儿童反复呼吸道感染诊治课件.ppt

1、2儿童反复呼吸道感染定义儿童反复呼吸道感染定义1儿童反复呼吸道感染负担儿童反复呼吸道感染负担2儿童反复呼吸道生理特点儿童反复呼吸道生理特点3儿童反复呼吸道感染病因儿童反复呼吸道感染病因4儿童反复呼吸道感染诊治儿童反复呼吸道感染诊治5儿童反复呼吸道感染预防儿童反复呼吸道感染预防63 反复呼吸道感染指反复呼吸道感染指1 1年以内发生上、下呼吸道感染的年以内发生上、下呼吸道感染的次数频繁，超出正常范围次数频繁，超出正常范围年龄（岁）年龄（岁） 上呼吸道感染上呼吸道感染（次（次/ /年）年）下呼吸道感染（次下呼吸道感染（次/ /年）年）反复气管支气管炎反复气管支气管炎反复肺炎反复肺炎0 02 27 7

2、3 32 25 56 62 22 214145 52 22 2反复呼吸道感染判断条件反复呼吸道感染判断条件中华医学会儿科学分会呼吸学组中华医学会儿科学分会呼吸学组. .中华儿科杂志中华儿科杂志.2021, 46(2):108-110.2021, 46(2):108-110 反复呼吸道感染不是一个独立疾病，而是一个临床现象。反复呼吸道感染不是一个独立疾病，而是一个临床现象。41 1、反复上呼吸道感染两次感染间隔时间至少、反复上呼吸道感染两次感染间隔时间至少 7 d 7 d 以上；以上；2 2、假设上呼吸道感染次数不够，可以将上下呼吸感染次数、假设上呼吸道感染次数不够，可以将上下呼吸感染次数相加，

3、反之那么不能；但假设反复感染是以下呼吸道为主，相加，反之那么不能；但假设反复感染是以下呼吸道为主，那么应定义为反复下呼吸道感染；那么应定义为反复下呼吸道感染；3 3、确定次数须连续观察、确定次数须连续观察1 1年；年；4 4、反复肺炎指、反复肺炎指1 1年内反复患肺炎年内反复患肺炎22次，肺炎须由肺部征次，肺炎须由肺部征和影像学证实，两次肺炎诊断期间肺炎体征和影像学改和影像学证实，两次肺炎诊断期间肺炎体征和影像学改变应完全消失。变应完全消失。5 在开展中国家，因在开展中国家，因 急性呼吸道感染急性呼吸道感染 就诊占到所有就就诊占到所有就诊原因诊原因30%30%，儿童住院患者中，儿童住院患者中

4、25% 25% 的病因为的病因为 急性呼吸道感染急性呼吸道感染1 1卫生部卫生部20212021年年? ?中国妇幼卫生事业开展报告中国妇幼卫生事业开展报告? ?：肺炎是中：肺炎是中国国5 5以以下儿童主要死因的第二位下儿童主要死因的第二位2 220212021年，中国年，中国5 5岁以下儿岁以下儿 童死亡总数童死亡总数25.825.8万，致死的首万，致死的首位病因是位病因是早产并发症早产并发症4.14.1万，万，15.8%15.8%，新生儿窒息及产伤，新生儿窒息及产伤3.93.9万，万，15.3%15.3%，其次是肺炎，其次是肺炎3.53.5万，占万，占13.5%13.5%1. File TM

5、. Semin Respir Infect, 2000, 15(3):184-94.2.?中国妇幼卫生事业开展报告中国妇幼卫生事业开展报告?, 2021.：61. NICE clinical guideline 69. Respiratory tract infections- antibiotic prescribing. 2021.英国国家卫生与临床优化研究所英国国家卫生与临床优化研究所NICENICE指南指出指南指出1 1：因呼吸道感染而使用的抗生素占到全部抗生素处方原因的因呼吸道感染而使用的抗生素占到全部抗生素处方原因的60%60%每年因急性咳嗽处方的抗生素超过了每年因急性咳嗽处方的抗

