营养与呼吸系统疾病课件.pptx

1、营养与呼吸系统疾病营养与呼吸系统疾病 营养为机体维持正常的生理活动和提供能量 营养不良会引起呼吸功能和结构的异常并与 呼吸系统疾病常易相互影响 营养支持是呼吸系统疾病综合治疗的重要组成部分概概述述营养不良对呼吸系统的影响概概述述 饥饿饥饿 平时平时营养营养不良不良肺功能肺功能下降下降呼吸衰呼吸衰竭竭呼吸道呼吸道感染感染 互为影响互为影响营养治疗可促进疾病的好转或痊愈营养治疗可促进疾病的好转或痊愈 概概述述慢性阻塞性肺病（COPD）COPD定义与流行病学COPD合并营养不良的评价方法COPD营养不良的发生机制COPD的营养支持治疗COPD定义 由气道反复接触有害气体或有害颗粒所引发的气道异常炎症

2、性疾病 气流受限不完全可逆，呈进行性发展 起初累及肺，但最终会产生全身症状营养不良营养不良 . Celii BR, et al . ATS/ERS Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD. 2004 COPD具有高发病率、高住院率、高死亡率特点1 COPD已成为人类第四大死亡病因2 营养不良是COPD重要而常见的并发症，其与COPD患 者生活质量、死亡率密切相关3 中国40岁以上人群的COPD的发病率为8.2%4 因呼吸衰竭死亡的患者绝大多数是COPD51.Landbo C ,et al. Am J Res

3、pir Crit Care Med ,1999 ,160:1856-18612. The world health report 2004 - changing history. 124-5 3. Celii BR, et al . Eur Respir J, 2004,23(2):932-946 4 施焕中，主编。慢性阻塞性肺病。2006 5 Celii BR, et al . ATS/ERS Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD. 2004 研究背景研究背景COPD流行病学 (Epidemiology

4、 )研究现状（1） 二十世纪80年代 主要对COPD的人体测量及营养状况对COPD预后的影响1 二十世纪90年代 集中于对COPD能量代谢的测定和研究2 1。徐卫国，邓伟吾。 COPD的营养评价. 1993 2。罗勇，徐卫国。COPD能量代谢与营养支持。1998 研究背景研究背景 二十一世纪（近年来） 着重于对COPD营养支持效果的研究 有学者发现常规的营养支持对COPD的疗效并不肯定即“无反应”（non-response)1 我国在该领域研究的起步较欧美发达国家 相对晚5-10年2研究现状（2）1.Ferreire IV,et al.Nutritional support for indiv

5、iduals with COPD. Chest. 2000 2. 徐卫国，罗勇等。COPD能量代谢研究进展。2006 研究背景研究背景1. 何权瀛 共抗COPD报告 Data on file.20064,2007,12041203,0006,0009,00012,00015,000Cost of out-patientsservices & urgent careCost of hospitalizationPharmaceuticalcost COPD Introduction4,2007,12041203,0006,0009,00012,00015,000Total directmedic

6、al cost中国城镇COPD患者年人均直接医疗费用约11,700元1 RMB 11, 700 per capita estimates of direct medical cost for COPD patients in urban areas of China11,700 COPD与营养不良 (COPD with malnutrition) COPD患者的营养状况与其活动能力、生命质量、死亡率和预后都密切相关1 欧美：BMI21kg/m2; 亚洲：BMI18.5 kg/m2 The Exercise capacity,quality of life,mortality and progn

7、osis is significantly related to nutritional status in COPD patients.营养不良营养不良 COPD with malnutrition 1. Celii BR ,et al. Eur Respir J, 2004;23:932-46 COPD营养不良的高发生率（Malnutrition）气流阻塞程度 轻 Vs 重1Airflow limitation: Mild or Severe门诊患者 Vs 住院患者 2Patients : Outpatient or Hospitalization 慢性支气管炎 Vs 阻塞性肺气肿3Dis

8、ease: Chronic bronchitis or obstructive emphysema COPD with malnutrition 1. Mohsenin V, et al. Eur Respir J Suppl. 1989;7: 663s-5s.2. Hunter AM, et al. Am Rev Respir Dis. 1981;124:376-81.3.Openbrier DR, et al.Chest. 1983 Jan;83(1):17-22. COPD合并营养不良发生率 25%的COPD门诊病人存在营养不良 50%的COPD住院病人明显营养不良 60%的COPD危重

