呼吸衰竭护理查房课件(同名8).ppt
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1、 2015年10月份护理专病业务查房 张为好 六安市中医院 重症医学科一:疾病相关知识 二:病史介绍三:辅助检查四:护理诊断及措施 五:相关知识新进展 学习内容学习内容 疾病相关知识31.1.呼衰的定义:呼衰的定义:是各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重障碍,以致在静息条件下亦不能是各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重障碍,以致在静息条件下亦不能维持有效的气体交换,导致缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留,从而引起一维持有效的气体交换,导致缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留,从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。病位在肺,涉及心、脾、肾,以系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。病位在肺,涉及心
2、、脾、肾,以胸中胀满,痰涎壅盛,喘咳上气为主症。胸中胀满,痰涎壅盛,喘咳上气为主症。 2 2呼衰的分型:呼衰的分型:(一)按动脉血气分析有以下两种类型:(一)按动脉血气分析有以下两种类型:I I型呼衰:缺氧无型呼衰:缺氧无CO2CO2潴留,或伴潴留,或伴CO2CO2降低。见于换气功能障降低。见于换气功能障 (通(通 气血流比例失调、弥散功能损害和肺动气血流比例失调、弥散功能损害和肺动- -静脉样分流)。静脉样分流)。 IIII型呼衰:缺型呼衰:缺O2O2伴伴CO2CO2潴留,系肺泡通气不足所致潴留,系肺泡通气不足所致(二)按病程可分为急性和慢性:(二)按病程可分为急性和慢性: 急性呼衰急性呼衰
3、: :是指呼吸功能原来正常,由于某种突发原因,引起通是指呼吸功能原来正常,由于某种突发原因,引起通 气,或换气功能严重损害,突然发生呼衰的临床表现,气,或换气功能严重损害,突然发生呼衰的临床表现, 如脑血管意外、药物中毒抑制呼吸中枢、呼吸肌麻痹、如脑血管意外、药物中毒抑制呼吸中枢、呼吸肌麻痹、 肺梗塞等。肺梗塞等。 慢性呼衰:多见于慢性呼吸系疾病,如慢性阻塞性肺病、重度肺慢性呼衰:多见于慢性呼吸系疾病,如慢性阻塞性肺病、重度肺 结核等。结核等。 疾病相关知识4中医病因分析:中医病因分析: 肺主气,司呼吸,吸入大气中清气,呼出浊气,与大气相通,为肺主气,司呼吸,吸入大气中清气,呼出浊气,与大气相
4、通,为气机出入升降之枢纽。肺为娇脏,外合皮毛。外邪侵袭人体首先犯肺,气机出入升降之枢纽。肺为娇脏,外合皮毛。外邪侵袭人体首先犯肺,肺失宣降而发咳喘。若久病不愈可致肺气虚损,并累及脾肾。肺虚不肺失宣降而发咳喘。若久病不愈可致肺气虚损,并累及脾肾。肺虚不能调节治理心血的运行,则心气心阳亦亏虚,终至肺、脾、肾、心俱能调节治理心血的运行,则心气心阳亦亏虚,终至肺、脾、肾、心俱虚而成为本病的发病基础。气候变化,饮食、情志及劳累等因素,则虚而成为本病的发病基础。气候变化,饮食、情志及劳累等因素,则可诱发为本病。可诱发为本病。 病史介绍5:床号:床号 : 1212床床 :姓名:唐兆如:姓名:唐兆如:年龄:年