6、生素超过了15001500万英镑万英镑滥用例如不必要或无指征时使用和滥用例如不必要或无指征时使用和/ /或误用例如不正确的或误用例如不正确的抗生素；剂量和抗生素；剂量和/ /或疗程不当抗生素导致抗生素耐药或疗程不当抗生素导致抗生素耐药社会经济负担旷课，花费社会经济负担旷课，花费77Fight Pneumonia, Save a Child.November 12th.8r呼吸系统由肺外呼吸道和肺两大局部组呼吸系统由肺外呼吸道和肺两大局部组成：成：r呼吸道包括鼻、咽、喉、气管、主支气呼吸道包括鼻、咽、喉、气管、主支气管和肺内各级支气管管和肺内各级支气管r上、下呼吸道上、下呼吸道( (环状软骨环状

7、软骨) )：r鼻、咽、喉称为上呼吸道鼻、咽、喉称为上呼吸道r气管、主支气管和肺内各级支气管合称气管、主支气管和肺内各级支气管合称下呼吸道下呼吸道r功能特点功能特点r吐故纳新工作多吐故纳新工作多 r防御先锋压力大防御先锋压力大下呼吸道气管左右支气管 肺上呼吸道 鼻腔 咽喉9r引起呼吸道感染病原体大多为自然引起呼吸道感染病原体大多为自然界中广泛存在的多种类型细菌、病界中广泛存在的多种类型细菌、病毒，同时安康人群亦可携带毒，同时安康人群亦可携带r主要通过喷嚏和飞沫传播，或经污主要通过喷嚏和飞沫传播，或经污染手和用具传播染手和用具传播r是否发病？决定于正邪博弈的实力是否发病？决定于正邪博弈的实力10r

8、80%80%的的呼吸道感染呼吸道感染由由病毒引起病毒引起1 1r常见的引起常见的引起呼吸道感染呼吸道感染的的病毒为病毒为鼻病毒鼻病毒、呼吸道合胞病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒和流感腺病毒和流感病毒病毒r病毒性病毒性呼吸道感染呼吸道感染经常经常合并合并/ /继发细菌感染继发细菌感染r多种多种细菌细菌都都与与呼吸道感染呼吸道感染有有关关肺炎链球菌卡他莫拉菌流感嗜血杆菌化脓性链球菌金黄色葡萄球菌支原体肺炎衣原体军团菌1.Hara M, et al. Pediatr Infect Dis J. 2021. 33(7):687-92.11病原体病原体中性粒细胞自然杀伤细胞产生NO吞噬作用细胞因子分泌吞噬作

9、用吞噬作用树突状细胞APCAPC浆细胞活化成熟活化分化细胞因子分泌 (IFN-)细胞因子分泌 (IL-4)抗体分泌PAMPs成熟B细胞固有适应性APC成熟巨噬细胞PRRT细胞TH0T细胞TH2TH1Treg细胞因子分泌 (IL-10)12r新生儿和幼儿的新生儿和幼儿的T T细胞应答偏向于细胞应答偏向于Th2Th2应答应答1,21,2r对细胞内的细菌和病毒的适应性应答由对细胞内的细菌和病毒的适应性应答由Th1Th1细胞驱动细胞驱动rTh2Th2细胞由细胞外病原体诱导，包括蠕虫和寄生虫，而且细胞由细胞外病原体诱导，包括蠕虫和寄生虫，而且与过敏的形成密切相关与过敏的形成密切相关r在在5 56 6岁以

10、前，体液免疫和细胞免疫未完全成熟岁以前，体液免疫和细胞免疫未完全成熟3 3r免疫记忆需要暴露在病原体免疫记忆需要暴露在病原体/ /免疫作用下才能正常发育免疫作用下才能正常发育rT T辅助细胞可调节适应性免疫应答，辅助细胞可调节适应性免疫应答，Th1Th1和和Th2Th2细胞的平衡细胞的平衡对获得最正确免疫功能至关重要对获得最正确免疫功能至关重要1. Wegmann TG et al. Immunol Today. 1993, 14(7):353-6.2. McGeady SJ. Pediatrics. 2004, 113(4 Suppl):1107-13.3. Wheeler JG. Pedi

