急诊医学教学课件-呼吸困难（本科教学）上课.ppt

1、（Dyspnea）暨南大学第二临床医学院暨南大学第二临床医学院 急诊科急诊科史史 菲菲呼 吸 困 难 男性男性,68岁,因“气促2天”来急诊就诊.查体:HR 118次/分，RR 36次/分; BP 190/110 mmHg; SpO2 85% 急性病容,端坐位,张口呼吸,双肺闻及湿罗音及哮鸣音,心脏未闻及杂音Case 1Case 1该患者的可能病因该患者的可能病因? ? A A 心衰心衰 B ACS B ACS请 思 考Case 1Case 1Case 1n下列哪些检查有助于病因诊断?A 动脉血气分析(ABG)B 肌钙蛋白 C BNPCase 1n检查结果：ABG：PH 7.482, PO2

2、56mmHg, PCO2 29mmHg肌钙蛋白T(+), I(+) BNP: 1046pg/ml诊断：CHF 合并 AMI 男性,87岁,因“反复咳、痰、喘20余年，加重2天”入住急诊病房 查体:HR 102次/分，RR 22次/分; BP 156/67mmHg; SpO2 90% 神清, 桶状胸，双肺闻及湿罗音及散在哮鸣音,心脏未闻及杂音 患者既往有COPD、高血压病史，胸片提示肺部感染，血气示慢性II型呼吸衰竭Case 2Case 2诊断及处理入院诊断：入院诊断： 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 肺部感染 慢性II型呼吸衰竭 高血压病处理：处理： 患者经低流量吸氧、抗炎、平喘等对症治疗，病情明

3、显好转，治疗一周准备出院请思考病情变化：病情变化： 患者出院当日，无明显诱因下突发气喘，肺部可闻及哮鸣音，雾化后缓解，遂暂停出院。当晚再次发生气喘，雾化、静推甲强龙效果不佳呼吸困难原因：呼吸困难原因： A 气胸 B 激素抵抗性哮喘 C 心衰 D 心梗Case 2Case 2心肌酶检查：心肌酶检查：肌钙蛋白T 肌钙蛋白I诊断：诊断：急性心肌梗塞Case1、Case2 的主要症状是的主要症状是 呼吸困难呼吸困难 患者自觉空气不足、气急、呼吸费力、胸闷患者自觉空气不足、气急、呼吸费力、胸闷 呼吸频率、幅度、节率改变呼吸频率、幅度、节率改变辅助呼吸肌参加活动辅助呼吸肌参加活动张口呼吸张口呼吸 端坐呼吸

4、端坐呼吸 紫绀紫绀呼吸困难定义呼吸困难定义流行病学流行病学n3-6% ED就诊就诊n15-20% 入院入院 n30% 存在多病因存在多病因n85% of cases: COPD 肺炎肺炎 心肌缺血心肌缺血 心衰心衰 神经精神因素神经精神因素 病 因171. 肺源性肺源性呼吸困难呼吸困难2. 心源性心源性呼吸困难呼吸困难3. 中毒性中毒性呼吸困难呼吸困难4. 血液和内分泌性血液和内分泌性呼吸困难呼吸困难5. 神经精神性呼吸困难神经精神性呼吸困难空气（氧）空气（氧）肺肺心心血血病因分类病因分类18 通气需求增加通气需求增加 力学反应受损力学反应受损生理死腔增多生理死腔增多 气道阻塞气道阻塞 肺栓塞

5、 慢性支气管炎 肺动脉受压 肿瘤 肺气肿代谢性因素代谢性因素 胸壁顺应性下降胸壁顺应性下降 运动 开胸术后 CO2改变 肥胖 代谢性酸中毒神经内分泌因素神经内分泌因素 肺实质弹性下降肺实质弹性下降 疼痛 肺纤维化 焦虑 肺部阻塞 抑郁 吸气肌疲劳吸气肌疲劳 神经肌肉病变 肿瘤恶液质 肌病 电解质紊乱19Dyspnea Etiologies急性呼吸困难的鉴别诊断急性呼吸困难的鉴别诊断酸中毒DKA水杨酸甲醇乙二醇过度通气综合征过度通气综合征 过度通气过度通气夜间呼吸困难夜间呼吸困难充血性心衰哮喘胃食管反流睡眠呼吸暂停综合征鼻腔阻塞22端坐呼吸端坐呼吸仰卧位仰卧位直立位直立位腹水怀孕阻塞性肺通气障碍

6、呼吸肌疲劳肝硬化房间隔分流肺基础上的动静脉畸形直立位低直立位低氧血症氧血症23用力时呼吸困难用力时呼吸困难心/肺源性呼气过敏性，心理性胸腔积液转卧呼吸转卧呼吸2433血液血液/体液回流至肺内，导致体液回流至肺内，导致 气短 疲劳 咳嗽（夜间明显） 端坐呼吸34脚、腿、膝盖水肿可影响肝脏/门脉循环、第三间隙，形成胸、腹水35周围性水肿颈静脉怒张心动过速呼吸急促，使用辅助呼吸肌皮肤-出汗/凉/灰白/紫绀听诊-喘息/罗音腹水肝脾肿大36上叶血管突出心脏肥大37利尿洋地黄周围血管舒张剂正性肌力药Treatment3839 症状症状 体征体征咳嗽咳嗽 过度充气过度充气咳痰咳痰 呼气延长呼气延长呼吸困难呼

