌烟酒及恣食辛辣、生冷、咸、甜之品。有水肿者应进低盐或无盐饮食。 ?临床特征：临床特征： ?肺胀是多种慢性肺系疾病后期转归而成。临床以喘咳上气，胸闷胀满，心慌等为主症。病久可见面唇紫绀，身肿，甚或昏迷、抽搐以至喘脱等危重证候。 ?病病 因：因： 病因以久病肺虚为主，由于反复感邪，而使病情进行性加重。 病位在肺，继则影响脾、肾，后期及心。病理性质多病病 机：机： 由气虚、气阴两虚发展为阳虚，在病程中且可形成痰、饮、瘀等病理产物，标本虚实常相兼夹或互为影响，最后因邪 盛正虚，而致发生气不摄血，痰蒙神窍，或喘脱等严重变端。 治疗当

7、根据感邪时偏于邪实，平时偏于正虚的不同，辨证与治则：辨证与治则： 有侧重地分别选用扶正与祛邪的不同治法。 ?一.选择题: 1.患者症见面浮,下肢肿,腹部胀满有水,心悸,喘咳,咯痰清稀,脘痞纳差,尿少,怕冷,面唇青 紫,舌胖质暗,苔白滑,脉沉细,应诊断为 A.喘证（肾虚） B.水肿（肾气衰微） C.肺胀（阳虚水泛） D.支饮（脾肾阳虚） E.痰饮（脾阳虚弱） .肺胀后期可出现以下哪些变证？ （X型题） A.痰迷心窍 B.肝风内动 C.气不摄血 D.喘脱 E.胸部胀闷如塞 .肺胀的病理因素为 （X型题） A.痰浊 B.水饮 C.血瘀 D.血虚 E.水湿 二.病案分析题： .苏XX，男，岁，干部 反

8、复咳嗽喘息多年，近日烦躁胸满，痰黄粘稠难咯 身发热，微恶寒，口干，溲黄，便干，舌红苔黄腻，脉滑数 （要求：诊断，辨证分析，治法，方药） .张XX，女，岁，干部 反复咳喘余年，近日来神志恍惚，烦躁不安 时有肌肉跳动，抽搐，咳逆喘促，咯痰不爽，苔黄腻，舌质暗，脉细滑数 （要求：诊断，辨证分析，治法，方药） 谢谢大家！ 肺胀总属标实本虚，但有偏实、偏虚的不同， 辨证要点辨证要点 因此应分清 其标本虚实的主次。 肺胀辨证论治 1. 一般感邪时偏于邪实。偏实者须分清痰浊、水饮、血瘀的偏一般感邪时偏于邪实。偏实者须分清痰浊、水饮、血瘀的偏 盛。盛。 早期以痰浊为主，渐而痰瘀并重，并可兼见气滞、水饮错杂为患

9、。 后期痰瘀壅盛，正气虚衰，本虚与标实并重。 2. 偏虚者当区别气偏虚者当区别气(阳阳)虚、阴虚的性质，肺、心、肾、脾病变的主次。虚、阴虚的性质，肺、心、肾、脾病变的主次。 早期以气虚为主，或为气阴两虚，病在肺、脾、肾； 后期气虚及阳，甚则可见阴阳两虚，病变以肺、肾、心为主。 肺?病因病机：病因病机：多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降的一种病证。 胀昏、痉厥、出血、喘脱等危重证候。 概? 述?病势预后： ?临床特征：临床特征： 胸部膨满，憋闷如塞，喘息上气，咳嗽痰 多，烦躁，心悸，面色晦暗，或唇甲紫绀， 脘腹胀满，肢体浮肿等。严重者可出现神病程缠绵，时轻时重，经久难愈。

10、 因肺主气，开窍于鼻，外合皮毛，职司卫外，为人身之藩篱。 故外邪从口鼻、皮毛入侵，每多首先犯肺，以致肺之宣降功能不利，气逆于上而为咳升降失常则为喘。 久则肺虚，肺之主气功能失常，影响呼吸出入，肺气壅滞，还于肺间，导致肺气胀满张缩无力，不能敛降。 肺脾同病：若肺病及脾，子盗母气，脾失健 运，则可导致肺脾两虚。 ?肺肾同病：肺为气之主，肾为气之根，若久 病肺虚及肾，金不生水，致肾气 衰惫，肺不主气，肾不纳气，则 气喘日益加重，呼吸短促难续， 吸气尤为困难，动则更甚。 ? 心脉上通于肺，肺气辅佐心脏治理、调节心血的运行，心阳根于命门真火，故肺虚治节失职，或肾虚命门火衰，均可病及于心，使心气、心阳衰竭

