心血管疾病危险因素监测及慢性病管理-PPT精品课课件.pptx

1、1of 912of 91 目目 录录心血管慢病流行及疾病负担心血管慢病危险因素监测心血管慢病健康管理3of 91心血管慢病流行及疾病负担4of 91主要心血管慢病流行情况主要心血管慢病流行情况2010年 中国心血管年报（高血压）2010年中国慢病行为危险因素监测（超重、肥胖、高胆固醇、糖尿病）5of 91高血压流行变化趋势高血压流行变化趋势5.1%7.7%18.8%05101520251中国18岁及以上人群高血压患病率2.6亿1959 1979 2005 2013全国高血压流行病学调查中国居民营养与健康调查中国心血管病年报6of 91高血压控制情况高血压控制情况全国高血压流行病学调查中国高血压

2、防治指南（2010）0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%35.00%知晓率知晓率治疗率治疗率控制率控制率1991年2002年2007年7of 91糖尿病流行变化趋势糖尿病流行变化趋势全国成人糖尿病流行病学调查中国居民营养与健康调查中国成人行为危险因素监测中国18岁及以上人群糖尿病患病率8of 91超重超重/肥胖流行变化趋势肥胖流行变化趋势中国居民营养与健康调查中国成人行为危险因素监测中国18岁及以上成人超重率和肥胖率9of 91中国和部分国家主要慢病死亡率比较中国和部分国家主要慢病死亡率比较（每十万人）（每十万人）世界卫生组织，根据2004年世界人口

3、年龄结构进行了标准化处理10of 91中国疾病负担构成比中国疾病负担构成比世界卫生组织，疾病负担研究，2009年糖尿病糖尿病心血管疾病心血管疾病呼吸系统疾病呼吸系统疾病消化系统疾病消化系统疾病11of 91疾病负担疾病负担12of 91慢病可防可控慢病可防可控50%以上的慢病负担可通过改变生活方式和控制行为风险预防中国营养与卫生调查，2002中国国家慢性非传染性疾病危险因素监测 2007高血压吸烟吸烟缺乏运动肥胖肥胖超体重超体重高脂血症摄入过量食盐食盐慢病危险因素至少有一种13of 91慢病行为危险因素情况慢病行为危险因素情况14of 91盐摄入盐摄入 量过高量过高15of 91食用油摄入量过

4、高食用油摄入量过高16of 91吸烟情况吸烟情况男性女性城市农村17of 91膳食结构改变膳食结构改变18of 91平衡膳食宝塔平衡膳食宝塔19of 91慢病防控措施慢病防控措施面向三类人群关注三个环节运用三种手段20of 91慢病防控重点慢病防控重点21of 91心血管慢病危险因素监测22of 91传统心血管病危险因素传统心血管病危险因素A S肥胖 高血压 血脂异常 血糖异常传传统危险统危险因因素素代代谢综合征谢综合征年龄性别遗传吸烟23of 91流行病学发现各种传统心血管疾病危险因素流行病学发现各种传统心血管疾病危险因素 与心血管疾病的发病率和死亡率相关与心血管疾病的发病率和死亡率相关高血

5、压高血压冠心冠心病病风风险险CHD死亡风险死亡风险120125135148168近似平近似平均收缩压均收缩压(mmHg)12841655年龄增年龄增加加冠冠心心病病风险风险1010年年CV风险风险1501251007550250CHD 发病率发病率/1000人人205-234 235-264265-294血清胆固血清胆固醇醇 (mg/ mL) 204 295胆固胆固醇水平醇水平 增增加加CHD风险风险高胆固高胆固醇醇冠冠心心病风险病风险肥胖肥胖冠心病冠心病风风险险43.532.521.510.5029体重指数体重指数Am J Med. 1984;76:4-12； JAMA 2004; 291:

6、2204-2211； Brit Med Bull 1994;50:272-9830252015105030405060 70 8090岁岁CHD死亡风险死亡风险24of 91病生实验阐述各种传统心血管疾病危险因素病生实验阐述各种传统心血管疾病危险因素 在心血管疾病发生、发展中的作用在心血管疾病发生、发展中的作用动脉硬化（动脉硬化（A AS S）是各种危险）是各种危险因因素致心血管素致心血管疾疾病的主要环节病的主要环节危险因素致病机制靶器官障碍 年龄 内皮功能障碍 缺血性心脏病 性别 糖耐量受损与胰岛素抵抗 急性冠脉综合征 遗传 氧化应激与炎症因子激活 脑卒中 吸烟 脂质沉积 外周血管疾病 代谢

