慢性病业务知识培训-ppt课件.pptx

1、1ppt课件高血压业务知识回顾一、关于服务对象二、筛查三、病情评估四、随访服务五、分类干预六、健康指导2ppt课件一、关于服务对象辖区内35岁及以上常住居民中高血压患者3ppt课件二、筛查1、首诊需测量 血压正常者，收缩压130mmHg并舒张压85mmHg居民，可建议其每年至少进行1次血压测量2、对于“可初步诊断为高血压”者建议转诊到有条件的上级医院确诊并进一步取得治疗方案4ppt课件二、筛查 3、高血压高危对象（应该建议其每半年至少测量1次血压，并进行正对性健康教育） 血压高值（收缩压130-139mmHg和或舒张压85-89mmHg) 超重或肥胖，和（或）腹型肥胖 超重：28BMI24;肥

2、胖：BMI28 腰围：男90cm(2.7尺），女85cm(2.6尺)为腹型肥胖 高血压家族史 （一、二级亲属）5ppt课件二、筛查 长期膳食高盐者 长期过量饮酒（每日白酒100ml） 年龄55岁6ppt课件二、筛查 4、对血压测量后，首次发现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg的居民，在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，需进行非同日3次测量血压。以便排除偶然因素导致的血压一过性升高 （1）对血压非同日三次测量均高于正常者，可初步诊断为高血压。 建议到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案 2周被主动随访转诊结果 如果存在高血压以外的其他因素，鉴于诊断治疗条件受限，建议转诊。7ppt

3、课件二、筛查5、对其他一级以上医疗卫生机构确诊的原发性高血压患者一经发现即纳入高血压患者健康管理。6、基层机构应通过本地村卫生诊断、入户调查和门诊服务等多种途径筛查和发现高血压患。8ppt课件三、病情评估 （一）评估病情有无危急情况 出现下列任何危险情况之一时，均为病情危急情况 1、收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg2、意识的改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷憋喘不能平卧3、处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常4、处于能处理的其他疾病如出现如上情形之一，需在处理后紧急转诊9ppt课件三、病情评估血压控制目标1、一般高血压患者血压降至140/90mmHg以下2

4、、65岁老年人高血压患者的血压降至150/90mmHg以下,如果能耐受，可进一步降至140/90mmHg以下3、一般糖尿病或慢性肾脏病患者的血压目标可以在140/90mmHg基础上再适当降低10ppt课件四、随访服务（一）、随访方式（一）、随访方式1、门诊就诊2、家庭访视 （结合走访贫困户时完成）3、电话随访 （针对年轻的患者临时外出后 ，极个别）11ppt课件四、随访服务（二）、随访的内容1、测量血压，记录检查结果。评估是否存在危急情况。如无危急情况，则常规随访以下内容。2、询问上次随访到此次随访期间的症状（1）患者存在表中所列症状，填写相应序号（2）如患者存在表中没有列出的症状，可以在“其

5、他”下具体说明3、无症状填1，初1之外，其他选项可多选12ppt课件四、随访服务13ppt课件四、随访服务（二）随访内容2、测量体重、心率，计算体质指数。（1)测量体重体质指数=体重（Kg）身高的平方（m2）如果是体重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量体重，并指导患者控制体重，体重和体质指数斜线前填写目前情况写，斜线后填写下次随访时应调整到到目标14ppt课件四、随访服务（二）随访内容BMI24应指导减体重。减体重的目标是指根据患者或居民的具体情况，制定下次体检之前需要减重的目标值是减到xxkg，不是减少xkg(减重范围一般年内为2-5Kg例如王xx155,体重65,计算体质指数是27.05，

6、那么指导体重是降低2-5Kg,65/63、 65/62/、 65/61/、 65/60。错误填成65/56 27.05/23.315ppt课件四、随访服务 （二）随访内容 正常体重BMI24的患者，可每年测量一次体重、计算体质指数。 （2）测量心率。记录每分钟的次数 （3）如有其它阳性体征，填写在“其他”一栏16ppt课件四、随访服务（二）随访内容3、询问患者疾病情况，包括心脑血管疾病、糖尿病等4、询问生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等，并评估进展。在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定，下次随访目标。（1）日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟

7、者写出每天的吸烟量“xx支”。斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“xx支”。17ppt课件四、随访服务（二）随访内容（2)日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“xx两”。斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“xx两”（啤酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量）(3)运动:填写每周几次，每次多少分钟。即“xx次/周，xx分钟/次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标18ppt课件四、随访服务（二）随访内容（4）摄盐情况：根据患者的实际口味感觉估算盐的摄入量。斜线前填写目前涉盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况，按

