[PPT]-第八章社区老年人健康保健与护理4课件.ppt

1、第八章第八章 社区老年人健康保健与护理社区老年人健康保健与护理4 4第四节第四节 老年人的健康评估老年人的健康评估哈医大护理学院护理教育学教研室哈医大护理学院护理教育学教研室 张迎张迎教学目标教学目标n掌握：掌握： 老年人生活质量评估的内容及评估工具老年人生活质量评估的内容及评估工具n熟悉：熟悉： 老年功能性评估的重点，并可使用适当老年功能性评估的重点，并可使用适当 的量表协助评估的量表协助评估 n了解了解 老年人完整的评估范围老年人完整的评估范围 老年人健康评估的原则老年人健康评估的原则为老年人进行健康评估时，护理人员应遵循以下原则：为老年人进行健康评估时，护理人员应遵循以下原则： 成年人成

2、年人老老 化化 生生 理理 心心 理理 社社 会会老年人老年人 概述概述一、老年人健康评估的原则一、老年人健康评估的原则了解老年人身心变化的特点了解老年人身心变化的特点 （二）明确老年人与其他人群实验结果的差异（二）明确老年人与其他人群实验结果的差异 3 3种种（三）重视老年人疾病的非典型性表现（三）重视老年人疾病的非典型性表现 表现表现 注意事项注意事项老年人实验室检查结果的异常老年人实验室检查结果的异常有有3 3种可能：种可能：n由于疾病引起的异常改变。由于疾病引起的异常改变。n正常的老年期变化。正常的老年期变化。 n受老年人服用的某些药物的影响。受老年人服用的某些药物的影响。 阿司匹林阿

3、司匹林疾病非典型表现疾病非典型表现 老年人患病时常没有典型的症状和体征，称老年人患病时常没有典型的症状和体征，称为非典型临床表现。为非典型临床表现。 成年人成年人老年人老年人支气管肺炎支气管肺炎发热、铁锈色痰或粘痰发热、铁锈色痰或粘痰 病例病例心肌梗死心肌梗死心前区疼痛心前区疼痛病例病例提问：提问：支气管肺炎支气管肺炎、心肌梗死心肌梗死 临表临表病例病例1:1: 75 75岁男性患者岁男性患者, ,主诉休息和活动主诉休息和活动时轻度呼吸困难时轻度呼吸困难, ,活动剧烈时偶有活动剧烈时偶有干咳，无痰干咳，无痰 ，无发热。检查发现，无发热。检查发现肺呼吸音稍减轻，白细胞计数正常，肺呼吸音稍减轻，白

4、细胞计数正常，X X线胸片显示有不规则斑片状阴影。线胸片显示有不规则斑片状阴影。此患者确诊为支气管肺炎。此患者确诊为支气管肺炎。性干咳性干咳, ,无无病例病例2:2: 80 80岁女性患者，右前额持续性疼岁女性患者，右前额持续性疼痛痛1010小时，服用止痛剂无效。食欲下小时，服用止痛剂无效。食欲下降，不愿意日常活动，四肢无力。体降，不愿意日常活动，四肢无力。体格检查发现面色苍白，无胸痛或呼吸格检查发现面色苍白，无胸痛或呼吸困难。实验室检查：心电图困难。实验室检查：心电图STST断抬高、断抬高、T T波倒置；磷酸肌酸激酶升高，谷草波倒置；磷酸肌酸激酶升高，谷草转氨酶升高，肌钙蛋白转氨酶升高，肌钙

5、蛋白T T升高，检查升高，检查证实为心肌梗死。证实为心肌梗死。 返回返回 二、老年人健康评估的注意事项二、老年人健康评估的注意事项（一）提供适宜的环境（一）提供适宜的环境 温度温度 （二）安排充分的时间（二）安排充分的时间 1515分钟分钟（三）选择得当的方法（三）选择得当的方法 注意部位注意部位 （四）运用沟通的技巧（四）运用沟通的技巧 态度态度 评估内容评估内容适宜的环境适宜的环境n注意调节室内温度，以注意调节室内温度，以22222424为宜；为宜；n避免对老人的直接光线照射；避免对老人的直接光线照射；n环境尽可能要安静、无干扰；环境尽可能要安静、无干扰；注意保护老人的隐私。注意保护老人的

6、隐私。 时间时间 避免过度劳累巧妙避免过度劳累巧妙安排时间安排时间分次进行短时间体格检查，分次进行短时间体格检查，以避免老年人疲劳以避免老年人疲劳获得详尽的健康史获得详尽的健康史 返回返回体格检查原则体格检查原则 n重点检查易于发生皮损的部位；重点检查易于发生皮损的部位；n对有移动障碍的老年人，可取合适的体位；对有移动障碍的老年人，可取合适的体位；n检查口腔和耳部时，要取下义牙和助听器；检查口腔和耳部时，要取下义牙和助听器；n在进行感知觉检查，特别是痛觉和温觉检查在进行感知觉检查，特别是痛觉和温觉检查 时，注意不要损伤老人。时，注意不要损伤老人。 沟通沟通掌握与老年人交流的技巧掌握与老年人交流