5、龄:7171岁岁:住院号:住院号:1510036515100365:诊断:呼衰衰竭:诊断:呼衰衰竭 肺部感染肺部感染 多发性脑梗死多发性脑梗死 病史介绍61、患者以、患者以“反复咳痰喘反复咳痰喘3年,再发年,再发3天,加重伴意识障碍天,加重伴意识障碍2小时余小时余突发反应迟钝突发反应迟钝1周,加重伴言语不利周,加重伴言语不利1天天”于于2015年年10月月4日日22:00入住我院脑病二科,入院诊断:脑梗死、高血压病入住我院脑病二科,入院诊断:脑梗死、高血压病3级、级、2型唐脑型唐脑病支气管感染。予抗血小板聚集、稳定斑块、调控血糖、改善脑病支气管感染。予抗血小板聚集、稳定斑块、调控血糖、改善脑供
6、血及对症治疗。患者于供血及对症治疗。患者于10月月6日日15:00突发意识不清,气到不畅,突发意识不清,气到不畅,呼吸呼吸微弱微弱,氧合下降。请我科会诊后立即行气管插管,呼吸气囊,氧合下降。请我科会诊后立即行气管插管,呼吸气囊辅助呼吸。辅助呼吸。2、神志呈浅昏迷,、神志呈浅昏迷,GLAS评分为评分为5分。双侧瞳孔等大等圆,直径分。双侧瞳孔等大等圆,直径约约2mm,光反射是迟钝。双肺呼吸音粗,闻及大气道痰鸣音。,光反射是迟钝。双肺呼吸音粗,闻及大气道痰鸣音。3、入院、入院PE: T36 P76次次/分分 R18次次/分分 BP160/77mmHg 4、来时带入气管插管畅,导尿管畅,静脉通道畅、来
7、时带入气管插管畅,导尿管畅,静脉通道畅.患者体型肥胖,患者体型肥胖,肢冷汗多。肢冷汗多。病史介绍75、继予心电监护,机械通气,模式、继予心电监护,机械通气,模式:P/AC, 氧浓度氧浓度:55%, 频率频率: 14, peep:5cmH2o, 吸气压:吸气压:18cmH2o6、治疗上予以抗感染,化痰,平喘,营养支持,改善脑供血治疗上予以抗感染,化痰,平喘,营养支持,改善脑供血及代谢等对症治疗及代谢等对症治疗7.西医诊断:呼吸衰竭西医诊断:呼吸衰竭8.中医诊断:中医诊断:1.肺胀肺胀 证属:痰蒙清窍、痰湿雍肺、肺肾气虚证属:痰蒙清窍、痰湿雍肺、肺肾气虚 病情进展810.6 17:07 患者患者躁
8、动躁动较剧较剧予力月西组液体应用予力月西组液体应用 10.7 8:00测得体温测得体温38.6予冰袋行物理降温予冰袋行物理降温 11:00测得体温测得体温37.6去除冰袋应用去除冰袋应用 15:05监护示血压监护示血压190/74mmhg汇报值班医生予乌拉地汇报值班医生予乌拉地 儿应用儿应用 16:02血压血压172/70mmhg 10.8 19:20监护示血压监护示血压209/83mmhg汇报值班医生予销笨地平汇报值班医生予销笨地平 20mg po st10.9 17:39拔除气管插管予皮下气管切开术,手术顺利拔除气管插管予皮下气管切开术,手术顺利10.10 9:00患者面部及胸腹部出现皮下
9、气肿汇报值班医生予左患者面部及胸腹部出现皮下气肿汇报值班医生予左 右两侧锁骨下切开排气右两侧锁骨下切开排气 13:00尊医嘱予暂停呼吸机应用予氧气尊医嘱予暂停呼吸机应用予氧气2L/min经气切口经气切口 吸入吸入 病情进展9 14:00患者呼吸费力,全身大汗淋漓尊医嘱予呼吸机辅助患者呼吸费力,全身大汗淋漓尊医嘱予呼吸机辅助 呼吸呼吸10:11 15:20监护示血压监护示血压213/76mmhg尊医嘱予销笨地平应用尊医嘱予销笨地平应用10.12 1:15测得血糖测得血糖16.8mmol/L尊医嘱予胰岛素持续泵入尊医嘱予胰岛素持续泵入10.14 尊医嘱在局麻下行左侧胸腔引流术,手术顺利,予妥善固定
10、尊医嘱在局麻下行左侧胸腔引流术,手术顺利,予妥善固定 20:00测得测得39.3尊医嘱予冰袋应用尊医嘱予冰袋应用 23.00 复测体温复测体温3710.16 8:00患者神志转为模糊。患者神志转为模糊。10.17患者家属要求强行脱机,现呼吸费力,但血氧基本保持在患者家属要求强行脱机,现呼吸费力,但血氧基本保持在95%以上。以上。10.18 12:46主动要求转入脑病二科继续治疗。主动要求转入脑病二科继续治疗。病程中患者神志由浅昏迷转为模糊,胰岛素及乌拉地尔间断应用中,病程中患者神志由浅昏迷转为模糊,胰岛素及乌拉地尔间断应用中,现患者生命体症较平稳。现患者生命体症较平稳。10 辅助检查血气分析血