8、咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上“”分类。斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况（5）心理调整：根据医生印象选择对应的选项19ppt课件四、随访服务（6）遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。20ppt课件四、随访服务（二）随访内容5、了解患者服药依从性、药物不良反应。（1）服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。（2）药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。21ppt课件四、随访服务（二）随访内容22ppt课件四、随访服务 （二）随访内容 6、随访分类

9、 （1）根据此次随访时的分类结果，由责任医生在四种分类结果中选择一项在“”中填上相应的数字。 “控制满意”是指血压控制满意，无其他异常。 “控制不满意”是指血压控制不满意，无其他异常 “不良反应”是指存在药物不良反应 “并发症”，是指出现新的并发症或并发症出现异常23ppt课件四、随访服务6、随访分类（2）如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。24ppt课件四、随访服务7、开具处方（1）根据患者整体情况,为患者开具处方,并填写在表格“用药情况”栏中,写明用法、用量。(2)同时记录其他医疗卫生机构为其开具的处方药25ppt课件四、随

10、访服务26ppt课件四、随访服务8、转诊。如果患者需要转诊：(1)要写明转整的医疗机构及科室类别,如上元观卫生院内科(2)在原因一栏写明转诊原因27ppt课件四、随访服务 （三）复核、补充与完善“高血压患者随访服务记录表”、录入居民健康系统1、核实随访记录表是否记录完整，避免空项、漏项、错项2、核实记录内容是否准确3、根据随访结果，确定并填写下次随访日期并告知患者4、随访医生签字5、完成电子随访表录入。录入要求同上28ppt课件五、分类干预对原发性高血压患者每年提供至少四次面对面的随访1.随访时如发现危急情况，需在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室应在2周内主动随访转诊情况2

11、.随访时对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，常规按随访周期安排，预约下一次随访时间。29ppt课件五、分类干预3.随访时,对第一次出现血压控制不满意,或出现药物不良反应的患者，在增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物的同时，2周内随访。4、随访时，对连续2次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，病2周内主动随访转诊情况。30ppt课件六、健康指导1.对随访和体检的所有高血压患者,均应进行针对性的健康教育,进行饮食、运动等指导，促进改善不良生活方式。要与患者一起制定生活方式改进目标，并在下一

12、次随访或体检时评估进展。2.对所有高血压患者都要告知出现哪些异常时应立即就诊。3.宣传告知高血压患者健康管理服务内容，将医疗服务与公共卫生服务相结合，使更多的患者和居民愿意并主动接受服务。31ppt课件存在问题反馈一、筛查中存在问题二、随访中存在问题三、电子录入存在问题四、业务知识技能方面32ppt课件存在问题反馈一、筛查中存在问题1、筛查出高血压患者，但村级考虑工作量大不愿意主动管理患者。2、初诊血压高的患者，在预约后2次复查血压时中断，完成不了非同日三次血压测量。3、初诊高血压患者，在转诊上元观卫生院后，患者不愿意到卫生院确诊建档。33ppt课件存在问题反馈二、随访中存在问题1.个别村医在

13、实际工作中，为减少工作量（减少随访频次）人为调整血压。2、电子录入时与纸质出现不相符。34ppt课件存在问反馈存在问反馈 35ppt课件存在问题反馈36ppt课件存在问题反馈37ppt课件存在问题反馈38ppt课件存在问题反馈39ppt课件存在问题反馈40ppt课件存在问题反馈41ppt课件存在问题反馈四、业务知识技能方面2017年第三版服务规范上更新内容，也进行了培训，但是仍在工作中没有执行新的服务规范。业务知识技能需要进一步提高。建议依靠云鹊医自学。42ppt课件糖代谢分类43ppt课件糖尿病的诊断标准44ppt课件血糖控制状态分类45ppt课件讨论与思考讨论与思考一、如何在管理好现有病人情况下发现积极发现转诊新患者？二、如何提高患者依从性？治疗的积极性？三、如何在符合实际情况下有效与其他项目配合完成慢性病管理部分工作？四、如何让慢性病项目管理工作走建设性的发展道路？46ppt课件感谢您的聆听！心得： 在慢性病项目刚开始这头10年中，各位基层村医辛苦了！张家营算一代，在坐的各位还要继续努力，我这一代也将继续前行！47ppt课件