11、atr Infect Dis J. 1992, 11(4):304-10.13r儿童出现呼吸道感染的风险较大：儿童出现呼吸道感染的风险较大：r社会和环境因素：对呼吸系统病原体的暴露增加社会和环境因素：对呼吸系统病原体的暴露增加家庭，日间托儿所，其他人口密集地区和环境家庭，日间托儿所，其他人口密集地区和环境因素吸烟、污染因素吸烟、污染r免疫系统不成熟或缺陷免疫系统不成熟或缺陷1 1 ：如：如IgAIgA和和/ /或或IgGIgG亚型缺陷、亚型缺陷、尚无免疫记忆尚无免疫记忆r生理和遗传因素生理和遗传因素 例如家族史，过敏例如家族史，过敏/ /特应性特应性r反复下呼吸道感染患儿多数有根底性疾病。反复

12、下呼吸道感染患儿多数有根底性疾病。 1. Sly PD, et al. Curr Opin Allergy Immunol. 2021, 11(2):127-131.14母乳喂养母乳喂养缺缺乏乏/ /减少减少日托日托家家庭人口多，过度拥挤庭人口多，过度拥挤父母吸烟父母吸烟/室室内内/户户外污染外污染早熟、低体重、营养不良早熟、低体重、营养不良过过敏敏/ /特应性特应性上上/ /下气道的解剖下气道的解剖/ /功能改变功能改变15Duffy LC, et al. Pediatrics. 1997, 100(4):E7.OM=中耳炎OM事件的累计发生率月完全母乳喂养6个月完全配方奶粉喂养6个月哺乳和

13、配方奶粉结合喂养6个月母乳喂养和配方奶粉喂养的024个月大婴儿首次出现中耳炎OM的累积百分比16护理不当护理不当人托幼机构起始阶段人托幼机构起始阶段缺乏锻炼缺乏锻炼迁移住地迁移住地被动吸入烟雾被动吸入烟雾环境污染环境污染微量元素缺乏或其他营养成分搭配不合理等因素有关微量元素缺乏或其他营养成分搭配不合理等因素有关局部与鼻咽部慢性病灶有关，如鼻炎、鼻窦炎，扁桃局部与鼻咽部慢性病灶有关，如鼻炎、鼻窦炎，扁桃体肥大、腺样体肥大，慢性扁桃体炎等体肥大、腺样体肥大，慢性扁桃体炎等17营养不良、微量元素及维生素缺乏营养不良、微量元素及维生素缺乏1 1营养不良可引起广泛免疫功能损伤，尤其是细胞营养不良可引起广

14、泛免疫功能损伤，尤其是细胞免疫功能异常，易导致感染；反复感染又可引起营养免疫功能异常，易导致感染；反复感染又可引起营养吸收障碍而加重营养不良，造成恶性循环。吸收障碍而加重营养不良，造成恶性循环。2 2钙能增强气管、支气管纤毛运动，同时又可提高钙能增强气管、支气管纤毛运动，同时又可提高非巨噬细胞的吞噬能力，加强呼吸道防御。非巨噬细胞的吞噬能力，加强呼吸道防御。3 3锌参与体内锌参与体内4040种酶的合成，缺锌可导致核酸、蛋种酶的合成，缺锌可导致核酸、蛋白、糖、脂肪等多种代谢障碍，同时可使免疫器官胸白、糖、脂肪等多种代谢障碍，同时可使免疫器官胸腺、脾脏和全身淋巴器官重量减轻，使腺、脾脏和全身淋巴器

15、官重量减轻，使T T细胞功能下降，细胞功能下降，体液免疫功能受损。体液免疫功能受损。18营养不良、微量元素及维生素缺乏营养不良、微量元素及维生素缺乏4 4铁：铁剂能直接影响淋巴组织的发育和对感染的铁：铁剂能直接影响淋巴组织的发育和对感染的抵抗力。缺铁使特异性免疫功能和非特异性免疫功能抵抗力。缺铁使特异性免疫功能和非特异性免疫功能均有一定程度的损害，故易患反复呼吸道感染。均有一定程度的损害，故易患反复呼吸道感染。5 5铅：除了对神经系统、精神记忆功能、智商及行铅：除了对神经系统、精神记忆功能、智商及行为能力影响外，还能抑制某些免疫细胞的生长或分化，为能力影响外，还能抑制某些免疫细胞的生长或分化，

