壶腹部和直肠肛门部肛管- 中医药大学课件.ppt

1、直直 肠肠 肛肛 管管 解解 剖剖湖南中医药大学第二附属医院湖南中医药大学第二附属医院肛肠科教研室肛肠科教研室n直肠直肠为消化管的末段，位于盆腔内，在为消化管的末段，位于盆腔内，在第第3骶椎骶椎处上连乙处上连乙状结肠，穿过盆膈状结肠，穿过盆膈达达肛门三角肛门三角，以肛门开口于外界，全长以肛门开口于外界，全长约约12cm15cm。注意：注意：1 1、直肠并不是直的、直肠并不是直的 2 2、2 2个个弯曲弯曲：直肠骶曲、直肠会阴曲直肠骶曲、直肠会阴曲3 3、分界：以盆膈为界，分直肠盆部（壶腹部）、分界：以盆膈为界，分直肠盆部（壶腹部）和直和直肠肛门部（肛管）肠肛门部（肛管） 4 4、肛直角、肛直角

2、（ARAARA）：）： 9090 100100直肠瓣（直肠瓣（Houston瓣）瓣）上：上：在直肠起始部的在直肠起始部的左侧左侧，距肛，距肛门约门约13cm13cm。中：中：位于直肠壶腹的右前壁，大位于直肠壶腹的右前壁，大而恒定，常称而恒定，常称第三肛门括约肌第三肛门括约肌，距肛门约距肛门约11cm11cm，相当于腹膜返折。，相当于腹膜返折。下：下：在中直肠瓣下方在中直肠瓣下方2.5cm2.5cm直肠直肠左侧壁，距肛门约左侧壁，距肛门约8cm8cm作作用：用力排便时，防止用：用力排便时，防止粪便逆流。粪便逆流。直肠与腹膜的关系n上段直肠前面和两侧有腹膜覆盖上段直肠前面和两侧有腹膜覆盖n在直肠中

3、部返折成在直肠中部返折成直肠膀胱陷凹直肠膀胱陷凹（男）或（男）或直肠子宫凹陷直肠子宫凹陷（女）女）n下段直肠全部位于腹膜外下段直肠全部位于腹膜外直肠膀胱陷凹直肠子宫陷凹n定义定义n解剖学肛管解剖学肛管：指齿状线至肛缘的部分，成人平均长指齿状线至肛缘的部分，成人平均长2.5cm2.5cmn外科学肛管外科学肛管：指肛缘到肛管直肠环平面的部分，成人指肛缘到肛管直肠环平面的部分，成人平均长平均长4cm4cm（解剖学肛管（解剖学肛管+ +齿状线上方齿状线上方1.5cm1.5cm）n平时管腔紧闭成前后纵裂，当粪便通过时，被扩张成管状平时管腔紧闭成前后纵裂，当粪便通过时，被扩张成管状，管径可达，管径可达3

4、34cm4cm。n直肠下端齿线处肠腔内壁的黏膜折成隆起的直肠下端齿线处肠腔内壁的黏膜折成隆起的610个纵行皱襞，称为个纵行皱襞，称为肛柱肛柱，又称，又称直肠柱直肠柱。儿童明显，排便或直肠扩张时肛柱可消失。儿童明显，排便或直肠扩张时肛柱可消失。n相邻两个直肠柱下端之间以半月形黏膜皱襞相连，称为相邻两个直肠柱下端之间以半月形黏膜皱襞相连，称为肛瓣肛瓣。n肛瓣与直肠柱之间的肠壁黏膜形成向上开口的袋状间隙，称为肛瓣与直肠柱之间的肠壁黏膜形成向上开口的袋状间隙，称为肛隐窝肛隐窝或或肛窦肛窦。肛窦下方由肛腺导管与。肛窦下方由肛腺导管与肛腺肛腺相连。并不是每个肛窦内都有肛相连。并不是每个肛窦内都有肛腺，只有

5、约半数有，且均集中在肛管后部。腺，只有约半数有，且均集中在肛管后部。n沿齿状线处直肠柱下端，有时有细小的、基底部发红、尖端灰为白色沿齿状线处直肠柱下端，有时有细小的、基底部发红、尖端灰为白色的三角形乳头状突起，称的三角形乳头状突起，称肛乳头肛乳头 。n肛管肛管四线三带四线三带n整个肛管可用整个肛管可用四条线分成三四条线分成三个带个带(区区)：n四条线四条线：肛直线、齿状线、：肛直线、齿状线、白线及肛皮线；白线及肛皮线；n三带三带：柱带、痔带：柱带、痔带(肛梳肛梳)及及皮带。皮带。 n肛直线（肛直线（Herrmann线线）：位于齿线的上方，为直肠柱上端假设）：位于齿线的上方，为直肠柱上端假设的一

