雾化吸入在呼吸系统疾病中的应用ppt课件.pptx
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1、支气管哮喘慢性阻塞性肺疾病支气管扩张慢性支气管炎激素敏感性咳嗽感染后咳嗽呼吸机相关性肺炎(VAP)耳鼻咽喉头颈外科相关疾病儿科相关呼吸系统疾病围手术期气道管理几种常见呼吸系统疾病一、支气管哮喘PART 1定义哮喘是一种特异性疾病,通常表现为慢性气道炎症,有喘息、气短、胸闷等呼吸症状且逐渐加重,存在可逆的呼气气流受限1。常用雾化吸入药物推荐稳定期:部分病情较重,需要较大剂量药物治疗的患者以及不能正确使用吸入装置的患者如婴幼儿,可考虑通过雾化吸入给药2。急性发作期:初始治疗包括重复吸入短效支气管舒张剂、吸入或全身应用糖皮质激素等1。联合雾化吸入支气管舒张剂和糖皮质激素治疗,可明显降低住院率2。雾化
2、治疗原则Golbal Initiative for Asthma. Global Strategy for asthma management and prevention, Global Initiative for Asthma (GINA).Updated 2016成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识J. 中国呼吸与危重监护杂志, 2012, 11(2):105-110.一、支气管哮喘支气管舒张剂,如硫酸特布他林雾化液等吸入性糖皮质激素(ICS),如布地奈德混悬液等Golbal Initiative for Asthma. Global Strategy for asthma manag
3、ement and prevention, Global Initiative for Asthma (GINA).Updated 2016成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识J. 中国呼吸与危重监护杂志, 2012, 11(2):105-110.ICS是当前治疗哮喘最有效的抗炎药物在哮喘发作或症状加重的初期,雾化吸入支气管舒张剂联合大剂量ICS(24倍基础剂量)可以替代或部分替代全身激素。对全身使用激素有禁忌的患者,如胃十二指肠溃疡、糖尿病等患者可以采用ICS雾化给药。在哮喘急性发作的急诊治疗中,出现症状后首个小时给予高剂量ICS,可降低未接受全身糖皮质激素治疗患者的住院需求(证据级别A),
4、且耐受性良好。急诊留观结束回家后,大多数患者应给予常规持续ICS治疗,因为重度急性发作是未来发生急性发作的危险因素(证据级别B)。含ICS的治疗方案可显著降低哮喘相关性死亡或住院(证据级别A)。支气管舒张剂是哮喘患者预防或缓解症状所必需1. Golbal Initiative for Asthma. Global Strategy for asthma management and prevention, Global Initiative for Asthma (GINA).Updated 2016对于轻、中度哮喘急性发作,重复吸入短效2受体激动剂(SABA)通常是最有效的治疗方法,可快速逆
5、转气流受限(证据级别A)1。推荐在初始治疗第1小时,间断(每20 min)或连续雾化给药,随后根据需要间断给药(1次/4 h),在治疗效果不佳时,再考虑添加SAMA联合雾化吸入治疗1。对于重度哮喘急性发作,联合SABA和SAMA治疗可更好改善肺功能,降低住院率1。哮喘急性发作时给予ICS,可显著降低住院率Cochrane Library发表的Meta分析表明:无论是否使用全身激素,在哮喘急性发作时给予ICS均可显著降低住院率 关于哮喘急性发作早期使用ICS疗效和安全性的Meta分析,共纳入32项随机对照研究。其中关于ICS和住院率关系的分析共纳入12项研究,960例患者。 结果表明,哮喘发作早
