手足口病查房课件.ppt

1、护理查房护理查房手足口病手足口病 储慧玲储慧玲内容概要病史汇报辅助检查，治疗和护理手足口的概念临床表现、危重病例识别治疗，处理，预防病史汇报 患儿，陌陌，男，患儿，陌陌，男，2 2岁岁 入院时间：入院时间：20142014年年4 4月月7 7号号 入院原因：入院原因：发热发热伴伴口腔疱疹口腔疱疹3 3天，天，手足臀皮疹、惊跳手足臀皮疹、惊跳1 1天天 诊断：手足口病合并病毒性脑炎诊断：手足口病合并病毒性脑炎 体检：神清，精神一般，手、足、臀均可见散在红色体检：神清，精神一般，手、足、臀均可见散在红色皮疹，瞳孔等大等圆，直径皮疹，瞳孔等大等圆，直径4mm4mm，光敏，颈软，咽充，光敏，颈软，咽充

2、血，咽峡部可见一未破溃白色疱疹，呼吸血，咽峡部可见一未破溃白色疱疹，呼吸3232次次/ /分，分，听诊两肺呼吸音清，未及明显啰音，心率听诊两肺呼吸音清，未及明显啰音，心率120120次次/ /分，分，律齐，心音有力，未及病理性杂音，腹部平软，肝脾律齐，心音有力，未及病理性杂音，腹部平软，肝脾肋下未及，四肢肌力、肌张力正常，神经系统检查未肋下未及，四肢肌力、肌张力正常，神经系统检查未见异常。见异常。病史汇报 转科记录：患儿于转科记录：患儿于4 4月月8 8号因时有发热惊跳伴精神号因时有发热惊跳伴精神不振转入我科不振转入我科4949床，转入体检：精神不振，呼吸床，转入体检：精神不振，呼吸促，睡时时

3、有惊跳，双足凉，手、足、臀部均可促，睡时时有惊跳，双足凉，手、足、臀部均可见散在红色皮疹，其余未及其他阳性体征。转入见散在红色皮疹，其余未及其他阳性体征。转入生命体征，生命体征，T 38.2 R 54T 38.2 R 54次次/ /分分,P150,P150次次/ /分，分，BP110/70mmhg, BP110/70mmhg, 。 患儿患儿呼吸快，血压高、频繁惊跳，呼吸快，血压高、频繁惊跳，立即予速尿和立即予速尿和硝苯地平降血压，甘露醇降颅压，大剂量丙球增硝苯地平降血压，甘露醇降颅压，大剂量丙球增强免疫力和大剂量甲强龙免疫抑制和抗炎，奥美强免疫力和大剂量甲强龙免疫抑制和抗炎，奥美拉唑护胃，头孢

4、西丁抗感染拉唑护胃，头孢西丁抗感染 ，利巴韦林和炎琥宁，利巴韦林和炎琥宁抗病毒。床边胸片示：两肺纹理稍模糊。抗病毒。床边胸片示：两肺纹理稍模糊。病史汇报 4.9 4.9 体温高，头部冰袋持续应用中，有惊跳，手体温高，头部冰袋持续应用中，有惊跳，手足臀散在红色针尖样皮疹，双手暖，足凉，治疗足臀散在红色针尖样皮疹，双手暖，足凉，治疗同前。同前。 4.10 4.10 体温较前下降，冰袋应用中，偶有惊跳，四体温较前下降，冰袋应用中，偶有惊跳，四肢末梢暖。手足臀均可见散在红色针尖样皮疹，肢末梢暖。手足臀均可见散在红色针尖样皮疹，咽峡部未见明显疱疹。停头孢西丁和丙球，余治咽峡部未见明显疱疹。停头孢西丁和丙