9、病人伴有营养不良膳食调查Dietary investigation人体测量Anthropometric measures生化检查Biochemistry examinations肌代谢Muscle metabolism免疫学检查Immunological examinations多参数联合评价Assessment with multiple parameters身体构成评估Body composition evaluation Methods of EvaluationCOPD合并营养不良评价方法膳食调查 Dietary investigation分别计算习惯饮食与发病时的营养素摄入量人体测量

10、 Anthropometric measures 体重、身高和BMI Body weight，height and BMIBMI：反映蛋白质-热量营养不良及肥胖症的一项指标IBW%90%营养不良 Methods of Evaluation肱三头肌皮褶厚度（TSF）上臂围（AC）上臂肌围（AMC）上臂肌面积（AMA） Methods of Evaluation 2005 Charles H. Halsted生化检查 Biochemistry examinations内脏蛋白：白蛋白（Alb）、前白蛋白（Palb）、转铁蛋白（TRF）等氮平衡：直接或间接测定尿素氮 （BUN）血浆游离氨基酸谱：必需

11、氨基酸（EAA），非必需氨基酸（NEAA）血浆游离脂肪酸谱：饱和脂肪酸（SFA），不饱和脂肪酸（NSFA） Methods of Evaluation肌代谢 Muscle metabolism 24h尿肌酐测定(24h-Urine Cr)：评估肌肉群和无脂群 血清肌酐(Serum Cr):反映骨骼肌群的指标 尿3-甲基组氨酸（3-MH）：评价肌肉分解与合成代谢率免疫学检查 Immunological examinations 细胞免疫 cell-mediated immunity总淋巴细胞计数 (TLC), T 细胞亚群测定（CD3+,CD4+, CD4 /CD8, Th1,Th2）皮肤迟发性

12、超敏反应（SDH） 体液免疫 humoral immunity IgG, IgA, IgE, IgM, IgD Methods of Evaluation Methods of EvaluationCOPD营养不良的发生机制 机体能量消耗增加 胃肠道消化吸收功能障碍 营养物质摄入减少 机体分解代谢增加合成与消耗 分解与代谢 机体能量消耗增加 Energy expenditure increased 气道阻力增加 Higher airway resistance 肺有效顺应性降低 Declined effective lung compliance 肺过度充气，膈肌收缩效率降低 Over-aer

13、ated, poor efficacy of diaphragmatic muscle contraction 呼吸耗能增加： 甚至10倍于正常人kcal/d Energy expenditure increasing during respiratory activities Pathogenesis胃肠道消化吸收功能障碍 Absorptive dysfunction长期缺氧、高碳酸血症 Hypoxia & Hypercapnia心功能不全 Cardiac insufficiency胃肠道淤血 Gastro-intestinal congestion广谱抗生素的使用，导致菌群失调broad-

14、spectrum antibiotics lead to dysbacteria Pathogenesis营养物质摄入减少 Less dietary intake心肺功能衰竭Cardiopulmonary failure进食活动受限 diet taking limitation抗生素、茶碱等药物对胃粘膜的刺激Antibiotics and theophylline irritate gastric mucosa Pathogenesis机体分解代谢增加 Catabolism accelerated 感染Infection细菌毒素Bacteriotoxin炎性介质Inflammatory med

15、iators缺氧Hypoxia焦虑、恐惧Anxiety & Phobia大量排痰 氮丢失Sputum production Nitrogen loss Pathogenesis营养不良对COPD的影响 对呼吸肌和通气功能的损害 对肺防御和免疫功能的损害 对疾病预后的影响 营养不良 (malnutrition)气流阻塞程度加重肺功能下降Exacerbated airflow limitation leads to lung function decline呼吸肌肌力和耐力降低呼吸衰竭Reduction in respiratory muscle strength and endurance ca

16、use respiratory failure伴有免疫功能低下 易致感染Impaired immune function induces pulmonary infection Adverse EffectsCOPD能量代谢的特点静息能量消耗（Resting energy expenditure, REE)COPD 患者的REE较正常人高15-20 1 COPD加重期热能摄入，REE；稳定期热量摄入 ，REE2 COPD患者的REE/Wt显著上升2 Energy metabolism1.Schols AM, Soeters PB, Mostert R, et al. Am Rev Respir

