老年人、高血压、糖尿病患者健康管理课件.ppt
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- 关 键 词:
- 老年人 高血压 糖尿病患者 健康 管理 课件
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1、XX市疾病预防控制中心 XXX XX基本公共卫生QQ群:XXXXXXXX服服务务内内容容n居民健康档案的内容个人基本情况健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。重点人群健康管理记录其他医疗卫生服务记录服服务务内内容容n居民健康档案的建立 接受服务时;入户服务(调查)、疾病筛查、健康体检等多种方式;为个人建立居民电子健康档案;统一存放。服务内容服务内容n居民健康档案的使用 复诊时,在调取其健康档案后,由接诊医生根据复诊情况,及时更新、补充相应记录内容。入户开展医疗卫生服务时,应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单,在服务过程中记录、补充相应内容。已建立电子健
2、康档案信息系统的机构应同时更新电子健康档案。 对于需要转诊、会诊的服务对象,由接诊医生填写转诊、会诊记录。 所有服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。服务内容服务内容n居民健康档案的终止和保存 居民健康档案的终止缘由包括死亡、迁出、失访等,均需记录日期。对于迁出辖区的还要记录迁往地点的基本情况、档案交接记录等。 纸质健康档案应逐步过渡到电子健康档案,纸质和电子健康档案,由健康档案管理单位(即居民死亡或失访前管理其健康档案的单位)参照现有规定中的病历的保存年限、方式负责保存。工作指标工作指标n健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数100。 注:建档指完成健康档案封面和个人基
3、本信息表,其中06岁儿童不需要填写个人基本信息表,其基本信息填写在“新生儿家庭访视记录表”上。 n电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数100。 n健康档案使用率=档案中有动态记录的档案份数/档案总份数100 注:有动态记录的档案是指1年内与患者的医疗记录相关联和(或)有符合对应服务规范要求的相关服务记录的健康档案。服务对象服务对象p辖区内65岁及以上常住居民p加强宣传落实 惠及更多的老年人p每年为老年人提供一次的健康管理服务 生活方式、健康状态评估、体格体检、辅助检查和健康指导服务内容服务内容健康管理概念健康管理概念p每个人都会经历从健康到疾病的发展过程。一般来说,是从健
4、康到低危险状态,再高危险状态,然后发生早期病变,出现临床症状,最后形成疾病。p健康管理通过系统检测和评估可能发生疾病的危险因素,帮助人们在疾病形成之前进行有针对性的预防性干预,可以成功地阻断、延缓、甚至逆转疾病的发生和发展进程,实现维护健康的目的。健康健康疾病亚健康出现临床症状疾病不同的干预方案生活方式管理疾病管理高危健康管理基本过程健康管理基本过程老年健康体检老年健康体检(数据采集)(数据采集)p问诊生活方式 健康状态自评 生活自理能力 慢性疾病常见症状既往所患疾病治疗及目前用药和等情况健康风险 功能 心理 疾病既往史状况信息p体格检查血压 体重 口腔 视力 听力 认知 运动功能等进行粗测判
5、断躯体情况信息p辅助检查血常规、尿常规、血生化检测(肝肾功能 血糖血脂)、心电图、B超检测器官功能 形态 健康风险信息p工作要求工作要求全面 健康档案项目 不遗漏准确 数据真实 数据真实p健康管理的基础 做好服务的第一步健康评估工作内容健康评估工作内容p 问诊可获得信息基本健康状况健康自评生活方式锻炼 饮食 吸烟 饮酒慢病常见症状24种症状+其他既往病史 6大类疾病+其他目前用药近一年主要用药生活自理能力 按评估表打分 p体检信息体重 血压 视力 听力 运动p评估是健康指导依据p辅助检查信息血常规 血色素 白血球 血小板尿常规 蛋白 糖 酮体血生化 肝肾功能 糖脂代谢心电图B超健康指导工作内容
6、健康指导工作内容p慢病管理病种高血压 糖尿病进行管理p体检辅助检查发现异常定期复查或转院诊疗p健康风险健康生活方式、跌倒伤害 心理指导p下次管理服务时间健康管理案例一:女,66岁p发现问题体重 60kg 身高155cm BMI25.9 kg/m2腰围 90cm 血压 150 / 90 mmHg体格检查 (-)平时无规律运动习惯血糖 5.9 mmole/l胆固醇 6.2 mmole/l甘油三酯 2.1 mmole/lp有无功能障碍 未发现心肺肝肾认知运动造血听视口腔心理营养生活全部自理p有无疾病既往疾病(-)p(二)健康评估生活方式 :无规律锻炼习惯体检异常发现:超重 中心性肥胖 血压高辅助检查
7、异常发现:高脂血既往疾病史(-)生活可自理p健康指导n高血压? 定期n健康风险 健康生活方式指导1.预约下次管理服务时间服务要求服务要求p具备基本设施与条件p加强宣传落实 惠及辖区内更多老年人p及时记录体格检查信息 p积极应用中医药方法进行健康指导工作指标工作指标老年健康管理率老年健康管理率 (% %) 管理率管理率= = 年内接受健康管理的人数年内接受健康管理的人数 / / 年内辖区内年内辖区内6565岁及以上常住居民数岁及以上常住居民数 x100%x100% 满足满足4 4方面条件方面条件者为接受管理者者为接受管理者: :1 1)已经在辖区内建立健康档案)已经在辖区内建立健康档案2 2)接