5、球，余治疗未变。医嘱头颅疗未变。医嘱头颅MRIMRI检查，家属拒绝。检查，家属拒绝。 4.11 4.11 精神反应一般，未见惊跳，体温正常，精神反应一般，未见惊跳，体温正常，手足臀均可见散在红色针尖样皮疹，医嘱手足臀均可见散在红色针尖样皮疹，医嘱停病危和监护改病重，甲强龙减量，迁停病危和监护改病重，甲强龙减量，迁3 3床床 4.12- 4.134.12- 4.13精神食欲明显好转，手足臀见精神食欲明显好转，手足臀见散在陈旧性皮疹甘露醇减量，停甲强龙治散在陈旧性皮疹甘露醇减量，停甲强龙治疗。疗。 4.14 4.14 精神反应好，未见惊跳，体温正常，精神反应好，未见惊跳，体温正常，自动出院。自动出

6、院。体温变化4.74.74.84.84.94.94.104.104.114.1138.638.638.138.139.439.437.737.7正常正常辅助检查 4.8 4.8 血常规：白细胞血常规：白细胞13.2913.29* *109/L109/L，中性粒细胞，中性粒细胞63.5%,63.5%,淋巴细胞淋巴细胞29.8%29.8% 全全C C反应蛋白：超敏反应蛋白：超敏CRP0.7mg/LCRP0.7mg/L，常规，常规CRPCRP小于小于5mg/L5mg/L 生化：生化：ALT 15IU/LALT 15IU/L，AST 29IU/LAST 29IU/L，GLU4.89mmol/LGLU4

7、.89mmol/L治疗 利巴韦林和炎琥宁抗病毒利巴韦林和炎琥宁抗病毒 头孢西丁抗感染头孢西丁抗感染 速尿、硝苯地平降血压速尿、硝苯地平降血压 甘露醇降颅压甘露醇降颅压 右美托咪定镇静右美托咪定镇静 甲强龙抗炎和免疫抑制甲强龙抗炎和免疫抑制 丙球增强免疫力丙球增强免疫力护理诊断1.1. 体温过高体温过高与病毒感染有关与病毒感染有关 2.2. 有传播感染的危险有传播感染的危险与病毒的排出有关与病毒的排出有关3.3. 潜在并发症潜在并发症神经源性肺水肿，多脏器功能衰神经源性肺水肿，多脏器功能衰竭竭4.4. 有受伤的危险有受伤的危险与患儿烦躁，易惊有关与患儿烦躁，易惊有关5.5. 口腔黏膜改变口腔黏膜

8、改变与咽峡部疱疹有关与咽峡部疱疹有关6.6. 营养失调营养失调低于机体需要量，与高热，口腔疱低于机体需要量，与高热，口腔疱 疹，食欲差有关疹，食欲差有关7.7. 知识缺乏知识缺乏与对疾病相关知识不了解有关与对疾病相关知识不了解有关8.8. 焦虑焦虑与疾病危重有关与疾病危重有关护理目标1.1. 患儿体温恢复正常患儿体温恢复正常2.2. 患儿住院期间不发生疾病传染患儿住院期间不发生疾病传染3.3. 患儿发生并发症时能及时发现并做好处理患儿发生并发症时能及时发现并做好处理4.4. 患儿住院期间未发生受伤患儿住院期间未发生受伤5.5. 患儿口腔黏膜恢复完整。患儿口腔黏膜恢复完整。6.6. 保证机体营养

9、需求，住院期间患儿能得到足够保证机体营养需求，住院期间患儿能得到足够营养。营养。7.7. 患儿及家长对疾病有关知识有一定了解患儿及家长对疾病有关知识有一定了解8.8. 家长能正确对待患儿疾病，保持情绪稳定积极家长能正确对待患儿疾病，保持情绪稳定积极配合诊疗护理措施。配合诊疗护理措施。护理措施（一）做好发热患儿护理。（一）做好发热患儿护理。1.1.保持病室保持病室安静，温度湿度适宜，各项操作集中安静，温度湿度适宜，各项操作集中进行；进行；2.2.监测体温变化，每日测体温监测体温变化，每日测体温Q4HQ4H，嘱患儿多饮水；高热时以物理降，嘱患儿多饮水；高热时以物理降温为主，药物降温为辅温为主，药物