7、综合征 动脉硬化 其他器官疾病25of 91危险因素同时存在，心血管事件风险倍增危险因素同时存在，心血管事件风险倍增Kannel WB. AJH 2000;13:3S10S10年发生心血年发生心血管管事事件风件风险险(%)4242363630302424181812126 60 0收缩收缩压压150-160+TC 240-262-+HDL33-35-+糖尿病糖尿病-+吸烟吸烟-+ECG-LVH-+26of 91科学技科学技术术的进步的进步促促进了进了 心心血管慢病危险因血管慢病危险因素素监测指监测指标标的不断的不断涌涌现现颈动脉内膜中层厚度颈动脉内膜中层厚度（IMT）踝臂指数踝臂指数（ABI）

8、血流介导的血管扩张血流介导的血管扩张（FMDFMD） 反射波增益指数反射波增益指数（AI）脉搏波传导速度脉搏波传导速度（PWV）冠状动脉钙化冠状动脉钙化（CAC）内内皮功皮功能能障碍障碍正正常血常血管管动动脉硬脉硬化化血血管不管不良良事件事件动脉硬化进展动脉硬化进展过过程程 的评价指标的评价指标27of 91血流介导的血管扩张血流介导的血管扩张(FMD)反映血管内皮功能反映血管内皮功能超超声探声探头头安安静时静时血血管管内内径径的的测测量量FMD检测示意图检测示意图流流速速血血管径管径加加压后压后内内径径扩扩张时张时内内径径收收缩期缩期血压血压+304 0 m m H g 加加压压5分分钟钟解

9、解除加除加压后压后45-60秒秒28of 91FMD的发展历程的发展历程血管血管介导的血介导的血管管扩张扩张（FMD）的研究）的研究源源于于1988年年1992年年首次利用首次利用无无创方法创方法检检测了测了不不同人同人群群FMD，在，在Lancet发表发表关于关于FMD的文的文献献研究研究逐逐年增多年增多From Web of Knowledge5000500045004500400040003500350030003000250025002000200015001500100010005005000 019881988- -19199 92 2 19931993- -19199 97 71

10、9981998- -20200 02 2 20032003- -20200 07 720082008- -20201 12 220132013- -年年每年出版文每年出版文献献数数（SCI）FMFMD D文文献献发发表表量量29of 91FMD 通过多途径致心血管疾病通过多途径致心血管疾病ET-1 NO组织型组织型ACE其他介质其他介质内皮功能障碍内皮功能障碍血栓形成血栓形成炎症反应炎症反应血管收缩血管收缩血管重塑血管重塑斑块破裂斑块破裂PAI-1心绞心绞痛痛 心肌梗心肌梗死死 心衰心衰VCAM-1;ICAM-1 血管收缩因子血管收缩因子生长因子生长因子MMPs血流介导的血管扩血流介导的血管扩

11、张张（FMD）H2O2 30of 91流行病学：流行病学：FMD与心血管疾病与心血管疾病Gori T et al. Eur Heart J 2012;33:363-371 Yeboah J et al. Circulation 2009;120:502-509FMD, %12.50107.552.512冠冠状动状动脉脉病病变变支支数数03FMD，冠脉病变，冠脉病变支支数数P = 0.0003FMD，心血管恶，心血管恶性性事事件件100生存率（生存率（%）8090FMD中位数中位数FMD/=中位数（女中位数（女 性性4.2%；男性；男性3.6%）Logrank P 中位数中位数148214631

12、43786420/=中位数中位数1543149114467912231of 91脉搏波传导速度脉搏波传导速度(PWV)反映大动脉弹性状态反映大动脉弹性状态距距离离: La股股动脉动脉点点肱肱动脉动脉点点PWV (m/s) =x(mm distal-proximal)/ t(ms femoral-brachial)32of 91脉搏波传导速度脉搏波传导速度(PWV)与血压关联密切与血压关联密切背景：针对临床背景：针对临床上上PWV应用日益广泛的情况，欧洲心脏病学会动脉硬化应用日益广泛的情况，欧洲心脏病学会动脉硬化 工作小组分析工作小组分析了了16867名对象的名对象的PWV值并建立了参考范围值并

13、建立了参考范围不同血压研不同血压研究究对对象象PWV值值的对的对比比The Reference Values for Arterial Stiffness Collaboration. Eur Heart J 2010;31:2338-2350理想血压理想血压 正常正常血压血压 血压高值血压高值 高血压高血压级级 高高血压血压/级级3530252015105204060年年龄（龄（年年）80100PWV (m/s)33of 91脉搏波传导速度脉搏波传导速度(PWV)与心脏功能与心脏功能正常正常异常异常心心脏收脏收缩缩功能功能Zeng Q et al. CEPP 2010;35:78-82背景：