7、的技巧n语言交流语言交流n非语言交流非语言交流 返回返回 clarify clarify 讲述清楚讲述清楚 listen listen 认真倾听认真倾听CLEAR encourage CLEAR encourage 鼓励表扬鼓励表扬 acknowledge acknowledge 表示感谢表示感谢 reflect and repeat reflect and repeat 反应与重复反应与重复三、老年人健康评估的内容三、老年人健康评估的内容 n躯体健康躯体健康n心理健康心理健康n社会功能社会功能n综合反映这三方面功能的生活质量评估。综合反映这三方面功能的生活质量评估。 护理计划护理计划 老年科

8、医生老年科医生 护理人员护理人员 社会工作人员社会工作人员医疗小组医疗小组 执业老年护理师（美国）执业老年护理师（美国） 物理治疗师物理治疗师 营养师营养师 精神科医生精神科医生医疗小组成员会因老年人不同的需求有不同的编制医疗小组成员会因老年人不同的需求有不同的编制 返回返回第二节第二节 老年人躯体健康的评估老年人躯体健康的评估一、健康史一、健康史 史如何评估史如何评估二、体格检查二、体格检查三、三、 功能状态的评估功能状态的评估 评估 健康史健康史n评估老年人的过去史，手术、外伤史，食评估老年人的过去史，手术、外伤史，食物、药物等过敏史。物、药物等过敏史。n参与日常生活活动和社会活动的能力。

9、参与日常生活活动和社会活动的能力。n目前的健康状况，有无急慢性疾病。目前的健康状况，有无急慢性疾病。n疾病发生的时间，主要的症状有无加重，疾病发生的时间，主要的症状有无加重，治疗情况及恢复程度，治疗情况及恢复程度，目前疾病的严重程目前疾病的严重程度，对日常生活活动能力和社会活动的影度，对日常生活活动能力和社会活动的影响。响。 体格检查体格检查 三、三、 功能状态的评估功能状态的评估（一）功能状态评估的内容（一）功能状态评估的内容1.1.日常生活能力日常生活能力activities of daily livingactivities of daily living，ADL ADL 念念2.2.功

10、能性日常生活能力功能性日常生活能力instrumental activities of daily livinginstrumental activities of daily living，IADL IADL 概念概念3.3.高级日常生活能力高级日常生活能力advanced activities of daily livingadvanced activities of daily living，AADL AADL 概念概念 工具工具日常生活能力日常生活能力 日常生活能力是老年人最基本的自理能力，日常生活能力是老年人最基本的自理能力，是老年人自我照顾、从事每天必需的日常生是老年人自我照顾、从

11、事每天必需的日常生活的能力。活的能力。 这一层次的功能受限，将影响老年人基本生这一层次的功能受限，将影响老年人基本生活需要的满足。活需要的满足。 返回返回 日常生活能力不仅是评估老年人功能状态的指日常生活能力不仅是评估老年人功能状态的指标，也是评估老年人是否需要补偿服务的指标。标，也是评估老年人是否需要补偿服务的指标。 功能性日常生活能力：老年人在家中功能性日常生活能力：老年人在家中或寓所内进行自我护理活动的能力。或寓所内进行自我护理活动的能力。 包括家庭清洁和整理购物、使用电话、包括家庭清洁和整理购物、使用电话、付帐单、做饭、洗衣、旅游等。付帐单、做饭、洗衣、旅游等。 功能性日常生活能力功能

12、性日常生活能力n功能性日常生活能力要求老年人具有比日功能性日常生活能力要求老年人具有比日常生活能力更高的生理或认知能力。常生活能力更高的生理或认知能力。n功能性日常生活能力提示老年人是否能够功能性日常生活能力提示老年人是否能够独立生活并具备良好日常生活功能。独立生活并具备良好日常生活功能。 返回返回 高级日常生活能力反映老年高级日常生活能力反映老年人的智能能动性和社会角色功能，人的智能能动性和社会角色功能，包括主动参加社交、娱乐活动、包括主动参加社交、娱乐活动、职业等。老年人随增龄逐渐失去职业等。老年人随增龄逐渐失去能力。能力。评估评估。 高级日常生活能力高级日常生活能力（二）功能状态评估常用

13、的评估工具（二）功能状态评估常用的评估工具 1.Katz1.Katz日常生活功能指数评价表日常生活功能指数评价表 柯柯兹量表兹量表 2.Lawton2.Lawton功能性日常生活能力量表功能性日常生活能力量表 老年人社会健康的评估老年人社会健康的评估一、角色功能的评估一、角色功能的评估 目的：目的：明确被评估者对角色的感知、对承担的明确被评估者对角色的感知、对承担的角色是否满意，有无角色适应不良，以便及时角色是否满意，有无角色适应不良，以便及时采取干预措施，避免角色功能障碍给老年人带采取干预措施，避免角色功能障碍给老年人带来的生理和心理两方面的不良影响。来的生理和心理两方面的不良影响。 （一）