17、 Dis. 1991;143:1248-522.罗勇，徐卫国，杨玲，等。中国临床康复.2003;7:2186-8REE is 15% to 20% above normal in patients with COPD. Calorie intake decreased but the level of REE elevated in AECOPD patients. REE/Wt in COPD patients increases.食物特殊动力作用 (Diet-induced thermogenesis, DIT)DIT使COPD患者产生更多的CO2，增加了呼吸肌负荷1DIT使COPD患者能

18、量消耗增多，加重了营养不良Owing to more CO2 production, DIT is a burden for respiratory muscles.DIT leads to more energy expenditure, and the malnutrition of COPD patients is exacerbated. Energy metabolism1.Hugli O, Frascarolo P, Schutz Y, et al.Am Rev Respir Dis.1993; 148: 1479-832. 罗勇，杨玲，徐卫国，等。中国医师杂志。2003;5: 1

19、026-73. Dore MF, Laaban JP, Orvoen-Frija E,et al. Am Respir Crit Care Med. 1997; 155: 1535-40体力活动的能量消耗 （The thermic effect of exercise, TEE）COPD患者的TEE明显增高1以活动时能量消耗增加为主2可能与外周肌肉工作效率下降，做功增加，消耗更多能量有关2The level of TEE in COPD patients is much higher than normal.Energy expenditure increases with the major

20、ity of activity consumption.Possibly it is related to breakdown of exercise capacity of pherphery muscles. Energy metabolism1. Baarends EM, Schols AM, Pannemans DM,et al. Am Respir Crit Care Med. 1997;155: 549-5542. Baarends EM, Schols AM, Akkermans MA.Thorax.1997;52:981-6 COPD能量代谢的机制肿瘤坏死因子（tumor ne

21、crosis factor , TNF ）营养不良组的TNF- 较高1Higher level of TNF in malnutrition subjects 增加脂肪和蛋白质的分解代谢2Lipid and protein metabolism increased 与REE高度相关3Highly correlated to resting energy expenditure(REE) Energy metabolism1.徐卫国，罗勇，姚迪，等。 中国实用内科杂志，1999, 22: 654-552.Schols A, Buurman WA, Staal AJ, et al.Thora, 1

22、9963.徐卫国，罗勇, 董欢霁，等。上海第二医科大学学报，2005, 25: 1054-56解痉平喘药物（Bronchodilators）用药后气道阻力明显降低，但却增加了氧耗1 Bronchus is dilated while oxygen consumption increases.2-受体激动剂和茶碱药物的联合应用，增加了能量消耗 2-receptor agonist and theophylline boost greater energy expenditure. Energy metabolism1.罗勇，徐卫国。国外医学呼吸系统分册，1999；19：165-7 2. Kara

23、kas S, et al. International Journal of Clinical Practice. 2005;59:1167-70 瘦素 (Leptin)由脂肪细胞分泌，对控制摄食和能量消耗起着重要作用Leptin is a protein mainly secreted by adipocytes，and its major function is its regulating role in diet intake and energy expenditure. 近年研究发现，Leptin与BMI高度相关1Recent studies have provided evide

24、nce for a link between leptin and BMI. COPD患者的Leptin水平与sTNF-R55相关，REE与sTNF-R55显著正相关2,3The level of leptin in emphysematous COPD patients is proved to be related to that of sTNF-R55, which is closely positive correlated to REE. Energy metabolism1.Karakas S, et al. International Journal of Clinical Pr

25、actice. 2005;59:1167-70 2.Schols A, Buurman WA,et al. Thorax. 1996; 51:819243.Schols, A, Creutzberg, E,et al. Am J Respir Crit Care Med.1999.160,1220-6 营养支持的原则 营养支持的临床应用 营养治疗的注意事项 COPD的营养支持适用于其他肺部疾病COPD的营养支持治疗 急性加重期 ：重视能量和蛋白质的需求目的减轻呼吸肌负荷 缓解期 ：平衡膳食的良好饮食习惯目的改善远期的生活质量营养支持的原则 急性加重期： 二高一低 高热量 高脂肪 低碳水化合物

