神经病学脑血管病课件.ppt
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1、文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。1脑血管病的概述短暂性脑缺血发作脑血栓形成脑栓塞腔隙性脑梗死脑出血蛛网膜下腔出血熟悉了解掌握文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。2 脑血管疾病是神经系统的常见病、多发病, 发病率、病死率、致残率均高。l是人类三大死亡疾病之一,占所有疾病死亡人数的27%;l 存活者中有1/22/3遗留有后遗症(偏瘫、失语等)文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。3脑血管疾病(cerebrovascular disease,CVD):是指由各种原因导致的急
2、、慢性脑血管病变。 脑卒中(stroke):由于急性急性脑循环障碍所致的局限或 全面性脑功能缺损综合征。或称脑血管病性临床事件。 文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。4 脑的血流供应 由两侧颈内动脉系统(前循环)和椎-基底动脉系统(后循环)供应的。 文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。5文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。6两系统之间通过吻合支形成丰富的侧支循环脑底动脉环(脑底动脉环(Willis环)环)它通过前交通动脉使两侧的大脑前动脉互相沟通;颈内动脉或大脑中动脉与
3、大脑后动脉之间由后交通动脉沟通,在脑底部形成环状吻合。脑深部的穿动脉的吻合支较少,脑血流的调节和代偿作用较差文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。7 短暂性脑缺血发作 缺血性 脑血栓形成 脑梗死 腔隙性脑梗死 心源性脑栓塞 脑卒中 脑出血 出血性 蛛网膜下腔出血文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。81血管壁病变:(1)动脉粥样硬化和高血压性动脉硬化 最常见最常见(2)动脉炎:如结核、结缔组织病等;(3)先天性血管病:如动脉瘤、血管畸形等;(4)血管损伤:如外伤、插入导管。(5) 药物、毒物、肿瘤等;文档仅供参考,
4、不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。92心脏和血流动力学异常: 高、低血压或血压的急剧变动、心力衰竭、瓣膜病、心律失常,特别是房颤;3血液成分和血液流变学改变: 高粘血症、红细胞增多症、高纤维蛋白血症以及凝血机制异常等;4其他病因: 空气、脂肪、癌细胞等栓子,脑血管痉挛等;5. 部分脑卒中病因不明。文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。10小动脉阻塞小动脉阻塞(SAO)大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化(LAA)机制:动脉-动脉栓塞 穿支开口闭塞 低灌注栓子清除率下降 混合其他原因其他原因(OC)血液和凝血机制抗心磷脂抗体综合症高同
5、型半胱氨酸烟雾病夹层动脉瘤大动脉炎心源性栓塞心源性栓塞(CE)新的进展 卒中病因分类不明原因不明原因文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。11l性别:男性女性l年龄:老年中年或青年儿童l种族:黑人亚洲人或西班牙裔白种人l地区差别:东欧西欧;亚洲欧洲或北美 l家族史:卒中、高血压、心脏病l既往卒中史文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。12l缺血性脑血管病缺血性脑血管病 l高血压高血压 l糖尿病l房颤 l高血脂 l缺血性心脏病l吸烟l颈动脉狭窄l颅内动脉狭窄 (中国患者常见)文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;
6、如有不当之处,请联系网站或本人删除。13文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。14男性,60岁主诉:发作性发作性右侧肢体无力2小时现病史:早晨6:00起床后洗脸时右上肢无力,不能洗手、抬不起来胳膊,不能自行进早餐,10分钟后症状缓解如分钟后症状缓解如常常。上午8:30时,上述症状再发,持续20分钟后症状又自行缓解,遂来就诊。查体:Bp:160/95mmHg,神经系统查体未见异常神经系统查体未见异常。辅助检查:颅脑颅脑CT、MR(DWI)正常正常。诊断:颈内动脉系统诊断:颈内动脉系统TIATIA 文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联
7、系网站或本人删除。15因脑血管病变引起的短暂性、局限性脑功能缺失或视网膜功能障碍临床症状一般持续分钟,多在小时内缓解,不超过24小时即完全恢复,不遗留神经功能缺失症状和体征。、(DWI)检查无责任病灶。文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。16TIA的病因:动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏病、血液成分改变、血流动力学变化等发病机制:1.微栓子形成:(来源于动脉狭窄处的附壁血栓和动脉硬化斑块的脱落、心源性)微栓子微栓子阻塞小动脉出现缺血症状栓子破碎或溶解血流恢复症状消失。2.血液动力学改变:(动脉硬化和动脉炎等导致)脑动脉的狭窄狭窄,(在此基础上的血压急剧波动
