急诊呼吸衰竭护理查房ppt课件.ppt
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1、呼吸衰竭病人的护理查房呼吸衰竭病人的护理查房基本资料病例:徐妃,女,70岁,已婚。 因气促,咳嗽,咳血丝稀痰三天, 于2011年7月4日10:00轮椅送急诊。初次评估 患者主诉咳嗽咳白色稀痰,气促近三年。痰量多,时有咯血,伴咽部不适。头晕,口苦,大便难解,无发热。有庆大霉素过敏史 (入院)HR:100次/分,R:20次/分,BP:133/62mmHg,SpO2:99%。 血气分析:pH:7.25,PCO2 : 55 , PO2: 58.体格检查 三凹征明显,双肺呼吸音粗,下肺闻及湿啰音,心肺未见异常 皮肤方面:骶部有7x4cm陈旧性皮损。 诊断为重症肺炎合并呼吸衰竭病情恶化 13:20生命体征
2、: T:36.8 , HR:100次/分,R:28次/分,BP:66/41mmHg, SpO2:65% ,双侧瞳孔3.5mm,对光反射存在, 血气分析:pH:7.14,PCO2:49mmHg,PO2:76mmHg, HCO3:16.7mmol/L,BE:-12.3mmol/L护理诊断1. 清理呼吸道无效 与分泌物增加,无力咳嗽等有关2.气体交换受损 与肺部炎症,痰液粘稠等引起呼吸面积减少有关3.营养失调 低于机体需要量 与呼吸困难,机体的消耗增加有关4.体液不足 与机体摄入量减少,消耗量增加有关4.有皮肤完整性受损的危险 与意识障碍,长期卧床有关5.有感染的危险 与重症肺炎与机体免疫力低下有关
3、6潜在并发症 呼吸心脏骤停,感染性休克护理措施护理措施1.保持呼吸道通畅:遵医嘱给予高浓度氧,雾化吸入,吸痰2.机械通气 辅助医生进行气管插管 ,外接呼吸机辅助呼吸,遵医嘱调好模式,参数3.遵医嘱给药 建立静脉通道,遵医嘱给予头孢地嗪,沐舒坦,氨茶碱,安定,多 巴胺等药, 注意观察用药后疗效和不良反应4.密切观察病情 观察患者生命体征,血气分析,意识状态,皮肤黏膜,有无发绀、 肢端湿冷 ,留置尿管, 观察并记录尿量等5.补充足够的体液和能量,维持水电解质平衡 :给予患者鼻饲管喂养6.勤观察患者皮肤:做好皮肤护理,定时翻身,防受压,防压疮7.预防并发症,一旦出现积极配合抢救,如CRP,气管切开,
4、电除颤 二次评估10.0010.2511.0012.0013.2014.3015.0015.4516.3018.36神智 清镇静嗜睡心率 100 109 111 127 127 125 121 123 123呼吸 2424242828机辅 机辅 机辅 机辅 机辅血压132/62113/68100/7092/5066/4784/5273/5080/4286/57SpO2996788786592939392PO258417654Pco225354949pH7.257.31 7.147.312:55 白细胞白细胞 37.5109 19:00 体温突然升高达体温突然升高达 39.0 实验室检查实验室检
5、查:床边X光检查显示双肺纹理增多,紊乱,可见多发片状模糊阴影,双肺似见多发结节,边界不清,双肺门结构不清。纵膈影未见增宽,心影不大,双膈低平,双侧肋膈角开大,胸廓肋间隙增宽,锁骨肋骨未见异常。影像学诊断双肺感染,双肺慢性肺气肿。 1. 体温过高 与重症肺炎导致肺部感染有关 2 清理呼吸道无效 与分泌物增加,无力咳嗽等有关 3.气体交换受损 与肺部炎症,痰液粘稠等引起呼吸面积减少有关 4.营养失调 低于机体需要量 与呼吸困难,机体的消耗增加有关 5.体液不足 与机体摄入量减少,消耗量增加有关 6.有皮肤完整性受损的危险 与意识障碍,长期卧床有关 7.有感染的危险 与重症肺炎与机体免疫力功能降低有
