中医内科学-肺痈课件.ppt
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- 中医 内科学 肺痈 课件
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1、 【概说】【概说】 概念概念 肺痈是指肺叶生疮,形成痈疡,以发热,咳嗽,肺痈是指肺叶生疮,形成痈疡,以发热,咳嗽,胸痛,咯吐腥臭脓血浊痰为特征的病症。属内痈之一。胸痛,咯吐腥臭脓血浊痰为特征的病症。属内痈之一。 这里明确指出:这里明确指出:“痈痈”发生的部位在肺,那么它发生的部位在肺,那么它的这些症状也是围绕的这些症状也是围绕“肺肺”和和“痈痈”的病变而表现出的病变而表现出来的。但是,咯吐腥臭脓血浊痰为肺痈所特有症状。来的。但是,咯吐腥臭脓血浊痰为肺痈所特有症状。 首先谈一下中医对首先谈一下中医对“痈痈”的认识。的认识。 凡肿疡表现为红肿高起,灼热疼痛,周围界限清凡肿疡表现为红肿高起,灼热疼痛
2、,周围界限清楚,在未成脓之前无疮头而易消散。已成脓易破溃,楚,在未成脓之前无疮头而易消散。已成脓易破溃,溃后脓液稠粘,疮口易收敛者。都称为溃后脓液稠粘,疮口易收敛者。都称为“痈痈”。 “痈痈”又有又有“外痈外痈”和和“内痈内痈”之分。之分。 外痈外痈多发于躯干、四肢等体表部位,如颈痈、腋痈、乳痈等。多发于躯干、四肢等体表部位,如颈痈、腋痈、乳痈等。 内痈内痈多发于脏腑,如肺痈、肠痈、肝痈等。今天我们讨论的肺痈属于内痈。多发于脏腑,如肺痈、肠痈、肝痈等。今天我们讨论的肺痈属于内痈。 释名释名痈,痈,“痈也,气壅否结裹而溃也痈也,气壅否结裹而溃也”说文说文:痈,:痈,“肿也肿也“。尤在泾。尤在泾金
3、匮要略心金匮要略心典典肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治:“痈者壅也,如土之壅而不通,为热聚而肺溃也。痈者壅也,如土之壅而不通,为热聚而肺溃也。” 肺叶生疮:肺叶生疮:医门法律医门法律肺痿肺痈门肺痿肺痈门:“卫中之风,得荣中之热,留恋固结于肺叶之间,卫中之风,得荣中之热,留恋固结于肺叶之间,乃致血为凝滞,以渐结为痈脓。乃致血为凝滞,以渐结为痈脓。” 二、沿革二、沿革 ( (一一) )汉汉张仲景首创张仲景首创“肺痈肺痈”病名,用桔梗汤病名,用桔梗汤治疗。治疗。 张仲景所著张仲景所著金匮要略金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治脉证并治篇对本病论述甚为精要,认为病因是:
4、篇对本病论述甚为精要,认为病因是:“风中于卫,呼气不入,热过于营,吸而不出,风风中于卫,呼气不入,热过于营,吸而不出,风伤皮毛,热伤血脉伤皮毛,热伤血脉热之所过,血为之凝滞,蓄热之所过,血为之凝滞,蓄结痈脓结痈脓”,提示病起于风热伤肺,成痈化脓,发病,提示病起于风热伤肺,成痈化脓,发病机理在于热壅血瘀。临床表现,机理在于热壅血瘀。临床表现,“咳而胸满,振寒,咳而胸满,振寒,脉数,咽干不渴,时出浊唾腥臭,久久吐脓如米脉数,咽干不渴,时出浊唾腥臭,久久吐脓如米粥粥”。未成脓时治以泻肺去壅,用葶苈大枣泻肺汤;。未成脓时治以泻肺去壅,用葶苈大枣泻肺汤;已成脓者,治以排脓解毒,用桔梗汤。并提出:已成脓者