16、削弱机体抵抗力。削弱机体抵抗力。6 6维生素维生素A A 缺乏时呼吸道黏膜上皮细胞的生长和组缺乏时呼吸道黏膜上皮细胞的生长和组织修复发生障碍，带纤毛的柱状上皮细胞的纤毛消失，织修复发生障碍，带纤毛的柱状上皮细胞的纤毛消失，上皮细胞出现角化，造成呼吸道局部的防御功能低下。上皮细胞出现角化，造成呼吸道局部的防御功能低下。19 反复上呼吸道感染治疗不当反复上呼吸道感染治疗不当向下蔓延所致向下蔓延所致 慢性鼻窦炎慢性鼻窦炎- -支气管炎综合支气管炎综合征征 原发性免疫功能缺陷及气道原发性免疫功能缺陷及气道畸形少数畸形少数20 原发性免疫缺陷病原发性免疫缺陷病：包括原发性抗体缺陷病、细胞免：包括原发性抗

17、体缺陷病、细胞免疫缺陷病、联合免疫缺陷病、补体缺陷病、吞噬功能疫缺陷病、联合免疫缺陷病、补体缺陷病、吞噬功能缺陷病以及其他原发性免疫缺陷病等缺陷病以及其他原发性免疫缺陷病等 先天性肺实质、肺血管发育异常先天性肺实质、肺血管发育异常：先天性肺实质发育：先天性肺实质发育异常的患儿，如肺隔离症、肺囊肿等，易发生反复肺异常的患儿，如肺隔离症、肺囊肿等，易发生反复肺炎或慢性肺炎；肺血管发育异常导致肺淤血或缺血，炎或慢性肺炎；肺血管发育异常导致肺淤血或缺血，易合并感染，引起反复肺炎。易合并感染，引起反复肺炎。 先天性气道发育异常先天性气道发育异常：如气管：如气管- -支气管狭窄、气管支气管狭窄、气管- -

18、支支气管软化、气管气管软化、气管- -支气管桥，这些畸形常引起气道分支气管桥，这些畸形常引起气道分泌物阻塞，反复发生肺炎泌物阻塞，反复发生肺炎21 先天性气道发育异常：如气管先天性气道发育异常：如气管- -支气管狭窄、气管支气管狭窄、气管- -支支气管软化、气管气管软化、气管- -支气管桥，这些畸形常引起气道分支气管桥，这些畸形常引起气道分泌物阻塞，反复发生肺炎泌物阻塞，反复发生肺炎 先天性心脏畸形先天性心脏畸形: :各种先天性心脏病尤其是左向右分各种先天性心脏病尤其是左向右分流型，由于肺部淤血，可引起反复肺炎。流型，由于肺部淤血，可引起反复肺炎。 原发性纤毛运动障碍原发性纤毛运动障碍: :纤

19、毛构造或功能障碍时，由于纤毛构造或功能障碍时，由于呼吸道赫液去除障生物滞留于呼吸道易导致反复肺炎呼吸道赫液去除障生物滞留于呼吸道易导致反复肺炎或慢性肺炎。或慢性肺炎。22r对症治疗是关键对症治疗是关键1 1r充分的液体摄入充分的液体摄入r退热药退热药r按需吸氧按需吸氧r不用物理疗法不用物理疗法危重危重CAP CAP 患儿定期更换体位仍患儿定期更换体位仍是有益的是有益的r抗感染治疗：很少有使用抗菌药物治疗的指征抗感染治疗：很少有使用抗菌药物治疗的指征2 2r链球菌性扁桃体炎链球菌性扁桃体炎r急性中耳炎特别是急性中耳炎特别是6 6 个月个月r鼻窦炎鼻窦炎r可疑可疑/ /确诊的细菌性下呼吸道感染肺炎

20、，气管确诊的细菌性下呼吸道感染肺炎，气管炎炎1. World Health Organization. The management of acute respiratory infections in children. Practical guidelines for outpatient care. 19952. Hersh AL et al. Pediatrics 2021 . 132(6):1146-54. 231.陆权, 等. 中国实用儿科杂志. 2021; 28(9): 680-686.2.Wald ER, et al. Pediatrics. 2021;132(1):e262-