7、吸困难 呼吸困难评分呼吸困难评分 危险因素暴露危险因素暴露烟草烟草职业暴露职业暴露室内室内/外过敏原外过敏原肺功能检查肺功能检查401. 透亮度过高2. 过度充气3. 膈肌低平4. 肺大泡5. 垂位心4142 症状症状 体征体征咳嗽咳嗽 过度充气过度充气咳痰咳痰 呼气延长呼气延长呼吸困难呼吸困难 呼吸困难评分呼吸困难评分 危险因素暴露危险因素暴露烟草烟草职业暴露职业暴露室内室内/外过敏原外过敏原肺功能检查肺功能检查431. 透亮度过高2. 过度充气3. 膈肌低平4. 肺大泡5. 垂位心44肺栓塞肺栓塞45肺循环内血栓阻塞血循环缺氧治疗：抗血栓、吸氧46呼吸急促罗音心动过速室性前期/舒张早期奔马

8、律下肢水肿心脏杂音发绀47高凝状态近期手术/怀孕延长固定潜在的恶性肿瘤避孕药创伤纤溶酶原激活物溶栓治疗溶栓治疗50 女性,89岁,因“意识不清1天”来急诊就诊 查体:HR 88次/分，RR 20次/分, BP 160/74 mmHg, SpO2 98% 意识模糊, 心肺听诊无异常 头颅CT示陈旧性脑梗塞 急诊留观期间突发呼吸困难, 心电监护：SpO2 80%，BP 80/42mmHg，HR 109次/分,RR 28次/分, 双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音，心脏听诊无异常Case 3Case 3该患者的可能病因该患者的可能病因? ? A A 心源性休克心源性休克 B B 肺栓塞肺栓塞请 思 考该

9、做哪些检查?nEKGn血气分析n心肺五项n胸片nCTPAn心脏彩超Case 3Case 3血气分析：血气分析：PH 7.349, PCO2 32mmHg, PO2 50mmHgD二聚体二聚体: 10000ug/LCase 3诊断及处理n诊断：诊断： 急性大面积肺栓塞n处理：处理： 收住EICU，rtPA溶栓 第2日停升压药 第10日带华法林出院 男性, 42岁,因“发热、腹泻半天”来急诊就诊, 既往有转移性腺癌病史半年 查体:HR 68次/分，RR 20次/分, BP 74/45mmHg, SpO2 90% 神清, 心肺无异常，全腹无压痛、反跳痛 血常规示：WBC 20*109/L, N% 8

10、9% PCT 29ng/ml, CRP 156mg/L, 乳酸 3.4mmol/L Case 4Case 4诊断及处理入院诊断：入院诊断： 感染性休克 转移性腺癌处理：处理： 患者经吸氧、抗炎、液体复苏、升压等对症治疗，病情明显好转，拟近期出院请思考病情观察：病情观察： 患者不吸氧时，心电监护示：SPO2 89%呼吸困难原因：呼吸困难原因： A 肺炎 B 心衰 C 肺栓塞Case 4血气分析：血气分析： PH 7.466, PCO2 30mmHg, PO2 52mmHgD二聚体二聚体: 1500ug/LCase 4诊断及处理n诊断：诊断： 肺栓塞n处理：处理： 告病重，予低分子肝素抗凝 1周后

11、带华法林出院 告知患者需终身抗凝nBPn if dyspnea significantn = life-threatening problemnPulsenUsually n - 严重缺氧nRespiratory raten呼吸困难的敏感指标nDANGER = 35-40 bpm or 10-12 bpmn能否说话n患者体位n发绀nCentral vs. peripheraln精神状态- 缺氧/高碳酸血症nPulmonaryn使用辅助肌n肋间肌回缩n胸腹矛盾运动n喘鸣音nCardiacn颈静脉怒张Signs of severe respiratory distress胸膜痛喘鸣胸痛相关症状相关症状 气管肿瘤气管肿瘤 异物异物 急性肺栓塞急性肺栓塞 心肌梗塞心肌梗塞 主动脉夹层主动脉夹层 心包积液心包积液 心包填塞心包填塞 肺栓塞肺栓塞 胸腔积液胸腔积液 肺不张肺不张 肺炎肺炎相关症状相关症状痰液咯血延髓麻痹 +支气管扩张支气管扩张 +慢性支气管炎慢性支气管炎 哮喘哮喘 肺栓塞肺栓塞 肿瘤肿瘤 AECOPD 肺水肿肺水肿 血管炎血管炎 运动神经元病运动神经元病 重症肌无力重症肌无力Study Goal掌握：掌握：呼吸困难的病因学分类呼吸困难的病因学分类熟悉：熟悉：急性呼吸困难的鉴别诊断急性呼吸困难的鉴别诊断夜间呼吸困难的可能病因夜间呼吸困难的可能病因