人工呼吸机监护技术课件.ppt

1、人工呼吸机监护技术人工呼吸机监护技术 一、呼吸机应用目的一、呼吸机应用目的1纠正急性呼吸性酸中毒纠正急性呼吸性酸中毒2纠正低氧血症纠正低氧血症3降低呼吸功消耗降低呼吸功消耗, 缓解呼吸肌疲劳缓解呼吸肌疲劳4防止肺不张防止肺不张5为安全使用镇静剂和肌松剂提供通气保障为安全使用镇静剂和肌松剂提供通气保障二、应用指征二、应用指征 经积极治疗后病情仍继续恶化; 呼吸形式严重异常 血气分析提示严重通气和氧合障碍: PaO250mmHg,尤其是充分氧疗后仍50mmHg; PaCO2进行性升高, pH动态下降.呼吸功能减退患者需做胸部、腹部、心脏手术、败血症、休克或严重外伤。 康复治疗三、机械通气的禁忌症l

2、气胸及纵隔气肿未行引流者l张力性肺大泡l低血容量性休克未补充血容量者l大咯血合并呼衰l急性心肌梗塞并心源性休克在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌症！四、通气类型 l定压型：通过设置压力而间接得到所需潮气量通过设置压力而间接得到所需潮气量VTVT。l定容型：直接设置潮气量直接设置潮气量 呼吸机以预设通气容量来管理通气，即呼吸机送气达预设容量呼吸机以预设通气容量来管理通气，即呼吸机送气达预设容量后停止送气，依靠肺、胸廓的弹性回缩力被动呼气。受气道阻力后停止送气，依靠肺、胸廓的弹性回缩力被动呼气。受气道阻力及肺顺应性影响小。及肺顺应性影响小。l 常见的定容通气模式：常见的定容通气模式：

3、 VCVVCV（容量控制通气）、（容量控制通气）、 V-ACVV-ACV（容量辅助（容量辅助- -控制通气）控制通气） V-IMVV-IMV（间歇指令通气）（间歇指令通气） V-SIMVV-SIMV（同步间歇指令通气）等（同步间歇指令通气）等定容型通气定容型特点特点 能够保证潮气量的恒定，从而保障分钟通气量；能够保证潮气量的恒定，从而保障分钟通气量； 气道压力随气道阻力和胸肺顺应性变化而变化，是比气道压力随气道阻力和胸肺顺应性变化而变化，是比较适合气道阻塞性疾病。较适合气道阻塞性疾病。 当不能和病人的吸气需要相配合，尤其是存在自主吸当不能和病人的吸气需要相配合，尤其是存在自主吸气的病人，易造成

4、人气的病人，易造成人- -机的不协调性，增加镇静剂和肌机的不协调性，增加镇静剂和肌松剂的需要，并消耗很高的吸气功，从而诱发呼吸肌疲松剂的需要，并消耗很高的吸气功，从而诱发呼吸肌疲劳和呼吸困难；劳和呼吸困难； 当肺顺应性较差或气道阻力增加时，产生过高的气道当肺顺应性较差或气道阻力增加时，产生过高的气道压，易致呼吸机相关性肺损伤（压，易致呼吸机相关性肺损伤（VILIVILI）。）。定压型通气 输送气体到肺内，当压力达到预定数值后，气流即中止。其潮气输送气体到肺内，当压力达到预定数值后，气流即中止。其潮气量受气道阻力及肺顺应性影响较大，但结构简单、同步性能好。量受气道阻力及肺顺应性影响较大，但结构简

5、单、同步性能好。 l 常见的定压型通气模式：常见的定压型通气模式： PCVPCV（压力控制通气）、（压力控制通气）、 P-ACVP-ACV（压力辅助控制通气）（压力辅助控制通气） PC-SIMVPC-SIMV（压力控制（压力控制- -同步间歇指令通气）、同步间歇指令通气）、 PSVPSV（压力支持通气）等。（压力支持通气）等。定压型特点 潮气量随肺顺应性和气道阻力而改变；潮气量随肺顺应性和气道阻力而改变； 气道压力一般不会超过预置水平，利于限制过高的肺气道压力一般不会超过预置水平，利于限制过高的肺泡压和预防泡压和预防VILIVILI 易于人易于人- -机同步，减少使用镇静剂和肌松剂，易保留自机