8、受了体格检查)接受了体格检查3 3)接受了健康指导)接受了健康指导4 4)体检表填写完整)体检表填写完整老年人健康管理服务(老年人健康管理服务(7分)分) 老年人健康体检记录核查老年人健康体检记录核查核查要点:核查要点:p谈话记录去年一年中,本地社区给你做过体检吗?您还记得体检的时候给您做了下列哪几项检查?您的体检结果通知您了吗?p真实性提前通知被访谈人员、诱导被访者提供与事实不符的信息、冒充被访谈者的情况访谈记录与体检结果一致性访谈记录与健康档案不符现场测量身高、腰围p规范性健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目:症状、血压、空腹血糖、身高、体重、老年人生活自理能力评估、生活方式 、视力、
9、听力、运动功能、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血脂心电图、 B超、主要用药情况(无健康问题,可空项)、健康评价、危险因素控制、体检反馈单主要变化主要变化n强调服务对象为“常住”居民;n强调“非同日三次测量血压”;n增加描述高血压的6项高危因素;n增加不同特征“高血压患者血压控制满意标准”,与防治指南中高血压患者的治疗目标相同;n完善“高血压筛查流程图”、“高血压患者随访流程图”;n“考核指标”改为“工作指标”;n强调规范管理率、管理控制率。n填表说明:若失访,在随访日期处写明失访原因;若死亡,写明死亡日期和死亡原因。用药情况:。同时记录其他医疗卫生机构为其开具的处方药。服务对象服务对象p辖区
10、内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者p筛查p随访评估p分类干预p健康体检服务内容服务内容服务内容服务内容筛查n每年免费测量一次血压(非同日三次测量)n每半年免费测量一次血压血压高值(收缩压130139mmHg和/或舒张压8589mmHg);超重或肥胖,和(或)腹型肥胖高血压家族史(一、二级亲属);长期膳食高盐;长期过量饮酒(每日饮白酒100ml);年龄55岁。n对于具有高危因素者,应接受医务人员的生活方式指导。服务内容服务内容筛查n高血压诊断对第一次发现收缩压140mmHg和(或)舒张压水平大于等于90mmHg。在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查。非同日3次测量血压均高于正常,可初步
11、诊断为高血压n诊断步骤初步诊断为高血压后,建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案;2周内随访转诊结果已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理;可疑继发性高血压患者,及时转诊。服务内容服务内容筛查n诊断高血压时注意事项在诊断高血压和确定治疗方案之前,必须用标准的测量方法进行测量。至少经过三次不同日血压测量,每次测量三次,取其平均值,并经一定时期的观察,达到诊断标准,方可诊断。曾确诊为高血压,现服用降压药,血压值虽正常,仍为高血压。排除继发性高血压。服务内容服务内容筛查n以下几种情况应警惕继发性高血压的可能:发病年龄小于30岁;高血压程度严重(达3级以上);血压升高伴肢体肌无力或麻痹,
12、常呈周期性发作,或伴自发性低血钾;夜尿增多,血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史;阵发性高血压,发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等;下肢血压明显低于上肢,双侧上肢血压相差20mmHg以上、股动脉等搏动减弱或不能触及;降压效果差,不易控制。服务内容服务内容随访评估n原发性高血压患者,每年要提供至少4次面对面随访。n测量血压,有危急情况者处理后紧急转诊收缩压180mmHg和(或)舒张压110mmHg;意识改变;剧烈头痛;头晕、恶心呕吐;视力模糊、眼痛;心悸、胸闷、喘憋不能平卧;处于妊娠期或哺乳期;存在不能处理的其他疾病。n对于紧急转诊者,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)应在2周内主动随访转诊情
13、况。服务内容服务内容随访评估n对不需要紧急转诊者,常规随访测量血压。询问症状。测量体重、心率,计算体质指数(BMI)。询问患者疾病情况和生活方式,包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。了解患者服药情况。n评估高血压管理效果与不良生活方式改善情况。服务内容服务内容分类干预n高血压患者血压控制满意标准:普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下;糖尿病、肾病患者血压降至140/90 mmHg以下;65岁高血压患者的收缩压降至150/90 mmHg以下;n如能耐受,所有患者的血压还可进一步降低服务内容服务内容分类干预服务内容服务内容健康体检n原发性高血压患者;n每年进行1次较
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