6、条连线，距齿线约的一条连线，距齿线约1.5cm，是直肠颈内口与直肠壶腹部的分，是直肠颈内口与直肠壶腹部的分界线，也是外科肛管与直肠的连接界限，相当于肛管直肠环水平界线，也是外科肛管与直肠的连接界限，相当于肛管直肠环水平，是肛提肌的附着处。，是肛提肌的附着处。n齿线齿线：肛瓣与肛柱下端共同形成的锯齿状环形线，是肛管皮肤与：肛瓣与肛柱下端共同形成的锯齿状环形线，是肛管皮肤与直肠黏膜的交界线，距肛门缘约直肠黏膜的交界线，距肛门缘约23cm，亦称梳状线。，亦称梳状线。 n白线（白线（Hilton线线）：肛门内括约肌下缘与外括约肌皮下部的交界）：肛门内括约肌下缘与外括约肌皮下部的交界处，故又称括约肌间沟

7、。肉眼不能辨认，活体指诊时，此处能触处，故又称括约肌间沟。肉眼不能辨认，活体指诊时，此处能触知一环状浅沟，即上述二肌的分界沟，该处血管分布较少，皮肤知一环状浅沟，即上述二肌的分界沟，该处血管分布较少，皮肤呈灰白色，故称白线。行内括约肌松解时，常以此沟为标志。呈灰白色，故称白线。行内括约肌松解时，常以此沟为标志。 n肛皮线肛皮线：又称肛门口，肛门缘，肛管与外界邻接的皮肤线：又称肛门口，肛门缘，肛管与外界邻接的皮肤线 。n肛管柱带肛管柱带：为肛直线到齿状线的环形带状区域。：为肛直线到齿状线的环形带状区域。 n肛管痔带肛管痔带：在齿状线下方，和白线之间，有一约：在齿状线下方，和白线之间，有一约1cm

8、的的环状隆起区，表面为未角化的复层扁平上皮，称为肛梳环状隆起区，表面为未角化的复层扁平上皮，称为肛梳，即痔带。，即痔带。 n肛管皮带肛管皮带：为肛门白线到肛门缘的环区，被外括约肌皮：为肛门白线到肛门缘的环区，被外括约肌皮下部环绕，表面为角化的复层扁平上皮。下部环绕，表面为角化的复层扁平上皮。 n手术中要特别注意保护肛管皮肤，至少应保留手术中要特别注意保护肛管皮肤，至少应保留2/5，否，否则有可能造成肛门狭窄、黏膜外翻、腺液外溢。则有可能造成肛门狭窄、黏膜外翻、腺液外溢。肛管肛管四线三带四线三带部位部位齿线以上齿线以上齿线以下齿线以下组织组织黏膜（单层柱状上皮）黏膜（单层柱状上皮）皮肤（复层扁平

9、上皮）皮肤（复层扁平上皮）动脉供应动脉供应直肠上、下动脉直肠上、下动脉肛管动脉肛管动脉静脉回流静脉回流直肠上静脉丛回流入门直肠上静脉丛回流入门静脉静脉直肠下静脉丛回流入下腔直肠下静脉丛回流入下腔静脉静脉神经支配神经支配自主神经支配自主神经支配, ,无痛觉无痛觉阴部内神经支配阴部内神经支配, ,疼痛敏感疼痛敏感淋巴回流淋巴回流腹主动脉周围或髂内淋腹主动脉周围或髂内淋巴结巴结腹股沟淋巴结或髂外淋巴腹股沟淋巴结或髂外淋巴结结肛管直肠的血液供应肛管直肠的血液供应直肠上动脉（痔上动脉）直肠下动脉（痔中动脉）肛门动脉（痔下动脉）骶中 动 脉动脉：动脉：静脉静脉粘膜下静脉丛粘膜下静脉丛n位于整个直肠的粘膜下