8、) 一过性缺血。3.其他因素:如红细胞增多症、血液高凝状态等。 文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。171. 好发年龄为5070岁,男多于女。2. 主要表现为突然发作的、历时短暂的、局灶性的神经功能障碍或视网膜功能障碍,持续时间大多为分钟,不超过24小时即完全恢复,不遗留任何症状、体征,但常常反复发作。3. 常有高血压、动脉粥样硬化、糖尿病、心脏病和高脂血症等脑血管病危险因素。文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。18与受累血管分布有关大脑前动脉:人格和情感障碍、对侧下肢无力对侧下肢无力。大脑中动脉:以发作性偏瘫
9、、或单侧肢体轻瘫偏瘫、或单侧肢体轻瘫最常见,可伴有偏身感觉障碍偏身感觉障碍。主侧半球病变可出现失语失语。颈内动脉主干:眼动脉交叉瘫眼动脉交叉瘫:病变侧单眼一过性黑朦,对侧偏瘫及感觉障碍。文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。19发作性眩晕、恶心、呕吐,平衡障碍、共济失调、眼震、复视特征性症状:跌倒发作(drop attack):迅速转头时突然出现双下肢 无力而倒地,意识清楚,常可自行站起。由于 脑干网状结构缺血肌张力突然减低。短暂性全面遗忘 双眼视力障碍文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。20主要依靠病史,如果病
10、史典型,即可诊断。查找有无高血压、高血脂、心脏病、动脉粥样硬 化的证据佐证。可做颈动脉彩超、TCD、心脏方面的相关检查影像学无急性期梗死的证据文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。21l脑梗死:同样的发病人群和起病形式,临床表现持续存在,影像学(CTMR)可见责任病灶。l部分性癫痫:常表现为持续数秒钟至数分钟的肢体抽搐,多有脑电图异常,CT/MRI检查可发现局灶性病变。l梅尼埃病(Mniere disease):发作性眩晕、恶心、呕吐,与椎-基底动脉TIA发作相似,每次发作持续时间长,常伴耳鸣,并且发作年龄常在50岁以下。除眼震外,无其他神经系统定位体征
11、。文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。22l偏头痛:视觉或肢体先兆,发病人群不同,后伴发头痛l晕厥:心源性晕厥:阿-斯综合征、严重的心律失常等原因导致一过性全脑供血不足一过性全脑供血不足,出现头昏、晕倒和意识丧失,但无神经系统局灶症状和体征。其他原因的晕厥:颅内肿瘤、脓肿、慢性硬膜下血肿、脑内寄生虫等;原发或继发性自主神经功能不全等。文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。23目的:消除病因、减少及预防复发、保护脑功能。1病因治疗n尽可能查找TIA的病因和高危因素,对明确病因者对因治疗:降压、降糖、降脂等n对颈内动
12、脉有明显动脉粥样硬化斑块、狭窄超过70%、血栓形成者,血管超过50%有反复TIA发作者,可行颈动脉内膜剥离术,血栓内膜切除术、颅内外动脉吻合术或血管内支架植入治疗。文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。242.预防性药物治疗n抗血小板聚集剂:可减少微栓子发生,减少TIA复发。常用阿斯匹林。n抗凝药物:常用于心源性栓子引起的或对于TIA频繁发作者、发作时症状重、尤其是颈内动脉系统TIA、而又无禁忌症者n 其他:包括降纤、中医中药治疗。3. 外科治疗:血管内介入、动脉内膜切除术。注意:严密观察,神经缺损症状持续注意:严密观察,神经缺损症状持续1小时不缓解,小
13、时不缓解,进入脑梗死治疗流程!进入脑梗死治疗流程!文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。25未经治疗的TIA,年脑梗死发病率约10%, 5%在48小时内进展为卒中。ABCD2评分,分数越高,脑梗死发病率越高。 文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。26文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。27男性患者,70岁,高血压病史15年。晨起时(6:00)发现右侧肢体活动不灵活,不能自行行走,伴言语不清,急到医院就诊(7:00)。查体:Bp150/95mmHg,神清,运动性失语,右侧中
14、枢性面瘫和舌瘫,右侧肢体中枢性偏瘫,肌力2级。急查颅脑CT未发现异常。头MR可见左侧底节区和额叶急性期梗死灶诊断脑血栓形成。文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。28脑梗死概念指各种原因所致脑部血液供应障碍,导致脑组织缺血、缺氧性坏死,出现相应神经功能缺损。脑血栓形成概念脑动脉的主干或其皮层支因动脉粥样硬化及各类动脉炎等血管病变,导致血管的管腔狭窄或闭塞,并进而发生血栓形成,造成脑局部供血区血流中断,发生脑组织缺血、缺氧、软化坏死,出现相应的神经系统症状和体征。文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。29n 动脉粥样