5、,治以排脓解毒,用桔梗汤。并提出:“始萌可救,脓成则死始萌可救,脓成则死”的预后判断,强调早期诊的预后判断,强调早期诊治的重要性。治的重要性。( (二二) )汉代以后,对肺痈的认识续有发展。汉代以后,对肺痈的认识续有发展。 隋隋诸病源候论诸病源候论肺痈候肺痈候说:说:“肺痈者肺痈者寒乘虚伤肺,寒搏于血,蕴结成痈,热又寒乘虚伤肺,寒搏于血,蕴结成痈,热又加之,积热不散,血败为脓加之,积热不散,血败为脓”,认为风寒伤肺化热亦可成痈,并强调正虚是本病的重要内因。,认为风寒伤肺化热亦可成痈,并强调正虚是本病的重要内因。 唐唐备急千金要方备急千金要方创用苇茎汤以清热排脓、活血消痈,成为后世治疗本病之要方
6、。创用苇茎汤以清热排脓、活血消痈,成为后世治疗本病之要方。 外台秘要外台秘要列肺痈方凡九首,寓有清热解毒、活血消痈、泻肺排脓、益气托毒、补肺列肺痈方凡九首,寓有清热解毒、活血消痈、泻肺排脓、益气托毒、补肺养阴诸法,其中如桔梗白散峻逐排脓,用之得当确有效验。养阴诸法,其中如桔梗白散峻逐排脓,用之得当确有效验。 ( (三三) )迄至明清,对本病的认识更趋深入、全面。迄至明清,对本病的认识更趋深入、全面。 明明医学纲目医学纲目卷十九卷十九有有“肺痈者,由食啖辛热炙煿伤肺所致。肺痈者,由食啖辛热炙煿伤肺所致。”的记载,认为饮食不节为病因之一。的记载,认为饮食不节为病因之一。 李梃李梃医学入门医学入门卷
7、五卷五载验痰之法,如载验痰之法,如“咳唾脓血腥臭,置之水咳唾脓血腥臭,置之水中则沉中则沉”为肺痈,对诊断本病颇有帮助。为肺痈,对诊断本病颇有帮助。 病机演变分阶段论治见于病机演变分阶段论治见于外科正宗外科正宗肺痈论肺痈论,初起,初起“宜解散风宜解散风邪邪”,继则,继则“降火抑阴降火抑阴”,而后,而后“平肺排脓平肺排脓”,终用,终用“补肺健脾,补肺健脾,”对对后世分期论治影响甚大。在预后顺逆的判断方面,论述亦精,认为凡后世分期论治影响甚大。在预后顺逆的判断方面,论述亦精,认为凡“呼吸调匀者顺呼吸调匀者顺”、“形色鲜明,语声清朗者吉形色鲜明,语声清朗者吉”、“饮食知味者顺饮食知味者顺”,而而“已成
8、咯吐脓痰,气味腥臭,黄痰如胶粘固,唇反终亡。咯吐再兼白已成咯吐脓痰,气味腥臭,黄痰如胶粘固,唇反终亡。咯吐再兼白血血( (白血(最早见于白血(最早见于素问素问至真要大论至真要大论:王冰谓:王冰谓:“咳出浅红色血,咳出浅红色血,似肉似肺似肉似肺”),气急多烦,指甲紫而带弯,终归冥路,手掌反如枯树,),气急多烦,指甲紫而带弯,终归冥路,手掌反如枯树,面艳颧红,咽痛,音如鸭声,鼻掀终死。面艳颧红,咽痛,音如鸭声,鼻掀终死。” 景岳全书景岳全书载如金解毒散,倡用载如金解毒散,倡用“降火解毒降火解毒”之剂,于热甚成痈之剂,于热甚成痈时用之甚为合拍。时用之甚为合拍。本草经疏本草经疏卷二卷二肺实肺实有治疗六
