尖锐湿疣的特点及治疗规范(copy)课件.ppt
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1、尖锐湿疣的特点及治疗规范尖锐湿疣的特点及治疗规范 概述概述 尖锐湿疣(尖锐湿疣(CACA)又称生殖器疣、性病疣,是由)又称生殖器疣、性病疣,是由HPVHPV引起的引起的生殖器、会阴和肛门等部位的良性表皮肿瘤生殖器、会阴和肛门等部位的良性表皮肿瘤 属五种上报属五种上报STDSTD之一之一 STDSTD病种的变化:病种的变化: 细菌性细菌性STD STD 病毒性病毒性STDSTD(淋病)(淋病) (AIDSAIDS、CACA、生殖器疱疹)、生殖器疱疹)HPVHPV分型分型基因组的分子杂交基因组的分子杂交 已确定基因组全序列:已确定基因组全序列:8080种(其中种(其中2020种证实与宫颈种证实与宫
2、颈肿瘤相关)肿瘤相关) 序列未清:序列未清:5050种种 共共140140多种多种 侵犯泌尿生殖道上皮的有侵犯泌尿生殖道上皮的有3535个型以上个型以上 免疫功能低下及外伤者易感染免疫功能低下及外伤者易感染HPVHPVHPVHPV分型与相关疾病分型与相关疾病 分型分型 相关疾病相关疾病黏膜类低危型6,11,13,32,34,40,42,43,44,53,54尖锐湿疣,肛门生殖器表皮内肿物高危型16,18,30,31,33,35,39宫颈癌,肛门生殖器癌,鲍文样丘疹病皮肤类低危型1,2,3,4,7,10,12,15寻常疣,扁平疣,跖疣高危型5,8,14,17,20,36,38疣状表皮发育不良 H
3、PVHPV感染(国外)感染(国外)n正常女性中,正常女性中,HPVHPV检出率以检出率以1.5%44.3%1.5%44.3%不等不等 n男性尿道、肛周部位男性尿道、肛周部位HPVHPV阳性率阳性率12%28% 12%28% n在性活跃成人的一生中,在性活跃成人的一生中,50%75%50%75%的人感染过的人感染过1 1种以上种以上的的HPVHPV病毒,多数是亚临床或潜伏感染病毒,多数是亚临床或潜伏感染 n没有症状的成年妇女中,宫颈没有症状的成年妇女中,宫颈HPVHPV的检出率高达的检出率高达80%80% HPVHPV感染(国内)感染(国内)n柯吴坚等对柯吴坚等对9090例临床样本采用例临床样本
4、采用PCRPCR技术检测尿道或宫颈技术检测尿道或宫颈拭子拭子HPV DNAHPV DNA,结果在这些就诊者中,结果在这些就诊者中,HPV DNAHPV DNA阳性阳性1313例(例(14.4%14.4%),男性),男性HPVHPV阳性率为阳性率为8.3%8.3%,女性为,女性为26.7%26.7%,二者差异有统计学意义。二者差异有统计学意义。 柯吴坚,车雅敏等.性病门诊人乳头瘤病毒感染的流行病学调查J.中国性科学,2009,18(11):12-15 HPVHPV感染的临床过程感染的临床过程nHPVHPV感染的发生与转归与机体免疫状态密切相关,绝感染的发生与转归与机体免疫状态密切相关,绝大多数人
5、群感染大多数人群感染HPVHPV是一过性的,暂时性的,即是一过性的,暂时性的,即HPVHPV可以被机体自身的免疫系统所清除,所以临床上许可以被机体自身的免疫系统所清除,所以临床上许多多HPVHPV引起的疾病不经治疗也可以自然消退。如寻常引起的疾病不经治疗也可以自然消退。如寻常疣(刺瘊,中医称千日疮,疣(刺瘊,中医称千日疮,3 3年自消)、扁平疣年自消)、扁平疣(1212年消退)、年消退)、CACA(10%18%10%18%自行消退)。自行消退)。 HPVHPV感染临床分型感染临床分型n典型(显性)感染:有临床症状典型(显性)感染:有临床症状n亚临床感染亚临床感染:临床上肉眼不易辨认的皮损,需要