6、期使用ICS,可显著降低患者住院率(OR=0.44,95%CI 0.31,0.62) 亚组分析表明,无论患者是否使用了全身激素,早期使用ICS均可降低住院率:安慰剂组OR = 0.27, 95%CI0.14,0.52, 全身激素组OR= 0.54 95%CI 0.36,0.81)56%哮 喘 发 作早 期 使 用ICS,住院风险下降73%ICS vs 安慰 剂 , 住院 风 险 下降46%ICS+全身激素 vs 全身激素,住院风险下降NICS=263,N安慰剂=264NICS+全身激素=221,N全身激素=212Edmonds ML, Milan SJ et al. Cochrane Data
7、base Syst Rev 2012.12. 哮喘急性发作时给予布地奈德雾化治疗,肺功能改善效果与全身激素相似 一项回顾性研究,比较了哮喘急性发作时使用布地奈德雾化吸入和口服强的松的疗效 研究共纳入28例哮喘急性发作患者,13例给予布地奈德雾化吸入治疗(2 * 2mg bid),共5天。15例给予口服强的松治疗(2*15mg bid),共5天 。 结果显示,使用布地奈德雾化吸入和口服强的松对患者肺功能改善作用相似,布地奈德组和强的松组患者FEV1分别提高1.0 L和0.7 L,PEF分别提高152 L/min和130 L/minChian CF, et al. Pulm Pharmacol T
8、her. 2011;24(2):256-60.1随访天数0100200600PEF均值(L/min)23456300400500强的松布地奈德布地奈德雾化和全身激素对PEF改善效果相似哮喘急性发作时给予布地奈德+特布他林雾化治疗,症状改善优于全身激素+特布他林 一项随机对照研究,对比了雾化吸入布地奈德和口服激素对儿童严重哮喘急性发作的疗效 共纳入英国9家中心的46例患儿。布地奈德用量为2mg/8h,强的松用量为2mg/kg体重,最高40mg。两组患儿均同时给予特布他林雾化治疗(2.5mg) 结果显示,布地奈德组患儿治疗后24h时EFV1改善更多,且气促指数下降更多Matthews E E, C
9、urtis P D, McLain B I, et al. Nebulized budesonide versus oral steroid in severe exacerbations of childhood asthmaJ. Acta Paediatrica, 1999, 88(8): 841-843.布地奈德+特布他林雾化治疗,FEV1改善程度优于全身激素+特布他林FEV1改善布地奈德+特布他林雾化治疗,气促指数下降幅度显著高于全身激素气促指数下降P=0.0141定义常用雾化吸入药物推荐雾化治疗原则慢阻肺是一种常见的以持续性气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病,气流受限进行性发展,与
10、气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关,急性加重和并发症影响着疾病的严重程度和对个体的预后。稳定期:雾化吸入给药对于一部分年老体弱、吸气流速较低、疾病严重程度较重、使用干粉吸入器存在困难的患者可能是更佳选择。急性加重期:病情较轻的患者可在门诊雾化吸入支气管舒张剂、口服或雾化ICS、抗菌药物治疗。支气管舒张剂,如硫酸特布他林雾化液等吸入性糖皮质激素(ICS),如布地奈德混悬液等祛痰药物:GOLD 2016中未被推荐为常规用药二、慢性阻塞性肺疾病1. GOLD 2016 2. 慢性阻塞性肺疾病急性加重 (AECOPD)诊治专家组. 国际呼吸杂志, 2014, 34(1):1-11.3.