26、缓解期： 食物种类的选择 补充优质蛋白 多选新鲜蔬果 控制淀粉，糖的摄入 了解润肺、益肺的食物 选择合理的营养支持途径 肠内营养首选 监测和防治并发症 副反应的监测 及时对症支持 配合其他治疗 改善通气，家庭氧疗 控制感染，合理用药 康复训练小 结 营养不良是COPD独立的预后因子 COPD合并营养不良的原因是能量摄入和消耗的负平衡所致 COPD急性加重期和缓解期的营养支持各有特点 在营养支持中应注意监测并发症的发生 COPD营养代谢的系列研究 饮食中营养素摄入量调查 营养不良评价指标与方法测定 能量消耗代谢研究 营养支持的临床观察 营养状态与呼吸功能,免疫功能,炎性介质,蛋白质.糖.脂 类代

27、谢,内分泌激素等相关性研究 人体组成的分子生物学研究 Progress in recent years2005 56例 COPD饮食调查 31例 COPD营养与呼吸肌力 35例 COPD营养与TNF-1997年 53例 COPD营养与免疫功能COPD营养与脂类代谢 COPD营养与甲状腺功能 45例 COPD游离脂肪酸谱COPD营养与胰岛素COPD营养与呼吸衰竭 1995年17例 COPD氨基酸谱分析20002000年年2002年30例32例59例Arg对COPD的代谢支持COPD脂群与祛脂群比较Gln对COPD的代谢支持38例 COPD、REE与TNF-的相关性2004年33例 COPD营养与

28、REE 23例 COPD食物生热效应研究进展 研究方法与内容研究方法与内容营养素摄入的调查 19951997年，对COPD患者营养摄入情况做了系统的研究。通过膳食调查和营养素的测定，发现患者的热量摄入虽超过标准供应量，却仍然普遍存在营养不良。营养素摄入的调查营养素摄入的调查 COPD患者每日膳食中营养素占RDA%（1997年56例）1.徐卫国，邓韦吾。COPD饮食营养的研究，1998*Compare with the controls: P0.05 or P0.01；#Between in and out patients: P0.05 患者的热量摄入超过标准供应量，但蛋白质、锌元素等严重匮乏

29、患者的热量摄入超过标准供应量，但蛋白质、锌元素等严重匮乏营养素摄入的调查营养素摄入的调查 COPD患者每日膳食中营养素占RDA的百分值Comparison of Daily dietary intake with RDA in COPD patients 1.徐卫国，姚迪，罗勇, 等。 中国老年学杂志，2000, 20: 9-11*Compare with the controls: P0.05 or P0.01；#Between in and out patients: P0.05 or P0.01； Progress in recent years营养状况的评价 营养不良可进一步分为中度和

30、重度营养不良。评价营养状况的常用方法包括身体组成评价法（BCA）和主观全面评价法(SGA)。通过比较，发现后者可作为筛选和评价营养不良的简易方法。 营养状况的评价营养状况的评价 主观全面评价法(SGA) 体重变化 膳食变化 胃肠道症状 应激反应 活动能力 肌肉消耗 肱三头肌皮褶厚度 踝水肿 身体组成评价法（BCA） 体重变化 肱三头肌皮褶厚度 上臂肌围 尿肌酐身高指数 血清白蛋白 血清前白蛋白 淋巴细胞总数 营养状况的评价营养状况的评价 SGASGA相关性好，操作简易，可作为相关性好，操作简易，可作为COPDCOPD的初筛评价方法的初筛评价方法运用SGA对COPD患者营养状况的评价（1997年

31、，53例） 营养状况的评价营养状况的评价 营养状态相关性研究 COPD合并营养不良的机制尚不清晰。通过研究患者的膳食情况、蛋白质、脂类代谢、呼吸功能、免疫功能、炎性介质及内分泌激素等相关指标，发现患者的营养状态与诸多因素有关。 营养状状态相关性研究营养状状态相关性研究 COPD血清氨基酸谱分析（1995年17例）某些氨基酸某些氨基酸(Leu, Val, Arg, Gln, His)(Leu, Val, Arg, Gln, His)在感染期时在感染期时 营养状状态相关性研究营养状状态相关性研究 * * * * * * * * * * * * * * *徐卫国，姚迪，罗勇, 等。 老年COPD营养