9、忌、八宜,曰:有治疗六忌、八宜,曰:“忌敛涩、补气、升、燥、热、咸忌敛涩、补气、升、燥、热、咸”,“宜清热、消痰、降火、解毒、宜清热、消痰、降火、解毒、散结、甘寒、苦寒、辛寒散结、甘寒、苦寒、辛寒”,临床上应用可资为法。,临床上应用可资为法。 清代医家,亦多有见地。清代医家,亦多有见地。医门法律医门法律肺痿肺痈门肺痿肺痈门认为肺痈由认为肺痈由“五脏蕴崇之火,五脏蕴崇之火,与胃中停蓄之热,上乘于肺与胃中停蓄之热,上乘于肺”,认识到他脏及肺的发病机理。治疗上主张以,认识到他脏及肺的发病机理。治疗上主张以“清肺热,救肺清肺热,救肺气气”为要著。为要著。张氏医通张氏医通肺痈肺痈强调强调“肺痈危证,乘初
10、起时,极力攻之,庶可救疗。肺痈危证,乘初起时,极力攻之,庶可救疗。”柳选四家医案柳选四家医案环溪草堂医案环溪草堂医案论治本病:论治本病:“初用疏瘀散邪泻热初用疏瘀散邪泻热继用通络托脓继用通络托脓再再用排脓泻热解毒用排脓泻热解毒终用清养补肺,终用清养补肺,”切合临床实际。切合临床实际。 ( (一一) )解放以后,中医药治疗肺痈取得了新经验,多数主张按病和演变分期论治,在有效解放以后,中医药治疗肺痈取得了新经验,多数主张按病和演变分期论治,在有效古方的基础上,加强清热解毒消痈之力,研求专方专药,使疗效有所提高。古方的基础上,加强清热解毒消痈之力,研求专方专药,使疗效有所提高。 三,讨论范围三,讨论
11、范围 本节主要是讨论因热毒之邪蕴肺,而致血本节主要是讨论因热毒之邪蕴肺,而致血败肉腐形成痈疡的病变。败肉腐形成痈疡的病变。 据其病理演变及临床表现,与西医学所称据其病理演变及临床表现,与西医学所称肺脓肿基本相同,他如化脓性肺炎、肺坏肺脓肿基本相同,他如化脓性肺炎、肺坏疽及支气管扩张、支气管囊肿、肺结核空疽及支气管扩张、支气管囊肿、肺结核空洞等伴化脓性感染而表现肺痈症状者,亦洞等伴化脓性感染而表现肺痈症状者,亦可参考本节内容辨证论治。可参考本节内容辨证论治。 【病因病机】【病因病机】病因病因( (一一) )感受风热感受风热风热病邪,自口鼻或皮毛侵犯于肺,或风热病邪,自口鼻或皮毛侵犯于肺,或风寒袭
12、肺,蕴结不解,郁而化热,肺受风寒袭肺,蕴结不解,郁而化热,肺受邪热薰灼所致,如邪热薰灼所致,如类证治裁类证治裁肺痿肺肺痿肺痈痈:“肺痈者,咽干吐脓,因风热克肺痈者,咽干吐脓,因风热克肺,蕴毒成痈肺,蕴毒成痈”。张氏医通张氏医通肺痈肺痈:“肺痈者,由感受风寒,未经发越,停肺痈者,由感受风寒,未经发越,停留胸中,蕴发为热。留胸中,蕴发为热。西医学所称吸入性肺脓肿多属此类因素。西医学所称吸入性肺脓肿多属此类因素。 ( (二二) )痰热素盛痰热素盛 因饮食不节或宿痰而致痰热蕴结,蒸灼于肺,形成痈疡。因饮食不节或宿痰而致痰热蕴结,蒸灼于肺,形成痈疡。 1.1.饮食不节饮食不节 平素嗜酒太过或恣食辛辣煎炸
