预防艾滋病梅毒和乙肝母婴传播干预技术和流程课件.ppt

1、母婴传播干预技术和流程母婴传播干预技术和流程 存在问题 ?艾滋病感染孕产妇如何干预？（选择预防性方案还是治疗性方案 ） ?艾滋病感染孕产妇所生儿童的早期诊断的检测服务流程不清晰 ?接生单位于产时首次发现 HIV 初筛阳性的服务流程（怎么办？） ?梅毒感染孕产妇的诊断仍不清楚 ?梅毒感染孕产妇所生儿童的随访及先天梅毒的诊断流程不熟悉 2 3 贵州省艾滋病疫情概况 疫情介绍 ?截止2011 年9月30日，全省共累计发现12078 例，其中艾滋病病人2689 例，死亡2439 例。 4 居全国 第八位！ 5 贵州省艾滋病疫情(截至2011.9.30) 1986 年开始监测 1993 年发现第一例艾滋

2、病病毒感染者 截止2011年9月30日 累计发现HIV/AIDS12078例 其中艾滋病病人2689例 死亡病例2439例 列全国第8位 ?199319932001年累计新发现212212例 ?20022002年新发现303303例, ,超过前9 9年的总和 ?20032004年新发现1069例 ?200520052008年新发现5087例 ?20092009年新发现1990例 ?20102010年新发现2427例 6 贵州省历年艾滋病病毒感染者/艾滋病病人发现报告情况 （截止2011.9.30） 212303462634105910581243172719902427216505001000

3、1500200025001993-2001年2002年2003年2004年2005年 2006年2007年2008年2009年2010年2011年1-9月7 ? 男女比例约为 2.31：1 3682人8396人男女8 ?青壮年（20-39岁）约占73.6% 50, 5.86%40-49, 15.48%30-39, 36.50%累计报告艾滋病病毒感染者和病人性别及年龄分布特点 异性性传播 同性传播静脉吸毒母婴传播其它及不详9 2011年1月-9月新发现2165例 异性性传播占70.6 同性传播9.8 静脉吸毒16.0 母婴传播0.9 其它及不详2.7 15岁以下1539岁4059岁60岁以上10

4、 ?男1404例，女761例，男女比例：1.8:1 ?年龄组： ?15岁以下：1.1% ?1539岁：64.1% ?4059岁：27.2% ?60岁以上：7.6% HIVHIV感染者/AIDS/AIDS病人按市州地累计报告数 （截至20112011年9 9月3030日） 2190211715431415131694884874941205001000150020002500铜仁地区贵阳市毕节地区黔南州安顺市六盘水市遵义市黔东南州黔西南州 11 黔南州2012年预防艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播项目管理方案 ?年度目标 ?（一）承担预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播服务的人员，培训覆盖率达到 90% 以

5、上； ?（二）扩大咨询检测覆盖面 ?1、以县为单位孕产妇艾滋病、乙肝检测率分别达到80% 以上、孕产妇梅毒检测率达到70% 以上； 12 ?2、全州孕产妇艾滋病咨询及检测人次数达53600 人次任务艰巨 ?其中，都匀市6400 人次、福泉市5400 人次、瓮安县5800 人次、贵定县3400 人次、龙里县3400 人次、惠水县5600 人次、长顺县3400 人次、罗甸县4200 人次、平塘县4000 人次、独山县4000 人次、荔波县2600 人次、三都县5400 人次。 13 ? 1、艾滋病母婴阻断干预指标 ? （1）艾滋病感染孕产妇及所生儿童抗病毒药物应用比例达到80% ； ? （2）艾滋

6、病感染孕产妇接受其他相关检测比例达到70% ； ? （3）艾滋病感染孕产妇住院分娩率达到 90% ； ? （4）艾滋病感染孕产妇所生儿童人工喂养的比例达到90% ； ? 2、梅毒感染孕产妇及所生儿童接受规范诊疗的比例达到80% 以上； ? 3、乙肝感染孕产妇所生新生儿接受乙肝免疫球蛋白注射的比例达到80% 以上。 14 （三）规范提供综合干预措施服务，提高干预的比例 本次培训强化培训 主要内容 ?为什么要开展预防艾滋病 、梅毒和乙肝母婴传播工作及重要性； ?预防艾滋病母婴传播干预技术和流程； ?预防梅毒母婴传播干预技术和流程； ?预防乙肝母婴传播干预技术和流程； 15 为什么要开展预防艾滋病为

7、什么要开展预防艾滋病 、梅毒、梅毒和乙肝母婴传播工作及重要性和乙肝母婴传播工作及重要性 艾滋病：目前仍然无法治愈 艾滋病母婴传播威胁着儿童健康，艾滋病病毒感染妇女所生婴儿感染艾滋病病毒的几率是 1550%，大部分感染艾滋病病毒的孩子在 5岁以前死亡； 母婴传播是15岁以下儿童感染HIV的最主要途径； 母婴传播是可以预防的 ，通过干预母婴传播率可以降到10%以下（最低2%）；如不进行干预, 全世界每天将有2000新生儿感染HIV； 艾滋病病毒感染的妇女所生儿童，将面临不能获得良好的呵护，沦为艾滋病孤儿的悲惨境遇； 16 为什么要开展预防艾滋病为什么要开展预防艾滋病 、梅、梅毒和乙肝母婴传播工作及

