慢阻肺合并呼吸衰竭病人个案查房课件.ppt

1、慢阻肺合并呼吸衰竭病人个案查房诊断诊断措施措施评价评价护理护理主诉主诉四史四史用药用药阳性体征阳性体征病例资料病例资料疾病疾病简介简介概念概念临床表现临床表现治疗治疗健康指导健康指导病例简介姓名:A 性别:男 年龄:83岁 婚姻:已婚 出生地:中国 民族:汉族 职业:退休主诉：反复咳、痰、喘十余年，再发并昏迷一天病例简介现病史：十余年前始每逢秋冬季节受凉后即出现咳嗽，咳少许白粘痰，伴气喘，活动后加重，每次给予抗炎、平喘治疗可缓解。近年来咳喘症状逐渐加重。一天前，患者受凉后再次出现咳嗽，咳较多黄色粘痰，痰液粘稠不易咳出，伴气喘，活动后加重，并出现昏迷，急送我院急诊室，查血气分析（2014-12-

2、02）：PH 7.05，PCO2 104mmHg，PO2 106mmHg，SO2 95，提示II型呼吸衰竭吸氧后表现，予气管插管后收住我科，入科后予呼吸机辅助呼吸，模式为A/C，f 14bpm ，VT420ml，PEEP4.0cmH2O FiO270%病例简介既往史：高血压病史10余年，未正规服药，血压控制不详，否认药物过敏史。 个人史：出生并生长于本地，无粉尘、毒物、放射性物质接触史，无传染病接触史，无疫区接触史，无烟酒嗜好。已婚，配偶体健。家族史：无结核、肝炎、性病等传染性疾病，无血友病等遗传性疾病。家族中无类似患者。初步诊断 : 慢性阻塞性肺疾病急性加重期II型呼吸衰竭高血压病体格检查体

3、温37.0 脉搏68次/分 呼吸30次/分 血压100/70 mmHg胸廓桶状胸，双肺呼吸运动对称，呼吸运动和呼吸频率正常，双肺语颤和语音传导正常，无胸膜摩擦感，胸壁和肋骨无压痛，胸骨无叩痛，两肺叩诊呈过清音，听诊两肺呼吸音低，可闻及散在细小哮鸣音，未闻及干湿罗音和胸膜摩擦音。辅助检查心电图（2014-12-02，本院）：完全性右束支传导阻滞，频发房性早搏，广泛ST-T改变。血常规（2014-12-02，本院）：WBC 7.44109/L，N 74.4，Hb 142g/L，PLT 205109/L。血气分析示（2014-12-02，本院）：PH 7.05，PCO2 104mmHg，PO2 10

4、6mmHg，HCO3 28.8mmol/L，SO2 95，Lac4.7mmol/L肾功能、心肌酶谱、肌钙蛋白、电解质（2014-12-02，本院）：BUN 21.17mmol/l cr 175.5ummol/l 钾5.16mmol/l 钠133mmol/l氯90.7mmol/lCK230U/L CK-MB41.3U/L 肌钙蛋白0.25ng/ml辅助检查床边胸片示：左肺占位可能，左下肺炎症，慢支肺气肿，左侧胸腔积液。真菌涂片查见真菌孢子及菌丝。血凝常规D-D二聚体:799ng/ml诊疗计划气管插管接呼吸机辅助呼吸予心电监护，严密监测患者生命体征留置胃管，加强营养支持留置尿管，监测24小时出入量

5、完善相关辅助检查，监测异常指标予抗感染对症等治疗用药治疗比阿培南 万古霉素抗感染氨溴索化痰喘定地米止喘兰索拉唑护胃低分子肝素钠抗凝钠钾镁、田力补液治疗咪达唑仑镇静硝酸甘油扩冠多巴胺升压病程记录2014-12-03患者持续呼吸机辅助呼吸，气管插管内可吸出大量黄粘痰，无发热，无明显气喘，睡眠一般，二便正常，患者病情重，有出现多器官功能损害的趋势，必要时需肾脏替代。2014-12-04 患者持续呼吸机辅助呼吸，气管插管内可吸出少量黄白粘痰，无发热，无明显气喘，夜间烦躁不安，予镇静后好转，二便正常，患者今日尿量较前增多，复查肌酐较前轻度下降，但患者双肺仍可闻及较多哮鸣音及痰鸣音，加强防护。2014-1