21、80. 3. Shulman ST, et al. Clin Infect Dis. 2021;55(10):1279-82.4. Woodhead M, et al. Eur Respir J 2005; 26: 113811805. Bradley JS, et al. Clin Infect Dis. 2021;53(7):e25-76.6.中华医学会儿科学分会呼吸学组 , 等. 中华儿科杂志 (2021). 51(10): 745-52.7.陈爱欢, 等. 中国实用儿科杂志，2021, 24(6):442-446.24r寻找致病因素并给予相应处理；对鼻咽部慢性病灶，必寻找致病因素并给予

22、相应处理；对鼻咽部慢性病灶，必要时请耳鼻咽喉科协助诊断；要时请耳鼻咽喉科协助诊断； 由于大局部上呼吸道感由于大局部上呼吸道感染系病毒感染，故不应滥用抗菌药物染系病毒感染，故不应滥用抗菌药物r注意营养和饮食习惯以及增强体质方面的指导注意营养和饮食习惯以及增强体质方面的指导r护理恰当护理恰当r养成良好的卫生习惯、预防穿插感染养成良好的卫生习惯、预防穿插感染r必要时给予针对性的免疫调节剂必要时给予针对性的免疫调节剂25r寻找致病因素寻找致病因素并给予相应处理并给予相应处理r注意与支气管哮喘、喘息性支气管炎、复发性痉注意与支气管哮喘、喘息性支气管炎、复发性痉挛性喉炎等鉴别挛性喉炎等鉴别r抗感染药物治疗

23、需根据病原学检测结果和机体的抗感染药物治疗需根据病原学检测结果和机体的免疫状态而定，合理应用抗生素免疫状态而定，合理应用抗生素r对症治疗同反复肺炎对症治疗同反复肺炎2627r耳鼻咽喉科检查耳鼻咽喉科检查: :可发现某些先天发育异常和急、慢可发现某些先天发育异常和急、慢性感染灶性感染灶r病原微生物检测病原微生物检测: :应进展多病原联合检测，以了解致应进展多病原联合检测，以了解致病微生物病微生物r肺部肺部CTCT和气道、血管重建显影和气道、血管重建显影: :可提示支气管扩张、可提示支气管扩张、气道狭窄气道狭窄( (腔内阻塞和管外压迫腔内阻塞和管外压迫) ) 、气道发育畸形、气道发育畸形、肺发育异

24、常、血管压迫等肺发育异常、血管压迫等28r免疫功能测定免疫功能测定: :有助于发现原发、继发免疫缺陷病。有助于发现原发、继发免疫缺陷病。 包包括体液免疫、细胞免疫、补体、吞噬功能等检查，也应括体液免疫、细胞免疫、补体、吞噬功能等检查，也应注意有无顽固湿疹、血小板减少、共济失调、毛细血管注意有无顽固湿疹、血小板减少、共济失调、毛细血管扩张等异常扩张等异常r支气管镜支气管镜( (包括硬质、纤维和电子支气管镜包括硬质、纤维和电子支气管镜) ) 检查检查: :可诊可诊断异物、支气管扩张、气道腔内阻塞和管外压迫、气道断异物、支气管扩张、气道腔内阻塞和管外压迫、气道发育畸形等发育畸形等r肺功能测定肺功能测

25、定: :通气功能测定和必要时进展的支气管激发试通气功能测定和必要时进展的支气管激发试验、支气管舒张试验，有助于鉴别变态反响性下呼吸道验、支气管舒张试验，有助于鉴别变态反响性下呼吸道疾病疾病; ;换气功能和弥散功能测定可利于鉴别某些间质性肺换气功能和弥散功能测定可利于鉴别某些间质性肺疾患疾患2930r寻找病因、针对根底病处理寻找病因、针对根底病处理: :如去除异物、手术切如去除异物、手术切除气管支气管肺畸形、选用针对的免疫调节剂治疗除气管支气管肺畸形、选用针对的免疫调节剂治疗原发性免疫缺陷病原发性免疫缺陷病r抗感染治疗抗感染治疗: :主张基于循证根底上的经历性选择抗主张基于循证根底上的经历性选择