10、降温为辅3.3.遵医嘱用抗遵医嘱用抗病毒抗感染药。病毒抗感染药。护理措施（二）（二）严格消毒隔离措施。严格消毒隔离措施。1.1.患儿在病室中，勿随意外出；患儿在病室中，勿随意外出；病室开窗通风每日病室开窗通风每日1212次，每次不少于次，每次不少于3030分钟；分钟；3.3.患儿排泄物，分泌物等含氯消毒液作用患儿排泄物，分泌物等含氯消毒液作用3030分后倒入厕所或分后倒入厕所或按医疗废物处理；按医疗废物处理；4.4.医务人员接触病人前后按洗手或手消毒或戴一次性手套。医务人员接触病人前后按洗手或手消毒或戴一次性手套。处理被水疱分泌物粪便污染的物品必须戴手套。处理被水疱分泌物粪便污染的物品必须戴手

11、套。5.5.医疗器械用含氯消毒液擦拭；医疗器械用含氯消毒液擦拭；6.6.医疗废物双层黄袋分层扎带口，外标传染性废物，并写上医疗废物双层黄袋分层扎带口，外标传染性废物，并写上日期及科室。日期及科室。 护理措施（三）（三）1. 1. 严密观察患儿神经系统症状，密切观察严密观察患儿神经系统症状，密切观察患儿瞳孔情况，如有异常，及时通知医生。患儿瞳孔情况，如有异常，及时通知医生。2.2.严密观察呼吸情况，如有呼吸增快，氧饱和度严密观察呼吸情况，如有呼吸增快，氧饱和度下降，咯粉红色泡下降，咯粉红色泡 沫痰，及时通知医生，配合沫痰，及时通知医生，配合医生做好抢救工作。医生做好抢救工作。 3.3.严密观察患

12、儿意识情况，严密观察患儿意识情况，准确判断意识状态，如有变化，及时通知医生。准确判断意识状态，如有变化，及时通知医生。4.4.无禁忌症时将患儿置于头高足低卧位，上半无禁忌症时将患儿置于头高足低卧位，上半身抬高身抬高20-3020-30，利于静脉回流，降低脑静脉窦，利于静脉回流，降低脑静脉窦压力，利于降颅压。压力，利于降颅压。5.5.遵医嘱准确给予脱水药遵医嘱准确给予脱水药降低颅内压，降低颅内压， 护理措施（四）四） 拉好床栏，必要时给予约束带约束。患儿拉好床栏，必要时给予约束带约束。患儿烦躁时及时通知医生，尊医嘱运用镇静药物。烦躁时及时通知医生，尊医嘱运用镇静药物。 ( (五五) )做好口腔护

13、理。进食前后应漱口，保持口腔清做好口腔护理。进食前后应漱口，保持口腔清洁，观察口腔疱疹情况，如疱疹出现破溃、溃疡，洁，观察口腔疱疹情况，如疱疹出现破溃、溃疡，及时通知医生给予相应治疗及护理。及时通知医生给予相应治疗及护理。（六）（六） 1.1.予高热量，高蛋白，高维生素，清淡，易予高热量，高蛋白，高维生素，清淡，易消化饮食；消化饮食；2.2.必要时静脉补液，维持水电解质平必要时静脉补液，维持水电解质平衡；衡；3.3.准确记录出入量，评估患儿机体需要量是准确记录出入量，评估患儿机体需要量是否补足。否补足。护理措施（七）疾病知识宣教。七）疾病知识宣教。1.1.讲解疾病的病因、传播途讲解疾病的病因、

14、传播途径、表现等相关知识；径、表现等相关知识；2.2.告知饮食、活动、用药告知饮食、活动、用药等相关注意事项；等相关注意事项；3.3.解释各项操作、治疗的目的解释各项操作、治疗的目的和意义，取得配合；和意义，取得配合；4.4.指导观察患儿病情变化，指导观察患儿病情变化，如发现异常及时告知护士或医生。如发现异常及时告知护士或医生。 （八）通过有效沟通缓解焦虑。使家长熟悉环境，（八）通过有效沟通缓解焦虑。使家长熟悉环境，了解病情，信任医务人员，配合治疗，理解病情了解病情，信任医务人员，配合治疗，理解病情的危重，稳定情绪，协作诊疗护理工作的危重，稳定情绪，协作诊疗护理工作评价1.1. 予入院第予入院