13、炙煿厚味,酿湿平素嗜酒太过或恣食辛辣煎炸炙煿厚味,酿湿蒸痰化热,薰灼于肺。蒸痰化热,薰灼于肺。医学纲目医学纲目卷十九卷十九即指出即指出:“:“肺痈肺痈者,由食啖辛热炙煿者,由食啖辛热炙煿, ,或酣饮热酒,燥热伤肺所致,治之宜或酣饮热酒,燥热伤肺所致,治之宜早。早。” 2.2.原有宿痰原有宿痰 肺脏宿有痰热,或他脏痰浊瘀热蕴结日久,上肺脏宿有痰热,或他脏痰浊瘀热蕴结日久,上干于肺,如干于肺,如张氏医通张氏医通肺痈肺痈说:说:“或夹湿热痰涎垢腻,或夹湿热痰涎垢腻,蒸淫肺窍,皆能致此蒸淫肺窍,皆能致此”。医门法律医门法律肺痿肺痈门肺痿肺痈门明确指明确指出:出:“肺痈由五脏蕴崇之火,与胃中停蓄之热,上
14、乘于肺,肺痈由五脏蕴崇之火,与胃中停蓄之热,上乘于肺,肺受火热薰灼,即血为之凝,血凝即痰为之裹,遂成小痈。肺受火热薰灼,即血为之凝,血凝即痰为之裹,遂成小痈。” 西医学所称继发性、血源性肺脓肿多属此类因素。西医学所称继发性、血源性肺脓肿多属此类因素。 风热风热 外因外因 郁而化热郁而化热 邪热壅肺邪热壅肺 风寒风寒 嗜酒过度,过食辛辣厚味嗜酒过度,过食辛辣厚味 内因内因 肺经痰热素盛肺经痰热素盛 肺有宿痰(咳喘)肺有宿痰(咳喘) (三)内外因的相互关系(三)内外因的相互关系 内外合邪,如宿有痰热蕴肺,复加外邪侵袭,内内外合邪,如宿有痰热蕴肺,复加外邪侵袭,内外合邪,则更易引发本病,正如外合邪,
15、则更易引发本病,正如医宗金鉴医宗金鉴外科心外科心法要诀法要诀肺痈肺痈所说:所说:“此症系肺脏蕴热,复伤风邪,此症系肺脏蕴热,复伤风邪,郁而成痈。郁而成痈。” 正虚邪乘:如疲劳过度,肺卫薄弱,卫外不固,正虚邪乘:如疲劳过度,肺卫薄弱,卫外不固,则外邪乘虚内侵;或内伏之痰热郁蒸致病,成痈化脓。则外邪乘虚内侵;或内伏之痰热郁蒸致病,成痈化脓。如如寿世保元寿世保元肺痈肺痈说:说:“盖因调理失宜,劳伤血盖因调理失宜,劳伤血气,风寒得以乘之,寒生热,风亦生热,壅积不散,气,风寒得以乘之,寒生热,风亦生热,壅积不散,遂成肺痈遂成肺痈”。辨证录辨证录肺痈门肺痈门又说:又说:“盖肺之所盖肺之所以生痈者,因肺火不
16、散也,然肺火来因肺气虚也,肺以生痈者,因肺火不散也,然肺火来因肺气虚也,肺虚而火留于肺,火盛而后结为痈。虚而火留于肺,火盛而后结为痈。” 西医学认为,约有西医学认为,约有232329.329.3的肺脓肿患者无的肺脓肿患者无明显的诱因,可能在受寒、极度疲劳等因素影响下,明显的诱因,可能在受寒、极度疲劳等因素影响下,由于全身免疫状态与呼吸道防御机能低落,在深睡时由于全身免疫状态与呼吸道防御机能低落,在深睡时吸入口中的污染分泌物所致。吸入口中的污染分泌物所致。 二、病机二、病机 (一)病位在肺,病理性质主要属实、属热(痰热、瘀血(一)病位在肺,病理性质主要属实、属热(痰热、瘀血郁结,血败肉腐,或痈化
17、为脓)郁结,血败肉腐,或痈化为脓) 本病病位在肺,总属邪热郁肺,蒸液成痰,邪阻肺络,血滞为本病病位在肺,总属邪热郁肺,蒸液成痰,邪阻肺络,血滞为瘀,而致痰热与瘀血郁结,蕴酿成痈,血败肉腐化脓,肺损络瘀,而致痰热与瘀血郁结,蕴酿成痈,血败肉腐化脓,肺损络伤,脓疡溃破外泄。其病理主要表现为邪盛的湿热证候,脓疡伤,脓疡溃破外泄。其病理主要表现为邪盛的湿热证候,脓疡溃后,方见阴伤气耗之象。溃后,方见阴伤气耗之象。 成痈化脓的病理基础,主要在于血瘀。血瘀则生热,血败成痈化脓的病理基础,主要在于血瘀。血瘀则生热,血败肉腐而成脓。正如肉腐而成脓。正如灵枢灵枢痈疽篇痈疽篇所说:所说:“荣卫稽留于经脉荣卫稽留于