26、抗感染药物和针对病原体检查和药敏试验结果的目标感染药物和针对病原体检查和药敏试验结果的目标性用药。强调高度疑似病毒感染者不滥用抗生素性用药。强调高度疑似病毒感染者不滥用抗生素r对症处理对症处理: :根据不同年龄和病情，正确地选择应用根据不同年龄和病情，正确地选择应用祛痰药物，平喘、镇咳药物，雾化治疗、肺部体位祛痰药物，平喘、镇咳药物，雾化治疗、肺部体位引流和肺部物理治疗等引流和肺部物理治疗等r合理进展疫苗接种合理进展疫苗接种中华医学会儿科学分会呼吸学组中华医学会儿科学分会呼吸学组. .中华儿科杂志中华儿科杂志.2021, 46(2):108-110.2021, 46(2):108-11031r

27、父母的教育父母的教育1 1r卫生是防止感染的最好方法，养成良好的卫生是防止感染的最好方法，养成良好的卫生习惯、预防穿插感染卫生习惯、预防穿插感染r安康均衡的饮食安康均衡的饮食r主动免疫主动免疫2 2 r非特异性免疫调节非特异性免疫调节3 3 Schaad UB, et al. Eur Infect Dis. 2021. 6：1115. Schaad UB, et al. Europ Infect Dis. 2021. 6 (2):111-115.32r患儿管理：如为流感病毒感染，需患儿管理：如为流感病毒感染，需在家或住院隔离在家或住院隔离r密切接触者管理：注意防护，口罩，密切接触者管理：注意防

28、护，口罩，洗手等洗手等r消毒及处置：消毒及处置：室内采用室内采用紫外线照射或用乳酸、食紫外线照射或用乳酸、食醋、中药苍术等熏蒸消毒醋、中药苍术等熏蒸消毒起居室起居室定期通风定期通风，每天开窗通风不，每天开窗通风不少于少于3 3次，每次半小时次，每次半小时3334r有效的主动免疫有效的主动免疫1：最终的目标最终的目标病毒疫苗病毒疫苗2：流感病毒疫苗；流感病毒疫苗；对高危婴幼儿可给予对高危婴幼儿可给予RSVRSV单单克隆抗体克隆抗体 (Palivizumab (Palivizumab等等) )预防治疗预防治疗 细菌疫苗：已有肺炎链球苗疫苗细菌疫苗：已有肺炎链球苗疫苗PVC7PVC7、PVC13PV

29、C13、PPV23PPV23、b b型型 流感嗜血杆菌疫苗、百日咳疫苗等流感嗜血杆菌疫苗、百日咳疫苗等世界卫生组织，WHO常规免疫接种的建议，2021. Greenberg HB, et al. Pediatr Infect Dis J. 2004,23: S25461. 351 1. 接种疫苗2. 拔出导管3. 针对性病原治疗4. 控制抗菌药物使用5. 应用当地资料6. 专家会诊7. 治疗感染，而非污染8. 治疗感染，而非寄植9. 严格掌握万古霉素应用指证10. 及时停用抗菌药物11. 隔离患者12. 遏制医务工作者传播面对面对肺炎链球菌耐药肺炎链球菌耐药的挑战：的挑战：美国美国CDCCDC

30、提出预防抗提出预防抗生素耐药的生素耐药的1212项措施项措施3637r儿童呼吸道感染发病率高，且反复呼吸道感儿童呼吸道感染发病率高，且反复呼吸道感染常见，最重要的原因是小儿机体发育不成染常见，最重要的原因是小儿机体发育不成熟，免疫系统功能相对低下熟，免疫系统功能相对低下r反复上呼吸道感染、反复气管反复上呼吸道感染、反复气管- -支气管炎和支气管炎和反复肺炎的病因常常不同，需积极寻找病因，反复肺炎的病因常常不同，需积极寻找病因，针对根底病处理针对根底病处理r对症治疗是关键，注意抗菌药物的使用指征对症治疗是关键，注意抗菌药物的使用指征r预防是关键：父母教育，主动免疫和非特异预防是关键：父母教育，主动免疫和非特异性免疫调节性免疫调节38封底