8、重要性毒和乙肝母婴传播工作及重要性 梅毒： 患梅毒孕妇可致胎儿流产、早产、死胎、死产、生长发育受限、先天梅毒； 若孕妇梅毒未经治疗则母婴传播机会为 76.92%；根据分期不同传染性亦不同，孕妇早期梅毒（、期梅毒）传染性最强，胎儿几乎 100%被感染，发生胎儿流产、早产、死胎死产或新生儿死亡几率更高；即便是晚期梅毒孕妇，感染胎儿的可能性也近30%； 先天梅毒对儿童危害大，病情重，可侵犯所有器官，病死率和致残率均明显增高，如角膜炎、神经性耳聋、骨膜炎、鞍鼻等； 17 为什么要开展预防艾滋病为什么要开展预防艾滋病 、梅、梅毒和乙肝母婴传播工作及重要性毒和乙肝母婴传播工作及重要性 ?患梅毒孕妇早期规范

9、治疗，能控制早产、死胎、死产，新生儿先天梅毒可明显降低，可防止90%以上的先天梅毒发生； ?妊娠期梅毒常无明显的临床症状，多为隐性梅毒，因此主要靠血清学诊断； ?因此，对所有孕妇应在孕早期或第 1次产前检查时常规行梅毒血清筛查，及早发现阳性孕产妇和及早规范治疗。 18 未经治疗的梅毒对妊娠结果的影响未经治疗的梅毒对妊娠结果的影响 19 为什么要开展预防艾滋病为什么要开展预防艾滋病 、梅、梅毒和乙肝母婴传播工作和重要性毒和乙肝母婴传播工作和重要性 乙肝: 围生期感染乙肝病毒的婴儿， 80%持续携带，以后成为慢性乙肝病毒携带者、慢性乙肝，容易发展为肝硬化或原发性肝癌； WHO2001年指南指出HB

10、sAg携带者中90%是围产期感染； HBeAg阳性母亲在围产期传染新生儿的危险为 70-90%；HBeAg阴性、 HBsAg阳性母亲在围产期传染新生儿的危险为5-20%； 20 为什么要开展预防艾滋病为什么要开展预防艾滋病 、梅毒、梅毒和乙肝母婴传播工作和重要性和乙肝母婴传播工作和重要性 ?对胎婴儿的影响：流产、胎死宫内7.6913.09%、早产2531.6%、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息15.7%、围生期死亡11.5317.85%，母婴传播。发生率与孕妇黄疸严重程度相关，妊娠晚期对胎儿的影响尤大。 ?干预后感染率明显下降： ?联合免疫:双阳母亲的婴儿感染率10%；单阳母亲的婴儿感染率为4%； ?

11、单用疫苗：双阳母亲的婴儿感染率25%；单阳母亲的婴儿感染率为10%； ?因此，对所有孕妇应在孕早期或第1次产前检查时常规行乙肝检测，及早发现阳性孕产妇和及早规范干预。 ?因此，开展预防艾滋病 、梅毒和乙肝母婴传播工作，可以保 ?护和挽救更多的儿童 21 预防艾滋病母婴传预防艾滋病母婴传 播干预技术和流程播干预技术和流程 22 预防艾滋病、梅毒和乙肝母预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播政策与策略婴传播政策与策略 ?贵州省预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作实施方案（省级：5月下发黔卫办发201197号,地级：黔南卫发20124号） ?策略 ?加强政府领导，落实部门责任 ?开展社会动员，促进广泛参与 ?

12、整合服务资源，提高干预效果 ?扩大覆盖范围，促进常规开展 23 联合国全球联合国全球PMTCT综合策略综合策略 24 ?预防预防HIV母婴传播的四个策略 HIV感染孕产妇及所生儿童的管理原则 ? 首先应做到首诊负责制，医疗保健机构在孕产妇筛查阳性时负责送血样至疾控部门确认，同时应在筛查阳性时报告本地妇幼保健机构，与其建立联系，以便随后随访工作的有效完成； ? 其次在确认感染或产时筛查阳性时，医疗保健机构或助产机构医务人员为孕产妇提供充分咨询、知情选择，提供综合干预服务及相关检测，同时按要求填报表3-艾滋病感染孕产妇/婚检妇女基本情况登记卡和3-艾滋病感染孕产妇妊娠及所生婴儿登记卡（选择终止妊娠

13、）； ? 第三是安排足月孕妇提前住院分娩和安全助产，并提供综合干预服务，同时按要求填报表3-艾滋病感染孕产妇妊娠及所生婴儿登记卡； ? 第四是原则上妇幼保健机构提供对艾滋病感染孕产妇及所生儿童随访管理干预和转介服务，产后42天将完善的表3-艾滋病感染孕产妇妊娠及所生婴儿登记卡上报，同时完成儿童满1、3、6、9、12和18月龄表3-艾滋病感染产妇及所生儿童随访登记卡的填报。 ? 在提供以上服务过程中建立艾滋病感染孕产妇和所生儿童随访登记本，见附件1-3。 25 HIVHIV感染孕产妇及所生儿童的干感染孕产妇及所生儿童的干预要点 应用抗艾滋病病毒药物 :孕产妇及所生儿童； 住院分娩和提供适宜的安全