14、我们分析背景：我们分析了了325名体检人名体检人群群PWV与心脏收缩和舒张功能的关系与心脏收缩和舒张功能的关系10.5109.598.587.57收缩功能收缩功能，PWVP 0.001PWV (m/s)10.5109.598.587.57心心脏舒脏舒张张功能功能正常正常舒张功能舒张功能，PWVP 1.400.51.02.036of 91新检测指标的指南和专家共识新检测指标的指南和专家共识ACCF/AHA关关于于CT检测冠检测冠状状动脉钙动脉钙化化积分积分在在心血心血管管整体危整体危 险性险性评估以及评估以及胸胸痛患痛患者者的评估的评估中中应用应用的的专家专家共共识识建建议议CT扫扫 描检测冠状

15、动描检测冠状动脉脉钙化积分用钙化积分用于于中度冠心病中度冠心病危危险患者险患者。ESC/ESH关于高关于高血压管理血压管理的的指南指南和和ACCF/AHA关于关于外外周动周动 脉疾脉疾病患者管病患者管理理指南指南中中推荐检推荐检测测IMT、PWV和和ABI。ACCF/AHA/ASE分别分别于于2007、2008和和2012年就年就CAC、 IMT、ABI的检测方法的检测方法和和解解释释发表了发表了专专家共识家共识文文件。件。心心血管疾病血管疾病防防治指治指南南和共和共识识2012推推荐荐早期检早期检测测FMD、PWV、ABI、AI等指等指标。标。37of 91心血管慢病健康管理38of 91心

16、血管慢病防控经典案例心血管慢病防控经典案例糖尿病糖尿病39of 91心血管慢病防控经典案例心血管慢病防控经典案例糖尿病糖尿病40of 91心血管慢病防控经典案例心血管慢病防控经典案例脑卒中脑卒中41of 91心血管慢病防控经典案例心血管慢病防控经典案例脑卒中脑卒中42of 91我科健康管理模式我科健康管理模式高血压病糖尿病血脂异常冠心病超重/肥胖 肿瘤（女性两癌）骨质疏松 C O P D C K D九类慢性病分级管理43of 91慢病管理步骤慢病管理步骤44of 91了解基本健康了解基本健康问卷量表实验室检测影像学检查45of 91问卷量表问卷量表 一般资料一般资料一般资料量表人口学资料：年龄

17、、性别、家族史、籍贯、民族、婚姻状况等生活方式：不良生活方式与习惯、饮食、运动与睡眠、心理与社会精神因素及职业风险与压力等疾病信息：现有不适、现病史、既往史、家族史、诊疗史等人体测量学：身高、体重、腰围、臀围、血压、体脂分析等46of 91问卷量表问卷量表 慢病筛查问卷慢病筛查问卷47of 91问卷量表问卷量表 慢病筛查问卷慢病筛查问卷48of 91问卷量表问卷量表 慢病筛查问卷慢病筛查问卷49of 91问卷量表问卷量表 慢病筛查问卷慢病筛查问卷50of 91问卷量表问卷量表 慢病筛查问卷慢病筛查问卷51of 91专病检查项目专病检查项目-高血压病高血压病A 类同型半胱氨酸、超敏C反应蛋白肾素

18、早发高血压病家族史、吸烟史、饮酒史、高盐饮食、长期精神紧张、头昏、头痛等诊室血压（连续三次）、心电图、胸片空腹血糖、血脂动态血压、PWV、ABI血管超声、眼底血管照相B 类 C类52of 91专病检查项目专病检查项目-冠心病冠心病A 类螺旋CT断层扫描冠脉成像（CTA）、冠脉核磁、心肌核素扫描载脂蛋白a/b、脂蛋白、乳酸脱氢酶、肌酸激酶、肌红蛋白、肌钙蛋白、同型半胱氨酸超敏C反应蛋白、IL-6、肿瘤坏死因子、纤维蛋白原冠心病史及早发心血管病家族史、心前区疼痛、压迫感及胸部不适血压、空腹血糖、血脂、血肌酐PWV、ABI、 血管内皮功能（FMD）、心脏彩超、血管彩超、动态心电图、心电图运动试验尿微