11、Bathoorn E, et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis, 2008, 3(2):217-229. 雾化吸入高剂量ICS在慢阻肺急性加重治疗中具有诸多优势3短效支气管舒张剂和ICS在慢阻肺急性加重治疗中具有重要作用反复给予雾化吸入短效支气管舒张剂是不同程度慢阻肺急性加重的有效治疗方法在急性加重患者,推荐使用雾化器雾化支气管舒张剂效果更好(推荐A)1通常SABA较适用于慢阻肺急性加重的治疗,若效果不显著,建议加用SAMA 2。降低慢阻肺急性加重炎症水平缓解急性加重症状改善肺功能疗效与全身应用激素相当且不良反应发生率相对较低每天雾化布地奈德混悬液6mg(
12、 3 mg Bid)与静脉注射甲泼尼龙40mg疗效相当PaO2水平(mmHG)治疗前 治疗后1天治疗后4天治疗后7天PaCO2水平(mmHG)治疗前 治疗后1天治疗后4天治疗后7天FEV1/FVC(%)治疗前治疗后7天FEV1%pred(%)治疗前治疗后7天 一项随机实验纳入30例AECOPD患者,随机分为2组,布地奈德气雾剂组3 mg Bid(n=15),静脉注射甲泼尼龙治疗40mg Qd(n=15),观察两组患者的肺功能、血气分析以及不良影响。 结果显示,两组治疗均可有效改善症状、肺功能和血气指标,两组间疗效相当。Sun XJ,et al. Pulmonary Pharmacology &
13、 Therapeutics.2015;31:111-116.P=0.68Yilmazel Ucar E, Araz O, Meral M, et al. Med Sci Monit, 2014, 20:513-520 一项随机、平行设计实验,纳入86位患者,随机分配到三个治疗组中:静脉注射甲泼尼龙组40mg Qd(n=33)、雾化布地奈德2 mg Bid (n=27),雾化布地奈德4 mg Bid(n=26).测量动脉氧分压,二氧化碳分压、PH及氧饱和度的基线、24h、48h及出院的数值,在入院和出院时测量用力肺活量(FVC)和第一秒用力呼气量(FEV1)。 研究结果发现,在住院24小时、48
14、小时和出院时,3组患者的FVC,FEV1,SaO2和PaO2均显著改善,组间差异无统计学意义。每天雾化布地奈德混悬液8mg(4mg Bid)与静脉注射甲泼尼龙40mg疗效相当3组患者在PaO2改善方面疗效相当基线24h48h出院基线24h48h出院基线24h48h出院P=0.13Yilmazel Ucar E, Araz O, Meral M, et al. Med Sci Monit, 2014, 20:513-520 一项随机、平行设计实验,纳入86位患者,随机分配到三个治疗组中:静脉注射甲泼尼龙组40mg Qd(n=33)、雾化布地奈德2 mg Bid (n=27),雾化布地奈德4 mg
15、 Bid(n=26).测量动脉氧分压,二氧化碳分压、PH及氧饱和度的基线、24h、48h及出院的数值,在入院和出院时测量用力肺活量(FVC)和第一秒用力呼气量(FEV1)。 研究结果发现,在住院24小时、48小时和出院时,3组患者的FVC,FEV1,SaO2和PaO2均显著改善,组间差异无统计学意义。每天雾化布地奈德混悬液8mg(4mg Bid)与静脉注射甲泼尼龙40mg疗效相当3组患者在FEV1改善方面疗效相当基线出院基线出院基线出院PART 3三、支气管扩张症定义常用雾化吸入药物推荐雾化治疗原则支气管扩张症是由各种原因引起的支气管树的病理性、永久性扩张,导致反复发生化脓性感染的气道慢性炎症
16、, 临床表现为持续或反复性咳嗽、咳痰,有时伴有咯血,可导致呼吸功能障碍及慢性肺源性心脏病1 。稳定期:长期雾化抗菌药物可以显著减少支气管扩张症患者急性加重的次数和延长急性加重的间歇期,降低痰菌负荷量,但是对患者的肺功能和生活质量改善不明显2。急性加重期:一旦感染急性加重,治疗十分困难,除全身使用抗菌药物外,可以雾化吸入抗菌药物作为局部治疗3 ,增加抗菌治疗的效果。支气管扩张症常合并气流受限,可按需使用支气管舒张剂和ICS雾化治疗1 。抗菌药物:如妥布霉素等支气管舒张剂和ICS,如硫酸特布他林雾化液、布地奈德混悬液等1.成人支气管扩张症诊治专家共识编写组. 中华结核和呼吸杂志, 2012, 35