32、与脂类代谢的变化。2000Compare with the controls: P0.05 or P0.01；COPD患者游离脂肪酸谱分析（1997年53例）总游离脂肪酸明显下降，高度不饱和脂肪酸下降更为显著总游离脂肪酸明显下降，高度不饱和脂肪酸下降更为显著 营养状状态相关性研究营养状状态相关性研究 COPD患者游离脂肪酸谱分析Analysis of Blood Free Fatty Acids in COPD patients 1.徐卫国，姚迪，罗勇, 等。 中国老年学杂志，2000, 20: 9-11Compare with the controls: P0.05 or P0.01； Pr

33、ogress in recent yearsCOPD血脂测定值的比较（1997年53例）与正常对照组相比，血脂指标随与正常对照组相比，血脂指标随COPDCOPD营养状况的恶化显著下降营养状况的恶化显著下降徐卫国，姚迪，罗勇, 等。 老年COPD营养与脂类代谢的变化。2000 营养状状态相关性研究营养状状态相关性研究 NSP0.05P0.05P0.05P0.05COPD营养状态对呼吸肌力的影响（1997年31例）营养不良可致呼吸肌力量下降，与呼吸衰竭的发生密切相关营养不良可致呼吸肌力量下降，与呼吸衰竭的发生密切相关 营养状状态相关性研究营养状状态相关性研究 不同营养状况COPD患者TNF-的测定

34、（1997年35例）Stable stage AE stage TNF-(ng/L)Stable stage, 71.3营养状态与营养状态与TNF-TNF-有关，有关， TNF-TNF-可致病情加重及营养状态恶化可致病情加重及营养状态恶化 营养状状态相关性研究营养状状态相关性研究 AECOPD营养状态对免疫功能的影响（1997年53例） 营养状状态相关性研究营养状状态相关性研究 *P0.05，*P0.01 vs B and C； a P0.05，b P0.01 vs B； a P0.05，b P0.01 vs C；营养状况影响到营养状况影响到AECOPDAECOPD的细胞免疫功能，随营养不良的

35、加重而恶化的细胞免疫功能，随营养不良的加重而恶化AECOPD营养状态对免疫功能的影响（1997年53例）Normo- nourishedModerately undernourished Severely undernourished 营养状状态相关性研究营养状状态相关性研究 营养状况影响到营养状况影响到AECOPDAECOPD的细胞免疫功能，随营养不良的加重而恶化的细胞免疫功能，随营养不良的加重而恶化餐时血氧饱和度下降对热量摄入的影响（2004年51例）餐后餐后SpOSpO2 2下降幅度直接影响到能量摄入的效率下降幅度直接影响到能量摄入的效率 董欢霁，徐卫国, 等。COPD患者营养与餐后低氧

36、的关系。2006 营养状状态相关性研究营养状状态相关性研究 能量代谢的研究 营养不良的根本原因是热能消耗和摄入失衡所致。通过对静息能量消耗（REE）、基础能量消耗（BEE）和食物生热效应的测定，旨在进一步探讨COPD患者能量消耗异常的机制，并为营养代谢和支持提供更有效的临床依据。 能量代谢的研究能量代谢的研究 食物生热效应的研究 （2000年23例）罗勇，杨玲，徐卫国，等。 COPD患者食物生热效应的研究，200328%COPDCOPD患者进食患者进食2 2小时后的能量消耗明显增加小时后的能量消耗明显增加, ,提示食物生提示食物生热效应的显著增加热效应的显著增加 能量代谢的研究能量代谢的研究

37、不同营养状况COPD患者与对照组REE的比较（2002年33例）P0.05P0.01韩锋锋，夏韶民，罗勇，等。COPD静息能量消耗与体重指数的关系.2002 COPDCOPD患者合并营养不良时静息能量消耗（患者合并营养不良时静息能量消耗（REEREE）绝对值不增加）绝对值不增加 能量代谢的研究能量代谢的研究 不同营养状况COPD与对照组REE/Wt的比较 （2002年33例）营养不良的营养不良的COPDCOPD患者患者REEREE相对值增加相对值增加韩锋锋，夏韶民，罗勇，等。COPD静息能量消耗与体重指数的关系.2002 能量代谢的研究能量代谢的研究 REE/Wt与TNF-的趋势变化REE/W