14、助产服务 ； 提供科学的婴儿喂养咨询、指导 ； 为艾滋病感染孕产妇所生儿童提供随访与艾滋病检测； 根据指征预防性应用复方新诺明。 26 对对HIV感染孕产妇的技术服务流程感染孕产妇的技术服务流程 尽早为孕产妇提供规范的艾滋病抗体筛查，及时对艾滋病筛查结果阳性者进行艾滋病确认试验，尤其要确保临产孕产妇尽早获得艾滋病抗体筛查，以及时为产时筛查阳性孕产妇及所生儿童提供艾滋病母婴传播的干预措施。孕产妇艾滋病抗体检测及服务流程见附件 2 图2和图3。 27 28 附件1预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播服务流程 孕期 产时 产后 孕产妇 结合孕产期保健，提供艾滋病、梅毒、乙肝检测及咨询 艾滋病感染孕产妇 梅

15、毒感染孕产妇 乙肝感染孕产妇 未感染孕产妇 常规孕产期保健 定期检查 应用抗病毒药物 预防机会性感染 定期随访 规范治疗 定期随访 疾病治疗 监测肝功能 定期随访 住院分娩、安全助产服务 产后应用抗病毒药物 母亲应用抗病毒药物 儿童 应用抗病毒药物 喂养指导与支持 定期随访与检测 预防机会性感染 提供转介服务 儿童 预防性治疗 定期随访检测 先天梅毒治疗 儿童 注射乙肝免疫球蛋白 常规产后保健及儿童保健服务、关怀支持服务 29 主 动 提 供 有 关 的 检 测 信 息采 集 血 样 本应 用 高 敏 感 性 的 筛 查 试 剂 进 行 H IV抗 体 筛 查 试 验*确 认 试 验提 供 疑

16、 似 阳 性 咨 询进 一 步 做 确 认 试 验报 告“ H IV抗 体 阳 性 ”报 告“ HIV抗 体 阴 性 ”阳 性阴 性不 确 定阴 性 反 应 两 种 均 阴 性 反 应原 有 试 剂 + 另 一 种 不 同 原 理 或 不 同 厂 家生 产 的 筛 查 试 剂 （ 高 特 异 性 ） 进 行 复 检 两 种 均 阳 性 或 一 阴 一 阳 反 应阳 性 反 应提 供 咨 询 ， 继 续 随访 ， 4 周 后 再 次 进行 确 认 试 验#。说 明 ： * 筛 查 试 验 包 括 快 速 检 测 、 酶 联 免 疫 吸 附 试 验 （ EL ISA） 、 明 胶 颗 粒 凝 集

17、试 验 （ P A)等 # 再 次 确 认 结 果 阴 性 报 告 “ 阴 性 ” ， 结 果 阳 性 报 告 “ 阳 性 ” ， 结 果 仍 为 “ 不 确 定 ” 继 续 随 访 ， 4 周 后 再 次 进 行 确 认 试 验 ； 仍 为 不 确 定 结 果 ， 报 告 “ 阴 性 ” 。 必 要 时 可 进 行 HIV核 酸 检 测 作 为 辅 助 诊 断 。初 次 接 受 产 前 保 健 的 孕 妇知 情 同 意 选 择是 否 终 止 妊 娠选 择 终 止 妊 娠 ， 实 施 终 止妊 娠 手 术 ， 避 孕 咨 询选 择 继 续 妊 娠 ， 加 强 产 前 保 健 ；进 行 C D4

18、 细 胞 等 H IV相 关 检 测 ；选 择 应 用 适 当 的 抗 艾 滋 病 病 毒 药 物 方 案住 院 分 娩 、 安 全 助 产 ；继 续 按 照 方 案 要 求 应 用抗 艾 滋 病 病 毒 药 物所 生 新 生 儿 护 理应 用 抗 艾 滋 病 病 毒 药 物喂 养 指 导 、 营 养 咨 询 等产 后 随 访 、 咨 询 、 指 导婴 儿 随 访 检 测 服 务 流 程纳 入 当 地 艾 滋 病 综 合 防 治 系 统检 测 后 咨 询 、 指 导加 强 随 访 等检 测 后 咨 询 、 指 导常 规 孕 产 期 保 健孕妇艾滋病抗体检测及服务流程附件2 30 产时艾滋病抗体

19、检测及服务流程附件2 孕期未接受HIV抗体检测的临产产妇同时用两种不同原理或不同厂家生产的快速检测试剂进行HIV抗体筛查试验检测后咨询，知情选择干预措施尽早进行确认试验，及时获得检测结果提供咨询继续提供干预服务尽早获得检测结果产后暂时未得到确认试验结果或确认试验结果为“ 不确定”提供咨询终止干预报告“ HIV抗体阴性”两种均阴性一阴一阳或两种均阳性分娩前快速检测结果为一阴一阳者用高特异性ELISA试剂再次检测分娩前快速检测结果两种均阳性者阴性阳性报告“ HIV抗体阴性”报告“ HIV抗体阳性”提供咨询终止干预提供咨询，继续随访，4周后再次进行确认试验#说明：# 再次确认结果阴性报告“ 阴性”