17、(7):485-492. 2.Chalmers JD, et al. Am J Respir Crit Care Med, 2012, 186(7):657-665.3.Le J, et al. Pharmacotherapy, 2010, 30(6):562-584.三、支气管扩张症支气管舒张剂和ICS支气管扩张症常用雾化吸入药物推荐抗菌药物急性加重期:如妥布霉素、庆大霉素、阿米卡星或多黏菌素E雾化吸入,2次/d,疗程714 d 1稳定期:在支气管扩张症稳定期长期雾化吸入上述抗菌药物,疗程为4周至12个月不等,多数为间歇给药或周期性给药 2按需使用支气管舒张剂和ICS雾化治疗3使用的药物和剂
18、量可参照慢阻肺急性加重部分1.Le J, et al. Pharmacotherapy, 2010, 30(6):562-584.2.Chalmers JD, et al. Am J Respir Crit Care Med, 2012, 186(7):657-665.3.成人支气管扩张症诊治专家共识编写组. 中华结核和呼吸杂志, 2012, 35(7):485-492. PART 4四、慢性支气管炎定义常用雾化吸入药物推荐雾化治疗原则慢性支气管炎是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症,临床上以咳嗽、咳痰为主要症状,或有喘息,每年发病持续3个月或更长时间,连续2年或2年以上,并排除具
19、有咳嗽、咳痰、喘息症状的其他疾病1 急性发作期:对于症状显著、常规治疗效果欠佳者可以使用雾化吸入药物如ICS、支气管舒张剂和祛痰药,以促进患者恢复(可参考慢阻肺部分)2支气管舒张剂,如硫酸特布他林雾化液等吸入性糖皮质激素(ICS),如布地奈德混悬液等祛痰药物:GOLD 2016中未被推荐为常规用药1Balter MS, et al. Can Respir J, 2003, 10(5):248-258.2GOLD 2016四、慢性支气管炎慢阻肺与慢性支气管炎、肺气肿密切相关1Balter MS, et al. Can Respir J, 2003, 10(5):248-258.2GOLD 201
20、63Kim V, et al. Am J Respir Crit Care Med, 2013, 187(3): 228-237.因此,对于慢性支气管炎的治疗和管理策略基本上和慢阻肺的用药原则相似!慢性支气管炎肺气肿哮喘慢阻肺气流受限慢阻肺是由慢性支气管炎和肺气肿导致气流受限为特征的一类疾病。慢性支气管炎的病因和慢阻肺相似,85%的慢阻肺由慢性支气管炎发展而来1。尽管患者只有慢性支气管炎而无持续气流受限不能诊断为慢阻肺2,但慢性支气管炎会引起肺功能下降加速、气流阻塞进展加快、慢阻肺急性加重风险增加、呼吸疾病相关死亡风险增高以及生活质量评分更差3。即使肺功能储备良好的吸烟者,仍会发生慢阻肺急性加
21、重事件 一项观察性研究中纳入2736例目前或既往吸烟者、从不吸烟者,使用CAT评分测定其呼吸症状,并进行肺功能检测(FEV1:FVC)。研究结果显示,目前或既往长期吸烟者即使肺功能储备良好,仍可伴明显的呼吸系统症状慢阻肺评估测试(CAT)评分10分、气道病理学改变,并发生慢阻肺急性加重样事件。1Woodruff PG, et al. N Engl J Med, 2016, 374(19):1811-1821.对照组:未吸烟人群目前或既往吸烟者FEV1:FVC临界值CAT10目前或既往吸烟者FEV1:FVC临界值CAT 10目前或既往吸烟者FEV1:FVC临界值CAT10目前或既往吸烟者FEV1
22、:FVC临界值CAT 10未来急性加重发生率FEV1:FVC 临界值0.65 LLN 0.700.75* * * *PART 5定义常用雾化吸入药物推荐雾化治疗原则在慢性咳嗽常见病因中,由于咳嗽变异性哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎和变应性咳嗽均对糖皮质激素治疗有效,因此被统称为激素敏感性咳嗽1,占所有慢性咳嗽病因的63%2。病因为导向的诊断流程是慢性咳嗽诊断和治疗的基础,可减少治疗盲目性,提高治疗成功率;当客观条件有限时,经验性治疗可作为替代措施 1 。支气管舒张剂,如硫酸特布他林雾化液等吸入性糖皮质激素(ICS),如布地奈德混悬液等赖克方, 刘定娟. 中国临床医生, 2014, 42(7):8-
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