15、第4 4天，患儿体温降至正常，未出现发热天，患儿体温降至正常，未出现发热症状。症状。2.2. 消毒隔离措施，疾病未在病区内传播。消毒隔离措施，疾病未在病区内传播。3.3. 患儿住院期间未发生并发症。患儿住院期间未发生并发症。4.4. 患儿住院期间未受伤。患儿住院期间未受伤。5.5. 口腔清洁卫生，黏膜完整，口腔清洁卫生，黏膜完整，6.6. 患儿住院期间营养状况良好。患儿住院期间营养状况良好。7.7. 家属对相关知识有一定了解。家属对相关知识有一定了解。8.8. 家属焦虑减轻，住院期间能理解病情危重，积极家属焦虑减轻，住院期间能理解病情危重，积极配合诊疗护理措施。配合诊疗护理措施。手足口病手足口

16、病的概念 手足口病是由手足口病是由肠道病毒肠道病毒引起的引起的急急性性出疹出疹性性传染传染病。病。注：肠道病毒适宜在湿热的环境生存，对紫注：肠道病毒适宜在湿热的环境生存，对紫外线和干燥敏感，病毒在外线和干燥敏感，病毒在5050即可被灭活。即可被灭活。流行概况 19571957年新西兰首次报道该病。年新西兰首次报道该病。 19581958年分离出柯萨奇病毒，年分离出柯萨奇病毒， 19591959年提出手足口病命名。年提出手足口病命名。 19691969年年EV71EV71在美国被首次确认。在美国被首次确认。 此后此后EV71EV71感染与感染与Cox A16Cox A16感染交替出现，成为手足感

17、染交替出现，成为手足口病的主要病原体口病的主要病原体。 我国于我国于19811981年上海首次报道本病，年上海首次报道本病， 19831983年天津发生年天津发生Cox A16Cox A16引起的手足口病暴引起的手足口病暴发，发，5-105-10月间发生了月间发生了7 0007 000余病例。经过余病例。经过2 2年低水平散发后，年低水平散发后， 19861986年再次暴发。年再次暴发。 19951995年武汉病毒研究所从手足口病人中分年武汉病毒研究所从手足口病人中分离出离出EV71EV71， 19981998年深圳市卫生防疫站也从手足口病患年深圳市卫生防疫站也从手足口病患者标本中分离出者标本

18、中分离出EV71EV71。 手足口病病毒传染源和传染途径 传染源：病人，隐性感染者传染源：病人，隐性感染者 传染途径：传染途径：粪口；呼吸道粪口；呼吸道（主要是口腔粘膜和（主要是口腔粘膜和鼻腔粘膜）；鼻腔粘膜）；接触传播；飞沫传播、接触传播；飞沫传播、口腔口腔器械器械消消毒不严毒不严 潜伏期：多为潜伏期：多为2-102-10天，平均天，平均3-53-5天。天。l易感人群：可在多年龄组一起感染，主要是幼儿易感人群：可在多年龄组一起感染，主要是幼儿感染，感染，5 5岁以下占绝大多数。岁以下占绝大多数。l流行季节：全年散发，流行季节：全年散发，5-85-8月高峰月高峰一般病例临床表现 急性起病，急性

19、起病，发热，口腔粘膜发热，口腔粘膜出现散在疱疹，出现散在疱疹，手、手、足和臀足和臀部出现斑丘疹、疱疹，部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在疹性咽峡炎。多在一周内痊愈一周内痊愈，预后预后良良好好。部。部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹。现为斑丘疹。 （相当于手足口出疹期（相当于手足口出疹期 ）. .特特点：三个四点：三个四手足口病临床表现临床分期 第第1

20、 1期（期（手足口出疹期手足口出疹期） 第2期（神经系统受累期） 第3期（心肺功能衰竭前期） 第4期（心肺功能衰竭期） 第5期（恢复期）临床分期 第第1 1期（期（手足口出疹期手足口出疹期）：主要表现为发热，手、：主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹（早期皮疹不明显）。此期病例属于手可无皮疹（早期皮疹不明显）。此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期

