获得性肺炎与呼吸机相关性-肺炎诊断和治疗指南版.ppt课件.ppt
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1、中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版) VAP指气管插管或气管切开患者接受机械通气48 h后发生的肺炎。包括 :机械通气撤机、拔管后48 h内 HAP指患者住院期间没有接受有创机械通气、未处于病原感染的潜伏期,而于人院48 h后新发生的肺炎定义一一 定义定义二二 危险因素危险因素1宿主2医疗三 发病机制 HAP和VAP的共同发病机制是病原体到达支气管远端和肺泡,突破宿主的防御机制,从而在肺部繁殖并引起侵袭性损害。VAP特殊性 气管插管破坏气道完整性; 气管插管增加口腔清洁的困难,口咽部定植菌大量繁殖; 气管插管导致患者无法进行有效咳嗽; 气管插管内外表面容易形成
2、生物被膜,被膜脱落,引起小气道阻塞; 镇痛镇静药物,使咳嗽能力受到抑制。四 病原学非免疫缺陷者通常由细菌感染引起五 诊断Add Your Text1 临床诊断标准 胸部x线或CT显示新出现或进展性的浸润影、实变影或磨玻璃影 加上下列3种临床症候中的2种或以上,可建立临床诊断: (1)发热,体温38 C (2)脓性气道分泌物 (3)外周血白细胞计数10109L或25个低倍镜视野,上皮细胞数25:1)、经支气管镜防污染毛刷、支气管肺泡灌洗液、肺组织或无菌体液培养出病原菌,且与临床表现相符。 (2)肺组织标本病理学、细胞病理学或直接镜检见到真菌并有组织损害的相关证据。 3)非典型病原体或病毒的血清I
3、gM抗体、血清特异性IgG抗体滴度呈4倍或4倍以上变化。呼吸道病毒流行期间且有流行病学接触史,呼吸道分泌物相应病毒抗原、核酸检测或病毒培养阳性。3 鉴别诊断 其他感染性疾病累及肺部: (1)系统性感染累及肺:如导管相关性血流感染、感染性心内膜炎,可继发多个肺脓肿; (2)局灶性感染累及肺:如膈下脓肿、肝脓肿。鉴别要点是注重病史询问和体检,寻找肺外感染病灶及针对性进行病原学检查。 易与HAP相混淆的常见非感染性疾病: (1)急性肺血栓栓塞症伴肺梗死; (2)肺不张; (3)急性呼吸窘迫综合征; (4)肺水肿; (5)其他疾病:如肿瘤、支气管扩张、药源性肺病结缔组织病及神经源性发热等。鉴别要点是评
4、估基础疾病的控制情况,同时排除感染性发热的可能。4 实验室检查 标本的采集:包括呼吸道、血液及胸腔积液。 病原学结果的判断方法:包括涂片镜检、微生物培养、病原体抗原检测及高通量测序等分子生物学技术。 感染相关生物标志物:C反应蛋白和降钙素原是临床上最常用的鉴别感染与否的生物标志物。定值 or 感染 建议综合评估以下三方面来判定: (1)宿主情况:免疫状态、基础疾病及目前临床表现等 (2)细菌因素:气道分泌物涂片镜检是否存在白细胞吞噬现象及与培养结果是否一致,分离到的细菌菌落计数 (3)抗菌药物因素:近期抗菌药物的使用情况,针对该病原菌治疗后临床症状是否改善。5 病情严重程度评估目前无统一的标准
5、,本指南建议: HAP患者若符合下列任一项标准,可考虑存在高死亡风险,视为危重症患者:(1)需要气管插管机械通气治疗;(2)感染性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。六六 临床诊疗思路临床诊疗思路第一步第二步第三步第四步确定诊断初步鉴别评估病情可能病原菌及耐药危险采集标本经验治疗48-72小时再评估:1.病原学确定,目标治疗2.临床改善,病原阴性,停药观察;3.病情无改善,病原阳性,调整抗生素;4.病情无改善,病原阴性,再完善病原检测或非感染可能继续监测感染标志物水平评估第三步处理结果,确定后续方案七 治疗 HAPVAP的治疗包括抗感染治疗、呼吸支持技术、器官功能支持治疗、非抗菌药物治
6、疗等综合治疗措施,其中抗感染是最主要的治疗方式,包括经验性抗感染治疗和病原(目标)治疗。1 经验性抗感染治疗原则 (1)抗感染治疗时机的选择:在确立HAPVAP临床诊断并安排病原学检查后,应尽早进行经验性抗感染治疗; (2)正确评估MDR菌感染的危险因素。HAP 和 VAP 中MDR菌感染的危险因素常见MDR菌感染相对特定的危险因素2 初始经验抗菌药物选择 应根据患者的病情严重程度、所在医疗机构常见的病原菌、耐药情况及患者耐药危险因素等选择恰当的药物,同时也应兼顾患者的临床特征、基础疾病、器官功能状态、药物的PKPD特性、既往用药情况和药物过敏史等相关因素选择抗菌药物。(1)有条件的医院应定期
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