6、关 8潜在并发症 呼吸心脏骤停,感染性休克护理诊断护理诊断一般护理措施 1、保持呼吸道通畅 遵医嘱给予高浓度吸氧,翻身、拍背 、 雾化吸入遵医嘱给予吸痰。2、遵医嘱持续心电监护,密切观察患者病情及生命体征、 血气分析、 意识状态、皮肤黏膜、有无发绀、肢端湿冷,观察并记录尿量,保持尿管通畅等。3、遵医嘱使用恒速泵持续静脉注射多巴胺、去甲肾上腺素 ,力月西等药。4、给予物理降温,持续冰帽降温,密切监测体温,勤换衣服,减少汗液刺激;做好口腔护理。5、补充足够的液体和能量,维持水电解质平衡 经鼻饲管,给予高热量高蛋白高维生素流质饮食,保持鼻饲管通畅。6、勤观察患者皮肤,做好皮肤护理,定时翻身,防受压,
7、 防压疮。7、经口气管插管,外接呼吸机辅助呼吸,维持模式和参数不变,保持呼吸管道固定及通畅8、预防并发症,一旦出现积极配合抢救,如CPR、气管切开,电除颤等 护理评价1、病人体温稍降,但仍超出正常范围2、病人血压,SpO2稍微升高,但仍低于正常范围 3、病人pH,Pco2,PO2有所变化,但是仍然没有恢复在正常范围内4、病人整目前病情,生命体征都不稳定。护理相关知识延伸(一)(一)呼吸衰竭呼吸衰竭 1 概念:概念: 指各种原因引起的指各种原因引起的肺通气肺通气和或和或换气功能换气功能严重障碍,以至在严重障碍,以至在静息静息状态下也不能维持足够的气体交换,导致状态下也不能维持足够的气体交换,导致
8、缺氧缺氧和(或)和(或)二氧化碳潴留二氧化碳潴留,从,从而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合症。而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合症。2 动脉血氧分压动脉血氧分压可作为诊断的依据:可作为诊断的依据: (明确诊断明确诊断) 静息状态时,呼吸空气条件静息状态时,呼吸空气条件下,动脉血下,动脉血氧分压低于氧分压低于60mmHg,伴或不伴二伴或不伴二氧化碳分压高于氧化碳分压高于50 mmHg, 无无心内解剖分流心内解剖分流和原发于和原发于心排出量降低心排出量降低等因素,即为呼吸衰竭等因素,即为呼吸衰竭 3 按动脉血氧分析分(血气分类):按动脉血氧分析分(血气分类): 1)型(缺氧性呼
9、衰):型(缺氧性呼衰): 仅有缺氧,无二氧化碳潴留。仅有缺氧,无二氧化碳潴留。 (换气障碍)(换气障碍) 2)型(高碳酸性呼衰):型(高碳酸性呼衰): 既有缺氧,又有二氧化碳潴留。既有缺氧,又有二氧化碳潴留。 (肺泡通气不足)(肺泡通气不足)4 治疗要点治疗要点(一)通畅气道、氧疗1清除呼吸道分泌物 2缓解支气管痉挛 3建立人工气道(气管插管)(二)增加通气(二)增加通气1呼吸中枢兴奋剂 2机械通气(呼吸机) (三)纠正酸碱失衡和电解质紊乱 (呼酸和代酸,低钾)(四)控制感染(使用敏感抗生素)(五)治疗合并症(抗休克)保持气道通畅的方法 (1)吸入异物的急救手法:首先使用牙垫或开口器开启口腔,
10、并清除口腔内异物;以压舌板或食指刺激咽部, 同时以Heimlich手法使患者上腹部腹压急速增加,可排除一些气道内异物 (2)支气管镜摘除异物 1.上气道异物阻塞的救治2.药物治疗 对于上气道阻塞有效的药物主要为肾上腺素和糖皮质激素3.气管插管或气管切开术 4.氦-氧混合气体 5.手术治疗 采用喉气管切除和重建进行治疗,进行扁桃体摘除 6.激光治疗 7.气管支架 用于气管肉芽肿、瘢痕狭窄所致的良性狭窄或肿瘤所致的恶性狭窄高热降温的方法高热降温的方法 一、局部冷疗法 冰袋的使用(腋窝) 使用退热贴 冰帽的使用 二、全身冷疗法 温水擦浴或酒精擦浴 三、药物降温 冬眠灵药剂通气模式 控制通气方式控制通
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