21、痊愈。足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈。 第2期（神经系统受累期） 少数少数EV71EV71感染病例可出现中枢神经系统损害，多感染病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程发生在病程1-51-5天内，表现为精神差、嗜睡、易惊、天内，表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征。脑脊液检查为无菌性脑膜炎脑脊髓炎症状体征。脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变。脑脊髓改变。脑脊髓CTCT扫描可无阳性发现，扫描可无阳性发现，MRIMRI检

22、查可见检查可见异常。此期病例属于手足口病重症病例重型，大异常。此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数病例可痊愈。多数病例可痊愈。 第3期（心肺功能衰竭前期） 多发生在病程多发生在病程5 5天内。目前认为可能与脑干炎症后天内。目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关，亦植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关，亦有认为有认为EV71EV71感染后免疫性损伤是发病机制之一。感染后免疫性损伤是发病机制之一。本期病例表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤本期病例表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞

23、（白细胞（WBCWBC）升高，心脏射血分数可异常。此期）升高，心脏射血分数可异常。此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现上病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键述表现并正确治疗，是降低病死率的关键 第4期（心肺功能衰竭期） 病情继续发展，会出现心肺功能衰竭，可能与脑病情继续发展，会出现心肺功能衰竭，可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关。干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关。多发生在病程多发生在病程5 5天内，年龄以天内，年龄以0-30-3岁为主。临床表岁为主。临床表现为心动过速（个别患儿心动过缓）现为心动过速（个别患儿心动过缓）

24、, ,呼吸急促，呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。压降低或休克。 亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。呼吸循环衰竭等。 此期病例属于手足口病重症病例危重型，病死率此期病例属于手足口病重症病例危重型，病死率较高。较高。 第5期（恢复期） 体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，减少，神经系统受

25、累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状。少数可遗留神经系统后遗症状。 20082012危重诊疗指南比较 20082008肠道病毒（肠道病毒（EV71EV71）感染诊疗指南（）感染诊疗指南（20082008年年版）（我院于版）（我院于4 4月月2929日首例报告）将临床表现分为日首例报告）将临床表现分为普通病例和重症病例，危重病例普通病例和重症病例，危重病例 归纳为归纳为8 8条条 （一）年龄小于（一）年龄小于3 3岁；岁；（二）持续高热不退；（二）持续高热不退；（三）末梢循环不良；（三）末梢循环不良；（四）呼吸、心率明显增快；（四）呼吸、心率明显增快；（五）精神差、呕吐、抽搐、肢

26、体抖动或无力；（五）精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力；（六）外周血白细胞计数明显增高；（六）外周血白细胞计数明显增高；（七）高血糖；（七）高血糖；（八）高血压或低血压。（八）高血压或低血压。 20082012危重诊疗指南比较 20102010年年手足口病诊疗指南（手足口病诊疗指南（20102010年版）年版）病原病原学为肠道病毒学为肠道病毒coxA16,EV71,coxA16,EV71,临床也分为普通和临床也分为普通和重症病例，但在重症病例中分为重型和危重型重症病例，但在重症病例中分为重型和危重型 (1)(1)重型：出现神经系统受累表现。如：精神差、重型：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜

27、睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。征，腱反射减弱或消失。 (2)(2)危重型：出现下列情况之一者危重型：出现下列情况之一者 频繁抽搐、昏迷、脑疝。频繁抽搐、昏迷、脑疝。 呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等等 休克等循环功能不全表现。休克等循环功能不全表现。20082012危重诊疗指南比较 20112011肠道病毒肠道病毒

28、7171型（型（EV71EV71）感染重症病例临床）感染重症病例临床救治专家共识（救治专家共识（20112011年版）年版）指出重症病例多由指出重症病例多由肠道病毒肠道病毒7171型（型（EV71EV71）感染引起，病情凶险，病）感染引起，病情凶险，病死率高死率高 。将临床表现分为五期，指出了重病例。将临床表现分为五期，指出了重病例时期识别的时期识别的6 6个要点个要点 1 1持续高热持续高热 2 2神经系统表现神经系统表现 3 3呼吸异常呼吸异常 4 4循环功能障碍循环功能障碍 5 5外周外周WBCWBC 6 6血糖升高（血糖升高（8.3mmol/L)8.3mmol/L)二、重症病例早期识别