10、层，静脉丛呈位于整个直肠的粘膜下层，静脉丛呈横行环状排列。其旁支穿经直肠肌层横行环状排列。其旁支穿经直肠肌层，在外膜下形成大量的斜行静脉，即，在外膜下形成大量的斜行静脉，即外膜下静脉丛外膜下静脉丛。n齿线以上的粘膜下丛，又名齿线以上的粘膜下丛，又名痔内丛痔内丛，在直肠柱内呈囊状膨大；在直肠柱内呈囊状膨大；n齿线以下肛管的静脉丛，又名齿线以下肛管的静脉丛，又名痔外丛痔外丛，位于直肠肌层表面和肛门皮下，由，位于直肠肌层表面和肛门皮下，由肛管壁内静脉、肛周静脉、直肠壁外肛管壁内静脉、肛周静脉、直肠壁外静脉汇集而成。静脉汇集而成。肛管直肠的血液供应肛管直肠的血液供应静脉静脉外膜下静脉丛外膜下静脉丛n位

11、于直肠肌层的外面，较粘膜下静脉位于直肠肌层的外面，较粘膜下静脉粗大，由稀疏不规则的斜行静脉相互粗大，由稀疏不规则的斜行静脉相互交织而成。交织而成。n痔内丛的旁支在此汇成痔内丛的旁支在此汇成直肠上静脉直肠上静脉肠系膜下静脉肠系膜下静脉门静脉门静脉。n痔外丛分别汇入痔外丛分别汇入直肠下静脉、肛门静直肠下静脉、肛门静脉，脉，最后汇入最后汇入髂内静脉髂内静脉下腔静脉下腔静脉。n直肠上静脉直肠上静脉不成对不成对肠系膜下静脉，肠系膜下静脉，无瓣膜（不能阻止血液逆流）无瓣膜（不能阻止血液逆流）。n直肠下静脉直肠下静脉成对成对髂内静脉，髂内静脉，有瓣膜有瓣膜。n肛门静脉肛门静脉成对成对阴部内静脉阴部内静脉髂内

12、静髂内静脉，脉，有瓣膜有瓣膜。肛管直肠的血液供应肛管直肠的血液供应内括约肌内括约肌：内侧、不随意肌：内侧、不随意肌 外括约肌外括约肌：外侧、随意肌：外侧、随意肌浅部浅部皮下部皮下部深部深部肛管肛管直肠直肠肌肉肌肉联合纵肌联合纵肌中：肛提肌部分肌纤维中：肛提肌部分肌纤维内：直肠纵肌内：直肠纵肌外：外括约肌深部向下延伸外：外括约肌深部向下延伸肛提肌、耻骨直肠肌肛提肌、耻骨直肠肌肛管直肠肌肉肛管直肠肌肉肛管直肠肌肉肛管直肠肌肉肛提肌、外括约肌肛提肌、外括约肌肛门外括约肌（随意肌）肛门外括约肌（随意肌）皮下部皮下部n宽宽0.3-0.7cm0.3-0.7cm，厚，厚0.3-1.0cm0.3-1.0cm；

13、n位于肛管下方皮下，肛管内括约肌下方；位于肛管下方皮下，肛管内括约肌下方；n前方附着于前方附着于会阴中心腱会阴中心腱，后方附着于，后方附着于肛尾韧带肛尾韧带；n被联合纵肌纤维贯穿（止于肛缘皮下形成皱皮肌）；被联合纵肌纤维贯穿（止于肛缘皮下形成皱皮肌）；n切断皮下部不会影响肛门括约功能（但女性需注意）切断皮下部不会影响肛门括约功能（但女性需注意）。 （女性外括约肌皮下部在肛门前后方与浅部无连系，故女性外括约肌皮下部在肛门前后方与浅部无连系，故在前方切断此层会发生肛门闭锁减弱）在前方切断此层会发生肛门闭锁减弱）肛管直肠肌肉肛管直肠肌肉肛门外括约肌肛门外括约肌浅部浅部n宽宽0.8-1.5cm0.8-

14、1.5cm，厚，厚0.5-1.5cm0.5-1.5cm。n肌束呈梭形肌束呈梭形环抱于外科肛管中部环抱于外科肛管中部，位于皮下部外侧稍上方、深部，位于皮下部外侧稍上方、深部下方。下方。n后部肌束附着于尾骨后外侧面，后部肌束附着于尾骨后外侧面，是肛尾韧带的重要构成部分是肛尾韧带的重要构成部分。n同时切开两侧外括约肌浅部，虽同时切开两侧外括约肌浅部，虽不会完全失禁但会产生肛门松弛不会完全失禁但会产生肛门松弛。肛管直肠肌肉肛管直肠肌肉n宽宽0.4-1.0cm0.4-1.0cm，厚，厚0.5-1.0cm0.5-1.0cm。n位于浅部的外上方，位于浅部的外上方，环绕内括约环绕内括约肌和联合纵肌外部肌和联合