20、，结果阳性报告“ 阳性” ，结果仍为“ 不确定” 继续随访， 4周后再次进行确认试验；仍为不确定结果，报告“ 阴性” 。必要时可进行HIV核酸检测 作为辅助诊断。阳性阴性不确定临产后及时应用抗艾滋病病毒药物；适宜的安全的助产服务主动提供相关检测信息，采集血样本检测后咨询、指导常规助产及服务提供咨询继续提供干预服务所生新生儿特别护理、应用抗病毒药物；喂养指导、营养咨询等感染妇女纳入当地艾滋病防治系统所生儿童继续随访、进行艾滋病相关检测一、抗病毒药物的应用一、抗病毒药物的应用 ?应用的目的 ?抗艾滋病病毒药物方案选用原则 ?HIV 感染孕产妇及所生儿童抗病毒用药方案（国家实施方案中的用药方案附件

21、4 ） ?抗病毒药物剂量和方法 ?抗病毒用药监测和注意事项 ?注意：抗病毒药物服用前需要知情同意，签署知情同意书 31 （一）抗艾滋病病毒药物应用的目的 ?预防艾滋病母婴传播的关键措施之一 ?WHO提出，PMTCT的目标 ?为需要治疗的HIV感染孕妇提供高效的抗病毒治疗服务，同时预防母婴传播（选治疗方案）； ?为还不需要治疗的孕产妇提供有效的方法来预防艾滋病母婴传播的发生（选预防性用药方案）。 32 （二）抗艾滋病病毒药物方案选用原则 ?提供抗艾滋病病毒药物前，应当对孕产妇进行艾滋病症状观察、 CD4+T淋巴细胞计数及病毒载量检测，并对孕产妇的感染状况进行评估，确定临床分期，结合CD4+T淋巴

22、细胞计数及病毒载量检测结果，选择适宜的抗病毒用药方案。 33 34 根据临床分期和CD4细胞计数检查结果-选择妊娠妇女抗病毒服药方案 抗艾滋病病毒药物方案选用原则抗艾滋病病毒药物方案选用原则 （三）HIV 感染孕产妇及所生儿童抗病毒用药方案 国家实施方案中的用药方案附件4 预防性抗病毒用药方案 治疗性抗病毒用药方案 35 预防性抗病毒用药方案预防性抗病毒用药方案孕期开孕期开始用药始用药 36 孕期没有接受孕期没有接受HIVHIV检测，临产时才发现检测，临产时才发现感染的用药感染的用药 37 预防性抗病毒用药方案预防性抗病毒用药方案产后才产后才发现感染的用药发现感染的用药 38 治疗性抗病毒用药

23、方案治疗性抗病毒用药方案 39 40 （四）抗病毒药物剂量和方法 ? 孕产妇抗病毒药物剂量和用法：凡在上述方案中未提到用量和用法者，一律按照以下要求使用。 ? AZT（齐多夫定）：300 mg/ 次，每日2次 ? 3TC（拉米夫定）：150 mg/ 次，每日2次 ? LPV/r （克力芝）：400/100 mg/次，每日2次 ? EFV （依非韦伦）：600 mg/ 次，每日1次 ? NVP （奈韦拉平）：治疗，200 mg/ 次，每日2次 抗病毒药物剂量和方法 ? 婴儿抗病毒药物剂量和用法：凡在上述方案中未提到用量 和用法者，一律按照以下要求使用。 ? NVP （奈韦拉平） ? 出生体重 2

24、500g ，15 mg （=1.5 ml ）/ 次，每日1次 ? 出生体重 2000 ，且2500g ，10mg (=1.0ml) /次，每日1次 ? 出生体重 2000g ，2 mg/kg （=0.2 ml/kg ）/ 次，每日1次 ? AZT（齐多夫定） ? 出生体重 2500g ，15 mg （=1.5 ml ）/ 次，每日2次 ? 出生体重 2000 ，且2500g ，10mg (=1.0ml) /次，每日2次 41 注意：分娩期初次筛查阳性的注意：分娩期初次筛查阳性的处理原则处理原则 ? 对于孕期未做HIV 检测的已经临产来医院的孕产妇，在没有充分的时间进行复测和确认试验的情况下，应

25、及时应用两种不同厂家或不同原理的快速试剂同时进行检测： ? 两种试剂检测结果均为阴性则视为阴性，正常分娩； ? 任何一种试剂检测结果为阳性反应或两种试剂均出现阳性反应，应暂时按照阳性结果处理，及时告知受检者并进行咨询，在知情同意原则下，采取预防艾滋病母婴传播综合干预措施，产程中及时给产妇服用抗病毒药物（需签署知情同意书），提供新生儿的干预（母两种筛查结果均为阳性的孩子，直接先按阳性干预；母两种筛查结果一阴一阳者尽快用高特异性ELISA 试剂再次检测，结果阳性按阳性干预、结果阴性按正常儿管理）； ? 如确认结果回来为阳性，则继续相应的干预措施； 42 （四）抗病毒用药监测和注意事项 ?在应用抗病

26、毒药物前和用药的整个过程中，应当为感染孕产妇及所生儿童提供持续的咨询指导和随访监测服务，监测服药的依从性、副作用和开展实验室检查； ?如果在孕期终止用药，病情会恶化，传播给婴儿的几率增加；告诉产妇，婴儿必须完成整个服药疗程； ?如果忘记按时服药，发现后立即补服，若未及时补服，不必在下次服用时加倍； ?在就餐时或两餐之间服用药物可以减少副反应； ?如果计划使用AZT，需监测血色素；AZT适用于血红蛋白高于90g/L的患者，对贫血患者（Hb90g/L）或基线时中性粒细胞低于0.75109/L，可选择TDF或 d4T代替，待上述情况好转后，可尽快换成AZT； 43 抗病毒用药监测和注意事项 ?若用药