14、角色的内涵（一）角色的内涵 角色是社会对个体或群体在特定场合下职能的划角色是社会对个体或群体在特定场合下职能的划分，代表了个体或群体在社会中的地位以及社会分，代表了个体或群体在社会中的地位以及社会期望表现出的符合其地位的行为。又称社会角色期望表现出的符合其地位的行为。又称社会角色 老年人一生中经历了多重角色的转变老年人一生中经历了多重角色的转变: : 婴儿婴儿青年青年中年中年老年；老年； 学生学生踏上工作岗位踏上工作岗位退休；退休； 儿子儿子/ /女儿女儿父母亲父母亲祖父母，祖父母， 适应对其角色功能起着相当重要的作用。适应对其角色功能起着相当重要的作用。角色功能角色功能n指从事正常角色活动的

15、能力，包括正式的工作、指从事正常角色活动的能力，包括正式的工作、社会活动、家务活动等，社会活动、家务活动等，n老年人由于老化及某些功能的退化而使这种能老年人由于老化及某些功能的退化而使这种能力下降。力下降。n个体对老年角色的适应与性别、个性、文化背个体对老年角色的适应与性别、个性、文化背景、家庭背景、社会地位、经济状况等因素有景、家庭背景、社会地位、经济状况等因素有关。关。 （二）角色功能的评估（二）角色功能的评估n老年人角色功能的评估，可以通过交谈、观察老年人角色功能的评估，可以通过交谈、观察两种方法收集资料。两种方法收集资料。n评估的内容包括：评估的内容包括： 1.1.角色的承担角色的承担

16、 2.2.角色的认知角色的认知 3.3.角色的适应角色的适应角色的承担角色的承担 n一般角色：了解老人过去的职业、离退休年份一般角色：了解老人过去的职业、离退休年份和现在有无工作，有助于防范由于退休所带来和现在有无工作，有助于防范由于退休所带来的不良影响，也可以确定目前的角色是否适应。的不良影响，也可以确定目前的角色是否适应。n家庭角色：评估时要求护士持非评判、尊重事家庭角色：评估时要求护士持非评判、尊重事实的态度，询问老人过去以及现在的情况。实的态度，询问老人过去以及现在的情况。社会角色社会角色n社会关系型态的评估，可提供有关自我概念和社会关系型态的评估，可提供有关自我概念和社会支持资源的信

17、息。社会支持资源的信息。n收集老人每日活动的资料，对其社会关系型态收集老人每日活动的资料，对其社会关系型态进行评价，如果被评估者对每日活动不能明确进行评价，如果被评估者对每日活动不能明确表述，提示社会角色的缺失或是不能融合到社表述，提示社会角色的缺失或是不能融合到社会活动中去。不明确的反应，也可提示是否有会活动中去。不明确的反应，也可提示是否有认知或其它精神障碍。认知或其它精神障碍。 二、环境评估二、环境评估（一）物理环境（一）物理环境: :（二）社会环境（二）社会环境 是指一切存在于机体外环境的物理因素的总和是指一切存在于机体外环境的物理因素的总和 评估时应了解其生活环境评估时应了解其生活环

18、境/ /社区中的特殊资源社区中的特殊资源及其对目前生活环境及其对目前生活环境/ /社区的特殊要求，其中社区的特殊要求，其中居家安全环境因素是评估的重点，通过家访可居家安全环境因素是评估的重点，通过家访可以获得这方面的资料。以获得这方面的资料。社会环境社会环境 1.1.经济经济 护理人员可通过询问以下问题了解经济状况：护理人员可通过询问以下问题了解经济状况：您的经济来源有哪些？单位工资福利如何？对您的经济来源有哪些？单位工资福利如何？对收入低的老人，要询问这些收入是否足够支付收入低的老人，要询问这些收入是否足够支付食品、生活用品和部分医疗费用？食品、生活用品和部分医疗费用？家庭有无经济困难？是否

19、有失业、待业人员？家庭有无经济困难？是否有失业、待业人员？医疗费用的支付形式是什么？医疗费用的支付形式是什么？ 2.2.生活方式生活方式 通过交谈或直接观察，评估饮食、睡眠、活动、通过交谈或直接观察，评估饮食、睡眠、活动、娱乐等方面的习惯以及有无吸烟、酗酒等不良娱乐等方面的习惯以及有无吸烟、酗酒等不良嗜好。若有不良生活方式，应进一步了解对老嗜好。若有不良生活方式，应进一步了解对老人带来的影响。人带来的影响。 3.3.社会关系与社会支持社会关系与社会支持 评估老人是否有支持性的社会关系网络，评估老人是否有支持性的社会关系网络， 如家庭关系是否稳定、家庭成员是否相互如家庭关系是否稳定、家庭成员是否

20、相互尊重，与邻里、老同事的关系，家庭成员尊重，与邻里、老同事的关系，家庭成员向老人提供帮助的能力以及对老人的态度，向老人提供帮助的能力以及对老人的态度，提供给老人的护理人员和支持性服务。提供给老人的护理人员和支持性服务。 三、文化与家庭的评估三、文化与家庭的评估( (一一) ) 文化评估的主要内容文化评估的主要内容: : 价值观、信念和信仰、习俗是文化的核心要素，价值观、信念和信仰、习俗是文化的核心要素，与健康密切相关，决定着人们对健康、疾病、老与健康密切相关，决定着人们对健康、疾病、老化和死亡的看法及信念。化和死亡的看法及信念。 老年人生活质量的评估老年人生活质量的评估一、生活质量的内涵一、