15、硬化斑块导致管腔狭窄(在此基础上)血小板、纤维蛋白、以及血液中的有形成分粘附、聚集形成血栓。n 动脉炎、血液系统疾病、血管畸形等脑动脉血流阻滞血栓形成。n 脑血管痉挛:常见于SAH等。n 病因未明。文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。30文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。31三.病理:超早期:小时急性期:小时坏死期:小时软化期:天周恢复期:周后四病理生理脑组织的能量来源主要依赖于糖的有氧代谢,几乎无能量储备。因此,脑组织对缺血、缺氧损害非常敏感,阻断脑血流30秒钟后脑代谢即发生改变;1分钟后神经元功能活动停止
16、;超过5分钟即可出现脑细胞坏死。文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。32中心坏死区:由于严重的完全缺血致脑细胞死亡。缺血半暗带:中心坏死区周边部分的细胞,由于有侧支循环的存在,可获得部分血液供应,仍有大量存活的神经元,虽然这些细胞的电活动停止,但形态结构完整,如果及时恢复其血液供应,损伤是可逆的,神经元仍可恢复功能。保护这部分神经元是治疗脑血栓形成成功的关键。中心坏死区缺血半暗带文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。33再灌注时间窗: 6小时之内。脑血流的再灌注超过了再灌注时间窗,则脑组织的损伤可继续加剧,此现象
17、称之再灌注损伤。抢救缺血半暗带的关键是抢救缺血半暗带的关键是超早期溶栓超早期溶栓治疗,治疗,减轻再灌注损伤的核心是采取减轻再灌注损伤的核心是采取脑保护脑保护治疗治疗文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。341一般特点:(1) 多见于50到60以上的老年人。(2) 常伴有高血压、动脉硬化、糖尿病等。(3)多于安静状态下发病(晨醒后发现肢体瘫痪)。(4) 1/4患者病前有TIA史。(5)急性起病,发病后10余小时或1-2天达高峰 (6)全脑症状轻,但大面积脑梗死可出现意识障碍、颅内高压、脑疝。文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站
18、或本人删除。352临床症状和体征:不同动脉闭塞,引起不同部位阻塞,因此,临床表现亦不同。(1) 内囊部位:典型症状为“三偏综合征”:可有不同程度的意识障碍。优势半球受累可有失语症。(2) 脑干部位:典型症状为交叉瘫:以桥脑为例:表现为面神经交叉瘫:病灶侧周围性面瘫、病灶对侧中枢性偏瘫,常有意识障碍。文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。36(3)小脑部位:常有眩晕、恶心、呕吐,眼球震颤、共济失调、站立不稳。(4)小脑后下动脉闭塞综合征:或称延髓背外侧(Wallenberg)综合征:眩晕、呕吐、眼球震颤;交叉性感觉障碍;同侧Horner征吞咽困难和声音嘶哑
19、;同侧小脑性共济失调。文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。37n 颅脑CT:早期(特别是6小时内)多数正常,24-48小时后梗塞区出现低密度灶。但早期CT检查可鉴别是否脑出血。n MRI:DWI 1h显影,特异性高,对脑干梗塞效果好。n DSA:可以明确哪根血管阻塞,必要时血管内治疗。 文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。38文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。39文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。40文档仅供参考,不能作为科
20、学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。41文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。42MRA可显示可显示左侧大脑中动脉左侧大脑中动脉M1狭窄狭窄文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。43DSA溶栓前溶栓后文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。44文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。451多数在休息或安静状态下发病,迅速出现局灶性神经功能缺失症状,并能用某一动脉供血区功能损伤来解释既往常有高血压、糖尿病、动脉硬化等基础病变
21、。2神经系统检查有局灶性定位体征:如偏瘫、意识障碍、失语等3颅脑CT、MRI有低密度病灶或除外脑出血。 文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。46卒中单元(stroke unit,SU)原则:超早期治疗、个体化治疗、整体化治疗、一般治疗管理血压:慎重降压。收缩压220mmHg,舒张压120 mmHg,平均动脉压130 mmHg血糖、水电解质平衡脑水肿感染及发热上消化道出血深静脉血栓形成心脏损伤文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。47、特殊治疗超早期的溶栓治疗: 目的:溶解血栓,恢复血供,挽救半暗带。 药物:尿激酶
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