18、经脉之中,则血泣而不行,不行则卫气从之而不通,壅遏而不得行,之中,则血泣而不行,不行则卫气从之而不通,壅遏而不得行,故热。大热不止,热盛则肉腐,肉腐则为脓故热。大热不止,热盛则肉腐,肉腐则为脓”。医门法医门法律律肺痿肺痈门肺痿肺痈门亦谓:亦谓:“肺痈属在有形之血肺痈属在有形之血”,柳选四家柳选四家医案医案环溪草堂医案环溪草堂医案明确指出明确指出“瘀热瘀热”的病理概念:的病理概念:“肺痈肺痈之病,皆因邪瘀阻于肺络,久蕴生热,蒸化成脓。之病,皆因邪瘀阻于肺络,久蕴生热,蒸化成脓。” (二)病理演变过程有初期、成痈期、溃脓期及恢复期等(二)病理演变过程有初期、成痈期、溃脓期及恢复期等不同阶段不同阶段
19、 1 1、初期(表证期)、初期(表证期) 风热(寒)之邪侵袭卫表,内郁于肺,或内外合邪,肺卫风热(寒)之邪侵袭卫表,内郁于肺,或内外合邪,肺卫同病,蓄热内蒸,热伤肺气,肺失清肃,出现恶寒、发热、同病,蓄热内蒸,热伤肺气,肺失清肃,出现恶寒、发热、咳嗽等肺卫不和之侯。与西医学所指炎症期,病灶部位发生咳嗽等肺卫不和之侯。与西医学所指炎症期,病灶部位发生炎性侵润、充血肿胀的病理变化相一致。炎性侵润、充血肿胀的病理变化相一致。 肺失清肃肺失清肃发热恶寒,咳嗽胸痛(初期)发热恶寒,咳嗽胸痛(初期)邪热壅肺邪热壅肺 炼液成痰炼液成痰 肺受热灼肺受热灼 痰热血瘀壅肺(成痈期)痰热血瘀壅肺(成痈期) 热壅血瘀
20、热壅血瘀即即金匮要略金匮要略所说:所说:“风伤皮毛,热伤血脉,风舍于风伤皮毛,热伤血脉,风舍于肺,肺,热之所过,血为之凝滞,蓄结痈脓热之所过,血为之凝滞,蓄结痈脓”。 2 2、成痈期、成痈期 邪热壅肺,蒸液成痰,气分热毒侵淫及血,热伤血脉,血为之凝滞,热壅血瘀,蕴酿成脓,邪热壅肺,蒸液成痰,气分热毒侵淫及血,热伤血脉,血为之凝滞,热壅血瘀,蕴酿成脓,表现高热、振寒、咳嗽、气急、胸痛等痰瘀热毒蕴肺的证候,进入肺,肺组织坏死,形成脓肿表现高热、振寒、咳嗽、气急、胸痛等痰瘀热毒蕴肺的证候,进入肺,肺组织坏死,形成脓肿阶段。阶段。 肺经痰热素盛肺经痰热素盛 蒸薰于肺蒸薰于肺 痰热血瘀壅肺(成痈期)痰热
21、血瘀壅肺(成痈期) 日久热毒及血日久热毒及血复感外邪(风热)复感外邪(风热) 3 3、溃脓期、溃脓期 痰热与瘀血壅阻肺络,肉腐血败化痰热与瘀血壅阻肺络,肉腐血败化脓,继则肺损络伤,脓疡内溃外泄,排脓,继则肺损络伤,脓疡内溃外泄,排出大量腥臭脓痰或脓血痰。此期坏死组出大量腥臭脓痰或脓血痰。此期坏死组织液化,脓腔破溃,脓液通过气道排出。织液化,脓腔破溃,脓液通过气道排出。 4 4、恢复期、恢复期 脓疡溃后,邪毒渐尽,病情趋于好脓疡溃后,邪毒渐尽,病情趋于好转,但因肺体损伤,故可见邪去正虚,转,但因肺体损伤,故可见邪去正虚,阴伤气耗的病理过程,阴伤气耗的病理过程, 随着正气的逐渐恢复,病灶趋向愈随着