27、期间，孕产妇出现Hb7g/dl时，改用不含AZT的用药方案，选用TDF（替诺福韦 ）或d4T（司他夫定） ?孕产妇定期进行血常规、尿常规（每月一次）、肝功能、肾功能等检测（每3月1次），酌情增加检查次数，密切关注可能出现的药物副作用； ?在发现孕产妇感染艾滋病时，孕期每3个月和产后46周对孕产妇各进行一次CD4+T淋巴细胞计数的检测； ?在发现孕产妇感染艾滋病时和孕晚期各进行一次病毒载量的检测； ?克力芝对血脂的代谢有影响，因此使用含有克力芝的用药方案的孕产妇应定期监测血脂（服药前检测血脂，用药后每三个月进行甘油三酯的检测）若艾滋病感染孕产妇的血脂较高，EFV可作为克力芝的替代。 ?建立相关监

28、测随访记录资料附件1-3（与所有阳性档案归44 （五）常用抗病毒药物的副作用及安全性 ?服药后的常见副作用，如恶心、腹泻、头痛、发热等常发生在用药的初期，一般可在用药 23周后消失； ?在服药过程中还可能发生其他副作用，如巩膜发黄、面色苍白、腹痛剧烈、呼吸短促、皮疹、四肢疼痛等，如果这些症状持续存在，应到医院就诊。 45 ?消化系统：恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，多由去羟肌苷（ddI）和齐多夫定（AZT）引起，常出现在用药前2个月。 ?骨髓抑制：是服用抗病毒药物，尤其是AZT的一种常见副反应。贫血和中性粒细胞减少常在用药的前4个月出现。因此，若妊娠妇女发生了严重贫血（血红蛋白8 g/dL），可以考

29、虑使用其它核苷类反转录酶抑制剂（NRTIs）药物如TDF（替诺福韦 ）、司他夫定（d4T）或阿巴卡韦（ABC）。 ?皮疹：许多抗病毒药物可以引起皮疹，以非核苷类反转录酶抑制剂（NNRTIs）最明显，尤其维乐命（NVP）。一般发生在用药的前3个月。 ?肝毒性：严重肝毒性常由维乐命（NVP）引起。可有血清46 几种药物的特定副作用及安全性几种药物的特定副作用及安全性 ?施多宁又叫依非韦伦（EFV）在动物实验出现无脑儿、无眼畸形及腭裂。另外，皮疹、情绪异常、抑郁、眩晕、失眠、健忘、焦虑、幻觉等中枢神经系统症状、转氨酶水平增高。因此，怀孕前和妊娠早期不用，孕晚期用药的孕妇应告知可能存在的危险。 ?齐多

30、夫定（AZT）：骨髓抑制，表现为巨细胞性贫血或中性粒细胞减少症；胃肠道不适、头痛、失眠、衰弱等。贫血常在服药的最初4个月出现，在此期间需要密切监测血红蛋白和血细胞比容。另外，贫血也可能是妊娠或感染所致，因此要积极监测和控制感染。 47 几种药物的特定副作用及安全性几种药物的特定副作用及安全性 ?奈韦拉平（NVP）：皮疹最常见，包括斯-约综合征（严重剥脱性皮肤损害）；可导致症状性肝炎，可出现致命性肝坏死。 ?轻度皮疹（如红斑、瘙痒、弥漫性斑丘疹、干性脱屑）应用抗组胺药能减轻症状，防止阳光照射皮肤，避免使用烈性皂类，用润肤剂，穿宽松棉质衣物； ?重度皮疹（溃疡、湿性脱屑、斯-约综合征、黏膜受累、多

31、形性红斑、坏疽等），应立即转介到艾滋病治疗机构 ?克力芝：对血脂的代谢有影响，用该药前检测血脂，服用期间每3月检测血脂，若孕妇血脂高，EFV可以替代克力芝 48 几种药物的特定副作用及安全性几种药物的特定副作用及安全性 ?司他夫定（d4T）和去羟肌苷（ddI） ?周围神经损害：多出现在用药3个月以后。 ?胰腺炎：不常见，但可能出现非常严重的后果，特别是两个药连用时。 ?拉米夫定（3TC）：乳酸酸中毒并脂肪变性、恶心、头痛、贫血、白细胞减少、周围神经炎。 ?阿巴卡韦（ABC）：在所有核苷类反转录酶抑制剂（NRTIs）中，线粒体中毒作用最弱，当服用齐多夫定（AZT）或司他夫定（d4T）发生乳酸酸中

32、毒时可以用于替代治疗，大概有 25的患者可能出现超敏反应。 49 50 （六）抗病毒药物应用期间监测随访 国家抗病毒药物手册（第二版） ?开始用药的第一个月内每 2周到医院进行复诊以评估药物副反应和依从性。如果能耐受在第二个月每月复诊一次，以后按下表时间复诊，但有特殊情况应增加复诊次数。随访时应做相关实验室检测。建立和完善相关监测随访记录。 51 抗病毒药物用药期间随访时间表抗病毒药物用药期间随访时间表 52 美国FDA (Food and Drug Administration) 规定药物致畸分级 53 艾滋病抗病毒及常见药物致畸作用分级 54 （七）HIV感染产妇所生婴儿的用药配制 （在没