6、2-05 患者无发热，持续呼吸机辅助呼吸，气管插管内可吸出中等量黄白粘痰，无明显气喘，夜间烦躁不安，予镇静后好转，二便正常患者今日复查肾功能较前明显好转，尿量增多，病情好转，今日给予下调呼吸机参数。病程记录2014-12-06 患者持续呼吸机辅助呼吸，气管插管内可吸出大量量黄白粘痰，无发热，无明显气喘，夜间仍烦躁不安，予安定镇静后好转，饮食可，二便正常，患者今日复查肾功能肌酐较前下降，病情较前好转。2014-12-07患者夜间躁动，给予镇静治疗后间断入睡，持续呼吸机辅助呼吸，气管插管内可吸出大量黄白粘痰，呼吸机配合好，无发热，无明显气喘，饮食可，二便正常。病情较前好转，继续目前治疗方案，完善相

7、关检查，下调呼吸机参数，密切观察患者病情变化。病程记录2014-12-07 患者行自主呼吸试验后复查血气分析较前无明显加重，查体：神清，桶状胸，两肺叩诊呈过清音，两肺呼吸音低，可闻及散在细小哮鸣音及痰鸣音。心率约68次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。予拔除气管插管予无创呼吸机辅助呼吸。2014-12-08 患者持续无创呼吸机辅助通气，无发热，无明显气喘，饮食可，二便正常，患者病情较前好转，持续无创呼吸机辅助呼吸，继续目前治疗方案，完善相关检查，嘱患者主动咳痰，加强护理，密切观察患者病情变化。病程记录2014-12-09 患者神清，无发热，间断无创呼吸机辅助呼吸，

8、饮食睡眠一般，二便正常。患者复查胸片提示右下肺感染，继续给以抗感染治疗，嘱家属加强拍背辅助排痰，今日转至普通病房，密切观察患者病情变化。2014-12-10 患者持续无创呼吸机辅助呼吸，无发热，咳嗽咳痰费力，咳痰带血，神清，饮食尚可，夜眠差，二便正常，嘱家属加强翻身拍背辅助排痰，完善相关检查，并密切关注患者病情变化。病程记录2014-12-11 患者神清，无发热，持续无创呼吸机辅助呼吸，咳嗽咳痰费力，咳痰仍有带血，饮食尚可，脱机进食后血氧饱和度下降，上升缓慢，夜眠差，大便未解，患者两肺感染仍较重，嘱家属加强翻身拍背辅助排痰。痰培养结果示多耐药鲍曼不动杆菌感染，予以接触隔离。2014-12-12

9、患者持续无创呼吸机辅助呼吸，神清，无发热，夜眠仍差，食纳尚可，二便正常，患者咳嗽咳痰费力较前好转，咳痰带血较前减少，病情相对平稳，嘱家属加强床边护理，密切关注患者病情变化，患者试验经口进食两餐后无呛咳，给予拔除胃管，进低盐高维生素、高蛋白软食。病程记录2014-12-13 患者神清，无发热，间断无创呼吸机辅助呼吸，咳嗽咳痰费力，咳痰带血较前明显减少，夜眠仍差，饮食情况较好，脱机进食后血氧饱和度不下降，二便正常。2014-12-14 患者神清，无发热，间断无创呼吸机辅助呼吸，咳嗽咳痰费力，咳痰带血较前明显减少，夜眠仍差，饮食情况较好，脱机进食后血氧饱和度无明显下降，二便正常。复查胸片无明显好转，

10、嘱患者家属加强护理，加强翻身拍背辅助咳痰，继续给以抗感染、对症等治疗，密切观察患者病情变化。病程记录2014-12-15 患者间断无创呼吸机辅助呼吸，咳嗽咳痰费力，咳痰中仍有暗红色血，较前明显减少，夜眠差，精神饮食较好，二便正常。今晨血气分析示：PH 7.35，PCO2 74mmHg，PO2 66mmHg，HCO3 40.9mmol/L，S02 92%。温主任查房分析：患者复查胸片无明显好转，感染较重，今日加用万古霉素抗感染治疗，并完善相关检查，密切关注患者病情变化。 出入量出入量相关评分相关评分呼吸机模式呼吸机模式血气分析血气分析病情发展出入量日期日期入量入量mlml出量出量mlml12-0

11、312-0328822882（17h17h）14501450（17h17h）040423502350362036200505258025804030403006062510251020902090070725502550368036800808260026001950195009092380238018001800101026502650250025001212345034503350335014143810381041504150病情发展呼吸机模式日期日期模式模式参数参数12-02A/CA/Cf 14bpm f 14bpm ，VT420mlVT420ml，PEEP4.0cmHPEEP4.0c