11、气分析PCO2(mmHg)PO2(mmHg)HCO3(mmol/l)K(mmol/l)10.743.59132.13.710.16379326.73.9生化生化GLU直接胆红直接胆红素素白蛋白白蛋白粒细胞粒细胞10.79.237.7633.3911.6610.1610.5310.0229.248.15 辅助检查11(10.8) CT示:左侧大脑半球多发梗死,两示:左侧大脑半球多发梗死,两肺炎症,两侧胸腔积液肺炎症,两侧胸腔积液 (10.14)两侧胸腔少量积液左侧气胸,纵膈及胸壁下气肿 12 护理体检护理体检 护理体检13u PE:T36 P76次次/分分 R辅助辅助 BP160/77mmHg
12、SPO2:97%u神志模糊,双侧瞳孔等大等圆,直径约神志模糊,双侧瞳孔等大等圆,直径约2mm ,光反射迟钝光反射迟钝u留置胃管通畅,胃内无储留。留置胃管通畅,胃内无储留。u口鼻腔粘膜完好无破损。口鼻腔粘膜完好无破损。u气管切开导管畅、双肺呼吸音粗,双肺可闻及散在湿啰音。气管切开导管畅、双肺呼吸音粗,双肺可闻及散在湿啰音。u心律齐,无病理性杂音。心律齐,无病理性杂音。u全腹未见肠型及蠕动波,肠鸣音不亢进。全腹未见肠型及蠕动波,肠鸣音不亢进。u导尿管畅,尿色淡黄导尿管畅,尿色淡黄u刺痛右侧肢体无反应刺痛右侧肢体无反应14 10.6P1:低效型呼吸型态与呼吸衰 竭、肺部感染有关I1:1.遵医嘱遵医嘱
13、立即予气管插管,立即予气管插管,呼吸机辅助呼吸。呼吸机辅助呼吸。 2.2.保持呼吸道通畅,及时清除呼吸道分泌物保持呼吸道通畅,及时清除呼吸道分泌物。 3.严密监测病人生命体征变化,尤其是呼吸严密监测病人生命体征变化,尤其是呼吸 的频率、节律、深度及使用呼吸机情况。的频率、节律、深度及使用呼吸机情况。 4.根据动脉血气分析值变化调节呼吸机参数,根据动脉血气分析值变化调节呼吸机参数,调节呼吸机参数时要严密观察病情变化,如有异调节呼吸机参数时要严密观察病情变化,如有异 常立即报告医师配合处理。常立即报告医师配合处理。 5.使用呼吸机时,应注意观察呼吸机管路及使用呼吸机时,应注意观察呼吸机管路及人工气
14、道有无漏气现象,以免造成通气不足。人工气道有无漏气现象,以免造成通气不足。10.16O1:患者仍使用呼吸机辅助呼吸。:患者仍使用呼吸机辅助呼吸。 10.6 P2: 清理呼吸道无效-与患者不能自主咳痰有关。 15I2: 1.做好气道湿化,保持病室温度、湿度适宜、做好气道湿化,保持病室温度、湿度适宜、 空气新鲜,每日病室内通风空气新鲜,每日病室内通风1-2次,每次次,每次15- 30min 2. 抬高床头抬高床头15-3015-30,备吸痰器于床旁,备吸痰器于床旁,保持保持呼吸道通畅,及时清理气道分泌物。呼吸道通畅,及时清理气道分泌物。痰液粘稠时加痰液粘稠时加 强气道湿化,吸痰时要严格无菌操作,注
15、意痰液的颜强气道湿化,吸痰时要严格无菌操作,注意痰液的颜色、性质、量。吸痰前先翻身叩背于深部痰液排出。色、性质、量。吸痰前先翻身叩背于深部痰液排出。 3. 遵医嘱予心电监护及氧气应用,严密观察遵医嘱予心电监护及氧气应用,严密观察患者生命体征。患者生命体征。 4 4. .给予化痰平喘等药物,观察用药后反应。给予化痰平喘等药物,观察用药后反应。 10.16 O2:患者仍不能自主咳痰。:患者仍不能自主咳痰。 10.6P3:呼吸形态的改变-与使用人工气道机械通气有关16I3:1.呼吸机应用时,严密观察患者有无出现烦躁不安、呼吸机应用时,严密观察患者有无出现烦躁不安、呼吸困难、出汗、人机对抗等情况,如有