33、有儿童剂型药物时推荐使用） ? NVP（200mg/片）：有条件应在制剂室配制 ? 一片药平均分成两份（100mg/半片）加5%葡萄糖液/蒸馏水10ml（10mg/1ml） 用皮试针（1ml针具）抽取1ml备用 按要求剂量服用 ； ? AZT（齐多夫定300mg/片）：有条件应在制剂室配制 ? 一片药平均分成两份（150mg/半片）加5%葡萄糖液/蒸馏水15ml（10mg/1ml） 用皮试针（1ml针具）抽取1ml备用 按要求剂量服用将稀释试剂放在冰箱保存（4度左右） 每次稀释试剂只能使用23天。 二、住院分娩和安全分娩 ?住院分娩：告知HIV感染孕妇及其家人住院分娩对保护母婴安全和实施预防艾

34、滋病母婴传播措施的重要作用，帮助其及早确定分娩医院，尽早到医院待产。 ?提供安全的助产服务 ?尽量避免分娩期间进行损伤性操作； ?新生儿的正确处理； 55 安全分娩安全分娩 ?阴道分娩： ?阴道分娩产程处理总原则，避免产科损伤性操作；尽量缩短产程；避免强宫缩；缩短胎膜早破时间。 ?产科损伤性操作主要是指：宫内胎儿头皮电极监测、会阴侧切术、人工破膜、产钳或吸引器助产等。另外，接产时应特别注意保护会阴，防止会阴撕裂伤，当胎头娩出后，右手应注意保护会阴，不急于娩出胎肩，而应以左手自鼻根部向下颏挤压，充分挤出口鼻内的粘液和羊水，以减少感染机会。 ?如果出现胎膜早破或临产早期出现胎膜破裂，应积极处理，缩

35、短产程。 ? 56 安全分娩安全分娩 ? 剖腹产分娩 ?实施择期剖宫产可降低母婴传播的机会，但是由于剖宫产可能有较高的并发症，更强调规范使用抗病毒药物降低母体内的病毒载量，减少母婴传播率； ?在产妇病毒载量1000拷贝数/毫升或临产后或胎膜早破后的剖宫产与其他分娩方式相比母婴传播风险无差异； ? 因此，HIV病毒载量1000拷贝数/毫升或已经规范服用抗病毒药物者不主张行剖宫产术； ?剖宫产应用抗病毒药物同非剖宫产 ? 57 安全分娩安全分娩 ?新生儿的处理: 减少新生儿与母亲血液和体液接触的机会，减少损伤的机会，以减少感染艾滋病病毒的机会。新生儿最好由台下医务人员处理，无条件则接生者换手套再处

36、理新生儿。 ?严格消毒新生儿脐带。新生儿生后注意保暖。 ?清理呼吸道时避免粘膜损伤：及时清除皮肤、鼻腔、口腔、眼内、耳内的母血、羊水及分泌物。有条件最好用吸耳球清理呼吸道，这样可以减少呼吸道粘膜损伤。若用吸引器应定期消毒，并与未感染母亲所生新生儿用的吸引器分开。 58 安全分娩安全分娩 ?新生儿的处理新生儿的处理: ?应尽早用流动的温水给新生儿洗净被感染母亲血液污染的皮肤、鼻腔、头发及外生殖器，避免盆浴，注意所有对新生儿的操作都应动作轻柔，避免损伤皮肤和粘膜，以减少出生时母婴传播的风险。若无条件，可用湿纸巾清洗新生儿皮肤、黏膜。 59 对对HIVHIV感染孕产妇所生儿童的技术感染孕产妇所生儿童

37、的技术服务流程服务流程 ?为HIV感染孕产妇所生儿童提供喂养指导、儿童保健、随访、检测服务（儿童早期诊断检测和/或HIV抗体检测）； ?儿童早期诊断检测送检单； ?儿童HIV抗体检测指征：HIV感染孕产妇所生儿童未进行HIV感染早期诊断检测或早期诊断检测结果阴性者，应当于 12月龄、18月龄进行艾滋病抗体检测，以明确艾滋病感染状态。 60 61 艾滋病感染产妇所生新生儿 新生儿护理、应用抗病毒药物、对家长进行喂养指导、 营养咨询等、定期随访、体格检查及生长发育监测 出生后6周县级妇幼保健机构采集第一份血样本、制备成滤纸片干血斑（DBS） 将干血斑滤纸片直接送省CDC性病艾滋病防治研究所艾滋病确

38、证中心实验室进行早期诊断检测（邮寄 地址：贵州省贵阳市云岩区八鸽岩路73号省CDC艾防所，王丁力收，联系电话：13007854896， 邮箱：和gz_，将标本送检单电子版发到 上面的两个邮箱，纸质送检表（加盖送检单位公章）随干血斑滤纸片邮寄到上面的地址。） 尽快采集第二份血样本，送检 婴儿满三个月，再次采集血样本，送检 报告“婴儿HIV 感染 早期诊断检测结果阳性” 诊断儿童HIV 感染，提供转 介服务，随访并监测病情 尽快再次采集 血样本，送检 报告“婴儿HIV 感染 早期诊断检测结果阴性” 按照未感染儿童处理，继续 提供儿童保健及随访服务 附件5 艾滋病感染孕产妇所生儿童艾滋病感染早期诊断