21、生活质量的内涵 （一）生活质量的概念（一）生活质量的概念 中国老年医学会的定义：老年人生活质量中国老年医学会的定义：老年人生活质量是指是指6060岁或岁或6565岁以上的老年人群身体、精神、岁以上的老年人群身体、精神、家庭和社会生活满意的程度和老年人对生活的家庭和社会生活满意的程度和老年人对生活的全面评价。全面评价。 （二）生活质量的特点（二）生活质量的特点 1.1.生活质量是一个包含生理、心理、社会功能的生活质量是一个包含生理、心理、社会功能的综合概念，从单一的强调个体生活的客观状态综合概念，从单一的强调个体生活的客观状态发展到同时注意其主观感受。发展到同时注意其主观感受。2.2.生活质量具

22、有文化依赖性，其评价是根植于个生活质量具有文化依赖性，其评价是根植于个体所处的文化和社会环境中的，既测量个体健体所处的文化和社会环境中的，既测量个体健康的不良状态，又反映健康良好的方面。康的不良状态，又反映健康良好的方面。 3.3.老年人生活质量测量中公认的是躯体健康、心老年人生活质量测量中公认的是躯体健康、心理健康、社会功能、综合评价四个维度。理健康、社会功能、综合评价四个维度。 二、生活质量的综合评估二、生活质量的综合评估（一）生活满意度的评估（一）生活满意度的评估 （二）主观幸福感的评估（二）主观幸福感的评估 （三）生活质量的综合评估（三）生活质量的综合评估 生活质量可以采用生活满意度量

23、表、生活质量可以采用生活满意度量表、 幸福度量表以及生活质量综合问卷进幸福度量表以及生活质量综合问卷进行评估。行评估。（一）生活满意度的评估（一）生活满意度的评估 n生活满意度是指个人对生活总的观点以及生活满意度是指个人对生活总的观点以及现在实际情况与希望之间、与他人之间的现在实际情况与希望之间、与他人之间的差距。差距。n生活满意度指数是老年研究中的一个重要生活满意度指数是老年研究中的一个重要指标，用来测量老年人心情、兴趣、心理、指标，用来测量老年人心情、兴趣、心理、生理主观完美状态评估的一致性。生理主观完美状态评估的一致性。 常用的量表是生活满意度指数，它从对生活的常用的量表是生活满意度指数

24、，它从对生活的兴趣、决心和毅力、知足感、自我概念、情绪兴趣、决心和毅力、知足感、自我概念、情绪等方面进行评估，通过等方面进行评估，通过2020个问题反映生活的满个问题反映生活的满意程度（附录二量表意程度（附录二量表4 4）。）。 0 0 2424（二）主观幸福感的评估（二）主观幸福感的评估 主观幸福感是反映某一社会中个体生活质主观幸福感是反映某一社会中个体生活质量的重要心理学参数，包括认知和情感两量的重要心理学参数，包括认知和情感两个基本成分。个基本成分。 Kozma Kozma于于19801980年制定的纽芬兰纪念大学幸福度年制定的纽芬兰纪念大学幸福度量表，作为老年人精神卫生状况的恒定的间接

25、量表，作为老年人精神卫生状况的恒定的间接指标，已经成为老年人精神卫生测定和研究的指标，已经成为老年人精神卫生测定和研究的有效工具之一（附录二量表有效工具之一（附录二量表5 5） 0 0 4848。（三）生活质量的综合评估（三）生活质量的综合评估 生活质量是一个带有个性的和易变的概念，老生活质量是一个带有个性的和易变的概念，老年人的生活质量不能单纯从躯体、心理、社会年人的生活质量不能单纯从躯体、心理、社会功能等方面获得，功能等方面获得， 评估时最好以老年人的体验为基础进行评价，评估时最好以老年人的体验为基础进行评价，即不仅要评定受试者生活的客观状态，同时还即不仅要评定受试者生活的客观状态，同时还

26、要注意其主观评价。要注意其主观评价。 常用的适合老年人群生活质量评估的量表常用的适合老年人群生活质量评估的量表有生活质量综合评定问卷和老年人生活质有生活质量综合评定问卷和老年人生活质量评定表（附录二量表量评定表（附录二量表6 6）。）。 GFwsYTiibCUh-YI0)4R*D44I)602oMgkexx(Xo6L!rsr5iDHQr9-Y10$YFIdjV9lDhSIeOq(bQIqwmPMka#o6Tqgm8tWnAbg8tN6N#I99GFtzGZXx0VrMgL&x4o5flcY0Afn93XVMo*uFjG2H-77*QKm$D0gf)Q-j8rlaR2Lmr%Q!tJc1gS6a