38、t与TNF-的趋势变化 Correlation between REE/Wt and TNF- Correlation between REE/Wt and TNF-020406080100120140160180200101520253035404550REE/Wt(kcal/kg)TNF-(pg/ml)徐卫国，罗勇，董欢霁，等。COPD患者静息能量消耗与TNF-的相关性研究，2005COPD患者REE/Wt与TNF-的相关性研究（2005年38例）COPDCOPD患者营养不良时患者营养不良时TNF-TNF-异常增高，且与异常增高，且与REE/WtREE/Wt相关相关 能量代谢的研究能量代谢

39、的研究 营养支持的临床观察 有效的营养干预可逆转COPD预后。但是部分患者对常规的营养支持“无反应”。对患者进行选择性的营养支持（如Gln、Arg、BCAA）被认为具有免疫增强和调理作用，为制定难制性营养不良有一定的借鉴。 营养支持的临床观察营养支持的临床观察 精氨酸（精氨酸（ArgArg）营养支持前后营养参数比较）营养支持前后营养参数比较（20022002年年3030例）例） COPDCOPD患者得到患者得到ArgArg营养支持治疗后各项营养指标得到显著改善营养支持治疗后各项营养指标得到显著改善 营养支持的临床观察营养支持的临床观察 Gln营养支持前后COPD患者的人体测量Items Gln

40、 group（n=14） Controls（n=18） Before After Before AfterWt(Kg) 497 507 539 5310IBW（%） 827 827 8412 8411TSF(mm) 6.31.8 8.71.6ac 6.21.2 7.31.3Alb (g/L) 354 352 355 363PAlb(g/L) 0.150.04 0.230.05bc 0.170.06 0.220.08aTRF(g/L) 2.380.69 2.580.75a 1.950.80 2.440.74aCHI（%） 6411 737a 7022 786aFM(Kg) 8.12.8 11.8

41、3.6ac 9.86.0 10.95.4FFM(Kg) 437 405 427 419REE(Kcal) 1477240 1383142a 1411253 1448187REE/Wt(Kcal/d)31 527 6a 27 7 29 6 Within the groups: Before Vs after a P0.05，b P0.01；Between the groups: after nutritional support c P0.05；1.徐卫国，罗勇，杨玲，等。中国临床营养杂志，2003；11（4）：274-7 Progress in recent years营养支持对稳定期COPD

42、患者有效性的Meta分析An meta-analysis of the efficacy of nutritional support in stable COPD patients Progress in recent years营养支持对稳定期COPD患者有效性的Meta分析An meta-analysis of the efficacy of nutritional support in stable COPD patients Progress in recent yearsCOPD大鼠骨骼肌泛素系统基因表达和蛋白表达显著增强提示骨骼肌蛋白降解明显增加 研究进展研究进展体格检查体格检查

43、问卷调查问卷调查社区人口调查社区人口调查新华医院、第一人民医院新华医院、第一人民医院技术指导、培训技术指导、培训社区卫生服务中心社区卫生服务中心入选人群入选人群肺功能检测肺功能检测确定确定COPDCOPD宣传教育宣传教育普及知识普及知识COPDCOPD分级分级制定社区处方制定社区处方数据处理数据处理统计分析统计分析结论结论推广应用推广应用3个月个月随访一次随访一次 技技 术术 路路 线线Summary (1) COPD是常见的慢性呼吸系统疾病，合并营养不良的发病率很高；COPD is a common disease with a high morbidity of malnutrition.

44、 营养不良使COPD患者呼吸肌力下降，免疫功能受损；Malnutrition leads to respiratory muscle weakness and impairs immune function. SummarySummary (2) COPD患者的能量消耗高于正常人，可能与炎症介质的释放有关；Elevated energy expenditure might be related to the release of inflammatory mediators. 能量代谢的异常显著影响了COPD营养支持的效果；Nutritional support is significantl

45、y hindered by abnormal energy metabolism in patients with COPD. Summary急性呼吸窘迫综合征(ARDS)ARDS定义ARDS的高代谢特点ARDS的能量需要ARDS的营养治疗措施ARDS定义 概念：指肺内外各种严重疾病引起的失控的全身炎症反应，导致急性、进行性呼吸衰竭 病理生理特点：肺顺应性降低、肺内分流增加、通气/血流比例失调 临床表现：呼吸窘迫，顽固性低氧血症ARDS的高代谢特点应激反应应激反应ARDS的能量需要 总的能量消耗（TEE） 基础能量消耗（BEE） 进食、寒战的产热 活动 应激反应消耗的能量 TEE=应激指数*B