6、同步，减少使用镇静剂和肌松剂，易保留自主呼吸；主呼吸； 流速多为减速波，肺泡在吸气早期即充盈，利于肺内流速多为减速波，肺泡在吸气早期即充盈，利于肺内气体交换。气体交换。五、通气方式的选择l （辅助）控制通气方式（辅助）控制通气方式A/CMVA/CMV (controlled mechanical ventilation) (controlled mechanical ventilation)l （同步）间歇指令通气方式（同步）间歇指令通气方式S/IMVS/IMVl 压力支持通气方式压力支持通气方式PSVPSV (pressure support ventilation) (pressure s

7、upport ventilation)l 持续气道正压持续气道正压CPAPCPAPl 双相气道正压双相气道正压- -BIPAPBIPAPl 呼气末正压呼气末正压PEEPPEEP1、辅助/控制通气（A/CV）l CV又称指令通气： 呼吸机以预设频率定时触发，并输送预定潮气量呼吸机以预设频率定时触发，并输送预定潮气量( (压压力力) )。与自主呼吸无关。与自主呼吸无关。 换句话说，患者的呼吸方式（呼吸频率、潮气量换句话说，患者的呼吸方式（呼吸频率、潮气量( (压压力力) ) 、吸呼时比和吸气流速）、吸呼时比和吸气流速） 完全由呼吸机控制，由呼吸机来提供全部呼吸功。完全由呼吸机控制，由呼吸机来提供全

8、部呼吸功。1、辅助/控制通气（A/CV）l AV（辅助通气）：潮气量潮气量( (或压力或压力) )由呼吸机决定由呼吸机决定当自主呼吸能力超过预设呼吸频率为辅助通气，反之当自主呼吸能力超过预设呼吸频率为辅助通气，反之为控制通气。为控制通气。l 应用的关键是预设触发灵敏度和潮气量要恰当1、A/C-MV的优势与不足优势：能保证潮气量的供给，完全替代自主呼吸，有利 于呼吸肌休息。不足：易发生人机对抗； 通气不足或通气过度； 不利于呼吸肌锻练。A/C-MV的应用 适用于严重呼吸抑制或伴呼吸暂停的病人（首选），如麻醉、中枢神经系统功能障碍、神经肌肉疾病、药物过量等情况； 对心肺功能贮备较差者,需过度通气者

9、(VCV)； 通气功能差，气道压较高的患者； 用于ARDS有利于改善换气； 新生儿、婴幼儿：补偿漏气(PCV)。 用于呼吸力学监测2、（同步）间歇指令通气 (S)IMVl IMV定义：呼吸机以预定的频率输送固定的潮气量（或呼吸机以预定的频率输送固定的潮气量（或压力），在两次指令通气间歇期，允许患者自主呼吸，压力），在两次指令通气间歇期，允许患者自主呼吸，在自主呼吸期间可加各种在自主呼吸期间可加各种“自主性通气模式自主性通气模式”。l SIMV定义：即即IMVIMV同步化，进行同步化，进行IMVIMV时，让指令通气的输时，让指令通气的输送与患者的吸气用力同步。送与患者的吸气用力同步。SIMVSI

10、MV时，在指令通气压力上时，在指令通气压力上升前常有患者吸气用力引起的负向拐弯波。升前常有患者吸气用力引起的负向拐弯波。Plateau pressure - pplatPeak pressure - ppeakPEEPZero-flow-phaseConstant flowTidal volume - vt参数调节参数调节l IMVIMV调节参数：调节参数： 1 1 潮气量（潮气量（V VT T）/ /压压力力(P)(P) 2 2 间歇通气频率（间歇通气频率（F F） 3 3 吸呼比（吸呼比（I/E I/E RatioRatio） （流速/吸气时间） 4 4 吸氧浓度吸氧浓度(FiO(FiO2