16、上述情况提呼吸困难、出汗、人机对抗等情况,如有上述情况提示呼吸机调节不当,应立即报告医师配合处理。示呼吸机调节不当,应立即报告医师配合处理。 2.监测患者有无明显或持续的血压下降、心率加快监测患者有无明显或持续的血压下降、心率加快等情况,发现异常及时报告医师,配合处理。等情况,发现异常及时报告医师,配合处理。 3. 3.气管插管应妥善固定,经常检查气管插管的深度,气管插管应妥善固定,经常检查气管插管的深度,同时听诊双肺呼吸音的情况。同时听诊双肺呼吸音的情况。 4. 4.根据病人自身情况及时更改呼吸机模式及参数,根据病人自身情况及时更改呼吸机模式及参数, 并注意观察气囊有无漏气。并注意观察气囊有
17、无漏气。 10.16 O3:患者气管插管,呼吸机辅助中:患者气管插管,呼吸机辅助中 1、6 P4:有意外脱管及意外损伤的危险- 与患者焦虑烦躁,不能耐受有关17I4:1. 气管插管时应头部稍后仰,减轻插管对咽后壁的气管插管时应头部稍后仰,减轻插管对咽后壁的压迫,并压迫,并12转动头部,以变换导管压迫点。转动头部,以变换导管压迫点。 2. 气管插管应妥善固定,做好标记并记录气管插管气管插管应妥善固定,做好标记并记录气管插管的刻度,随时观察标记是否改变,做到班班交接。的刻度,随时观察标记是否改变,做到班班交接。 3. 使用呼吸机时,经常检查气管导管的深度,听诊使用呼吸机时,经常检查气管导管的深度,
18、听诊双肺呼吸音情况。双肺呼吸音情况。 4.气管插管时咬嘴寸带固定要适宜,避免局部皮肤气管插管时咬嘴寸带固定要适宜,避免局部皮肤受压坏死。受压坏死。 5.为患者使用床栏及双上肢使用约束带,防止患者为患者使用床栏及双上肢使用约束带,防止患者坠床。坠床。 10.16 O4:患者未发生导管脱落及坠床:患者未发生导管脱落及坠床10.6 P5 有皮肤完整性受损的危险-气血瘀滞、元气虚弱。与体质肥胖骶尾部皮肤较薄有关m I5 1I5 1、评估患者全身营养状况、皮肤情况,给予气垫床应用。、评估患者全身营养状况、皮肤情况,给予气垫床应用。 2 2每每2 2小时翻身一次,翻身时,避免拖拉,动作轻柔方法正确,小时翻
19、身一次,翻身时,避免拖拉,动作轻柔方法正确,翻身后检查患者身下有无管道、渣屑、异物等,严防受压。翻身后检查患者身下有无管道、渣屑、异物等,严防受压。 3. 3.出汗或便后及时清洗,保持皮肤,床单清洁干燥,出汗或便后及时清洗,保持皮肤,床单清洁干燥, 4 4班班认真交接患者的皮肤情况,并在护理单上及时准确的记班班认真交接患者的皮肤情况,并在护理单上及时准确的记录。录。 5 5避免局部皮肤长期受压,可在受压部位予康惠尔贴保护应用。避免局部皮肤长期受压,可在受压部位予康惠尔贴保护应用。 6 6及时清理排泄物及分泌物,减少不良刺激,大便后及时做好及时清理排泄物及分泌物,减少不良刺激,大便后及时做好肛门
20、及会阴部清洁,可涂鞣酸软膏保护局部皮肤。肛门及会阴部清洁,可涂鞣酸软膏保护局部皮肤。 7 7、勤剪指甲,防止自伤。、勤剪指甲,防止自伤。 8 8、加强饮食护理,改善全身营养状况,增强机体抵抗力。、加强饮食护理,改善全身营养状况,增强机体抵抗力。 9 9 、患者体型肥胖,皮肤皱褶处予保持皮肤清洁干燥。、患者体型肥胖,皮肤皱褶处予保持皮肤清洁干燥。m 10.1610.16 O5 O5 患者骶尾部皮肤少许压红患者骶尾部皮肤少许压红1810、6 P6:排便形态改变-与元气虚弱,开核无权 ,长期卧床有关 19I6:1.保持病室环境整洁,空气清新。定时开窗通风,去保持病室环境整洁,空气清新。定时开窗通风,