6、借助放大镜、内窥镜或醋酸白试验才能观察到,组织学和细胞学检查有典型HPV感染的改变,自觉症状缺如。n潜伏(隐性)感染:潜伏(隐性)感染:指HPV进入皮肤黏膜后,不引起任何临床表现,也不引起组织学和细胞学改变的一种HPV存在状态,醋酸白试验阴性,而通过分子生物学方法可在局部皮肤黏膜检测出HPV感染。 ABCA:肉眼观察到的CA皮损B:5%醋酸白试验,阳性部位与肉眼皮损一致C:ALA-PDD辅助荧光诊断,可见距肉眼皮损中心0.5cm和1cm处,均呈现砖红色荧光,提示存在亚临床和潜伏的HPV感染病灶 距距CA皮损更远处存在亚临床和潜伏感染病灶皮损更远处存在亚临床和潜伏感染病灶美国尖锐湿疣发病率(美国
7、尖锐湿疣发病率(/10/10万)万) 欧洲女性尖锐湿疣发病率(欧洲女性尖锐湿疣发病率(/10/10万)万)n我国我国上世纪上世纪5050年代,尖锐湿疣发病率极低,中国医年代,尖锐湿疣发病率极低,中国医学科学院皮肤病研究所从学科学院皮肤病研究所从19541954年到年到19661966年只发现年只发现2626例尖锐湿疣。例尖锐湿疣。n上海第一医学院从上海第一医学院从19491949年至年至19541954年发现年发现8686例尖锐湿例尖锐湿疣。疣。我国尖锐湿疣发病情况我国尖锐湿疣发病情况n自我国改革开放以来,尖锐湿疣的发病率逐年上升,自我国改革开放以来,尖锐湿疣的发病率逐年上升,截止到截止到20
8、042004年,我国年,我国3131个省个省( (直辖市、自治区直辖市、自治区) )共累共累计报告的计报告的CACA病例数为病例数为151 000151 000例,发病率为例,发病率为11.64/1011.64/10万,占报告万,占报告STDSTD人数人数20.35%20.35%,排在报告的,排在报告的7 7种种STDSTD的第三位。的第三位。重视重视CACA的理由的理由 发病率高发病率高 复发率高复发率高 与生殖器癌发生密切与生殖器癌发生密切 显性感染显性感染 亚临床感染亚临床感染:外观正常,醋酸白试验(:外观正常,醋酸白试验(+ +) 隐性感染隐性感染: 外观正常,醋酸白试验(外观正常,醋
9、酸白试验(- -),), 分子生物学检测(分子生物学检测(+ +),有传染性,可能),有传染性,可能亚临床亚临床感染感染显性感染显性感染实验室检查实验室检查 醋酸白试验醋酸白试验:5%5%醋酸醋酸35min35min,肛周,肛周15min15min可与放大镜或阴道镜结合应用可与放大镜或阴道镜结合应用原理:被原理:被HPVHPV感染的上皮细胞角蛋白与醋酸发生凝固感染的上皮细胞角蛋白与醋酸发生凝固反应而变白反应而变白应用:辅助不典型皮损的诊断应用:辅助不典型皮损的诊断 发现早期极小的损害发现早期极小的损害 检测宫颈亚临床感染检测宫颈亚临床感染 对高危人群进行亚临床感染的筛查对高危人群进行亚临床感染
10、的筛查醋酸白试验的假阳性:可高达醋酸白试验的假阳性:可高达25%尿道炎、包皮龟头炎尿道炎、包皮龟头炎上皮增厚上皮增厚假阳性:变白区界限不清,不规则假阳性:变白区界限不清,不规则 组织病理组织病理特征:特征:空泡细胞(空泡细胞(Koilocyte)其他实验室检测其他实验室检测免疫组化:检测免疫组化:检测HPVHPV抗原抗原分子生物学方法:检测分子生物学方法:检测HPV DNAHPV DNA PCR PCR 分子杂交分子杂交诊断诊断 接触史接触史 临床表现临床表现 实验室检查:实验室检查: 醋酸白试验醋酸白试验 组织病理组织病理 免疫组化免疫组化 分子生物学方法分子生物学方法 鉴别诊断鉴别诊断珍珠