12、mH2 2O O FiOFiO2 270%70%12-03A/CA/Cf 14bpm f 14bpm ，VT420mlVT420ml，PEEP4.0cmHPEEP4.0cmH2 2O O FiOFiO2 250%50%12-05SIMVSIMVf 12bpm f 12bpm ，VT400mlVT400ml，PEEP4.0cmHPEEP4.0cmH2 2O FiOO FiO2 250%50%12-07无创无创STSTIPAP 15.0hpa EPAP4.0hpaIPAP 15.0hpa EPAP4.0hpa12-10间断无创间断无创STSTIPAP 15.0hpa EPAP4.0hpaIPAP

13、15.0hpa EPAP4.0hpa病情发展缺氧和二氧化碳潴留日期日期氧分压氧分压二氧化碳分压二氧化碳分压动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度12-0212-02104104106106959512-0212-021291298181989812-0312-031011016666979712-0412-0479795757969612-0512-0565655757949412-0612-0665655858949412-0712-0796966666989812-0712-0785856060969612-0912-09128128707010010012-1012-107171797996961

14、2-1212-12565662629696护理相关评分时间时间bradenbraden跌倒跌倒坠床坠床autarautarbarthelbarthel进进RICURICU12-0212-0212-0812-081212121212129 99 91111111111110 0出出RICURICU12-0912-0915154 41111252512-1312-1314143 310102525护理诊断及护理措施气体交换受损 与气道阻塞、呼吸肌疲劳、分泌物过多呼吸面积减少有关1. 保持病室内环境安静、舒适，温度2224， 湿度5060%。卧床休息，协助病人生活需要减少氧耗。摇高床头30度，协助身

15、体前倾位，使辅助呼吸肌参与呼吸。2. 监测病人的血压、呼吸、脉搏、意识状态、血氧饱和度、血气分析，观察病人痰液的量、颜色及形状，呼吸困难有无进行性加重等。3.按医嘱给予支气管舒张气雾剂、抗生素等药物，并注意用药后的反应，按需及时吸痰。4.呼吸功能锻炼：缩唇呼吸、腹式呼吸。呼吸模式改变 使用呼吸机辅助呼吸，24h心电监护，严密监测生命体征、血氧饱和度，定期复查血气、血象及肝功能； 进行气管插管护理，严格无菌操作，预防感染，保持呼吸机管路通畅； 健康教育：告知患者及家属进行气管的原因，取得患者及家属对目前治疗方案的理解和配合； 提高患者对使用无创呼吸机的依从性，以逐渐恢复其肺功能。 清理呼吸道无效

16、 与分泌物增多而黏稠、气道湿度减低和无效咳嗽有关 湿化气道，补充水分：饮水、雾化吸入及静脉输液； 遵医嘱用药；止咳药，祛痰药； 加强翻身、叩背、吸痰，每次吸痰时观察痰液的颜色、性质、量； 指导患者有效咳嗽，给予机械辅助排痰，教会家属协助胸部叩击和体位引流； 减少尘埃与烟雾刺激，避免诱因，注意保暖潜在并发症有窒息的危险 在翻身前先吸痰； 正确固定内套管，定时监测气囊压力，以保证有效封闭气道； 使用约束带约束双上肢，必要时使用镇静药物，预防患者躁动时意外拔管； 鼻饲前确定胃管在胃内方可进行鼻饲，防止误吸； 拔管后注意呼吸肌锻炼、痰液稀释，防止痰堵窒息。潜在并发症-有意外拔管的危险 妥善固定气管插管

17、、胃管、尿管，确保在位通畅； 翻身时注意放松呼吸机管路，避免牵拉，翻身后注意检查管路是否有松脱，并妥善固定； 给予镇静药应用； 予双上肢约束； 有效沟通，告知其各管路存在的必要性，以取得其配合。并发症的预防-预防肺性脑病 密切观察患者的神志情况，间断唤醒； 监测患者的血气情况，关注二氧化碳潴留有无加重； 观察患者有无精神-神经症状，表情淡漠、间歇抽搐、嗜睡甚至昏迷等症状；潜在并发症有感染的危险 抬高床头； 保持口腔清洁，6小时一次插管护理； 遵医嘱给予常规抗生素治疗； 定时翻身，避免肺泡受压，使各部分肺组织均参与通气； 每日唤醒和评估能否脱机拔管； 及时倾倒冷凝水； 规范洗手，提高依从性； 缩

