呼吸内科病房常规-2009-10-20课件.ppt

1、呼吸内科病房常规呼吸内科病房常规朱敏朱敏2009-10-20住院医师要求住院医师要求 按时上班； 每日常规查房2次，重病人随时查，疑难病人及危重症患者及时向上级医师汇报。 及时联系及追查患者的辅助检查及结果（化验检查，影像学，B超）； 病人出院后应核对回报的化验单，未做检查及时退费； 对病人热情负责，及时与患者及家属沟通；住院医师要求住院医师要求 上级医师查房前应准备好病历资料，包括病历、体温单、医嘱单、影像学资料； 值班时应巡视所有病人，对特殊病人及危重病人进行重点查房，及时处理。 值班医师应负责整理查房室及值班室，保持整洁。病历要求病历要求 入院记录与首程由同一医师书写，8小时内完成首程，

2、24小时内完成入院记录； 新入院患者应24小时内记录主治医师查房（周末可记录二线查房），入院前3天每日记录1个病程； 病重患者每日至少记录1个病程，病危患者每日至少2个病程，病情稳定至少3天记录1个病程； 病历要求病历要求 三级查房制度：每周至少2次主治医师查房，1周内至少有1次副主任医师以上查房。诊断明确应记录诊断依据，诊断不明确应记录鉴别诊断的各种疾病，进一步的诊断和治疗意见。 有创检查（气管镜、胸腔镜、穿刺）术中所见及操作过程的病情变化应在病历中详细记载； 有创检查，自费项目要签署知情同意书，重要的要在病历中有记载； 会诊输血需记录病历要求病历要求 病历排列顺序：入院记录，首程（辅助检查

3、），病程记录，会诊记录，有创检查记录，影像学，B超，心电图，血气结果（吸氧方式），一般化验单（标记位置），知情同意书。 病历书写中禁用非书面用语、非专业术语，记录用药时要标明化学名称； 病历书写完后要及时让患者或家属签字。抢救抢救病情危重的呼吸衰竭、心力衰竭、休克、大咯血、重症哮喘、严重心律失常等 临时医嘱开小抢救（二线指导）或中抢救（副主任医师以上指导）； 病重或病危通知单； 填危重症病人综合评价表； 病历首页右上角盖危重症抢救章； 写抢救记录，title “抢救记录”。死亡后续处理死亡后续处理 尸检同意书； 死亡通知单； 死亡证明五联单； 死亡记录（值班医师书写）； 死亡病历讨论记录（主管

4、医师书写）；并登记在科内死亡病历讨论本上； 及时停医嘱和退药；转科记录转科记录 患者，性别，因“”于年月日收入院，现住院第天。 入院诊断； 转出诊断； 病情简介； 注意事项/诊疗计划；交接班记录交接班记录 住院2周以上更换主管医师时应书写交接班记录； 住院达1月时要写阶段小结； （书写格式同转科记录）化验单化验单 粘贴在化验粘贴单上，注明时间和项目； 时间对准“化验”二字，项目对准“粘贴”二字； 异常的用在项目左侧标注； 血、尿、便常规要齐全； 血气分析要单独粘贴一张，并标明吸氧条件，使用呼吸机者要注明模式和参数； 所有申请的化验单必须有相应报告单；出院出院 出院前一天或当天有上级医师同意出院

5、的病程记录； 出院记录3份（诊治经过要注明重要检查的结果，如COPD患者的肺功能及主要治疗措施及对治疗的反应，出院带药要详细写明药物名称、剂量及用法）； 诊断证明书3联；出院出院 当天出院停所有长期医嘱，第二天上午出 院的停长期所有静点药物，口服药物保留； 核对化验单与医嘱是否相符； 开出院通知单2张； 医嘱： 嘱托：通知今日（明日出院），出院带药； 出院带药：西药5种，中药3种（医保）医嘱要求医嘱要求 长期医嘱： 输液 均从第二天给药； 肌注、皮下注射 BID 从当天下午给药 口服药BID、TID从当天下午给药 临时医嘱： 当天要用的药，不能出现QD、BID、TID 应改为XX/即刻，如一天

6、多次用药，要分 次开医嘱，备注中写明用法医嘱要求医嘱要求 嘱托医嘱，处方医嘱； 长期医嘱，临时医嘱，出院医嘱；医嘱要求医嘱要求 嘱托医嘱：长期-呼吸内科疾病呼吸常规，饮食，记24小时出入量，病重，吸氧，呼吸机参数，自备长期应用药物。临时-入院当天急诊所带输液药物，静脉泵入药物剂量的调整，青霉素皮试（ ），XXX免皮试，自备药物等。医嘱要求医嘱要求l 处方长期医嘱： 护理级别，陪住费/日，长期应用的静脉及口服药物；l 处方临时医嘱： 化验检查，临时应用的药物 痰病原学检查应连续开3天； 胸水肿瘤标志物为自费； 增强CT开完后，要及时查询，主管医师通知患者何时做，当天禁食水，签碘造影剂知情同意书；

7、医嘱要求医嘱要求 处方医嘱注意事项： 文丘里面罩为自费； 应用药物要有适应症，否则为自费； 应用呼吸机要开：长期-呼吸机进口？小 时，呼吸机用氧？小时。首次应用Harmony呼吸机时记录时间，停用呼吸机时看时间，两者之差为患者使用呼吸机时间。 气管镜检查医嘱、注意事项气管镜检查医嘱、注意事项 申请单-电子气管镜（不开组合）； 检查头一天通知患者明晨禁食水； 提前一天开好检查用药：2%利多卡因 10mlx4支，NS250ml，肾上腺素1支，麻黄碱滴鼻剂1支； 检查前一定要有乙肝、丙肝、HIV+TP、凝血四项结果； 签署知情同意书； 检查时携带病历，影像学资料，主管医师陪同，当时开化验单。胸腔镜检

8、查医嘱、注意事项胸腔镜检查医嘱、注意事项 检查前一定要有乙肝、丙肝、HIV+TP、凝血四项结果； 签署知情同意书； 术前1天，B超定位：健侧卧位下，在患侧腋前线或腋中线定位，了解胸水量及胸腔粘连情况；胸腔镜检查医嘱、注意事项胸腔镜检查医嘱、注意事项 术前禁食水4-8小时； 提前备用物品：前茂管，胸腔闭式引流瓶1个，2%利多卡因10ml，NS500ml； 主管医师陪同患者，同时携带病历，影像学资料； 术后观察引流情况，24小时后复查胸片，如无明显气胸及积液，可拔管； 7-9天拆线；特殊药物特殊药物 白蛋白：25g/L，公费（肝硬化腹水30 g/L ），四联单（病重通知单、白蛋白申请单、危重症评分、白蛋白化验单），可连输3天。 抗真菌药物：必须有病原学证据（公费），出院时必须有相应诊断，预防用药不能超过3天。常见自费项目常见自费项目 陪住费、院内会诊、文丘里面罩、胸水肿瘤标记物、PCT； 甲功，只能开T3、T4及TSH，若开甲功全项为自费。若诊断甲亢则甲功全项可以报销； 枸橼酸钾； 不符合说明书适应症用药：如质子泵抑制剂、降脂药、肠内营养谢谢！