21、去除病室内不良气味,使病人舒适。除病室内不良气味,使病人舒适。 2. 遵医嘱行留置导尿,密切观察尿液的颜色、性质及遵医嘱行留置导尿,密切观察尿液的颜色、性质及量,每日做好会阴擦洗。量,每日做好会阴擦洗。必要时行膀胱冲洗必要时行膀胱冲洗 3.妥善固定留置尿管,避免尿管扭曲受压,定期挤压,妥善固定留置尿管,避免尿管扭曲受压,定期挤压,保持尿液引流通畅,避免堵塞。保持尿液引流通畅,避免堵塞。 4.注意观察患者排便情况。每次大便后及时清洗,大注意观察患者排便情况。每次大便后及时清洗,大便次数多时,做好肛周护理。便次数多时,做好肛周护理。 5.为患者鼻饲饮食时注意饮食的温度、浓度适宜,餐为患者鼻饲饮食时
22、注意饮食的温度、浓度适宜,餐具清洁,严防腹泻的发生。具清洁,严防腹泻的发生。 6.保持床单位清洁干燥,污染的衣被及时更换保持床单位清洁干燥,污染的衣被及时更换被单上被单上垫护理床垫及软纸。垫护理床垫及软纸。 7、必要时外贴肛门袋应用。、必要时外贴肛门袋应用。10.16 O6:患者现留置导尿管,肛门袋外用中:患者现留置导尿管,肛门袋外用中10.6P7:自理能力缺陷-与脑梗死后肢体偏瘫有关。20 I7:1.协助病人翻身、拍背,协助病人翻身、拍背,每每1-2小时为患者更换体位,小时为患者更换体位,按摩受压部位,保持肢体功能位。加强患者的肢体功能按摩受压部位,保持肢体功能位。加强患者的肢体功能锻炼。锻
23、炼。 2.做好病人日常基础护理,做好病人日常基础护理,每天口腔护理每天口腔护理TID,床,床上擦浴及会阴擦洗上擦浴及会阴擦洗BID,头面部清洁,全身擦浴每天头面部清洁,全身擦浴每天2 2次,次,每周洗头一次,每日中药泡足,每周洗头一次,每日中药泡足,定期洗头剃胡须,保持定期洗头剃胡须,保持三短七洁。三短七洁。 3 3、按时按需协助病人进食。、按时按需协助病人进食。 4 4、随时清除口、鼻分泌物、保持呼吸道通畅。、随时清除口、鼻分泌物、保持呼吸道通畅。 5 5、大小便后及时清洁肛周及会阴,随时更换污染的、大小便后及时清洁肛周及会阴,随时更换污染的床单及被套。床单及被套。 1.12 O7:患者生活
24、仍不能自理:患者生活仍不能自理10.6P8 营养失调:低于机体需要量-与感染 机体 高消耗有关21I18: 1.应注意防止病人营养不良,给予鼻饲高蛋白、应注意防止病人营养不良,给予鼻饲高蛋白、高维生素流质饮食,高维生素流质饮食, 保证每天热量供应。做好鼻饲护理。保证每天热量供应。做好鼻饲护理。 2.定时监测患者体重、白蛋白、血红蛋白的水平,定时监测患者体重、白蛋白、血红蛋白的水平,每天遵医嘱给予静脉营养支持。每天遵医嘱给予静脉营养支持。 3.注意饮食调摄,做到饮食有节,进食清淡营养注意饮食调摄,做到饮食有节,进食清淡营养易消化之食物,忌食易消化之食物,忌食 肥甘油腻生冷之品。肥甘油腻生冷之品。
25、 4.必要时予中药汤剂以扶正祛邪,中药汤剂宜温必要时予中药汤剂以扶正祛邪,中药汤剂宜温服以免患者腹泻、胃脘部不适服以免患者腹泻、胃脘部不适 10.16 O8:患者生化单示白蛋白:患者生化单示白蛋白29.24g/L10.6 P10. 潜在并发症-气压伤(与 使用呼吸机有关)22I10:1.在使用在使用PEEP时应严密观察,发现气压伤时应严密观察,发现气压伤体征时立即报告医生,并协助处理。体征时立即报告医生,并协助处理。 2.PEEP压力应从低水平开始,逐渐增加,压力应从低水平开始,逐渐增加,不宜超过不宜超过10 cmH2O. 3.病情平稳时逐渐降低病情平稳时逐渐降低PEEP值值 4.使用呼吸机时
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