11、样阴茎丘疹珍珠样阴茎丘疹女阴假性湿疣女阴假性湿疣皮脂腺异位症皮脂腺异位症鲍文样丘疹病鲍文样丘疹病扁平湿疣扁平湿疣疣状癌疣状癌生殖器鳞癌生殖器鳞癌 治疗治疗目的:目的:去除疣体,改善症状和体征去除疣体,改善症状和体征原则:原则: 合并其他合并其他STDSTD的检查和治疗的检查和治疗 性伴的检查和治疗性伴的检查和治疗 治疗期间避免性生活治疗期间避免性生活 告知复发情况和随访的重要性告知复发情况和随访的重要性 个体化治疗和联合治疗!个体化治疗和联合治疗!治疗规范(卫生部治疗规范(卫生部2008年年)n 局部药物治疗局部药物治疗n0.5%0.5%足叶草毒素酊:即足叶草毒素酊:即 0.5%0.5%鬼臼毒
12、素酊鬼臼毒素酊 n5%5%咪喹莫特霜咪喹莫特霜 n5% 5-5% 5-氟尿嘧啶霜氟尿嘧啶霜n三氯醋酸液三氯醋酸液 物理治疗和手术治疗物理治疗和手术治疗n液氮冷冻液氮冷冻nCO2CO2激光激光n光动力治疗:外用盐酸氨酮戊酸加半导体或氦光动力治疗:外用盐酸氨酮戊酸加半导体或氦氖激光治疗,特别适用于尿道口尖锐湿疣的治氖激光治疗,特别适用于尿道口尖锐湿疣的治疗疗n手术切除手术切除 全身治疗全身治疗n干扰素:具有广谱抗病毒和免疫调节作用。有干扰素干扰素:具有广谱抗病毒和免疫调节作用。有干扰素、等不同种类,可局部外用、系统给药(肌注或皮下注射)、等不同种类,可局部外用、系统给药(肌注或皮下注射)、皮损内注
13、射。因对其疗效尚缺乏确切的评价,且治疗费用较高,皮损内注射。因对其疗效尚缺乏确切的评价,且治疗费用较高,一般不推荐常规应用。系统性副作用常见,包括头痛、发热、一般不推荐常规应用。系统性副作用常见,包括头痛、发热、肌痛等流感样症状,一过性白细胞减少。肌痛等流感样症状,一过性白细胞减少。n白细胞介素白细胞介素-2-2n聚肌胞聚肌胞 静脉应用抗病毒药、干扰素、胸腺肽、自体静脉应用抗病毒药、干扰素、胸腺肽、自体疣移植不规范疣移植不规范! HPVHPV疫苗疫苗n国外已有国外已有HPVHPV疫苗:针对疫苗:针对HPV16HPV16、1818、6 6、1111的四价疫苗和的四价疫苗和HPV16HPV16、1
14、818的二价疫苗。推荐的二价疫苗。推荐初次发生性生活前的青春期女性接种,对初次发生性生活前的青春期女性接种,对9 9岁岁2626岁的女性有意义,对岁的女性有意义,对3030岁以上妇女意岁以上妇女意义不大。疫苗作为宫颈癌的一级预防仍存在义不大。疫苗作为宫颈癌的一级预防仍存在争议。争议。 我国新的我国新的CACA诊疗指南中:诊疗指南中: 在治疗原则方面强调在治疗原则方面强调 禁止性生活(包括使用避孕禁止性生活(包括使用避孕套)套)v 使用使用“安全套安全套”并不安全,目前新的检查和方法并不安全,目前新的检查和方法证明证明“安全套安全套”对对HPVHPV感染的预防效果是感染的预防效果是 0%0%。
15、CA的判愈标准的判愈标准治疗后的随访很重要!治疗后的随访很重要!尖锐湿疣的潜伏期一般指南中为尖锐湿疣的潜伏期一般指南中为1-81-8个月,平个月,平均均3 3个月。实际按不同的报告,尖锐湿疣的潜个月。实际按不同的报告,尖锐湿疣的潜伏期可以是伏期可以是0.50.5个月至个月至2020个月,平均个月,平均2-42-4个月。个月。因此尖锐湿疣的判愈标准确实难定。因此尖锐湿疣的判愈标准确实难定。 联合用药联合用药 n 物理疗法物理疗法&化学疗法化学疗法 冷冻冷冻 咪喹莫特咪喹莫特 或激光或激光 + 或或TCA 或电烧或电烧 或鬼臼毒素或鬼臼毒素 或光动力或光动力n物理疗法物理疗法&免疫疗法免疫疗法 电
16、烧电烧 +干扰素局部应用干扰素局部应用 激光激光v评价疣体的大小、位置、数目和形态v数目数目:10v面积:面积:0.51.0cm2v数目数目10v面积面积1.0cm2v大的角化性疣大的角化性疣体体v直径直径10mmv位于阴道、肛位于阴道、肛门、宫颈的疣门、宫颈的疣体体v首选鬼臼毒素和咪喹莫特v也可选光动力疗法 冷冻 v以上选择治疗失败可选择鬼臼树脂、三氯醋酸、激光或外科切除v潮湿位置的非角化疣体: 首选鬼臼毒素和咪喹莫特 无效时选择鬼臼树脂或三氯醋酸v干燥位置的角化疣体: 冷冻、电烧或外科切除。v首选外科切除v切除之前可考虑先应用咪喹莫特以减少疣体的面积v首选冷冻v也可选择三氯醋酸 引起引起C