11、 2) )l SIMV调节参数：1 触发灵敏度（Trigger）2 潮气量（VT）/压力(P)3 间歇通气频率（F）4 吸呼比（I/E Ratio）（流速/吸气时间） 5 吸氧浓度(FiO2)(S)IMV的优势与不足优势：支持水平可调范围大（0100），能保证一定的通气量；允许自主呼吸参与不足：自主呼吸时不提供通气辅助，需克服呼吸机回路的阻力。应用：1)具有一定自主呼吸能力的患者; 2)可作为撤机模式，F（呼吸频率）,向撤机过渡; 3)无自主呼吸的病人也能用（用于无自主呼吸的病人时与A/C模式没有区别） CMV与IMV的区别lCMVCMV每一次通气均为控制通每一次通气均为控制通气气呼气相时呼吸

12、管路呼气相时呼吸管路“关关闭闭”自主呼吸参与程度很少自主呼吸参与程度很少l IMV“间歇”给予控制通气； 呼气相时呼吸管路“开放” 自主呼吸参与程度少。3、压力支持通气（PSV）l 定义：病人触发、压力目标、流量切换的一种机械通气定义：病人触发、压力目标、流量切换的一种机械通气模式，即病人触发通气并控制呼吸频率及潮气量，当气模式，即病人触发通气并控制呼吸频率及潮气量，当气道压力达预设的压力支持水平时，且吸气流速降低至低道压力达预设的压力支持水平时，且吸气流速降低至低于阈值水平时，由吸气相切换到呼气相。于阈值水平时，由吸气相切换到呼气相。 l 参数设置：压力、触发敏感度，有些呼吸机有压力上升参数

13、设置：压力、触发敏感度，有些呼吸机有压力上升速度、呼气敏感度（速度、呼气敏感度（E ESENSSENS）。）。 特点：l 设定水平适当，则少有人设定水平适当，则少有人- -机对抗，可有效地减轻呼吸机对抗，可有效地减轻呼吸功功 l 对血流动力学影响较小对血流动力学影响较小l PSVPSV可应用于撤机过程；可应用于撤机过程；l PSVPSV的潮气量是由呼吸系统的顺应性和阻力决定，当呼的潮气量是由呼吸系统的顺应性和阻力决定，当呼吸系统的力学改变时会引起潮气量的改变应及时调整支吸系统的力学改变时会引起潮气量的改变应及时调整支持水平。持水平。3、压力支持通气（PSV）PSV的优势与不足l 优势优势自主呼

14、吸模式自主呼吸模式人机协调性好：吸气触发，吸气流速，呼气触发均人机协调性好：吸气触发，吸气流速，呼气触发均 由病人决定由病人决定l 不足之处要求病人具有一定的自主呼吸能力；要求病人具有一定的自主呼吸能力；潮气量由潮气量由PSPS水平、呼吸力学状况和吸气努力决定；水平、呼吸力学状况和吸气努力决定；监测：潮气量，呼吸频率。监测：潮气量，呼吸频率。l 应用： 1）具有一定的自主呼吸能力的患者。 常用于自主呼吸频率大于常用于自主呼吸频率大于10bpm10bpm，小于，小于25-30bpm25-30bpm 2 2）做为撤机模式之一）做为撤机模式之一 ACMV SIMV PSVACMV SIMV PSV吸

15、气触发 病人 病人 病人吸气流速 设置 设置 病人吸气潮气量 设置 设置 设置与病人呼气触发 设置 设置 病人呼吸模式选择总结l 无自主呼吸时可选择：无自主呼吸时可选择：A/C-MVA/C-MV、SIMVSIMVl 自主呼吸小于自主呼吸小于10 bpm10 bpm时选择：时选择：SIMVSIMVl 自主呼吸小于自主呼吸小于25-30 bpm25-30 bpm，而大于，而大于10bpm10bpm时选择：时选择：PSVPSV、（、（CPAP / ASBCPAP / ASB）（）（Spont+PSVSpont+PSV）、）、l 自主呼吸大于自主呼吸大于25-30 bpm25-30 bpm时选择：？时