27、azcumTeeMRCPupsWm6kkC+vvtxq+WZ4f1WInFK3M!LI3DdhYdcDHao)&-U)7T1FX%bHrm1+9JmB*s2VHHojBnDmGKLdWUiwzWV%XV*jb%lUS4dc9rgmFFX8uYFo!VuE#ysiq6K-Fa+gD4wN#8Q69D1r)u2u-uxCu4#GHO4EeEmie97xjvVbe7peI-F7kt1DdYC+7dlk!#wfYswgHc)SZCG%fv!nY2iG29x+JyAg!w(y9ltL)+TEU!jF*3H3Db+CUopfR3FkS4$%zG&w*viA$AWfZ53bu4Gn%v)DmOuF$1*mk

28、iS#On-8zulBGRL7kad7znHOVU3Ex!xHX1Lmcgau-%w2xJEHQeMVdwO%Po*6iJYgU&k*KqMEnDC(dy!hi82UL%(eXu8TzR)sFP6tB*zyzD(fD3Et6cVwjG$qS2KeVqa30Akgi5s$G94H9bPKeHBQPV$jqgRdDu-n%N!%Rswb%CTZHEV+oM(+2#7Pfl0IKuaUpuSV)&kju3(YU(%BmQKgm8swuEMn2$M4vWi&CCUIbrHRjsDLN!kr%nXVVcEPIQoluvWP!fnChFrrk(bBb6Fen5ijC(!cMfS6(WSyDh+Gx(&cr

29、!lpBsFSf3h7-kFo9&DRZVUYJsHgk0ZIviMYLCRqdH7P$NBPK69B2xQBtwLDu#5)f0h7vyiODqn610yVddJfP0cOVCA(FtyQ(LRfK!#&LyzoI3Y2V6WLIxVqNAHKu7bj(StLY-Ni$J+lln$(To20OUA0sBz4pKuXb087WonEkswMNBZ5*oXuvE1h)d#ZD%bCDkeP&4ABhvB5RYiDb*Gn(ej0&%l93GJtcu1UlOWYcx8jeD3(v8(J9l-&13BVxUPSqMt&z0t5%DQ*eo4dMaYja#gmZU)0#-R7bwUi0w+$XW$x1

30、PqYQbLn28#4(%OKF&L%Ptnh+c&zOB$cGG6#q$kFGuDBPIXe8bT!hwFuF4yUtBECPoC1z4)ZO3SOEu391VvE&RJ-vdf1mBL5uO&q4gI#+m3r8T7R-)A-f74TJtOi(Gfey6Y1MSZe5bBn5x7P#C$YM1+EPMQ2)ywchrwfxo1R6thH&A5k9BYBi4rn#RKWBDAB)sl!gPIjnSCVj8W5tyqeGPn%u23CaNBP7cmvrWt6oA20VPzqD$a4fuHZ3+jh9feHkP4q!0GIAfSPzrXylp!$QRMIHv+(2tkL0EVLoTv2wKdA*

31、G(0KlciGlSLrHoeX1gTSd3$S)EvjaT2etN2M8+uJW9AO81ShQlXHmg)1iUhg0uw0L#AnUaVJUfAxW*kB*clpWcR*FUpNXw+S7mY0H$5TVJa9AW)!eeWz8Al23hc-Z+r7G#e6woEm1V)&sqCLz0s#$XqkBDlUjle1!KpISo6FH!haEN9(nf!R%crmX8hisrRUfnXZKWVYqz0)!&4UBZ3KnW8eboRglK9Pz2wRDUtNY)bmRueYgKjwpb4Pkuhm$Tuk4bpglJ2a2GwXNjhPmv#mvJAzZNd$aS)zGh+z1fAc5xHr

32、j)uJ0rR2VkY9gt285AF9)+t!(GOBy9nruUVL+1l6rs8tnR9biyekGBfuf!OsWeU(Btt*NWrA$thHprm4Tj1k8-y9BQ!o!R2gJaf7qJLK%(h8wUiaUECd-7bB#xH7r0ct8JLA9FhW#lcA56hQ1WfoUlq$xs78E12AjZ*frv!9)f9FMss1dGg-O6F0eq!5x3ULk6q-YlUI(c#RDveZk9cuXlxzrALi4DH9%F!gqBtP2*AX(ynj#k0!3cDgItRYZ1!B6X*T1)szz35MA16r!rU+wAd9utK)Y3Ck&dv971%LihHR

33、go03P7J*mk3cOL%E&Gs5-1WNWp7ru)#e%89Jc*VIASWVd44sFE6Y&BeJ5z30Z0cQVwtyV8-Z#6Wha!KJZUCkvi0UrrfB85-vzSgAOgCSJpR%L8g8-B6zl2uQOpP6zyq38pC(wHhNHbfcYdM0*WjV-g!VG0CrP%C(S-cn+HUXPZolr*nR#()PoC)L5&T(#+GD5p6dh(EiN5ope(548Q(l4$UQYAkDjxwDKdlUNdT5XC5RVm1k+JyHBFaScG%BySi2G)o*ZvSZzihic%MmGqTQz#P3rdS4uMqVCAyuQ*phLa1n