19、量蛋白B 类 C类53of 91专病检查项目专病检查项目-2型糖尿病型糖尿病A 类同型半胱氨酸、超敏C反应蛋白出生体重、糖尿病家族史、妊娠糖尿病、高血压、冠心病史、血糖及血脂异常史、饮食运动情况、口渴、多饮、多尿、体重下降体质指数、腰围、腰臀比、血压、空腹血糖、餐后2小时血糖、血脂、尿常规PWV、ABI、 FMD OGTT、糖化血红蛋白、糖化白蛋白、胰岛素、C-肽尿微量蛋白B 类 C类54of 91慢性病分级管理慢性病分级管理一级管理一级管理二级管理二级管理三级管理三级管理危险因素评估危险因素评估专家指导组专家指导组方案实施组方案实施组55of 91我科健康管理模式我科健康管理模式B个人健康管

20、理方案 首次 再次团队健康管理评估 体检结论分析 健康管理效果评价 检后数据中心建立及应用（慢病分级管理与学术建设） 检后专家会诊（健康问题分析讨论会）慢病分级管理、管理效果评价56of 91我科健康管理模式我科健康管理模式面对面咨询电话随访短信提醒短信提醒根据病情需要，预约安排专家咨询电话指导 接受咨询 提醒复查 健康指导 健康资讯 提醒复查 短信问候面对面咨询短信提醒主要方法是四种，根据不同人群的需求选择合适的沟通咨询方式电话随访 检后专家会诊检后专家会诊检后专家会诊检后专家会诊根据健康问题 多科专家会诊短信提醒跟踪管理个性化、多路径57of 91检后会诊（健康问题分析讨论会）检后会诊（健

21、康问题分析讨论会）健健康康问问题题分分析析讨讨论论会会按整体健康人理念，除组织相关专科专家外，特别组织心身医学专家、中医专家和临床药学专家进行对学科健康问题分析，综合出具整体健康管理方案，关注精神压力因素、中医养生保健，以及有效避免药物不良相互作用。明确解决问题的主次、步骤、路径等。58of 91健康管理五大处方健康管理五大处方59of 91运动处方运动处方处方形式：有氧、无氧处方形式：有氧、无氧运动时间：运动时间：30-60分钟分钟运动频率：每周运动频率：每周3天天-7天天运动注意事项：症状、血压、心率、心电图运动注意事项：症状、血压、心率、心电图运动强度：最大心率运动强度：最大心率=170

22、-年龄年龄60of 91营养处方营养处方A A评估B BC C制定个性化膳食营养处方膳食指导营养教育 D D注意事项循序渐进，逐步改善E E61of 91TEXTTEXT心理处方自我调节专科指导药物处方专科指导62of 91戒烟处方戒烟处方1、询问2、建议3、评估4、制定戒烟计划5、5R法干预63of 91健康宣教（检后健康教育）健康宣教（检后健康教育）约80次/年64of 91个人健康管理示例65of 91总体评价1目前存在的可以改变的危险因素和健康问题2健康管理目标3健康管理计划4医疗建议5466of 91Bar Chart Example67of 9168of 9169of 9170of

23、 91团体健康管理示例71of 91职业人群健康管理效果职业人群健康管理效果 采用整群配对随机对照设计,选取2010年4月-6月在我中心参加年度健康体检的长沙地区在职人群5585人作为调查对象。分为干预组和对照组，对干预组进行为期2年的生活方式干预,同期对照组进行常规电话随访。结果:干预组在2年后收缩压平均水平净下降1.76mmHg,舒张压平均水平净下降6.3ImmHg，同时2年后两组间血压转化率有显著性差异,干预组有20.28%转变为正常血压,明显高于对照组的15.59%。干预组2年后除空腹血糖外,其余各指标均较基线时有明显改善。72of 9173of 9174of 91职业人群健康管理效果

24、职业人群健康管理效果两组干预后主要监测指标变化情况75of 91高脂血症管理示例76of 91动脉硬化与冠心病动脉硬化与冠心病Vulnerable Plaque “ Active Volcano”Thrombotic effectACSCalcified Plaque“ Dormant Volcano”Hemodynamic effectStable Angina 77of 91血脂管理血脂管理从娃娃抓起从娃娃抓起Lancet 2012：5岁男孩死于AMI2012AHA正式倡议：初级预防Primordial prevention：儿童应进行血脂普查78of 91血脂管控的进程血脂管控的进程79