16、选择：？A/C-MVA/C-MV4、呼气末正压通气PEEPl 特点：特点： 减轻肺泡水肿和渗出减轻肺泡水肿和渗出, ,促进氧弥散促进氧弥散, , 改善氧合改善氧合 对抗对抗PEEPi,PEEPi,降低呼吸功耗降低呼吸功耗 呼气末肺泡膨胀呼气末肺泡膨胀增加肺泡内压增加肺泡内压, ,功能残气量功能残气量FRCFRC ，防，防止气道和肺泡的萎陷，止气道和肺泡的萎陷， 改善肺顺应性改善肺顺应性, ,改善改善V/QV/Q比值比值l 副作用副作用 增加气道峰压和平均气道压增加气道峰压和平均气道压, , 减少回心血量减少回心血量, , 降低心输出量和肝肾等重要脏器的血流灌注降低心输出量和肝肾等重要脏器的血流

17、灌注, , 增加静脉压和颅内压。增加静脉压和颅内压。 六、呼吸机参数的调节l FiOFiO2 2（吸入氧浓度）（吸入氧浓度）: :常用值常用值45%; 50% 50%时警惕氧中毒。时警惕氧中毒。l V VT T（潮气量）（潮气量）: :常略大于自主呼吸潮气量。常略大于自主呼吸潮气量。 一般按一般按6 615ml/Kg15ml/Kg计；计；KgKg指理想体重。指理想体重。l RRRR（呼吸频率）：依自主呼吸情况及原发病而定。（呼吸频率）：依自主呼吸情况及原发病而定。 常用频率范围常用频率范围12122020次次/ /分。分。V VT T与与RRRR决定每分钟通气量（决定每分钟通气量（MVMV）l

18、 I/EI/E（呼吸比）（呼吸比）: :依通气、氧合、气道压等情况而定。依通气、氧合、气道压等情况而定。 常用值为常用值为1 1：1.5-21.5-2。 TiTi（吸气时间）：0.8-1.2秒。 成人常用的流速：40-60L/min（方波），60-90L/min（递减波） 若吸气时间若吸气时间 呼气时间，称反比呼吸。呼气时间，称反比呼吸。 以上四项为定容方式通气的基本参数以上四项为定容方式通气的基本参数呼吸机参数的调节呼吸机参数的调节l 压力限制/吸气压力（Pinsp）： 一般宜小于一般宜小于35cmH2O35cmH2Ol 压力支持水平：压力支持水平：PSVPSV方式下使用：常用值方式下使用：

19、常用值101030cmH2O 30cmH2O l PEEPPEEP（呼气末压）：一般在（呼气末压）：一般在2 215cmH2O 15cmH2O 。 使用使用PEEPPEEP后需特别注意对循环的影响和可能出现的后需特别注意对循环的影响和可能出现的气压伤。气压伤。l TriggerTrigger（同步触发灵敏度）：（同步触发灵敏度）： 一般置于压力触发一般置于压力触发-1-1-2cmH2O -2cmH2O ；流量触发；流量触发2-5L/ 2-5L/ min min 问题。问题。l 气流波形（气流波形（wave formwave form）: :方波或减速波（可降低气道峰减速波（可降低气道峰压）。压

20、）。监测参数的临床意义l Vte 潮气量病人实际得到的气体量、呼吸机是否有故障l Pplat 平台压气压伤的发生率，应35cmH2O，若大 Vtl fspn / MVspn 自主呼吸频率/自主分钟通气量自主呼吸能力l R 气道阻力痰液粘稠度、支气管痉挛，气管插管20l C 肺顺应性60-100，病情是否平稳设置报警的意义l 报警是呼吸机为医护人员和病人提供交流的一个信号。报警是呼吸机为医护人员和病人提供交流的一个信号。l 若不让呼吸机报警，可以在不耽搁病人病情的情况下，若不让呼吸机报警，可以在不耽搁病人病情的情况下，将报警限的范围调大。将报警限的范围调大。设置报警限值l Paw（气道压力）：4

21、050cmH2O 报警压力、呼气阀打开的压力l MV（分钟通气量）：16-4L/minl Tapn.（窒息时间）：15sl Ftot（总呼吸频率）：50次/分（根据医护人员自已需要）l VTi （吸入潮气量）：1.2 升报警处理（一）气道压力过高： 插管痰堵 管道扭折 病人咳嗽 人机不同步 报警设置（1）潮气量高、分钟通气量低、气道压力低、泄漏、窒息（通气）l 主要原因： 管道、湿化器（仓）、呼气阀等的漏气插管气囊漏气和插管位置不对流量传感器监测不准l 解决方法：主要是解决“漏气”和传感器的标定 报警处理报警处理 具体步骤 1、检查“湿化器（仓）”的各连接口 2、将“呼气阀”旋转向里推，重新复