46、EE，其中应激指数在1.42.0之间 总和总和TEEARDS的营养治疗措施 营养组成和支持途径 合理的营养组成比例：高蛋白质、高脂肪、高碳水化和物 全胃肠道外营养（TPN）应用指征：胃肠道功能紊乱 特殊营养素的补充 谷氨酰胺 精氨酸 -3脂肪酸 小结 ARDS的病情进展迅速，在治疗和处理各种并发症的同时，应注意纠正营养不良 营养支持时须考虑ARDS高代谢状态的特点，提供适当的营养素满足危重患者的高代谢需求 提供添加免疫营养素的营养支持可能更好地促进ARDS病情的稳定和恢复 机械通气机械通气的应用范围机械通气患者的营养支持营养治疗与撤机机械通气的应用范围 肺部疾病：COPD、ARDS、支气管哮喘

47、、间质性肺病、肺炎、肺栓塞等 脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药物中毒等所致的中枢性呼吸衰竭 严重的胸部疾患或呼吸肌无力 心肺复苏机械通气患者的营养支持 目的：为机体提供足够的能量 方法： 胃肠道 首选！ 全胃肠道外营养法（TPN） 营养物质的配比原则：氮平衡的测定摄入过多？ 碳水化合物过多增加通气负担 蛋白质过多增加呼吸负荷 脂肪过多通气/血流比例失调摄入过少？ 无法满足机体的能量消耗 营养支持的效果 改善氮潴留，促进蛋白质合成 增加肌肉尤其是呼吸肌的重量增强呼吸肌功能，改善全身营养状态营养治疗与撤机 撤机条件 具备呼吸驱动力 呼吸功能贮备足够营养不良是导致呼吸肌无力的重要因素！撤机成败？

48、撤机成败？小结 机械通气患者的营养状况直接影响呼吸功能的恢复和撤机决策的把握 营养支持的目标是增加肌肉尤其是呼吸肌本身质量 注意在营养支持中控制总能量的摄入 病历讨论 （ 简要病史） 患者，男性，78岁 COPD史20年，吸烟史40余年。 查体：身高165cm，体重48kg(BMI17.6kg/m2 )。桶状胸，双肺听诊呼吸音粗，未及明显啰音，HR80次/分，律齐，瓣膜区未及明显杂音。 实验室检查（1） 生化指标：白蛋白（Alb）32g/L ；前白蛋白（Palb）262mg/L ；转铁蛋白（TRF）1.49g/L；24h尿肌酐（Ucr）0.93 血气： PO2 8.14kPa，PCO2 8.6

49、5Kpa， SaO2 95%； 实验室指标（2） 肺功能：FEV1 0.98L，占预计值42%， FVC1.89L， FEV1/FVC 65% X-ray：肺纹理增粗，两肺透亮度增高，肺气肿 心功能等其他检查：未见病理性改变临床诊断 COPD III级（稳定期） 蛋白质-能量型营养不良 治疗方案 原则：饮食、综合治疗 具体措施： 合理补充优质蛋白（瘦肉、鱼、大豆等） 适当减少碳水化合物（糖、淀粉等）的摄入比例 脂肪摄入的选择，多食不饱和脂肪酸（烹调植物油，海水鱼等） 康复锻炼，提高营养物质利用率 营养不良是许多呼吸系统疾病的常见合并症 营养支持是疾病综合治疗的一部分 营养支持可改善疾病与营养不良之间的恶性循环 个体化治疗，供需平衡，改善预后总结 掌握部分 慢性阻塞性肺病患者营养支持的原则 机械通气患者营养治疗的特点学习重点（1）学习学习目目标标学习重点（2） 熟悉环节 营养不良对慢性阻塞性肺病的影响 急性呼吸窘迫综合征的能量需要-消耗平衡学习学习目目标标学习重点（3） 了解内容 慢性阻塞性肺病、急性呼吸窘迫综合征、机械通气患者营养不良的发生机制 营养支持在各种呼吸系统疾病中的临床应用学习学习目目标标