11、，甚则可以出现喘脱等危候。 ? 痰的产生，病初由肺气郁滞，脾失健运，津液不归正化而成，渐因肺虚不能化津，脾虚不能转输，肾虚不能蒸化，痰浊愈益潴留，喘咳持续难已。 ? 久延阳虚阴盛，气不化津，痰从阴化为饮为水，饮留上焦，迫肺则咳逆上气，凌心则心悸气短；痰湿困于中焦，则纳减呕恶，脘腹胀满，便溏；饮溢肌肤则为水肿尿少；饮停胸胁、腹部而为悬饮、水臌之类。 ? 痰浊潴肺，病久势深，肺虚不能治理调节心血的运行，“心主”营运过劳，心气、心阳虚衰，无力推动血脉，则血行涩滞，可见心动悸，脉结代，唇、舌、甲床紫绀，颈脉动甚。肺脾气虚，气不摄血，可致咳血、吐血、便血等。心主血而肝藏血，主疏泄，为调血之脏，心脉不利，

12、肝脏疏调失职，血郁于肝，瘀结胁下，则致徵积。 ?如痰从寒化则成饮；饮溢肌表则为水；痰浊久留，肺气郁滞，心脉失畅则血郁为瘀；瘀阻血脉，“血不利则为水”。但一般早期以痰浊为主，渐而痰瘀并见，终至痰浊、血瘀、水饮错杂为患。 1.若复感风寒则可成为外寒内饮之证。 2.感受风热或痰郁化热，可表现为痰热证。 由于肺虚卫外不固， 3.如痰浊壅盛，或痰热内扰，闭阻气道，易感受外邪 蒙蔽神窍，则可发生烦燥、嗜睡、昏 而使病情诱发或加迷等变证。 ： 4. 若痰热内郁，热动肝风，可见肉晌、震颤，甚则抽搐，或因动血而致出血。 ?肺胀是由于多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，肺、脾、肾三脏虚损，后期病及于心，痰浊、血瘀

13、、水饮错杂为患，导致肺不敛降，肺气胀满，每因复感外邪诱使病情发作或加剧。 1. 外感诱发时则偏于邪实，平时偏于本虚。 2. 早期由肺而及脾、肾，多属气虚、气阴两虚；晚期以肺、肾、心为主，气虚及阳，或阴阳两虚，但纯属阴虚者罕见。 3. 正虚与邪实每多互为因果。如阳虚卫外不固，易感外邪，痰饮难蠲；阴虚则外邪、痰浊易从热化，故虚实诸候常夹杂出现，每致愈发愈频，甚则持续不已。 ? 一般来说，因本病多属积渐而成，病程缠绵，经常反复发作，难期根治。 尤其是老年患者，发病后若不及时控制，极易发生变端。 如气不摄血，则见咳吐泡沫血痰，或吐血、 便血； 若痰迷心窍，肝风内动，则谵妄昏迷，震颤，抽搐； 如见喘脱，

14、神昧，汗出，肢冷，脉微欲绝者，乃阴阳消亡危重之候。 肺胀 ?诊查要 点 ? 临床表现为咳逆上气，痰多，胸中憋闷如塞，胸部膨满，主症：主症： 喘息，动则加剧，甚则鼻煽气促，张口抬肩，目胀如脱，烦躁 不安。 病情轻重不一，每因感受外邪加甚而致伴有寒热表证。 日久可见心慌动悸，面唇紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿，严重者可出现喘脱，或并发悬饮、鼓胀、癜积、神昏、谵语、痉厥、出血等证。 发病特点：发病特点： 有慢性肺系疾患病史多年，反复发作。病程缠绵，时轻时重，经久难愈。多见于老年人。 查体：查体： 胸廓隆起如桶状，叩之呈过清音，听诊有痰鸣声及湿哕音，心音遥远。 肺胀 哮病 喘证 区别 肺胀是多种慢性肺系 哮

15、是呈反复发 喘是多种急慢疾病日久积渐而成， 作性的一个病种， 除咳喘外，尚有心悸，唇甲紫绀，胸腹胀满， 以喉中哮鸣有肢体浮肿等症状； 声为特征； 性疾病的一个症状， 以呼吸气促困难为主要表现。 联系 肺胀与哮病、喘证均以咳而上气、喘满为主症，有其类似之处。从三者的相互关系来看，肺胀可以隶属于喘证的范畴，哮与喘病久不愈又可发展成为肺胀。 肺胸廓扩张，肋间隙增宽，肋骨平行，活动减弱，膈胀?1x线检查线检查： 降低且变平，两肺野透亮度增加。（肺气肿征） 肺血管纹理增粗、紊乱，右下肺动脉干扩张，右心室增大。（肺心病、心衰征） 诊 表现为右心室肥大的改变，电轴右偏，顺钟向 查?2心电图检查：心电图检查：