39、及服务流程 阳性反应 阴性反应 阴性反应 阳性反应 阳性反应 阴性反应 阴性反应 阳性反应 ? 对于不同时间“ 婴儿HIV 感染早期诊断” 检测均呈阴性反应，喂哺母乳的婴幼儿，应在完全停止喂哺母乳后的6周和3个月（若6周时检测结果为阳性可尽快）再次采血进行核酸定性检测，进行早期诊断。 ? 如果婴儿第一次采血时已满3个月，但未满12个月，应尽快在不同时间采集两份血样本；同时将两份血样本送检，按照前述流程进行检测。 ? 如果儿童第一次采血时已满12个月，应首先进行HIV抗体检测。 ? 如儿童已满18个月后则可直接进行抗体检测。 62 儿童早期诊断注意事项儿童早期诊断注意事项 63 婴儿随访抗体检测

40、服务流程附件6 艾 滋病 感 染产 妇 所生 新 生儿未 接 受早 期 诊断 检测 、 感染 状 态不 明 确者12个 月进 行 HIV抗 体 筛查*试验用 另一 种 不同 原理 或 不同 厂 家生产 的筛 查*试 剂再 次 检测报告 “ HIV抗 体 阴性 ”18个月 时 再进 行HIV抗 体 筛查*试 验用 另 一种 不同 原 理或 不 同厂 家生 产 的筛 查*试剂 再 次检 测确认 试 验阴性阳 性阴性阳 性阴性阳 性阴 性阴性阳性阳性不 确定提 供咨 询 ，继 续随 访 ，4周后 再次进 行确 认 试验#说 明 ：* 筛 查 试验 包 括快 速 检测 、酶 联 免疫 吸 附试 验 （

41、ELISA）、 明 胶颗 粒 凝集 试 验（ PA)等 # 再次 确 认结 果阴 性 报告 “ 阴性 ” ， 结 果阳 性 报告 “ 阳 性 ” ， 结果 仍 为“ 不确 定 ” 继 续随 访 ， 4 周 后再 次 进行 确认 试 验； 仍 为不 确 定结 果 ，报 告“ 阴 性” 。必 要 时可 进 行HIV核 酸检 测 作为 辅 助诊 断。报告 “ HIV抗 体 阳性 ”排 除儿 童 HIV感染常 规 儿童 保 健随 访新生 儿 护理 、 应用 抗 病毒 药物对 家长 进 行喂 养 指导 、 营养 咨询 等定期 随 访、 体 格检 查 及生 长 发育 监测诊断 儿 童HIV感 染提供 转

42、介服 务随 访 并监 测 病情64 三、提供科学的婴儿喂养咨询、指导 ? 我国“方案”中艾滋病感染母亲所生婴儿喂养的建议 ?对艾滋病感染孕产妇所生儿童提倡人工喂养，避免母乳喂养，杜绝混合喂养。 ?医务人员应与艾滋病感染孕产妇及其家人就人工喂养的接受性、知识和技能、负担的费用、是否能持续获得足量、营养和安全的代乳品、及时接受医务人员综合指导和支持等条件进行评估。 ?对于具备人工喂养条件者尽量提供人工喂养，并给予指导和支持； ?对于因不具备人工喂养条件而选择母乳喂养的感染产妇及其家人，要做好充分的咨询，指导其坚持正确的纯母乳喂养，喂养时间最好不超过6个月，同时积极创造条件，尽早改为人工喂养。 婴儿

43、出生后6个月内配方奶粉的需要量 65 回奶要注意的问题 ?乳房可能会有一段时间感觉不舒适； ?避免刺激乳房；选择尺寸合适的乳罩，不把乳房包的太紧； ?芒硝外敷乳房以利回奶，回奶时不宜饮用大量流食； ?乳房过于饱满时，一天可以挤几次，若挤出的乳量少于新生儿进食量，不会刺激乳房增加乳汁的生成；如果产妇未感觉不舒服，可以不用挤； ?如果乳房出现疼痛、肿大、发红，或产妇感觉生病或体温大于38度，请就诊或会诊； ?不推荐药物回奶：激素类回奶药与抗病毒药物存在相会作用，这种相互作用是对两种药物的有效性和安全性都产生影响。 66 四、为艾滋病感染孕产妇所生儿童四、为艾滋病感染孕产妇所生儿童提供随访与艾滋病检

44、测提供随访与艾滋病检测 ?随访 ?各级医疗卫生机构应当在HIV感染孕产妇所生儿童满1、3、6、9、12和18月龄时分别对其进行随访； ?随访方式：在尊重对方隐私、注意保密的前提下，与随访对象商谈合适的、双方可以接受的随访方式。可以到家中或在医疗机构完成。 ?保健和随访内容 ? 提供常规保健、喂养指导、生长发育监测、感染状况监测、服用抗病毒药物依从性、效果和副作用、机会性感染的预防、免疫接种等服务，并详细记录随访的相关信息； ? HIV早期诊断检测； ? HIV抗体检测：HIV感染孕产妇所生儿童未进行HIV感染早期诊断检测或早期诊断检测结果阴性者，应当于12月龄、18月龄进行艾滋病抗体检测，以明