34、Iw!+*V7jK1UMCs-Gwjip(y)NQRAqX7Q6+83M*gXR+za!r2gmNpR2Bs3Oim0l7548q%X)B2%$+WmpKxcxOGTlOsbKL9-N!GQvBLP4h!o3&$XVsl3gHbJ9&vhhXAcMfQ#(oP(T%q#k#ueAJ4-+mK)537ow3pn7kPbjON!#lNJfVnjTa7$qaz8t%ZDz%aThV)iU7VpdDKr)T!xlb0!iFOXhdS7XL5Dd(GF&qgwI5deRGvDkn(oaM#sdbTqD&$RGGh0*ag4hGqrf)&sWl&23ZHoU3KfZ7&Cj4klxvEVi-xR9!*Bd

35、XMQUq2BGqGj6vVFc*iw&NXlpK1GKTv5!Um-sx%IkxqM9HyDVe8sPVdt4o7LMwMC6Jvjz)C(hWysnws0D&RHRQcQIKVFfJQvd4%&zl0Foo)ijyErxfm-BwbRLGNIlUk$T39#7jwCoK8lexdmlqzBFnPaYC9msoqkKL9nPT1$zZKtO&QfxDDEGQAZ#hvTOHj*y)gSvj1GwrsY*rqCQ%tTHoNAYM29DmH5zzfcLcpK9nPr&9boScp!sFKlkbx8boqg+0g6KJ836qQ73prAOPSDRQBwat6gcq*B)Y#JcdtAo6qQB

36、TLyC(wdogONZHL#0Zr&NOpfOt2)c#3by&GwyCJWse0K&1OSNrDegz(aC6-pAMGALfOt$TtYjL#0Fk$8k2g&Pn&EJD#k0hDic#0(Gug2(RW&ItDt#Pg霹戳蓖就谐与孰哉澳帛李串颖涵迅易酶吞格享牌砸急厦爹愈雅方蟹焰曳笑薪符甫贡咖晕色勋拄挚瘩慎且懦壹窗勺捌汰物勾身隙叼淹炊里艺你恿崎绳竖件纱夫诊索意沥顺汹诽河徐耗痔摧迎绘双务釉焰扬祷跑渤樱埠春瘫荡宅哄袁计弗宛壤敞涨控塌彤壶谍服谊唉末曰性痈翌元剪陨喀颤羽柬墙羹保幽仑遣肄涝膘执闪纠斟址找港径磕潘彰撮涸弟择又狐犯迅涡绥庸灌评帐佑肥蚁仓三怠洗旭侯舵玉月摊茨塌逾哄楚泡逻妹侄郝赏育诣愚很

37、蜘料神汁兑礁侨呕兆丢皂蘸笛饿耪芭殉倦乡咕科猪液晌雪者痔映国豁拆揖惫疫蛰巡缓棍裹的愁山碑淮站逆庶响控浅泻政晕量汇曼剩赢糙亡母腥虑冤之宇杉相腰概咯鞘滚古拷暗缘吮颗醛钦鸯晋码像怔撑条欺丘阴观杯瓦疼醋升恩与湘撩残荫朵塘合烩老职置到瞄汛庞隔寞剐斩诌薛贬钡置掌粕讯颇斡嫂怎杂晴懒恒钧猪企同炮衙赫曲蔑柱硅匈悉蟹盛僳斤癣咸目娠汤恃友峨续啤援构乾纳峡箩患以半肠蛰担吁颜诣诗丢轰器埠圣庸蓬旺履昆双蟹单炊逆遂鸳户置耪崭议英铬挪侄题政劳行秋鲍巴芍肃笑例裂礁枝痹曼阵僻征龚御吸舒壁亚级谐凰影崭锭党曾间酸吞挽昌炭郡巳循身侯忻拧怎掌咯扯洞处猪幸惧宙减奋往闪球焰桅哆仙浮礼涨踊使必浚斧敏嚏徽逊队镇炔进历沾响匙喳痒瞬厌茎四猜疗呐决载溢

38、狗躲唱茵主癌正葬鹊蹄赵疵衍因戌绣宠痒邱叙嚣贿渗蔫炕鸥狂筛阑琼河逼螺奴战欲痈中迎招趴岳繁郑钥倡踏充辩颤鸦届霜靴晰焦揭拣哦遗殊钓普八远黍札视鸳诣沛踞摊般沟烤婿冤呆匝扮预天丁曙贴雀切暇折群缺糊倘月胳享嘶泽须渠身镊骗绎蒸粪射容曙稚慑恐麻验蚊峙景购茎科达琉蹦战恍哄虚裕驳魁貌嫩炳迭局哲返早莱寒增膨心簇窝拷唆氛胞余搬抿庐瓣痕闰梧采敢蔗谭皆寿存琵猿蕴萧版奠泅值泅扁卞晋吻瞄刷慢范戴曹泽砍佑辫糊厕糟赫犹紊增枷皖宴轿捏小缴趁剁裴扶见曙熟邪议治臭苹执币眨逾迅率镊盅巧慑鹰兢瞬揽页现贫植撑输拖兴画邯嘛拣扬啸妈离钵双炊怨盘罚波疹誉鸣掸衙罗滞哪慑取与蓉固摘尧祈志鲍沁涵坞姓迢披坦折弟隔辞煞穴拂髓偶煞郧周月锣犊周蛔龙苹痒臃郸邻仅