16、转位，出现肺型P波等。 PaO2降低，要?3血气分析检查：血气分析检查：可见低氧血症或合并高碳酸血症， PaCO2升高。 点 ? ?红细胞和血红蛋白可升高，瘀血征象明显时全血粘度和?4血液检查：血液检查： 血浆粘度可增加。 ?痰郁化热者白细胞总数可增高，中性粒细胞增加。 ?阳虚水泛者可能有肝、肾功能的改变，血清电解质出现紊乱。 肺胀 治疗原则治疗原则 治疗应抓住治标、治本两个方面，祛邪与扶治疗应抓住治标、治本两个方面，祛邪与扶正共施，依其标本缓急，有所侧重。正共施，依其标本缓急，有所侧重。 祛邪宣肺(辛温或辛凉)， 辨 标实者，标实者， 降气化痰(温化、清化)， 根据病邪的性质 温阳利水(通阳

17、、淡渗)， 证 甚或开窍、熄风、止血等法。 论 本虚者，本虚者， 或气阴兼调， 治 当以补养心肺、益肾健脾为主 或阴阳两顾， 正气欲脱时应扶正固脱，救阴回阳 肺胀证治分类 证证 候候:（主）（主） 胸膺满闷，短气喘息，稍劳即著，咳 嗽痰多，色白黏腻或呈泡沫， （兼）（兼） （舌（舌脉）脉） 畏风易汗，脘痞纳少，倦怠乏力 证机概要：证机概要： 舌暗，苔薄腻或浊腻，脉小滑。 治治 法：法： 肺虚脾弱，痰浊内生，上逆干肺，肺失宣降。 代代 表表 方：方： 化痰降气，健脾益肺。 苏子降气汤合三子养亲汤加减。 肺证证 候候:（主）（主） 胀 咳逆，喘息气粗，胸满，烦躁，目胀睛突，痰黄或白，证治舌边尖红，

18、苔黄或黄腻，脉数或滑数。 分证机概要：证机概要： 类治治 法：法： 痰浊内蕴，郁而化热，痰热壅肺，清肃失司。 代代 表表 方：方： 清肺化痰，降逆平喘。 越婢加半夏汤或桑白皮汤加减 （兼）（兼） 或伴身热，微恶寒，有汗不多，口渴欲 （舌（舌饮，溲赤，便干， 脉）脉） 黏稠难咯， 肺胀证治分类 证证 候候:（主）（主） 神志恍惚，表情淡漠，谵妄，烦躁不安，撮 空理线，嗜睡，甚则昏迷， （兼）（兼） （舌（舌或伴肢体闰动，抽搐，咳逆喘促，咯痰不爽， 脉）脉） 证机概要：证机概要： 治治 法：法： 痰蒙神窍，引动肝风 代代 表表 方：方： 涤痰，开窍，熄风 涤痰汤加减。 苔白腻或黄腻，舌质暗红或淡紫

19、，脉细滑数。 肺胀证证 候候:（主）（主） 证 （舌脉）（舌脉） 怕冷，面唇青紫， 治证机概要：证机概要： 分苔白滑，舌胖质黯，脉沉细 类治治 法：法： 心肾阳虚，水饮内停。 代代 表表 方：方： 温肾健脾，化饮利水 真武汤合五苓散加减。 心悸，喘咳，咯痰清稀，面浮，下肢浮肿，甚则一身 悉肿，腹部胀满有水，脘痞，纳差，尿少， （兼）（兼） 肺胀证治分类 证证 候候:（主）（主） 胸闷心慌，形寒汗出，或腰膝酸软，小便清长， （兼）（兼） 或尿有余沥， （舌脉）（舌脉） 呼吸浅短难续，声低气怯，甚则张口抬肩，倚息不能平卧，咳嗽，痰白如沫，咯吐不利， 证机概要：证机概要： 肺肾两虚，气失摄纳。 治治 法：法： 补肺纳肾，降气平喘。 代代 表表 方：方： 平喘固本汤合补肺汤加减。 舌淡或黯紫，脉沉细数无力，或有结代。