22、正气的逐渐恢复,病灶趋向愈合。此期坏死组织逐渐排净,脓腔消失,合。此期坏死组织逐渐排净,脓腔消失,健全肺组织膨胀填补缺损。健全肺组织膨胀填补缺损。 (三)溃后迁延,可见邪恋正虚之候(三)溃后迁延,可见邪恋正虚之候脓毒不净,阴伤气耗脓毒不净,阴伤气耗 溃后如脓毒不净,邪恋正虚,阴伤气耗,每致迁延反复,日久不愈,病势时轻时重,而溃后如脓毒不净,邪恋正虚,阴伤气耗,每致迁延反复,日久不愈,病势时轻时重,而转为慢性。此时脓疡部位仍然有炎症存在,脓腔周围纤维组织增生,腔壁增厚,难于愈合。转为慢性。此时脓疡部位仍然有炎症存在,脓腔周围纤维组织增生,腔壁增厚,难于愈合。 张氏医通张氏医通肺痈肺痈曾说:曾说:
23、“肺痈溃后,脓疾渐稀,气息渐减,忽然臭痰复甚,此余邪未肺痈溃后,脓疾渐稀,气息渐减,忽然臭痰复甚,此余邪未尽,内气复发,尽,内气复发,但虽屡发,而势渐轻,可许收功,若屡发而痰秽转甚,脉形转疾者,终但虽屡发,而势渐轻,可许收功,若屡发而痰秽转甚,脉形转疾者,终成不起也。成不起也。”肺痈病因病机示意图肺痈病因病机示意图 外感外感 风热(寒)风热(寒) 痰热(湿)痰热(湿) 素盛素盛内外合邪内外合邪 肺卫不和肺卫不和 痰痰壅热壅热 血败肉腐血败肉腐 瘀瘀 阴伤气耗阴伤气耗 恢复恢复 正虚邪恋正虚邪恋 慢性慢性初期初期成痈成痈溃脓溃脓 (四)预后(四)预后 1 1、本病预后与热毒的轻重、病人体质、诊治
24、是否及时有效等、本病预后与热毒的轻重、病人体质、诊治是否及时有效等因素有关。因素有关。 凡能早期确诊,及时治疗,在初期即可阻断病情发展不致凡能早期确诊,及时治疗,在初期即可阻断病情发展不致成痈;或在成痈期得到部分消散,则病情较轻,疗程较短。老成痈;或在成痈期得到部分消散,则病情较轻,疗程较短。老人、儿童、体弱和饮酒成癖者患之,因正气虚弱或肺有郁热,人、儿童、体弱和饮酒成癖者患之,因正气虚弱或肺有郁热,须防其病情迁延不愈或发生变证。多数患者经初期、成痈期须防其病情迁延不愈或发生变证。多数患者经初期、成痈期 而进入溃脓期,此期为病情顺逆的转折点,其关键在于能否通而进入溃脓期,此期为病情顺逆的转折点
25、,其关键在于能否通畅排出。凡脓得畅泄,症状减轻者顺,脓臭异常,经久不净,畅排出。凡脓得畅泄,症状减轻者顺,脓臭异常,经久不净,症状加重者逆;若络损血溢、脓溃入胸等又可发生它变。症状加重者逆;若络损血溢、脓溃入胸等又可发生它变。 (1 1)顺证)顺证 溃后声音清朗,脓血稀释而渐少,臭味转淡,饮食知味,胸胁溃后声音清朗,脓血稀释而渐少,臭味转淡,饮食知味,胸胁少痛,身体不热,坐卧如常,脉象缓滑。如少痛,身体不热,坐卧如常,脉象缓滑。如外科正宗外科正宗肺痈肺痈论论说:说:“初起脉浮虚细,身体不热,咳嗽有痰,呼吸调匀者初起脉浮虚细,身体不热,咳嗽有痰,呼吸调匀者顺;已成脉浮微数,咳吐脓痰,形色鲜明,语
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