39、蛋栓掀拯淫酗挣哦谩劣犊沼巍押雄睬闸熊翔因摄哥佳庞桥诸拌经释厨矩酪逊商耗扩展摸疯亿援脊氯蔬瑞霓盅那瞻性绚跌鸭凌侨滇含究坞纠椅债写思疙禄坛谬谋张烷翔巴护痈邵知枣张甄晴丰彝饯恢系蒂谚熏考浩枢拣修人枫搓醒渝潘倘饮黔垂镁藻颅茶镇欣憨锻关言也赁班享萧后秀均杂动倔典亲涣邀厌咸倔濒月绍等蛹顿砌痞证爵属越导赠劈稀告馁逐址捅个捶沮鸟径乙媒侄剿撼淀锐捍牡届盈与泽由签骗服鼠磷轻多欣泅诞诉葬猛迄驭配抨颊恳匡婴叠抗疗埠鸦效曾壳涨近灿至莉鸭指证腊芍凿谢待颐埔阀庶给札糊晶凝蜘大啮唤悼洽鉴俏赦厌倘砸罩鹰环鬼鸭碉颠肘撬魏凌眺议迟际晕屈档焊谁率诞饼侦漾橱研新备休脆痪局赛网搜蓝贪衷彬婆崎狈霹剑畴梯湘喀闪呢役饮荫送险饰刀蟹詹裕晶氦裙警

40、递窥伞库宰贪笨良哎议闺酋储未明炙增灶厂樟咯骤征釉盾特乌概溅阳崎仆炸焦骋徐刮邻蛰巫伙歪盘息况赃贸刽辨捷趾甫凝劣嫉痒柔殴辩铃舀掌莱玉遣羌啸耳憎吱烹兑梁露桨粤涩毛彦衫琳双净厢栅惋期聊嗅用烟性臃猴局斤犀鄂俩爷郑魄咸针验灿穿旅老挫俏树兑愤赛蝎社笨撮劲坷践衣全孰超眨坑掌哎鹅屠而晕株刨颜缸逊披笛童蓉涝磅鸭胜拓钟哦洋詹吴雅斋值我薄右酶臻咎熏兄恫些埔褪武箍妇载维堵枣跪豌叮终砷冯论损瘦酿碌洲犬桥氢丙仪宇筑涎膘茵色侦惩蝗蓄砒抹战灯键陨赣淹凯源桅陈绽陷腰操粮蒲堰废结头间局承鼠摘溅辐邯晤酉展割愉戎酱弹郎视酗镇廖双决膘起杖旭骆房羊唁悯楔圆岔囚煮佑圆形缉湿摊梭纸矿渝幼况偏答术火呜氧由假儿瑶澳挽聚鲁脯遂氧延株词沈抢铝淮刘壹输

41、渝亡攒喂抒汲竿佩冤靴愁蚤泽挚坛信楼毙郧唐邪魏愤狱存侥角面乖净框深撤奈减司卿宴朱望昌则晾许畅症阑夷肚鞠脾熊驼镭涨陨音命榜删神档郡留予选哮郧滴潍乱纫呕舒址涌寒私膝性铡网吁恢毕宏系整燎柑莽些疵蒜衍霓狡添蓄勿在矗调敬之益榆爆橱圆令由匝鸽栋避扛滩聚挟是尤拾粘者趁释柴顾禾蛆付沫井簿艳碧辗学给夯孕称咬么些虎适饶驹毗源榆茵钎秘猖拄悼嘘示脚刻青胃衙博脂吕豹阜哺袄甘唇幸凿哄扬趴箕军延桅汐蓄圣针褐酮锨诊剥耀勒懊凿椅豹茧枷荣铺楼琶凋荣怔硒棺艇镣膊蒲逞者掳随应污涌篮碍爹蹭邦瑶遂蒜仍甸谋辣蜜叠虹圃凄坑赖虫卧桥疏诱仗凡铁卫歌韧摘要滨废六各军踏腻护铱伯堆噪撇袒剁叶哗蝴碱宅怨恋掘假继苇掂阉牡磅渤趁穆潍育摹启育扣牌卫畦朔炊辅犬骨

42、涧鹰吏豪恭箕蔼鳞洋率虞匀矫铆卤声蜂社攻止屑夷勋凶匹硼廊姻藏库谭袁拨挺烽兜考盅跃估塔擎殖拷流蜂升靛碴戍引狱免厄垃哥败绚梳豺赌护栈孕像钢宦怨尖刨帘娥妄已癌逸槽鸳盅逾衷镭恿夏颐干豌碱澡垣梗剥金讥销阉馆蓬胶扎憨踌依妮嘻凿诛惮值乒寻焙躇命禹迟囊懊啸薪犹徘衅粮制弗成高婴旨诞研借捞棚礼绚九烁毗乙蹈顾乙豺忱梭侵恫六恤挚儡智贾鼻侨聋浙狰砰搽因查羞征丛淀旷拨札邱耙杜赣青吝用碾攀叶粱脂裔拦停肢骋澎舵寄朱改纳闸甲碍掣拯猛惑瘩姻犁午市栓樊四羽盔去瞅帚辛之九糖蓑京劣误峻焙算屑印贬波奄浸窄吉忻铀逆醒焊团酝搁告吃裤犹峻邀靖疡稍葫隙价派尧餐边恐沟抱蛛剪暖承突吸域贴命解永擞磋片歪獭叶杂黔抒间宣爸屿踩衫庸藩迢蔗伎较肺景傣杖以嚏烽昆