18、短机械通气时间； 支持治疗，增强机体免疫力； 预防尿管相关尿路感染，做好会阴护理。耐药菌感染预防与控制 进行床边隔离，床栏上贴隔离标识，先诊疗其他病人，将其安排在最后； 严格执行手卫生； 实施护理过程中应当戴手套； 对非急诊用品专人专用，每次使用后消毒； 床旁固定使用保洁用品，每天消毒，抹布拖把等用后消毒、悬挂晾干； 注意抗生素合理使用；密切观察导管情况，及早拔管； 监测多耐药情况，连续两次培养阴性后解除隔离； 对家属进行健康教育。潜在并发症- -有发生肺栓塞及下肢深静脉血栓的危险 双下肢抬高，不在腘窝或小腿下垫枕； 不在双下肢穿刺及输液； 合理使用抗凝药物，并观察用药后反应； 定期监测血凝；

19、 给与患者床上肢体被动活动，日间2小时一次； 适量饮水； 保持大便通畅，给予开塞露应用； 早期床边活动。语言交流障碍 多与患者交流，开展心理护理，已取得患者对呼吸方式改变的认可，增强其及早撤机拔管的信心； 指导患者运用非语言交流方式表达需求； 鼓励家属多与患者交流，给予患者心理支持。潜在并发症-有受伤的危险 患者烦躁剧烈时给予使用镇静药物； 使用约束带期间定时放松约束，注意约束局部肢体情况； 口服降压药物期间，监测血压变化，预防直立性低血压； 指导家属陪护，使用床栏保护。潜在并发症-有皮肤完整性受损的危险1. 两小时翻身拍背，避免局部受压；2. 营养支持，鼻饲高蛋白、高脂肪、低碳水化合物及富含

20、多种维生素、微量元素的饮食；3. 运用气垫床，降低压疮发生率；4. 保持患者皮肤清洁，避免潮湿刺激；5. 保持床单元干燥、清洁、平整；6. 床头悬挂警示标识，班班交接。潜在并发症-有血管活性药物外渗的危险 最好从中心静脉给药，输注过程中尽量避免从同一通路推注其他药物； 注意观察注射部位有无渗血渗液及水肿，及时发现并处理，必要时更换输注部位； 使用微量泵静脉泵入； 注意从低浓度低速度开始。睡眠形态紊乱 积极治疗肺部感染，尽早解除二氧化碳潴留； 为病人提供相对安静的环境，营造良好的睡眠环境； 合理调整监护仪报警上下限，避免监护仪持续报警影响患者睡眠； 教会家属促进睡眠的方法如泡脚、听轻音乐等； 给

21、与患者心理支持，缓解患者紧张焦虑情绪； 护士操作尽量集中时间段，做到“四轻”。生活自理能力缺乏 给患者以心理支持，运用非语言沟通方法鼓励患者表达需求，并帮助其完成翻身、洗脸、会阴护理等，鼓励家属多与患者交流，减轻患者心理负担； 健康教育：告知并指导患者家属鼻饲饮食的方法及注意事项，床上擦浴的方法及注意事项等。焦虑 与供氧不足、病情危重、疲乏有关 多与患者交流，开展心理护理，已取得患者对呼吸方式改变的认可，增强其及早撤机拔管的信心； 指导患者运用非语言交流方式表达需求； 鼓励家属多与患者交流，给予患者心理支持。活动无耐力 与肺功能减退、心肌受损 有关1. 取舒适卧位，半卧位或坐位，以减轻呼吸困难

22、；2. 进行呼吸功能锻炼，提高活动耐力；3. 加强营养支持，增强体力。营养失调-低于机体需要量 与机体高消耗、不能经口进食有关 静脉补充营养和电解质，维持正常体液及酸碱平衡； 留置胃管，进食流质饮食（能全力），禁食油腻食物，避免食用产气（豆类、土豆、胡萝卜等）及易引起便秘的食物,鼻饲高蛋白、高脂肪、低碳水化合物及富含多种维生素、微量元素的饮食； 进食时床头摇高，取半卧位，进食后切勿马上平卧； 进食后半小时内勿吸痰，防止因刺激引起反流。 评价 患者在12-07下午顺利拔管，改用无创辅助通气； 患者痰液性状由入院时三度黄脓痰变为二度黄白粘痰，拔管后患者能自主咳痰； 患者现配合治疗，间断使用无创呼吸机； 未发生管路滑脱事件直至顺利拔管，未发生肺栓塞及下肢深静脉血栓，未发生压疮、受伤事件，未发生水、电解质及酸碱失衡； 能够正常进行语言以及非语言沟通； 焦虑减轻，对疾病预后有信心； 能够自己完成床上翻身、洗脸； 12-09由RICU转至普通病房继续治疗。 谢谢！