29、 EV71EV71感染重症病例诊疗关键在于及时准确地甄别感染重症病例诊疗关键在于及时准确地甄别确认确认第第2 2期、第期、第3 3期期。下列指标提示可能发展为重。下列指标提示可能发展为重症病例危重型：症病例危重型： （一）持续高热：（一）持续高热：体温体温（腋温）大于（腋温）大于3939，常规，常规退热效果不佳。退热效果不佳。 （二）神经系统表现：现（二）神经系统表现：现精神精神出萎靡、呕吐、易出萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等，极个惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等，极个别病例出现食欲亢进。别病例出现食欲亢进。二、重症病例早期识别 （三）（三）呼吸呼吸异常：呼吸增快、减慢

30、或节律不整。异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过若安静状态下呼吸频率超过30-4030-40次次/ /分（按年分（按年龄），需警惕神经源性肺水肿。龄），需警惕神经源性肺水肿。 （四）（四）循环循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（花纹，心率增快（140-150140-150次次/ /分，按年龄）、血分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（压升高、毛细血管再充盈时间延长（22秒）。秒）。 （五）外周血（五）外周血WBCWBC计数升高：外周血计数升高：外周血WBCWBC超过超过1515109/L109/L，除外其他感染因素。

31、，除外其他感染因素。二、重症病例早期识别 （六）六）血糖血糖升高：出现应激性高血糖，血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于大于8.3mmol/L8.3mmol/L。 可疑神经系统受累的病例应及早进行脑脊液检可疑神经系统受累的病例应及早进行脑脊液检查。查。三、早期识别的关键点 EV71EV71感染重症病例感染重症病例甄别的关键甄别的关键是密切观测是密切观测患儿的精神状态、有无肢体抖动、易惊、患儿的精神状态、有无肢体抖动、易惊、皮肤温度以及呼吸、心率、血压等，并及皮肤温度以及呼吸、心率、血压等，并及时记录。时记录。 EV71EV71感染重症病例从第感染重症病例从第2 2期发展到第期发展到第3 3期多

32、期多在在1 1天以内，偶尔在天以内，偶尔在2 2天或以上。从第天或以上。从第3 3期发期发展到第展到第4 4期有时仅为数小时。因此，应当根期有时仅为数小时。因此，应当根据临床各期不同病理生理过程，采取相应据临床各期不同病理生理过程，采取相应救治措施。救治措施。四、治疗要点 第第1 1期：以对症治疗为主，密切观察病情变化，向期：以对症治疗为主，密切观察病情变化，向家长交代病情，做好住院的准备。家长交代病情，做好住院的准备。 第第2 2期：使用甘露醇等脱水利尿剂降低颅内高压；期：使用甘露醇等脱水利尿剂降低颅内高压；适当控制液体入量；对持续高热、有脊髓受累表适当控制液体入量；对持续高热、有脊髓受累表

33、现或病情进展较快的病例可酌情应用丙种球蛋白。现或病情进展较快的病例可酌情应用丙种球蛋白。密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等可能发展为危重型的高危因素，度变化等可能发展为危重型的高危因素，尤其是3岁以内、病程5天以内的病例。 四、治疗要点 第第4 4期：在第期：在第3 3期治疗基础上，及早应用呼吸机，期治疗基础上，及早应用呼吸机，进行正压通气或高频通气。肺水肿和肺出血病例，进行正压通气或高频通气。肺水肿和肺出血病例，应适当增加呼气末正压（应适当增加呼气末正压（PEEPPEEP）；不宜频繁吸痰。）；不宜频繁吸痰。低血压休克患者可应用多巴胺、