15、纵肌外部。n在前方游离，部分纤维交叉止于在前方游离，部分纤维交叉止于坐骨结节，后部肌束的上缘与耻坐骨结节，后部肌束的上缘与耻骨直肠肌后部密切接触，不易分骨直肠肌后部密切接触，不易分开。开。深部深部肛门外括约肌肛门外括约肌肛管直肠肌肉肛管直肠肌肉肛肛门门括括约约肌肌肛管直肠肌肉肛管直肠肌肉n上起自肛直环水平，下止括约肌上起自肛直环水平，下止括约肌间沟上方，长约间沟上方，长约3cm3cm，厚，厚约约0.5cm0.5cmn直肠环肌层的延续，属直肠环肌层的延续，属平滑肌平滑肌，是是不随意肌不随意肌，珠白色珠白色，椭圆形，椭圆形，包绕包绕2/32/3肛管。肛管。n受自主神经支配，肌内无神经节受自主神经支

16、配，肌内无神经节，给予极少能量就可维持长时间，给予极少能量就可维持长时间收缩不疲劳。参与排便，无括约收缩不疲劳。参与排便，无括约功能，切断也不影响肛门自制。功能，切断也不影响肛门自制。肛门内括约肌（不随意肌）肛门内括约肌（不随意肌）肛管直肠肌肉肛管直肠肌肉肛门内括肛门内括约肌约肌肛管直肠肌肉肛管直肠肌肉n内括约肌有消化道肌层的特性内括约肌有消化道肌层的特性，易于痉挛，一切有害刺激均，易于痉挛，一切有害刺激均可致内括约肌持续痉挛，从而可致内括约肌持续痉挛，从而形成形成内括约肌失弛缓症内括约肌失弛缓症，导致，导致出口梗阻型便秘出口梗阻型便秘。n行环痔分段结扎时切断部分内行环痔分段结扎时切断部分内括

17、约肌可括约肌可防止术后肛门狭窄防止术后肛门狭窄；也可因松解而消除内括约肌痉也可因松解而消除内括约肌痉挛引起的挛引起的术后剧痛术后剧痛；肛裂手术；肛裂手术时必须切断内括约肌。时必须切断内括约肌。肛管直肠环肛管直肠环肛管直肠肌肉肛管直肠肌肉n由由外括约肌浅层、深层、耻骨直肠肌、联合纵肌和内括约外括约肌浅层、深层、耻骨直肠肌、联合纵肌和内括约肌的一部分环绕肛管直肠连接处所形成的肌环。肌的一部分环绕肛管直肠连接处所形成的肌环。n环的后方及两侧较发达，指诊时有环的后方及两侧较发达，指诊时有“U”形绳索感形绳索感；n手术治疗高位肛瘘时，手术治疗高位肛瘘时，必须挂线；必须挂线；n手术时切断外括约肌浅部，又切

18、断肛管直肠环，手术时切断外括约肌浅部，又切断肛管直肠环，可引起完可引起完全性肛门失禁全性肛门失禁。肛门直肠周围间隙肛门直肠周围间隙肛提肌上间隙肛提肌上间隙骨盆直肠间隙（骨盆直肠间隙（2 2）直肠后间隙（直肠后间隙（1 1）黏膜下间隙（黏膜下间隙（1 1）肛提肌下间隙肛提肌下间隙坐骨直肠间隙（坐骨直肠间隙（2 2）括约肌间间隙（括约肌间间隙（1 1）中央间隙（中央间隙（1 1）肛周皮下间隙（肛周皮下间隙（1 1）肛门直肠周围间隙肛门直肠周围间隙肛提肌上间隙肛提肌上间隙骨盆直肠间隙（骨盆直肠间隙（2 2）直肠后间隙（直肠后间隙（1 1）黏膜下间隙（黏膜下间隙（1 1）肛提肌下间隙肛提肌下间隙坐骨直肠间隙（坐骨直肠间隙（2 2）括约肌间间隙（括约肌间间隙（1 1）中央间隙（中央间隙（1 1）肛周皮下间隙（肛周皮下间隙（1 1）谢谢！