呼吸内科护理书写规范-PPT课件.ppt

1、目录体温单体温单入院须知、跌倒告知书、跌倒评估、红包协议入院须知、跌倒告知书、跌倒评估、红包协议首次护理记录单首次护理记录单一般护理记录单一般护理记录单体温单体温单 4042栏：入院、转入、出院、死亡。入院时间必须早于医生开医嘱时间，体温单入院时间必须与护理记录单首班入院时间一致。填写死亡时间应与医生一致。 死亡只填死亡时间，不用填脉搏、呼吸、血压。 物理降温30min后测得的体温应吊灯笼，如患者高热多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录格式的限制，需将体温变化记录在护理记录单上。体温单体温单 体温低于35度，在35度以下栏填体温不升。 出入量必须与护理记录单一致。 大便失禁及假肛时用“*

2、”符号记录。 灌肠后排便记录方法：灌肠后排便一次（1/E）,灌肠后无大便（0/E），清洁灌肠后多次大便（*/E）。 胸腔引流量应记录在排出量其他栏。 血压、体重每周至少有一次记录。 其他行：根据医嘱填：24h痰量、腹围等。体温单存在常见问题体温单存在常见问题漏填血压、发热病人下午三点的体温、漏吊灯笼。护理记录记录病人下午16:00外出。上夜七点，早上七点病人未返回病房时，体温单记录了病人的体温。体温单每周的第一天必须填血压、体重。体温单记录患者三天未解大便，护记上应有记录和指导措施。首次护理评估单注意不能漏项。睡眠：评估患者近期的睡眠情况，是否存在睡眠障碍，如使用了辅助药物，需记录具体药物的名

3、称。自理能力：对于部分自理患者，应写出需要协助具体内容如：翻身、坐起、下床、穿衣、洗漱、洗澡、进食、行走、下楼梯等。皮肤状况：对入院时已发生异常情况如出血点、压疮、破损、水肿等，应对发生部位、大小、程度等进行评估并如实记录。首次护理评估单首次护理评估单 专科护理 药物外渗护理：适用于容易引起渗漏性损伤而发生药物外渗的患者。 排痰护理。 糖尿病护理。一般护理记录单一般护理记录单 护理记录简化后如何体现护理记录内涵？ 我们应该记录内容：按照广东省临床护理文书书写规范要求，护理记录应是客观、真实、准确、及时、完整的。确定记录的内容必须包括： 1、病重或较复杂的患者病情观察及处理、跟踪效果（要求根据医

4、嘱记录或每班至少记录一次，病情变化时随时记录） 2、手术前后的评估、宣教、专科观察、专科护理重点，医嘱执行情况及效果。手术的麻醉方式、术式。一般护理记录单一般护理记录单 3、拔有创管道后局部的观察情况（记录中要有记录：尿管、胸腔引流管、深静脉置管等）。 4、特殊给药及速度、输血、化疗起止的观察。（例如：尼可刹米、多沙普仑、硝酸甘油、硝普钠等静脉滴注时要有记录）。 5、发生不良事件（压疮、跌倒、烫伤等）处理和效果跟踪。 6、危重患者外出检查、特殊检查、有创检查的评估和健康教育情况、患者病情、运送方式。（一般指去外院检查）。一般护理记录单一般护理记录单 7、异常检查结果需要医疗处理及效果跟踪、健康

5、教育内容。 8、擅自离院起止时间。 9、存在安全隐患的健康宣教内容、防范措施、标识。 10、深静脉穿刺局部情况、高刺激的药物外渗的局部处理措施、效果跟踪。 11、特殊患者吸痰量、性质、患者状况。 12、患者或家属拒绝执行的治疗及护理措施。一般护理记录单一般护理记录单 13、与忧郁患者、有自杀倾向的患者交谈、指导及对其所采取的安全防范措施。 14、出院小结和出院指导。入院须知、跌倒告知书、跌倒评估、红入院须知、跌倒告知书、跌倒评估、红包协议包协议 必须把眉栏、日期、住院号补全。 所有入院患者必须进行防跌倒宣教并有记录宣教措施。一般大于65岁以上应做跌倒风险评估。但有跌倒史或经评估后患者存在跌倒高风险时，低于65岁患者也应做跌倒风险评估。 跌倒高风险患者评估每周评估2次，出现病情变化或有必要随时进行评估，落实宣教措施“V,因各种原因无法落实措施（X）。 首次跌倒评分应记录在护理单上，并予相应措施。希望大家写好自己所做的！对自己所写的负责！