34、多巴酚丁胺、肾低血压休克患者可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素等。严重心肺功能衰竭病上腺素和去甲肾上腺素等。严重心肺功能衰竭病例，可考虑体外膜氧合治疗。例，可考虑体外膜氧合治疗。四、治疗要点 第第5 5期：给予支持疗法，促进各脏器功能恢复；肢期：给予支持疗法，促进各脏器功能恢复；肢体功能障碍者给予康复治疗；个别病例需长期机体功能障碍者给予康复治疗；个别病例需长期机械通气治疗以维持生命。械通气治疗以维持生命。五、处理措施 （一）一般治疗。（一）一般治疗。 注意注意隔离，隔离，清淡清淡饮食饮食，做好口腔和皮肤护理；，做好口腔和皮肤护理；降温降温；保持患儿；保持患儿安静；安静；抗惊厥；

35、吸氧，保持气道抗惊厥；吸氧，保持气道通畅；注意营养支持，维持水、电解质平衡。通畅；注意营养支持，维持水、电解质平衡。 五、处理措施 2 2、传染病报卡并做病原学监测取样（咽拭子）。、传染病报卡并做病原学监测取样（咽拭子）。手足口病病原学核酸检测手足口病病原学核酸检测 3 3、有选择的送检以下实验室检测项目：血常规、有选择的送检以下实验室检测项目：血常规、肝肾功能、心肝肾功能、心 肌酶谱、肌酶谱、CRPCRP、血糖、血电解质、血糖、血电解质、肌钙蛋白、凝血像、尿分析、大便肌钙蛋白、凝血像、尿分析、大便 常规、血气分常规、血气分析。析。 注意：注意：血常规、血电解质前三天每天检查一次。血常规、血电

36、解质前三天每天检查一次。 生化（肝肾功能、心肌酶谱）头三天隔天一次。生化（肝肾功能、心肌酶谱）头三天隔天一次。 监测血糖监测血糖Q12hQ12h（根据血糖变化调整监测时间）。（根据血糖变化调整监测时间）。五、处理措施 4 4、胸部、胸部 X X 线检查：一旦出现明显呼吸系统症状，线检查：一旦出现明显呼吸系统症状，应连续三日胸应连续三日胸 片检查。片检查。 5 5、脑脊液检查（腰穿刺操作前、脑脊液检查（腰穿刺操作前10 10 分钟使用甘露分钟使用甘露醇静注）。醇静注）。 6 6、神经系统受累病例做脊髓、神经系统受累病例做脊髓MRIMRI和头颅和头颅CTCT、脑电、脑电图。图。 7 7、心电图检查

37、。、心电图检查。 8 8、心电监测：密切监测呼吸、心率、血压、血氧、心电监测：密切监测呼吸、心率、血压、血氧饱和度。饱和度。 五、处理措施 9 9、吸氧（鼻导管）。、吸氧（鼻导管）。 1010、开辟两条静脉通道。、开辟两条静脉通道。 1111、降温处理（物理降温，持续高热应用冰帽、降温处理（物理降温，持续高热应用冰帽、冰枕、冰床降温。冰枕、冰床降温。 药物退热应用布洛芬等，禁用药物退热应用布洛芬等，禁用安乃静、阿司匹林类）。安乃静、阿司匹林类）。 1212、危重型病例应头肩抬高、危重型病例应头肩抬高15-30 15-30 度，保持中立度，保持中立位，留置导尿管、位，留置导尿管、 胃管。胃管。

38、五、处理措施 1313、(1)(1)凡危重型病例，及重型病例有向危凡危重型病例，及重型病例有向危重型发展征象（临床有神重型发展征象（临床有神 经系统症状，并经系统症状，并出现呼吸或循环系统受累）应立即气管插出现呼吸或循环系统受累）应立即气管插管。管。 (2)(2)危重危重 型病例出现呼吸困难、节律异常型病例出现呼吸困难、节律异常（呼吸暂停，呼吸次数明显减少，（呼吸暂停，呼吸次数明显减少， 双吸气、双吸气、叹息样吸气）以及以下情况，叹息样吸气）以及以下情况，如：（如：（1 1）安静时与体温无关的呼吸频率增快）安静时与体温无关的呼吸频率增快（婴儿大于（婴儿大于 60 60 次次/ /分，分， 幼儿