22、位“流量传感器”（标定） 3、按机器面板右侧的“Alarm Reset报警复位”键l其它原因： 检查病人病情 检查设置参数、报警限值 是否因Pmax（Pinsp）限制：在IPPV和SIMV时常设置为35cmH2O报警处理 具体步骤 1、检查“湿化器（仓）”的各连接口 2、将“呼气阀”旋转向里推，重新复位“流量传感器”（标定） 3、按机器面板右侧的“Alarm Reset报警复位”键l其它原因： 检查病人病情 检查设置参数、报警限值 是否因Pmax（Pinsp）限制：在IPPV和SIMV时常设置为35cmH2O报警处理（二）（2）.窒息（通气）或Apnea Vent.l 主要原因： 各种原因所致

23、的漏气 管道、延长管拧折或气道痰堵 气道痉挛 病人病情恶化l 解决方法： 1、首先按机器面板右侧的Alarm Reset报警复位键 2、再解决“漏气”即可或用气管扩张剂报警处理l 其它原因： 检查报警设置中的TApnea，是否设置太小； 另外设置中的触发灵敏度设置过高； 流量传感器监测故障。（三）、流量监测失灵l 解决方法： 眼观：取下看铂金丝是否断开 1、若正常则重新装入，标定通过即可继续使用（注意将其一端完全置入呼气阀橡胶圈）； 2、若铂金丝断开则更换新的，再标定报警处理报警报警内容内容原因原因处理处理气气源报警源报警中心供氧压力不足；氧气瓶快用尽；中心供氧压力不足；氧气瓶快用尽；空压机未

24、开；空压机未开；灰尘堵塞空压泵进气口的过滤海绵灰尘堵塞空压泵进气口的过滤海绵及时调整或更换气源；常备氧气瓶；及时调整或更换气源；常备氧气瓶；及时开启空压机；及时开启空压机；及时去除进气口海绵上的灰尘，更换过滤器及时去除进气口海绵上的灰尘，更换过滤器高压高压报警报警呼吸道分泌物阻塞；管路扭曲受压；呼吸道分泌物阻塞；管路扭曲受压；人机对抗；压力报警参数设置不当人机对抗；压力报警参数设置不当患者想交谈、烦躁；患者想交谈、烦躁；及时吸痰；保持管路通畅；及时吸痰；保持管路通畅；及时调整参数，必要时镇静；及时调整参数，必要时镇静；加强患者心理护理、问询、写字板加强患者心理护理、问询、写字板低压报警低压报警

25、器官导管套囊充气不足或套囊破裂；器官导管套囊充气不足或套囊破裂；导管漏气，连接处脱落导管漏气，连接处脱落常规检查套囊充气情况；常规检查套囊充气情况；检查导管完整性，妥善固定管路检查导管完整性，妥善固定管路低低MVMV报警报警套囊封闭不严；套囊封闭不严；呼吸机管道连接不紧呼吸机管道连接不紧检查套囊；检查套囊；保证呼吸机管道连接紧密无漏气保证呼吸机管道连接紧密无漏气高呼吸频高呼吸频率报警率报警自主呼吸较强时参数未及时调整；自主呼吸较强时参数未及时调整；触发灵敏度设置较小；触发灵敏度设置较小；呼吸管道积水过多呼吸管道积水过多及时改变呼吸模式及参数；及时改变呼吸模式及参数；调整触发灵敏度；调整触发灵敏度；及时倾倒管道积水及时倾倒管道积水窒息报警窒息报警患者脱离呼吸机；患者无力触发；患者脱离呼吸机；患者无力触发；患者呼吸频率过慢、无自主呼吸患者呼吸频率过慢、无自主呼吸重新连接患者；重新连接患者；严密监测患者生命体征，随时调节模式及参数严密监测患者生命体征，随时调节模式及参数呼吸机常见报警原因及处理呼吸机常见报警原因及处理谢 谢！