25、of 91血脂管控的进程血脂管控的进程一系列大型临床研究推动指南演变-强化降脂时代到来80of 91血脂异常的治疗流程血脂异常的治疗流程综合危险因素的评估综合危险因素的评估确定患者血脂水平是否达标评价是否需要进行干预确定干预方式单纯生活方式干预单纯生活方式干预生活方式干预药物治疗根据作用强度、安全性、药物相互作用选择相应的他汀中国成人血脂异常防治指南. 中华心血管病杂志 2007; 35(5): 390-413.81of 91血脂异常患者开始治疗标准值及治疗目标值血脂异常患者开始治疗标准值及治疗目标值 *胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白的单位转换公式：1mmol/l=38.7mg/dl； *

26、甘油三脂是1mmol/l=88.6mg/dl82of 91血脂异常治疗血脂异常治疗生活方式干预011、医学营养治疗2、增加有规律的体力活动3、其他： 戒烟、限盐、 限制饮酒，禁烈性酒药物治疗021、HMG-CoA 还原酶抑制剂（他汀类）2、苯氧芳酸类（贝特类）3、烟酸类：烟酸属B族维生素4、胆酸螯合剂（树脂类）5、肠道胆固醇吸收抑制剂：依折麦布6、普罗布考7、n-3脂肪酸抑制剂83of 91他汀应用他汀应用20年年年份年份 4S1994 1995 1996 1998 2001 2002 2004 2005200820092010WOSCOPSCARE LIPIDMIRACLHPS PROSPE

27、RLIPSA-ZPROVE-ITCARDS TNTIDEALGISSI-HFSEASENHANCEJUPITERDECREASE IIIAURONA NAPLES IIARMYDA-RECAPTUREARBITER 6- HALTSACCORD2006ASTEROIDSPARCL降低冠心病的发生：降低冠心病的发生：25-30%降低全因死亡：降低全因死亡：30%降低卒中的发生：降低卒中的发生：25-30% 目前全球每天有3千万人在服用他汀Endo A. Nat Med. 2008 Oct;14(10):1050-284of 9176个个RCT荟萃分析，比较不同他汀的多效性作用荟萃分析，比较不同他

28、汀的多效性作用 对事件终点的影响对事件终点的影响 同样的LDL-C降低幅度，氟伐他汀的多效性作用更多的参与心血管死亡的降低OR(95%CI) OR(95%CI) 普伐他汀与对照组普伐他汀与对照组 0.78 (0. 65-0.93)OR(95%CI) OR(95%CI) 0.4 0.60.8 1.0 1.2 1.4阿托伐他汀与对照组阿托伐他汀与对照组 氟伐他汀与对照组氟伐他汀与对照组 辛伐他汀与对照组辛伐他汀与对照组 洛伐他汀与对照组洛伐他汀与对照组 瑞舒伐他汀与对照组瑞舒伐他汀与对照组 0.80 (0. 65-0.96)0.61 (0. 41-0.88)0.74 (0. 56-0.98)0.7

29、3 (0. 43-1.22)0.88 (0. 73-1.06)不同他汀不同他汀Mills EJ.Received 6 April 2010 and in revised form 23 August 2010调整了调整了LDL-C的降低效果的降低效果85of 91指南对他汀类安全性的提示指南对他汀类安全性的提示不宜为片面追求提高疗效而过度增大剂量，他汀类药物不良反应随剂量增大而增多。东西方人群存在差异，今后要继续探索不同他汀类药物在我国人群中最合适的治疗剂量，包括疗效和安全性。中国成人血脂异常防治指南（2007年）86of 91他汀安全性他汀安全性严重不良反严重不良反应发生率低应发生率低一般不

30、良反应轻微胃肠道反应胃肠道反应过敏反应其它其它肝酶升高。严重时可致肝酶升高。严重时可致肝衰竭而死亡，极少见。肝衰竭而死亡，极少见。肌损害，横纹肌溶解肌损害，横纹肌溶解中国成人血脂异常防治指南（2007年）87of 912010年荟萃分析结果显示：年荟萃分析结果显示： 他汀他汀9%增加新发糖尿病风险增加新发糖尿病风险Lancet. 2010;375(9716):735-42平均随访平均随访4年中，新发糖尿病发生率年中，新发糖尿病发生率88of 91祖国医学（中药降脂）祖国医学（中药降脂）丹参银杏三七山楂山楂红曲白术红曲89of 9190of 91银丹对血脂及中医症候群的改善作用银丹对血脂及中医症候群的改善作用 通过临床观察，证实联邦银丹牌健怡泡腾片能够较好地改善血脂异常的心脑血管病人中医证候群，暂未发现其它不良反应。91of 91