45、确艾滋病感染状态 。 ? 最后确认检测为阳性转入当地艾滋病综合防治系统 67 ?预防接种 ?在不能确定是否艾滋病病毒感染的情况下，可暂不接种活疫苗（卡介苗、脊髓灰质炎、麻疹等）； ? 在未完成疫苗接种程序时，应注意避免与结核、麻疹、脊髓灰质炎等病人接触，避免去人群密集或通风不良的场所。 ? 排除艾滋病感染后，应尽快补种尚未接种的疫苗，完成婴儿时期的初级免疫。 68 五、机会性感染的治疗和预防五、机会性感染的治疗和预防 ? 孕产妇： ? 用药指征：无过敏史，艾滋病感染孕产妇的CD4+ T 淋巴细胞计数 350 个细胞/mm3； ? 复方新诺明可能导致叶酸流失，因此营养不良的孕妇应慎用； ? 剂量

46、和方法：复方新诺明片剂（每片含SMZ400mg/TMP80mg），口服，每日1 次，每次2 片； ? 复方新诺明过敏者，可考虑氨苯砜作为备选药物； ? 停止用药指征： ? 抗病毒治疗后CD4+ T 淋巴细胞计数上升到350 个细胞/mm3，并维持该水平约36 个月。 ? 治疗中出现严重的药物毒副反应，如：严重的皮肤病、肝肾功能不全或严重的骨髓抑制。 69 机会性感染的治疗和预防机会性感染的治疗和预防 ? 婴儿： ? 指征：HIV感染孕产妇所生儿童符合下列条件之一者应预防性应用复方新诺明 ? 艾滋病感染早期诊断结果阳性 ? CD4T细胞百分比25% ? 反复出现艾滋病机会性感染临床症状 ? 母亲

47、应用抗艾滋病病毒药物时间不足4周 ? 剂量和方法： ? 感染母亲所生婴儿出生后4-6周开始应用复方新诺明； ? 口服SMZ/TMP （每片SMZ 100mg + TMP 20mg ，为泡腾片，可置于2.5ml纯净水中溶解），剂量应根据婴儿70 婴幼儿复方新诺明的预防性治疗婴幼儿复方新诺明的预防性治疗剂量剂量 71 婴儿服用复方新诺明的停药指征 ?出现以下情况之一者停止用药： ?未满18月龄的婴幼儿，HIV早期诊断检测结果阴性； ?已满18月龄的儿童，HIV抗体检测阴性，已排除感染； ?治疗中出现严重的药物毒副作用，如：出现固定性药疹或Stevens-Johnson综合征等严重的皮肤反应，肝肾功

48、能不全或严重的骨髓抑制； 72 复方新诺明常见副作用及处理复方新诺明常见副作用及处理 ?常见副作用 ?最常见的副作用是药物过敏，多表现为皮疹。 ?轻者出现红斑性药疹 ?重者可出现史蒂文森-约翰松（Stevens-Johnson）综合征，表现为大疱性表皮松解、萎缩坏死性或剥脱性皮炎，甚至危及生命。 ?引起血象的变化 ?在有条件的情况下或出现临床指征时，应每个月进行血常规检测； ?如果联合使用AZT，应在用药的第1个月每两周检测1次。 ?其他可能的副作用 73 常见副作用及处理 ?处理 ?对于较轻微的副作用，在症状出现时即采取积极的对症处理，如皮疹可用抗组胺类药物处理，恶心可用止吐类药物处理，发热

49、可用解热类药物处理等。 ?对于严重的副作用应马上停药并及时转诊到有条件的医院进行处理。 74 预防梅毒母婴传播预防梅毒母婴传播 的干预技术和流程的干预技术和流程 75 梅毒感染孕产妇及所生儿童的管理原则 ?医疗保健机构应该首诊负责制： ?对初检阳性孕妇负责完成复检，明确诊断； ?对诊断为梅毒感染孕产妇提供规范治疗和随访 ?建立诊断、治疗和随访登记本附件1-4； ?确诊后5日内完成表4- 梅毒感染孕产妇登记卡的填报，与化验单一起报县妇幼保健机构； ?会同助产机构完成表4-梅毒感染产妇及所生儿童随访登记卡前三大项的填报，报县妇幼保健机构； ?助产机构： ?对梅毒感染孕产妇所生儿童提供梅毒相关检测服

50、务； ?对于有预防治疗指征或治疗指征的儿童提供相应的治疗； ?会同首诊机构完成表4-梅毒感染产妇及所生儿童随访登记卡前三大项的填报，与儿童检查化验单一起报县妇幼保健机构； 76 梅毒感染孕产妇及所生儿童的管理原则梅毒感染孕产妇及所生儿童的管理原则 ?县级妇幼保健机构： ?开展对梅毒感染产妇所生儿童的随访，以明确是否为先天梅毒； ?监督有预防治疗指征或治疗指征的儿童完成相应的治疗； ?对先天梅毒儿提供规范治疗； ?当随访中排除儿童感染梅毒或确诊感染先天梅毒或死亡时后的5日内：完善表4-梅毒感染产妇及所生儿童随访登记卡和上报； ?建立附件1-5随访登记本； 77 梅毒感染孕产妇及所生儿童的梅毒感染