39、大于幼儿大于5050次次/ /分）分） （2 2）短时间内肺部出现湿性啰音或胸片）短时间内肺部出现湿性啰音或胸片肺部渗出性改变肺部渗出性改变 （3 3）频繁抽搐、深度昏迷）频繁抽搐、深度昏迷 （4 4）面色苍白、苍灰、紫绀、血压下降）面色苍白、苍灰、紫绀、血压下降 不必等待血气监测结果即应气管插管机械不必等待血气监测结果即应气管插管机械通气。通气。五、处理措施 1414、危重型病例应用大剂量短疗程糖皮质激素，、危重型病例应用大剂量短疗程糖皮质激素，如：甲基强的松如：甲基强的松 龙，龙，20mg/kg/d,20mg/kg/d,连用连用 2-3 2-3 天天（注意静脉输注时间不少于（注意静脉输注时

40、间不少于 2 2 小时，单小时，单 次最大次最大剂量不大于剂量不大于1g1g） 1515、危重型病例或、危重型病例或3 3岁以下有向危重型发展征象的岁以下有向危重型发展征象的重型病例，应重型病例，应 用免疫球蛋白总量用免疫球蛋白总量2g/kg,2g/kg,一次给予。一次给予。五、处理措施 16、危重型病例，应根据血压及循环情况，有选、危重型病例，应根据血压及循环情况，有选择地应用米力农、择地应用米力农、 多巴胺、多巴酚丁胺等血管活多巴胺、多巴酚丁胺等血管活性药。性药。 1717、在维持血压稳定情况下，控制输液量、在维持血压稳定情况下，控制输液量 60-60-80ml/kg/d80ml/kg/d

41、，全程，全程 微泵输注。降低颅内压，应用微泵输注。降低颅内压，应用 20%20%甘露醇甘露醇0.5-1g/kg0.5-1g/kg，q4-8hq4-8h，20-30 20-30 分钟静脉分钟静脉输注。根据病情变化调整甘露醇剂量及延长用药输注。根据病情变化调整甘露醇剂量及延长用药时间。必时间。必 要时加用呋塞米要时加用呋塞米1mg/kg/1mg/kg/次。次。五、处理措施 1818、频繁抽搐或烦躁不安时应予镇静、止痉。、频繁抽搐或烦躁不安时应予镇静、止痉。 （苯巴比妥钠、安定）（苯巴比妥钠、安定） 1919、监测血糖变化，连续、监测血糖变化，连续2 2 天血糖增高可应用胰天血糖增高可应用胰岛素治疗

42、，血糖岛素治疗，血糖 高于高于16mmol/l16mmol/l采用胰岛素采用胰岛素0.1u/kg/h0.1u/kg/h，血糖高于，血糖高于12mmol/l12mmol/l胰岛素剂胰岛素剂 量量0.05u/kg/h0.05u/kg/h，加生理盐水静脉泵入。，加生理盐水静脉泵入。 2020、抑制胃酸分泌可应用胃粘膜保护剂和抑酸、抑制胃酸分泌可应用胃粘膜保护剂和抑酸剂洛赛克剂洛赛克 0.7mg/kg/d0.7mg/kg/d。五、处理措施 2121、抗病毒治疗采用静脉滴注病毒唑、抗病毒治疗采用静脉滴注病毒唑10-15mg/kg10-15mg/kg或雾化吸入。或雾化吸入。 2222、继发感染给予抗生素治疗。、继发感染给予抗生素治疗。手足口病的困惑 没有预防性疫苗没有预防性疫苗 发病机理尚不清楚，免疫损伤？发病机理尚不清楚，免疫损伤？ 重症患儿病情变化快，第三欺进展第四期快，死重症患儿病情变化快，第三欺进展第四期快，死亡率高，故早期识别重症患儿尤为重要。亡率高，故早期识别重症患儿尤为重要。 手足口病是可防可控的！手足口病的预防谢谢！提问？ 怎样做好危重病例早期识别？怎样做好危重病例早期识别？