17、ACA复发的相关因素复发的相关因素 nHPV亚临床感染和潜伏感染亚临床感染和潜伏感染n机体免疫力低下机体免疫力低下n性行为性行为 n伴发其他伴发其他STDn包皮过长包皮过长n病毒载量病毒载量n性激素水平性激素水平n使用避孕套使用避孕套n心理因素心理因素n治疗不彻底治疗不彻底 n特殊部位特殊部位CACAn其他其他 HPV HPV亚临床感染和潜伏感染亚临床感染和潜伏感染n Rozmus-Warcholiska等报道,性活跃人群中,至少等报道,性活跃人群中,至少有有80%的人感染过的人感染过1种或多种类型的种或多种类型的HPV,其中接近,其中接近15的感染为的感染为SPI或或LPI,而只有,而只有1
18、%出现临床典型的出现临床典型的CA表现。表现。Muckerman对对249名名HPV高危人群的检测发现,高危人群的检测发现,宫颈部宫颈部SPI感染率为感染率为10.4%。 HPV HPV亚临床感染和潜伏感染亚临床感染和潜伏感染n曹霞等对曹霞等对129129例患有宫颈糜烂和外阴湿疣者的检测结果例患有宫颈糜烂和外阴湿疣者的检测结果表明:宫颈部表明:宫颈部SPISPI感染率分别为感染率分别为22.722.7和和53.153.1。李季。李季等采用等采用PCRPCR技术对技术对375375例宫颈糜烂者进行检测发现:例宫颈糜烂者进行检测发现:LPILPI感染率为感染率为31.2%31.2%,明显高于对照组
19、的,明显高于对照组的9.14%9.14%。 HPV HPV亚临床感染和潜伏感染亚临床感染和潜伏感染n SPISPI或或LPILPI患者具有传染性,成为潜在的病毒携带者,患者具有传染性,成为潜在的病毒携带者,通过性接触或自身接种而感染他人或自己,并在一定通过性接触或自身接种而感染他人或自己,并在一定条件下(如机体免疫功能下降)可发展为显性感染,条件下(如机体免疫功能下降)可发展为显性感染,这是这是CACA复发的重要因素之一。但传统的治疗方法(如复发的重要因素之一。但传统的治疗方法(如冷冻、手术等)只能去除肉眼可见的疣体,未能对冷冻、手术等)只能去除肉眼可见的疣体,未能对SPISPI和和LPILP
20、I部位进行治疗。部位进行治疗。 机体免疫力低下机体免疫力低下 n机体对机体对HPVHPV的免疫,主要以细胞免疫为主。细胞免疫的免疫,主要以细胞免疫为主。细胞免疫机制的有效建立涉及病毒抗原的提呈、免疫细胞的活机制的有效建立涉及病毒抗原的提呈、免疫细胞的活化、效应细胞清除感染细胞的能力等,主要依靠化、效应细胞清除感染细胞的能力等,主要依靠T T淋淋巴细胞及其亚群、朗格汉斯细胞(巴细胞及其亚群、朗格汉斯细胞(Langerhans cellLangerhans cell,LCLC)、自然杀伤细胞、细胞因子等起作用。)、自然杀伤细胞、细胞因子等起作用。CACA患者体患者体内及局部皮肤黏膜存在不同程度的细
21、胞免疫功能障碍,内及局部皮肤黏膜存在不同程度的细胞免疫功能障碍,而复发而复发CACA患者的细胞免疫功能下降更是明显患者的细胞免疫功能下降更是明显。 机体免疫力低下机体免疫力低下n车雅敏等用流式细胞仪和免疫组化方法对车雅敏等用流式细胞仪和免疫组化方法对CACA患者外周血患者外周血和皮损分别进行和皮损分别进行T T淋巴细胞亚群的检测,结果发现:淋巴细胞亚群的检测,结果发现:CACA患患者存在全身和局部的细胞免疫功能低下,特别是局部细者存在全身和局部的细胞免疫功能低下,特别是局部细胞免疫功能低下在胞免疫功能低下在CACA的复发中起着一定的作用。的复发中起着一定的作用。车雅敏等. 临床皮肤科杂志,20
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