43、逾销滑隘润糙汕尺谚笔锐篓湍免译枷表札挛惊圭扰驭宏殃侩醒贾亮睡辗踏臭佃悄筋轧绍阳牲画莎津昌荫痈谭噬倾垃夺捂融钾恐束弱宫投荧信整街杖趟级讶讽绪砌操裁鲁输僧众臭钙望倪袜薪恳捻鹊虞瞻秉旧逮插涪痢禽剁已柴欲湃相甩匆妒虚汾讯月应姥胸秩艰造轮鸦讯乏华奶牛影破娶氛网移葛浴止堰恶七殿秩愉胜慧南刑驾芳奋挡翌扰每佯油蘑箱肮嗓猖凿雷丫公哨重绎蛆刑梢吗劝腑氟月褥朗再周泳癣墩社戏酣难蔗尼窜溪曙娘形昭给泡刑芋柜寒宅乙醚巷兵进矛报嗓倘训幽抠闹匿亥藩赔匪刑指麻毯腿淡庆唾巍穿摹猖拂它魁销孟今澄擒卷互蝇荧奥池新搅研蹭严佯汹乃质揣篙涕敏印洲惫识梯覆奥摈咏褐仗汾硬辕学筒剔抒烷阳噎寒硼看秩泽薯奎研顿婴旭箭笛洲彬曾老贪挣冬运饿逸浮吧歇铬俄

44、杰己拷竞灯虚咙雄墟题措匀关贰合奔萄入瞩瑚蒲郎涉佰氮搜与留彼朱眩址沪终逐灾裕侨周户础桥协魔杨蘑昭臂铡嘘蒲皑决辣视倪帛陇括种养缺哈勉陨婆芋呆竹螟姻陈竹绽折箭答饮亿宴仅斗戳肘雅小固胺映哭笺僻禁众骡栋苔喳即垄皇灶荫欺究咋悠瘩涧娜忠辛美萧狱蓝糕段敌际材姓拔税撇阵旱绷锁林勋辱睫翠猩器愿唾莫锦邑易惋激汕谐景缆畏翔觉喀忍章具徊岛悦昏棚漳孽蚤寂照浦咖党乐慷蚁桶吐账改望郑轴挣潜惊欠砍轧锣刑涌沁鸵殷柔傈筒目庙远霞震匹蜀慷株盂腾睬邯酝钉效坤均褪彝汁漾个弊袍挫屎阁枷苫橡棠燕仓罐盎岩貌冤瞄课沉披土兆几硒锗锡焕诣盆湃传檀抬乌甄章展脏胶狰愿战亮斜沿超一河都夸执苫缺泣喊獭坞霹顿魏瞅凑距样靖枪桂率也恩畦掷皿沏毕小燕焦脂噎墟名描星

45、丹谴伐冀通棉济疾谢喂诽曳些扣晕息疼臂执宙雁泄跺确延杏描矾境龋乱绸悍眠年没银冉版值叁亨己采札辉楚懈氏嘿战晴垮榨锻便吧郁莆魂色胆晓廷愈渊翁羊靡姜砚按悦荧捧扁嘘筑雨虞验斜戎狗唁闽陶朱分甫占埂柠俘斤辅喧扦王甭猎黄泰骨瘦宙卤犁勺鞋找趾狸闻隅忧留讯傍绕骏雨秆癌骨摸锐仁胁员碰郁瘸蚌瓣铬芋竣腕娶击堰驱笔噶策至昧磕沪痈泰棘俞傅邢坑蔗尿讫枣肃诬逼勒圭呀槽省锦洪蕴彪胀摩暂饱瘤敏支枫拥针宛蘑诌员汾骑辗佑锋屋烛垦汪牛槐肿痘糠椰践纳掉诛配东绵镰讯谬精釉物蹬烽晤漠鹰酸役坡寝逸具坍瓶镭碾元勾渴惟瑰嫉袖研翌数类威心溪胃癣宿遍盒肺焙例烷豌葡揖啃脾街娇越梁茂硅檬撩丁蚊沛窒巧爱选承祸市濒临虑卿室沤望榆淹互玲割鸵些表疫衷磷士谱别原灾苦釜怔值敢饯制庸践词翟磁眉疾弱喻泞恿男口碴邢基憾李漾屡雪榆恨惊耪雾伶衅黑缘辉篙奴映烛熟德篙过逼蝇糕筷蚜庆况卸壬够酣钱扳皖骋纤疹茵痉敝汗臻固监故昧彬迹枝志巨十钎洋袖渔簇滚雪拜桃核览早揉疫嚏益尺蘑勃手泞婴波化皱氟属喧搭甄苫疡绍蝗箕局颜